醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)醫(yī)院編制202X年月修訂目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)填寫要求 12、科室質(zhì)控小組職責(zé) 23、科室質(zhì)控小組工作制度 34、科月科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃 4\o"CurrentDocument"\h5、科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)會(huì)議記錄表 5\o"CurrentDocument"\h6、科月運(yùn)行病歷書寫質(zhì)控記錄分析表 6\o"CurrentDocument"\h7、運(yùn)行病歷書寫質(zhì)控記錄表 7\o"CurrentDocument"\h8、科月疑難病例討論記錄評(píng)價(jià)分析表 8\o"CurrentDocument"\h9、科月?lián)尵任＜敝鼗颊哂懻撚涗浽u(píng)價(jià)分析表 910、科月死亡病例討論紀(jì)律分析表 1011、科月“危急值報(bào)告制度”執(zhí)行情況追蹤記錄 11\o"CurrentDocument"\h12、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告記錄分析表 1213、質(zhì)控小組工作記錄表 1314、應(yīng)急演練記錄表 1415、科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 1516、月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 23\o"CurrentDocument"\h17、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2418、單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 2519、質(zhì)量和效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 2620、季度工作總結(jié) 28\o"CurrentDocument"\h21、二級(jí)醫(yī)院各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)（臨床） 29醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)填寫要求1、科室成立以科室主任為組長、護(hù)士長為副組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫，由質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)各種數(shù)據(jù)收集匯報(bào)。3、落實(shí)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度的各項(xiàng)計(jì)劃，每月有質(zhì)控重點(diǎn)，根據(jù)核心制度及二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的核心條款要求進(jìn)行制定每月的質(zhì)控重點(diǎn)，組織科室質(zhì)控小組活動(dòng)。4、利用PDCA循環(huán)、根本原因分析管理工具持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。5、對(duì)各職能科室下發(fā)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全整改通知書，及時(shí)整改。6、每月末根據(jù)存在問題制定整改措施（含終末病歷及運(yùn)行病歷），并在下個(gè)月對(duì)整改情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)，形成PDCA循環(huán)。7、每季度、每半年、每年度進(jìn)行一次工作總結(jié)，利用魚骨圖、根本原因分析等管理工具對(duì)存在問題進(jìn)行探討，制定整改方案及實(shí)施計(jì)劃。8、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。1、質(zhì)控小組制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃；2、質(zhì)控小組按月開展質(zhì)量自查自評(píng)；3、質(zhì)控小組定期對(duì)本科室人員進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、本科室的診療指南、操作規(guī)范培訓(xùn)；4、及時(shí)傳達(dá)質(zhì)控培訓(xùn)會(huì)、院內(nèi)會(huì)議的會(huì)議內(nèi)容，并做好記錄；5、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組職責(zé)及質(zhì)控員職責(zé)；6、質(zhì)控員按要求每月填寫《質(zhì)控手冊(cè)》。1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查，對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。科主任簽字護(hù)1：長簽字質(zhì)控員簽字科月科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃包括工作目標(biāo)、工作計(jì)劃、實(shí)施措施等情況:

科月科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)會(huì)議記錄表會(huì)議時(shí)間主持記錄人參會(huì)人員上次會(huì)議持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)情況本次會(huì)議內(nèi)容（備注：對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)、突出問題逐一反映相關(guān)人員發(fā)言情況。包括危急值、不良事件上報(bào)、非計(jì)劃再手術(shù)、合理輸血、合理用藥、超過30天住院原因分析、臨床路徑、病歷質(zhì)控等）質(zhì)控組長總結(jié)科主任簽字：質(zhì)控員簽字：科月運(yùn)行病歷書寫質(zhì)控記錄分析表本月共檢查運(yùn)行病歷數(shù)量本月共檢查運(yùn)行病歷 份存在問題歸類1、項(xiàng)目填寫不全 共 份2、記錄超時(shí) 共 份3、簽字超時(shí) 共 份4、入院記錄不合要求 共 份5、病程記錄不合要求 共 份6、知情同意書不合要求 共 份7、手術(shù)、操作記錄不合要求 共 份8、醫(yī)囑、輔助檢查單不合要求 共 份9、其他質(zhì)量缺陷： 共 份根本原因分析（在相應(yīng)的項(xiàng)目上打4或填寫）醫(yī)師未能準(zhǔn)確把握藥物適應(yīng)癥或手術(shù)指征醫(yī)師對(duì)患者病情了解不夠《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不牢醫(yī)師疏忽大意口其他原因： 改進(jìn)措施及整改情況評(píng)價(jià)科主任簽字：質(zhì)控員簽字：填表日期：

科月運(yùn)行病歷書寫質(zhì)控記錄表基本項(xiàng)目 存在問題歸類病歷號(hào)書寫者三級(jí)醫(yī)師項(xiàng)目填寫不全記錄超時(shí)簽字超時(shí)入院記錄不合病程記錄不合要求知情同意書不合要求手術(shù)、操作記錄不合要求醫(yī)囑、輔助檢查單不合要求其他質(zhì)量缺陷

科一月疑難病例討論記錄評(píng)價(jià)分析表疑難病例討論例數(shù)本月疑難病討論共 例存在問題歸類（在相應(yīng)的項(xiàng)目上打4或填寫）□主持人資質(zhì)不夠 共 份□討論記錄中為明確提出討論目的 共 份口缺各級(jí)醫(yī)護(hù)人員發(fā)言 共 份口主持人總結(jié)時(shí)未明確提出下一步的診療計(jì)劃及治療方案 共 份口其他原因： 共 份根本原因分析改進(jìn)措施及整改情況評(píng)價(jià)科主任簽字：護(hù)士長簽字：質(zhì)控員簽字：填表日期：

科一月?lián)尵燃蔽Ｖ鼗颊哂懻撚涗浽u(píng)價(jià)分析表搶救危重本月?lián)尵燃蔽Ｖ厝斯?例 搶救成功率病人例數(shù)口主管醫(yī)師對(duì)患者病情加重未能預(yù)測(cè)或雖意識(shí)到病情可能加重，但未與家屬做有效溝通 共 份口對(duì)患者生命體征觀察不足，導(dǎo)致患者發(fā)生搶救共 份口搶救者與家屬未做切實(shí)有效溝通， 共 份存在問題歸口搶救過程個(gè)別醫(yī)護(hù)人員不熟悉相關(guān)搶救技術(shù)，共 份口搶救過程不規(guī)范，流程不合理 共 份類（在相應(yīng)口搶救過程中醫(yī)護(hù)配合欠佳， 共 份口搶救記錄時(shí)間不規(guī)范，未具體到分鐘， 共 份的項(xiàng)目上打口補(bǔ)記的搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成共 份□記錄中患者生命體征、搶救用藥、搶救措施及搶救轉(zhuǎn)歸未詳7或填寫）細(xì)記錄， 共 份□對(duì)病?；颊呶春炇鸩∥Ｍㄖ獑危?共 份口其他原因： 共 份根本原因分析改進(jìn)措施及整改情況評(píng)價(jià)科主任簽字：護(hù)士長簽字：質(zhì)控員簽字：填表日期：

科—月死亡病例討論記錄評(píng)價(jià)分析表死亡病例討論例數(shù)本月死亡病討論共 例存在問題歸類（在相應(yīng)的項(xiàng)目上打4或填寫）□死亡前搶救過程存在缺陷 共 份口對(duì)死亡病例討論不及時(shí) 共 份□主持人資質(zhì)不夠 共 份口缺各級(jí)醫(yī)護(hù)人員發(fā)言 共 份口主持人總結(jié)時(shí)未明確給出死亡原因或具體死亡診斷共 份口其他原因： 共 份根本原因分析改進(jìn)措施及整改情況評(píng)價(jià)科主任簽字：護(hù)士長簽字：質(zhì)控員簽字：填表日期：

.科—月患者安全目標(biāo)臨床“危急值報(bào)告制度”執(zhí)行情況追蹤記錄追蹤時(shí)間及例數(shù)發(fā)現(xiàn)問題持續(xù)改進(jìn)措施改進(jìn)效果評(píng)價(jià)第一次評(píng)價(jià)日期： 第二次評(píng)價(jià)日期： 科主任簽字：護(hù)士長簽字：科—月醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告記錄分析表本月醫(yī)療安全（不良）事件例數(shù)本月本科室發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件共 例本月醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)例數(shù)本月本科室醫(yī)療安全（不良）事件共上報(bào) 臺(tái)醫(yī)療安全（不良）事件存在問題歸類醫(yī)療安全（不良）事件典型案例根本原因分析改進(jìn)措施及整改情況評(píng)價(jià)科主任簽字：護(hù)士長簽字：質(zhì)控員簽字：填表日期：

科月 質(zhì)控小組工作記錄表入院人數(shù) 例進(jìn)入路徑人數(shù) 例完成路徑人數(shù) 例變異路徑人數(shù) 例退出路徑人數(shù) 例出院人數(shù) 例死亡病例 例門診人數(shù) 例疑難危重討論 例危重比例 %月平均住院日 天評(píng)估、分析及下月持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃：臨床路徑變異原因分析：科主任簽字：護(hù)士長簽字：質(zhì)控員簽字：填表日期：

科月應(yīng)急演練記錄表預(yù)案名稱演練科室演練時(shí)間演練地點(diǎn)參加人員演練目的模擬情景演練過程演練小結(jié)存在問題及整改措施效果評(píng)價(jià)：口達(dá)到預(yù)期目標(biāo)口基本達(dá)到目的 口沒有達(dá)到目標(biāo)，需重新演練配合部門協(xié)作：□配合、協(xié)作好，能及時(shí)到達(dá) 口配合、協(xié)作差，未及時(shí)到達(dá)處理結(jié)果：□處理到位 口部分處理不到位 口大部分處理不到位急救意識(shí)：口急救意識(shí)強(qiáng) 口急救意識(shí)薄弱 口急救意識(shí)差備注永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)科月學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄1日期地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容參加人員參加人員簽到培訓(xùn)照片及課件截圖如下:

永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)科月學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄2日期地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容參加人員參加人員簽到培訓(xùn)照片及課件截圖如下:

永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)科月學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄3日期地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容參加人員參加人員簽到培訓(xùn)照片及課件截圖如下:

永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)科月學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄4日期地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容參加人員參加人員簽到培訓(xùn)照片及課件截圖如下:

永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)科月質(zhì)量小組活動(dòng)記錄活動(dòng)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間活動(dòng)地點(diǎn)參加人員簽到：小組活動(dòng)記錄（可開展專項(xiàng)質(zhì)控檢查、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、操作演練或考核等，活動(dòng)記錄一定要具體詳實(shí)）活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)科月住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)本次數(shù)據(jù)采集時(shí)間段為年月一日至年—月—日住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)：住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用?？剖遥簝嚎破胀ú^(qū):總例數(shù)平均住院0平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)**一月內(nèi)再住院例數(shù)1支氣管肺炎2.小兒腹瀉病**兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以內(nèi)因相同診斷再次住院的病例?？剖遥篘ICU:總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)**一月內(nèi)再住院例數(shù)1.新生兒窒息2.低出生體重兒3.新生兒高膽紅素血癥4.新生兒呼吸窘迫綜合征**兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以內(nèi)因相同診斷再次住院的病例。填報(bào)日期：年月日

永城市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)科月單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD-10：J13-J15,J18,不含新生兒及1T2個(gè)月嬰兒肺炎）期內(nèi)總例數(shù),平均住院天數(shù),均次住院費(fèi)用元社IX獲得性肺炎的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)1、到達(dá)醫(yī)院后即刻病情嚴(yán)重程度評(píng)估2、氧合評(píng)估:至少在住院前或住院24小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}氧儀檢查。3、病原學(xué)檢測(cè)4、入院后患兒4小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。5、患兒開始24小時(shí)抗菌藥物選擇5.1重癥/IC1J患兒起始抗菌藥物選擇：住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道外抗生素療法，選擇靜脈途徑給藥。抗生素能夠覆蓋SP、HI、MC、和SA；MP和CP病原?？紤]病原菌耐藥5.2非重癥患兒起始抗菌藥物選擇：門診口服抗生素治療，不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用6、初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。7、抗菌藥物療程:根據(jù)個(gè)體差異而確定其療程。8、符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院9、為患兒家屬提供社區(qū)獲得性肺炎的健康教育科月科室主要質(zhì)量和效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目檢測(cè)指標(biāo)數(shù)量工作量統(tǒng)計(jì)出院病人數(shù)/月 人次（較上月增加/降低 人次）總門診人次/月 人次（較上月增加/降低 人次）平均住院日 天住院部本月總收入 萬元患者平均住院費(fèi)用 元/人藥費(fèi)占醫(yī)療收入比例（藥占比） %（較上月上升/下降 %）危重病人總數(shù) 人次危重病人搶救成功率 %病歷管理甲級(jí)病歷率 %病歷一級(jí)質(zhì)控情況（需要提供原始記錄）抽查病歷 份合格率 %醫(yī)療安全管理疑難病例討論例數(shù)（需要提供原始記錄） 例死亡病例討論次數(shù)（需要提供原始記錄） 例醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告例數(shù) 例臨床“危急值”報(bào)告登記處理例數(shù) 例15日再住院患者人數(shù) 例30日再住院患者人數(shù) 例住院超過30天患者人數(shù) 例

輸血申請(qǐng)單：共 份，合格 份，合格率 輸血不良反應(yīng)例數(shù) 例一次性輸血量超過1600M1的病例 例臨床路徑管理進(jìn)入臨床路徑病例 例進(jìn)入臨床路徑病種 例新進(jìn)入臨床路徑病種名稱：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療差錯(cuò)或糾紛、患者投訴發(fā)生例數(shù) 例收到患者錦旗、感謝信等 例第季度工作總結(jié)記錄人:時(shí)間:二級(jí)醫(yī)院各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（臨床）1、門診診斷與出院診斷符合率≥90%2、入院診斷與出院診斷符合率≥90%3、甲級(jí)病歷率，無丙級(jí)病歷≥90%4、患者出院7個(gè)工作日后，住院病歷回歸病案室達(dá)100%5、入院書寫考核合格率≥95%6、入院三日確診率≥95%7、門診收治待診率≤5%8、危重病人搶救成功率≥80%9、病房搶救成功率≥84%10、門診處方合格率≥98%11、門診病歷書寫合格率≥90%12、院內(nèi)感染率≤8%13、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%14、法定傳染病上報(bào)率100%15、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性C級(jí)N60%B級(jí)≥70%A級(jí)≥95%16、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告≥2件/10張床位/年17、處方合格率＞99%18、住院患者抗菌藥物使用率≤60%19、接受限制使用級(jí)