renal腎功能不全-課件

Normalfunctionofthekidney排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物；1.泌尿功能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。產(chǎn)生腎素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；滅活胃泌素、PTH2.內(nèi)分泌功能

排泄(Excretion)

調(diào)節(jié)(Regulation)

內(nèi)分泌(Endocrine)Normalfunctionofthekidney正常腎功能的實現(xiàn)

腎小球濾過

腎小管重吸收與分泌

內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎細胞、腎單位結(jié)構(gòu)和功能的正常

腎血流量尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球有效濾過壓Renaltubule’sfunction重吸收濃縮與稀釋分泌

H+、

K+、NH3Glomerulo-tubularbalanceSection1BasicPathogenesisof RenalFailure腎小球功能障礙：有效濾過壓；濾過面積；濾過膜通透性原尿

蛋白尿鈉鉀代謝障礙、酸堿紊亂、腎性尿崩癥腎小管功能障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、近曲小管性酸中毒等近曲小管髓袢遠曲小管低滲尿、等滲尿腎臟內(nèi)分泌功能障礙：腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨營養(yǎng)不良

腎功能不全概念腎臟泌尿功能嚴重障礙，造成:

代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能衰竭(renalfailure)

各種病因腎泌尿障礙內(nèi)分泌障礙癥狀體征尿的量與質(zhì)的改變，氮質(zhì)血癥;水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;高血壓、貧血、腎性骨營養(yǎng)不良Section2

AcuteRenalFailure

各種原因使腎泌尿功能急劇

Conception排泄功能＋調(diào)節(jié)功能障礙水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂：代謝產(chǎn)物潴留；CauseandClassification（一）腎前性(功能性)急性腎衰：原因：各型休克早期。腎血液灌流量急劇所致。prerenalfailureorfunctionalrenalfailurePrerenalARI:vascular血壓↓交感神經(jīng)腎血流減少GFR減少RAA&ADH增加尿少，濃，低鈉低血壓，休克，心功能不全Question:肝腎綜合征可能的機制？縮管腎小肝硬化腹水有效循環(huán)血量不足腎血流不足肝腎綜合征功能性（二）腎性(實質(zhì)性)急性腎衰腎實質(zhì)病變所致。Intrarenalfailureorparenchymal

renalfailure

1、腎小球、腎間質(zhì)、腎血管疾病2、急性腎小管壞死(約占ARF3/4)acutetubularnecrosis,ATN

腎缺血和再灌注損傷

腎中毒：藥物(氨基糖甙類)；毒物(重金屬、蕈毒、生魚膽)；內(nèi)源性腎毒物

(Hb、肌紅蛋白--溶血、擠壓綜合癥)腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)腎小管壞死

腎實質(zhì)損害IntrarenalARI:parenchymal（三）腎后性(阻塞性)急性腎衰postrenalfailureorobstructiverenalfailure

尿路梗阻所致原因：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等尿路阻塞腎小囊內(nèi)壓增加GFR減少PostrenalARI:obstructive

尿路急性梗阻從腎盂到尿道：結(jié)石，腫瘤，表現(xiàn)為突然無尿長時間腎血流少或尿路阻塞→腎結(jié)構(gòu)受損→器質(zhì)性腎功衰Organicrenalfailure（慢性）Pathogenesis1.腎灌注壓

腎血流量

,GFR

2.腎血管收縮

因素：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；

RAAS激活(管-球反饋)3.腎小血管內(nèi)皮損傷腫脹,腎血管內(nèi)凝血

4.腎小球濾過膜面積

(腎小球腎炎)(一)腎血流、腎小球因素(二)腎小管損害腎小管原尿返流(三）腎小管阻塞（管型）(二)腎小管損害腎小管原尿返流

腎小管注射麗絲胺綠染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料原尿返流ATN基膜斷裂尿液返流間質(zhì)水腫壓迫腎血管，腎小管GFR下降原尿返流

GFR下降(二)腎小管損害腎小管原尿返流(三）腎小管阻塞（管型）腎小管阻塞腎小管阻塞擠壓，肌壞死溶血ATN壞死的小管細胞脫落肌紅蛋白管型血紅蛋白管型磺胺結(jié)晶

腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管阻塞腎臟疾病、缺血、中毒腎小管梗阻GFR

腎實質(zhì)細胞損傷原尿

結(jié)構(gòu)破壞原尿回漏腎血流

急性腎功能衰竭的發(fā)病機制腎小球病變發(fā)病機制1、腎小管阻塞2、原尿返流3、腎缺血4、腎小球病變GFR下降ClinicalCourseandmanifestation（一）Oliguriaphase少尿期少尿型急性腎衰持續(xù)1-2周，持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)（危重階段）1、尿的變化尿量：少尿或無尿

尿成分：腎小管損害有關(guān)(血尿蛋白尿管型)病因腎小球濾過急劇減少少尿，代謝廢物蓄積兩種急性腎衰的主要區(qū)別尿指標 腎前性腎衰 ATN少尿期尿比重 >1.020 <1.015尿滲透壓(mmol/L)>500 <350 尿鈉(mmol/L) <20>40 尿肌酐/血肌酐>40 <20 尿沉渣鏡檢 正常

甘露醇試驗?zāi)蛄吭龆嗄蛄坎辉鰤乃郎掀ぜ毎?紅細胞，管型,蛋白尿2、水中毒少尿分解代謝加強，內(nèi)生水↑輸液過多水潴留稀釋性低鈉血癥細胞水腫3、高鉀血癥－最嚴重并發(fā)癥尿鉀排出↓組織破壞，細胞內(nèi)鉀釋放代酸，細胞內(nèi)鉀外移輸入庫存血、攝入高鉀食物高鉀血癥4、代謝性酸中毒酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H

、NH3

↓，HCO3–重吸收↓分解代謝加強，固定酸生成↑代酸高鉀血癥5、氮質(zhì)血癥

(NPN>40mg/dl)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓組織破壞，蛋白質(zhì)分解代謝↑血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽類和胍類等非蛋白氮↑稱為氮質(zhì)血癥(azotemia)

(二)Polyuriaphase多尿期

機制：腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復(fù)；新生的小管上皮細胞濃縮功能低下；血中尿素等大量濾出，滲透性利尿；腎間質(zhì)水腫消退，阻塞解除。持續(xù)2-3周多尿期的功能代謝改變：尿量增多，>400ml/d→3000ml/d早期：高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、 代酸仍存在；后期：易致脫水、低鉀、低鈉；易感染。（三）phaseoffunctional recovery恢復(fù)期特點：腎病理損害較輕：尿量不少； 氮質(zhì)血癥腎小管功能障礙：低比重尿； 尿鈉低病程短，預(yù)后好，但也可轉(zhuǎn)化為少尿型。非少尿型急性腎衰TreatmentPrincipleofARF1.治療原發(fā)病，預(yù)防腎衰。糾正灌流量不足；慎用腎毒藥物；利尿以解除阻塞；抗感染等2.積極搶救，綜合治療。

糾正水電紊亂(糾正代酸；處理高鉀)；控制氮質(zhì)血癥；透析治療；抗感染等。特點：

起病急驟，病程短，如治療及時，可完全恢復(fù)，不留后遺癥。中心發(fā)病環(huán)節(jié)：GFR急劇減少

臨床表現(xiàn)：少尿，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒ARI小結(jié)Section3ChronicRenalFailure各種病因持續(xù)破壞腎單位泌尿功能障礙；內(nèi)分泌功能障礙代謝產(chǎn)物蓄積，水電酸堿平衡紊亂，腎分泌激素失調(diào)的一系列臨床癥狀。Conception慢性腎功能衰竭(CRF)

不同于ARF的特點

:病程長---數(shù)月或數(shù)年進行性由多尿至少尿代謝、功能紊亂更廣泛CausesofCRF腎臟疾病：慢性腎小球腎炎等繼發(fā)性腎?。禾悄虿?、高血壓病、 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、SLE等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、結(jié)石等Obstruction/reflux多囊腎發(fā)病過程慢性,漸進的過程1.代償期2.腎功能不全期3.腎功能衰竭期4.尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率無癥狀期

CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系

腎功衰的臨床表現(xiàn)30%

內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)代償期

30%

無

無腎功能不全期

25~30%

多尿、夜尿腎衰竭期

20~25%

嚴重貧血、代酸、低鈣尿毒癥期

20%

嚴重中毒癥狀水電酸堿紊亂發(fā)病過程ClinicalCourseofCRFDecreasedrenalreserveRenalinsufficiencyRenalfailureEnd-stagerenalfailureorUremia代償期機體如何代償?腎儲備能力腎單位的功能增強,并發(fā)生代償性肥大腎的調(diào)節(jié)功能:酸堿,鈉,鉀，NPN腎血流自身調(diào)節(jié)失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進行性喪失CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進行性減少,病情繼續(xù)加重。機制1健存腎單位日益減少2腎小球過度濾過3矯枉失衡4腎小管-腎間質(zhì)損害(蛋白尿)腎小球PathogenesisIntactnephronhypothesisGlomerularhyperfiltration hypothesisTrade-offhypothesissuchasmetabolicdisturbanceofcalciumandphosphate健存腎單位學(xué)說

Intactnephronhypothesis慢性腎臟疾病→健存腎單位↓單個健存單位---代償性肥大腎小球濾過↑↑腎小管功能↑終尿↑健存腎單位數(shù)↓↓↓→總GFR↑,尿量↑↓↓↓↓↓→總GFR↓↓↓↓,尿量↓腎小球過度濾過學(xué)說

Glomerularhyperfiltrationhypothesis

慢性腎臟疾病↓健存腎單位↓腎小球健存腎單位硬化肥大

腎小球毛細血管壓↑高灌注、高濾過繼發(fā)進行性腎小球硬化

內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管蛋白沉積細胞因子,生長因子腎臟病變

腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成

CRF↓

1,25(OH)2D3↓

排磷↓↓[Ca]x[P]=40

腸吸收Ca2+少

高血磷

鈣鹽沉著心臟↓于軟組織血管

低血鈣神經(jīng)↓皮膚

PTH↑→腎排磷↑關(guān)節(jié)↓重吸收鈣↑

酸中毒

破骨釋鈣↑

血鈣↑

腎性骨病矯枉失衡學(xué)說(腎性骨病發(fā)病機制)Calcific

Periarthritis腎小管-腎間質(zhì)損害

蛋白尿→激活小管上皮→蛋白氧化應(yīng)激反應(yīng)慢性炎癥、慢性缺氧殘存腎單位的腎小管高代謝CRI大鼠模型：大量蛋白質(zhì)攝入：腎小管明顯肥大伴囊性變、間質(zhì)炎癥、纖維化，集合管明顯的增生性變化低蛋白低磷飲食，糾正酸中毒：減輕健存腎單位腎小管-腎間質(zhì)損害

進而減緩腎損傷的進展

Changesof

FunctionandMetabolism(一)尿的變化尿量：夜尿、多尿>2000ml/d→少尿<400ml/d早期過度濾過；腎濃縮功能降低尿比重：低滲尿(早期)

等滲尿(晚期)尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿<1.020~1.010150mg/d血漿尿素氮(BUN)：

與腎功能損害不平行血漿肌酐內(nèi)生肌酐清除率－－反應(yīng)腎功能(二)氮質(zhì)血癥尿中肌酐濃度×每分鐘尿量血中肌酐含量(三)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙：調(diào)節(jié)能力↓2.鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥3.鉀代謝障礙：早期正常(多尿)；

晚期高鉀4.鈣磷代謝障礙：高血磷、低血鈣5.酸堿紊亂：代酸(早期AG正常,

晚期AG↑)GFR↓(四)腎性高血壓

－各種腎臟疾病引起的高血壓機制：1.水鈉潴留2.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活3.腎臟降壓物質(zhì)生成減少（激肽、前列腺素等）腎臟疾病GFR↓腎血流量↓腎實質(zhì)破壞水鈉潴留RAA系統(tǒng)激活降壓物質(zhì)生成↓血容量↑心輸出量↑外周阻力↑高血壓舒血管和利鈉作用↓(五)腎性骨營養(yǎng)不良(腎性骨病)概念：

慢性腎衰時，由于鈣磷代謝障礙、繼發(fā)性甲旁亢、維生素D3活化障礙及酸中毒等引起的骨病。包括：成人的骨囊性纖維化、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松和兒童的腎性佝僂病慢性腎功能衰竭GFR↓1,25(OH)2D3生成↓代酸磷排出↓腎性骨營養(yǎng)不良骨質(zhì)脫鈣血磷↑低血鈣PTH分泌↑腸鈣吸收↓骨質(zhì)脫鈣2、維生素D3

活化障礙,腸鈣吸收↓

3、酸中