心肌損傷的生化標(biāo)志物課件

心肌損傷的生化標(biāo)志物

BiochemicalMarkersofMyocardialInjury

BiochemicalMarkersofMyocardialInjury講授內(nèi)容：掌握CK、LDH及CK-MB同工酶的組織分布、參考范圍及臨床意義。心肌損傷蛋白標(biāo)志物的特點(diǎn)、參考范圍及臨床意義。IMA和BNP的臨床意義。熟悉急性冠脈綜合征的概念，急性冠脈綜合征的診斷程序。WHO關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AMI后心肌損傷標(biāo)志物的選擇與采樣頻率。了解急性冠脈綜合征的研究進(jìn)展CK-MM、CK-BB及LDH同工酶的組織分布及臨床意義

急性缺血性心臟病

AcuteIschemiaHeartDisease

臨床表現(xiàn)穩(wěn)定性心絞痛（stableanginapectoris，SAP）:AS形成、斑塊脫落、

不穩(wěn)定性心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）急性冠脈綜合征斑塊脫落、出現(xiàn)胸痛，心肌缺血。（acutecoronary急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI)syndrome)心肌壞死心律失常導(dǎo)致突然死亡(猝死，suddendeath)

ACS：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成，致使冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血和梗死的病理現(xiàn)象。從臨床角度ACS是涵蓋了包括UAP、NQMI和QMI的一組病癥。心臟病16.29MyocardialEnzymes

肌酸激酶（CK）及其同工酶和亞型

(Creatinekinase,itsisoenzymesandisoforms)CK催化下列反應(yīng)肌酸+腺苷三磷酸（ATP）CK磷酸肌酸+腺苷二磷酸（ADP）CK：主要存在于骨骼肌、心肌、平滑肌胞漿和腦組織中。酶蛋白部分由M和B亞基組成，不同亞基的組合將其分為三種同工酶。骨骼肌、心?。篊K-MM

腦、平滑?。篊K-BB

心?。篊K-MB

心臟是含有CK-MB最多的器官，而且不同部位含量不同。CKReferenceInterval：男性：24-195U/L女性：24-170U/LCK水平在人群中不是正態(tài)分布，受到性別、年齡、種族、生理狀態(tài)的影響,t1/2為16h,M=86KD。

Creatinekinase,itsisoenzymesandisoforms

CreatineKinaseisoformsCK-MM:MM1,MM2,MM3CK-MB:MB1,MB2MM3和MB2是肌細(xì)胞中的主要存在形式,它們經(jīng)羧基肽酶N水解:MM3MM2MM1MB2MB1正常人：MB1>MB2；MM1>MM2>MM3當(dāng)骨骼肌和心肌出現(xiàn)損傷時(shí)，MM3和MB2迅速釋放出來(lái)，使血中濃度明顯升高。心肌損傷時(shí)：MB2/MB1>1；MM3/MM1>1

Clinicalsignificance

AMI：4-8小時(shí)增高，10-36小時(shí)達(dá)峰值，可達(dá)參考值2倍以上,3-4天恢復(fù)正常。判斷在溶栓治療后是否出現(xiàn)再灌注（達(dá)峰時(shí)間提前，峰值增高）。心臟插管和冠狀動(dòng)脈造影時(shí)CK總活性升高手術(shù)可導(dǎo)致CK活性升高，增高幅度與肌肉損傷范圍的大小以及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)，心肌炎時(shí)CK可輕度增高。生理性增高（運(yùn)動(dòng)、分娩)肌肉疾?。⊙住⑦M(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等）。AMI：CK-MB3-8小時(shí)增高，9-30小時(shí)達(dá)峰值，2-3天恢復(fù)正常。對(duì)再梗死進(jìn)行診斷溶栓治療早期升高及短時(shí)間達(dá)峰預(yù)示再灌注急性骨骼肌損傷時(shí)也增高AMI:MB2/MB11.5小時(shí)升高、4-8小時(shí)達(dá)峰值，12-24小時(shí)恢復(fù)正常。

MM3/MM12小時(shí)升高、8-12小時(shí)達(dá)峰值,24-32小時(shí)恢復(fù)正常。早期診斷和判斷有無(wú)再灌注都有很高的敏感度和特異性CK-MB亞型測(cè)定對(duì)早期AMI的檢出高度特異CK-MM亞型測(cè)定對(duì)早期AMI的檢出高度敏感

總酶同工酶同工酶亞型√√Comments：CK的時(shí)效性、避免溶血。

CK-MM亞型要注意急性骨骼肌損傷與心肌損傷的鑒別。急性腦外傷、腦卒中病人、

CK-BB同工酶增高。惡性腫瘤因胚胎化細(xì)胞產(chǎn)生CK-BB

同工酶增高。骨骼肌疾病CK-MB同工酶也可升高。

MyocardialEnzymes

Creatinekinase,itsisoenzymesandisoforms

MyocardialEnzymes

二、LactateDehydrogenase（LD）anditsisoenzymesLD催化下列反應(yīng)乳酸+NADLD丙酮酸+NADH,t1/2=163h,M=135KDLD含有兩種亞單位：Hfor心臟Mfor肌肉組成含4個(gè)亞基的五種同工酶：

LD1(H4)LD2(H3M1)LD3(H2M2)LD4(H1M3)LD5(M4)

MyocardialEnzymes

二、LactateDehydrogenase（LD）anditsisoenzymesLD1：心肌和紅細(xì)胞…LD5：骨骼肌和肝臟…LD3：脾、淋巴結(jié)、血小板、肺…LDreferenceinterval：100-240U/LLDisoenzymesreferenceinterval：

LD127.6%-36.4%LD236.4%-43.0%LD313.1%-20.1%LD45.2%-9.2%LD51.9%-7.1%測(cè)定特點(diǎn)：敏感度較高；特異性較差;

避免溶血.總LD活性及LD同工酶活性在疾病時(shí)的變化升高疾病總LD活性LD同工酶活性

AMI升高（8-18h）,峰值（24-72h）持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)（5-10d）,峰值可達(dá)10倍上限LD1>LD2，并可持續(xù)2周，（部分病例總LD正常）充血性心衰，心肌炎可升高達(dá)5倍正常上限LD1>LD2巨幼細(xì)胞性貧血可升高達(dá)5倍正常上限治療正確迅速下降LD1>LD2病毒性肝炎部分病例可升高達(dá)5倍正常上限LD5>LD4,（部分病例總LD正常）肝硬化常輕度升高LD5明顯升高，LD5>LD4原發(fā)性肝癌部分病例升高LD5明顯升高，LD5>LD4梗阻性黃疸不定常LD4>LD5肌肉損傷視損傷程度不同而異以LD5升高為主某些惡性腫瘤（白血病、結(jié)腸癌）可升高，個(gè)別病例可升高達(dá)5倍正常上限以LD3升高為主，LD3>LD1變異某些病例，電泳后出現(xiàn)LD6，常提示預(yù)后不良心肌損傷的蛋白標(biāo)志物

Protein

MarkersofMyocardialInjury

肌酸激酶同工酶MBmass（CK-MBmass）肌紅蛋白（Myoglobin,Mb）心肌肌鈣蛋白（CardiacTroponin,cTn）

Protein

MarkersofMyocardialInjuryaterAMIMarkerMolecularWeightInitialrisePeakRenormalizeMb17.8KD1-3h6-9h18-30hCK-MB86KD3-8h9-30h48-72hcTnI22.5KD4-8h14-48h4-10dcTnT39KD3-8h12-48h5-14d√

CK-MBmass

主要存在于心肌、骨骼肌、子宮組織中含少量。significationAMI的早期標(biāo)志物：3-8h升高、9-30h達(dá)峰值、2-3天恢復(fù)正常。

AMI3小時(shí)后診斷陽(yáng)性率50%，6小時(shí)后診斷陽(yáng)性率80%。用于AMI再梗、再灌注療效觀察與判定。ReferenceInterval：男：1.35-4.94ng/ml；女：0.97-2.88ng/mlAMI臨界值>5.0ng/mlcomments特異性差診斷窗口時(shí)間較短不能診斷MMD√Myoglobin存在于心肌和骨骼肌的胞漿中significationAMI的早期標(biāo)志物（1-3h升高、6-7h達(dá)峰值、18-30h恢復(fù)正常）靈敏性強(qiáng)、特異性差。6-12hr陰性結(jié)果可排除AMI。用于AMI再梗、再灌注療效觀察與判定。ReferenceInterval：男性：16-76μg/L

女性：7-64μg/L

CutoffLimit>90μg/Lcomments血清Mb(Myo)水平隨年齡、性別和種族的不同而異。骨骼肌損傷、腎衰等Mb也升高。√

Troponin

是參與肌肉收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，分別有不同基因的三個(gè)亞基組成---TnC、TnI、TnT。

TnCTnITnT功能結(jié)合鈣離子肌動(dòng)蛋白的抑制亞基原肌球蛋白的結(jié)合亞基心肌特異性無(wú)有有

肌鈣蛋白三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白（sTnT;sTnI）快骨骼肌型慢骨骼肌型心肌肌鈣蛋白（cTnT;cTnI）cTnI-C-T,cTnI-C,cTnI,cTnT.

CardiacTroponin

andClinicalUse

CardiacTroponin

ReferenceInterval:

健康微小心肌損傷WHOAMIcTnI<0.04ng/ml>0.5ng/mlcTnT<0.01ng/ml>0.1ng/ml在典型的心絞痛和心肌梗死之間還存在著過渡的病變，此時(shí)cTnT升高，但又達(dá)不到AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如UAP患者。命名Minormyocardialdamage(MMD)：

√

CardiacTroponin

andClinicalUsecTnSignification:診斷心肌損傷的確診標(biāo)志物

AMI后3-6小時(shí)升高，10-48小時(shí)達(dá)高峰，可達(dá)參考值30倍以上,5-14天恢復(fù)正常。用于微小心肌損傷（MMD）的診斷，陰性可除外MMD。AMI后溶栓治療的指示物判斷再灌注效果最少要測(cè)定兩次：TO，T90

溶拴療效：T60早期溶拴

T90最明顯

T120喪失調(diào)解方案

√

對(duì)圍手術(shù)期心肌梗死的診斷判斷非心臟外科手術(shù)患者是否有手術(shù)期AMI判斷標(biāo)準(zhǔn)同AMI。急性心肌炎的診斷標(biāo)志物，多為低水平增高。與腎功能衰竭的關(guān)系晚期腎臟病病人血清中cTnT的升高是由于存在一定程度的心肌損傷。骨骼肌損傷的鑒別診斷作為骨骼肌損傷病人的心肌損傷診斷時(shí)的較好標(biāo)志物。甲狀腺機(jī)能減退病人心肌損傷的診斷Comments:cTnT和cTnI診斷AMI相同，只需用一個(gè)。cTnT和cTnI所使用的抗凝劑不同，采血管不同。UAP患者cTn陽(yáng)性AMI的發(fā)生率和死亡率明顯高于cTn

陰性患者cTn對(duì)UAP

僅反映了心肌細(xì)胞的可逆性損傷cTn對(duì)AMI患者反映心肌細(xì)胞壞死的程度，它是不可逆性損傷。

CardiacTroponinandClinicalUse

急性冠狀動(dòng)脈綜合癥如何應(yīng)用心臟標(biāo)志物

（一）血標(biāo)本的采集頻率血標(biāo)本的采集時(shí)間應(yīng)考慮病人到急診室時(shí)的就診時(shí)間以及胸痛的發(fā)作時(shí)間在ECG無(wú)異常時(shí)，為及早診斷建議按下表抽血標(biāo)志物入院時(shí)2-46-912-24早期標(biāo)志物（<6）xxx（x）晚期標(biāo)志物（>6）xxx（x）（x）可以任選診斷AMI應(yīng)將早期標(biāo)志物和特異性標(biāo)志物cTn聯(lián)合應(yīng)用除外AMI不能僅靠一次檢查，但診斷AMI只要cTn陽(yáng)性就行?！探ㄗh的ACS診斷流程

recommendation

胸痛√

ECGNoST↑ST↑STEMIPTCA或溶栓治療>6hr胸痛<6hr胸痛

Troponins+4hrMb(MBMass)

陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性危險(xiǎn)分層除外ACS

除外ACS

抗缺血、溶栓PTCA或冠脈搭橋

第三節(jié)缺血修飾白蛋白

(ischemiamodifiedalbumin,IMA）

定義:不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死發(fā)病早期患者血清白蛋白N-末端部分顯著改變，而導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白稱缺血修飾白蛋白（IMA）。

ischemiamodifiedalbumin

臨床意義1）IMA在心肌缺血的6-10分鐘內(nèi)，IMA就可迅速升高，6-10小時(shí)內(nèi)能回到基礎(chǔ)水平。2）IMA重要的是陰性的排除價(jià)值，在IMA陰性的患者中，排除ACS的敏感性為97%。3）對(duì)于有典型胸痛癥狀而cTn及ECG均無(wú)診斷性改變的患者，IMA是明確ACS的一個(gè)有用的生化指標(biāo)。4）缺血修飾白蛋白不能鑒別心肌梗死和心肌缺血,聯(lián)合檢測(cè)心肌肌鈣蛋白T，可提高心肌梗死診斷的靈敏度并使確診時(shí)間提前。

IMA的影響因素

IMA檢出靈敏度很高(>80%),但特異性不高(46%)。下列情況IMA可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果：

腦缺血（卒中）、某些腫瘤、急性感染、終末期腎病、肝硬化等。

第四節(jié)

心功能不全標(biāo)志物-MarkerofheartfailureB型鈉尿肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）鈉尿肽（natriureticpeptide）鈉尿肽分為A、B、C三型。A型主要由心房分泌；B型主要由心室分泌，少量存在于腦組織，也稱為腦鈉尿肽（brainnatriuretipeptide）；C型主要由血管組織分泌。

BNP是一種由心室產(chǎn)生的含108個(gè)氨基酸的多肽。正常時(shí)只有少量分泌入血循環(huán)。分泌與心室負(fù)荷以及室壁張力密切相關(guān)心室負(fù)荷↑室壁張力↑BNP↑NT-proBNP結(jié)果與左心衰竭的分級(jí)嚴(yán)密相關(guān)ElecsysproBNP:NT-proBNP

medianconcentration(pg/ml)NYHAclassification4934295115711704Medianof

referencegroup

male:28-105female:46-151

n=835 182 250234 35

B-ty