泌尿外科手術(shù)麻醉85336

泌尿外科手術(shù)麻醉鄯善縣人民醫(yī)院手麻科萬莉萍2021-1-3整理ppt泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配特殊年齡段患者需要接受腎和泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)的時機頻繁一些。老年人除了生理性的老齡化改變外，常伴發(fā)心血管和呼吸系統(tǒng)疾病。詢問病史、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查對于評估伴發(fā)疾病很有必要。小兒泌疾病尿患，應(yīng)仔細詢問病史來排除其他非泌尿系統(tǒng)先天性損害。泌尿生殖系統(tǒng)的感覺神經(jīng)支配主要是胸腰段和骶部脊髓，這樣的結(jié)構(gòu)非常適合實施區(qū)域麻醉。整理ppt泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配泌尿生殖系統(tǒng)的疼痛傳導(dǎo)途徑和脊髓投射節(jié)段NS：無明顯的傷害感受器功能器官交感神經(jīng)脊髓節(jié)段副交感神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)脊髓水平腎T8-L1CNXT10-L1輸尿管T10-L2S2-4T10-L2膀胱T11-L2S2-4T11-L2（頂部）S2-4（頸部）前列腺T11-L2S2-4T11-L2，S2-4陰莖L1和L2S2-4S2-4陰囊NSNSS2-4睪丸T10-L2NST10-L1整理ppt泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配腎和腹腔內(nèi)輸尿管支配腎的交感神經(jīng)來源于T8-L1節(jié)段的節(jié)前纖維，在腹腔叢和主動脈腎神經(jīng)節(jié)處聚集。支配腎的節(jié)后神經(jīng)纖維主要由腹腔叢和主動脈腎神經(jīng)節(jié)發(fā)出。副交感神經(jīng)支配來源于迷走神經(jīng)。

支配輸尿管的交感神經(jīng)纖維起源于T10-L2節(jié)段，連接節(jié)后纖維的突觸在主動脈腎節(jié)和上腹下神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢。支配輸尿管的副交感神經(jīng)由S2-4節(jié)段傳入。傷害性感受器纖維與交感神經(jīng)纖維伴行，到達相同的脊髓神經(jīng)節(jié)段。來源于腎和輸尿管的痛覺主要分布于T10-L2軀體節(jié)段，即下背部、腰部、髂腹股溝部和陰囊、陰唇。整理ppt泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)支配膀胱和尿道支配膀胱和尿道的交感神經(jīng)來源于T11-L2節(jié)段，隨上腹下神經(jīng)叢行走，向下通過左、右腹下叢神經(jīng)支配膀胱。副交感神經(jīng)自S2-4節(jié)段發(fā)出，組成副交感神經(jīng)盆叢，該叢有下腹神經(jīng)叢參加。膀胱分支延續(xù)到旁觀底部，支配膀胱和鄰近尿道。膀胱的運動支配主要來源于副交感神經(jīng)〔膀胱三角除外〕，因此數(shù)量遠比交感神經(jīng)纖維多。膀胱牽張和飽脹感的信號是副交感神經(jīng)傳導(dǎo)的，而疼痛、觸覺和溫度覺的信號是由交感神經(jīng)傳入。支配膀胱底部和尿道的交感神經(jīng)纖維中α腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢，支配膀胱頂部和側(cè)壁的神經(jīng)中β腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢。

整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔一〕膀胱鏡和輸尿管鏡用于診斷和治療下尿道〔尿道、前列腺、膀胱〕和上尿道〔輸尿管、腎〕疾病。1、溫?zé)岬臎_洗液可用于改善視野和去除積血、組織和結(jié)實碎塊。a電解質(zhì)溶液〔生理鹽水和乳酸林格液〕，等張液體，即使吸收入血也不會導(dǎo)致溶血；液體離子化，手術(shù)中使用電燒是不平安的。b滅菌用水視野清晰不導(dǎo)電，吸收入血后可引起溶血和低鈉血癥/低滲透壓。c非電解質(zhì)溶液〔甘氨酸、山梨糖醇和甘露醇〕，可使視野清晰不導(dǎo)電。大量吸收后也可引起低鈉血癥，但因其接近血液滲透壓，故可減少溶血。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔一〕膀胱鏡和輸尿管鏡2、麻醉a根據(jù)病人病程不同，可采用外表麻醉，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。雖放置硬性膀胱鏡及擴張膀胱和輸尿管時有較大的刺激性，但術(shù)后疼痛卻較輕微。b假設(shè)選椎管內(nèi)麻醉，上尿道手術(shù)的平面應(yīng)在T6，下尿道手術(shù)那么在T10即可。c全麻應(yīng)選各種短效靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥。d截石位最常見。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)〔TURP〕用于治療老年男性因良性前列腺肥大所致的尿路梗阻。1、在術(shù)中，前列腺大靜脈竇開放可導(dǎo)致沖洗液的吸收。液體吸收的量還可與以下因素有關(guān)：a.沖洗液靜水壓，與沖洗液高于病人的液柱高度成正比。b.手術(shù)技巧：手術(shù)時間〔灌洗液吸收平均10-30ml/min〕、沖洗液的種類、灌注速度和膀胱鏡的型號。c.靜脈竇開放的數(shù)量和大小〔受前列腺大小的影響〕。d.外周靜脈壓力〔較低的外周靜脈壓可使吸收增加〕。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)〔TURP〕2、麻醉a選用全麻，那么應(yīng)防止咳嗽或體動，否那么可增加出血危險，或?qū)е掳螂浊傲邢侔ご┛?。正壓通氣可通過增加靜脈壓而減少沖洗液的吸收。b椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：松弛膀胱〔改善術(shù)野〕和防止膀胱痙攣〔術(shù)后可更快止血〕。清醒病人可早期發(fā)現(xiàn)TURP綜合征和膀胱穿孔。為防止膀胱擴張所致疼痛，阻滯平面應(yīng)到達T10水平。c術(shù)中監(jiān)測液體吸收的方法：測定液體出入量容積、稱重法。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)〔TURP〕3、并發(fā)癥aTURP綜合征：指機體由于吸收了大量的沖洗液所引起的一系列與神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)有關(guān)的病癥和體征可發(fā)生在早期〔直接從血管內(nèi)吸收〕和數(shù)小時后〔從腹膜后間隙和精囊周圍間隙吸收〕。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：惡心、興奮、意識模糊、視力障礙、抽搐和昏迷?？赡苡啥喾N因素所致，并可誘發(fā)由低鈉血癥/低滲透壓導(dǎo)致的腦水腫、高甘氨酸血癥及伴有甘氨酸溶解并需同時使用鎮(zhèn)靜藥的高氨血癥。心血管系統(tǒng)：高血壓/低血壓、心動過緩、心律失常、肺水腫心跳驟停；這可能繼發(fā)于明顯的液體轉(zhuǎn)移并可能與電解質(zhì)紊亂有關(guān)。告知手術(shù)醫(yī)師，盡快完成手術(shù)并維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。利尿劑〔呋塞米〕治療容量超負荷；高張鹽水3%治療低鈉血癥。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)〔TURP〕3、并發(fā)癥b膀胱穿孔：腹膜外穿孔：更常見，表現(xiàn)為恥骨上充盈、腹部痙攣，或恥骨上、腹股溝區(qū)或臍周疼痛。腹膜內(nèi)穿孔：表現(xiàn)為腹部疼痛或從膈肌向肩部的牽扯痛，可導(dǎo)致高血壓、心動過速和腹部膨隆，隨后出現(xiàn)低血壓和心血管虛脫。c菌血癥：通常與留置尿管或未治愈的前列腺炎有關(guān)。d失血和凝血障礙：大量沖洗液的稀釋，估計失血量困難。稀釋性血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血或前列腺釋放纖溶酶有關(guān)。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔二〕經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)〔TURP〕4、TURP的替代治療包括藥物治療〔α受體阻滯劑和激素治療〕和新興的微創(chuàng)技術(shù)〔激光消融術(shù)、微波熱療、前列腺支架〕，最新的一項治療技術(shù)還包括激光切除前列腺以減少圍手術(shù)期的發(fā)病率。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔三〕開腹前列腺切除術(shù)適用于切除巨大的前列腺組織，常用于腫瘤的切除。1、麻醉可在全麻、硬膜外或脊麻下平安進行。幾個小規(guī)模前瞻性隨機試驗對全麻和硬膜外麻醉進行比較，硬膜外在減少手術(shù)失血量、術(shù)后疼痛和腸道功能恢復(fù)方面優(yōu)于全麻。診斷性染料：可在術(shù)中用來證實尿道重建后的完整性。1%亞甲藍1ml快速注射可導(dǎo)致低血壓，SpO2短暫降低至65%，持續(xù)10-70s；0.8%靛藍5ml，是一種α受體沖動劑，可引起高血壓。2、并發(fā)癥通常與失血量有關(guān)，包括低體溫、貧血和凝血功能障礙，建議建立大的靜脈通道。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔四〕腎切除術(shù)適用于新生物、移植術(shù)、慢性感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的囊腫和結(jié)石癥。1、因腎細胞癌需行腎切除術(shù)的病人，術(shù)前需對腫瘤進行分期。如腫瘤侵及下腔靜脈〔IVC〕或右心房，需考慮以下2種并發(fā)癥：腫瘤局部或完全阻塞下腔靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻和低血壓。要完整切除腫瘤可能需暫時阻斷IVC，這將進一步降低靜脈回流而需使用升壓藥物。術(shù)中可使用經(jīng)食管超聲心動圖來監(jiān)測瘤栓。腫瘤碎片可能導(dǎo)致肺栓塞。進行肺動脈置管和中心靜脈置管有一定的危險，置管過程中可能使IVC或右心房中腫瘤發(fā)生移位。心肺轉(zhuǎn)流術(shù)可降低術(shù)中發(fā)生肺血管栓塞的風(fēng)險。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔四〕腎切除術(shù)2、麻醉病人取仰臥位〔經(jīng)腹入路〕和側(cè)臥位〔經(jīng)腹膜后入路〕。側(cè)臥位時使用腰橋即折刀位充分暴露手術(shù)區(qū)域，可使IVC受壓而導(dǎo)致低血壓。較大的或腎上腺的腫瘤需進行胸腹聯(lián)合切口。經(jīng)上腹部切口或胸腹聯(lián)合切口時，通常采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉以便最大限度的進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于腫瘤較大和血管豐富，當(dāng)失血量較大時需使用口徑較大的靜脈〔頸內(nèi)靜脈最好選用左側(cè)〕或動脈通路。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔五〕膀胱切除術(shù)浸潤性膀胱腫瘤病人需行根治性膀胱切除術(shù)。其他盆腔惡性腫瘤或放療后膀胱功能障礙可能需要進行回腸或結(jié)腸的尿路改道術(shù)。麻醉：建立大口徑靜脈通道；切斷輸尿管后容量波動大，應(yīng)進行動脈或中心靜脈穿刺置管。可考慮選用全麻復(fù)合硬膜外麻醉。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔六〕腎移植治療終末期腎病。移植受體通常有高血壓或糖尿病，這些增加了冠脈疾病和充血性心衰的危險。注意尿毒癥病人中常見的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、貧血和血小板功能不良。1、麻醉靜脈通路建立應(yīng)防止在有動靜脈瘺或分流的肢體進行。在免疫抑制的病人中應(yīng)權(quán)衡有創(chuàng)監(jiān)測的利弊。病人常因糖尿病、尿毒癥或術(shù)前用阿片藥物導(dǎo)致胃排空延遲。有研究說明此類病人應(yīng)用乳酸林格液而非普通生理鹽水。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔六〕腎移植1、麻醉d.移植腎的功能取決于血管吻合前后是否有足夠的血管內(nèi)容量，用于維持移植腎有效灌注的血管容量擴張劑包括晶體、白蛋白和甘露醇。e.術(shù)中低血壓可能損害腎灌注，必須及時治療機械性因素如IVC受壓或通過擴容來治療低血容量。必要時應(yīng)用藥物，正性肌力藥〔多巴胺、多巴酚丁胺〕優(yōu)于α受體沖動劑〔去氧、去甲〕，后者提升血壓但因血管收縮作用降低腎血流灌注。嚴(yán)重酸中毒時，使用碳酸氫鈉可改善血流動力學(xué)。f.尿量可作為腎功能的直接監(jiān)測指標(biāo)，與低血容量、急性排斥反響和吻合口不嚴(yán)密有關(guān)。吻合后可用甘露醇和速尿進行利尿。整理ppt一、特殊泌尿外科手術(shù)〔七〕睪丸固定術(shù)、睪丸切除術(shù)和泌尿生殖器的矯形手術(shù)可用于治療先天下畸形、新生物。睪丸扭轉(zhuǎn)的病人需行急癥復(fù)位術(shù)和睪丸固定術(shù)，以防缺血。區(qū)域阻滯麻醉平面達T9水平。〔八〕腹腔鏡技術(shù)越來越多地用于替代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，如前列腺切除、腎切除、膀胱切除腎盂成形術(shù)和取石術(shù)。除了傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)孔外，局部手術(shù)還需一個較小的切口進行手術(shù)輔助操作。麻醉用藥與一般的手術(shù)和婦科腔鏡手術(shù)相似。整理ppt二、體外震波碎石術(shù)體外震波碎石術(shù)是將聲震動波集中在尿路結(jié)石部位，并在不同密度物質(zhì)的界面上反射這些聲波，從而形成復(fù)雜的內(nèi)部回波并最終產(chǎn)生壓力而導(dǎo)致結(jié)石碎裂。目前的儀器僅要求病人躺在手術(shù)床上，只需很小的震動入口的皮膚區(qū)域即可。麻醉仰臥位或截石位；只引起輕微疼痛，常只需監(jiān)護性麻醉。短效阿片藥物〔瑞芬、阿芬〕和鎮(zhèn)靜劑即可。充分輸液，利于結(jié)石排出。絕對禁忌癥：妊娠、未治愈的感染或出血傾向及腹部起搏器。相對禁忌：起搏器/植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、腹主動脈瘤或腎動脈瘤、矯形外科假體和病態(tài)肥胖。整理ppt二、體外震波碎石術(shù)并發(fā)癥術(shù)后很快出現(xiàn)輸尿管絞痛，表現(xiàn)為惡心、嘔吐或心動過緩。血尿較常見，可進行補液和利尿治療。心律失常，包括心動過緩、房早和室早，這些都繼發(fā)于操作期間心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的機械性牽張。腎被膜下血腫，由于同側(cè)腎血管系統(tǒng)損傷所致，常見于高血壓病人。高血壓主要見于自主神經(jīng)反射亢進病人。整理ppt三、伴有脊髓疾病的病人脊髓損傷常引起尿潴留，后者使得尿路感染、腎結(jié)石和膀胱輸尿管反流的發(fā)生率增加。泌尿系統(tǒng)手術(shù)是導(dǎo)致慢性脊髓損傷病人進入手術(shù)室的常見原因