心力衰竭課件

心力衰竭診斷和治療

.心衰概述定義：心力衰竭〔簡(jiǎn)滿意衰〕是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或舒張功能受損,引起心輸出量下降，導(dǎo)致器官組織灌注缺乏的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力〔活動(dòng)耐量受限〕，以及液體潴留〔肺淤血和外周水腫〕。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一.心衰概述依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF)和LVEF保存的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。在原有慢性心臟疾病根底土逐漸出現(xiàn)心衰病癥、體征的為慢性心衰。慢性心衰病癥、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生那么稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。.心衰概述.診斷與評(píng)估(一〕判斷心臟病的性質(zhì)及損害程度1.病史、病癥及體征：心衰患者多因以下3種原因之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低〔累〕，液體潴留〔腫〕以及其他心源性或非心源性疾病，均會(huì)有相應(yīng)病癥和體征。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，估測(cè)頸靜脈壓，了解有無(wú)水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。.診斷與評(píng)估2．心衰的常規(guī)檢查:是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，(l)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲(I類，C級(jí)):可用于:①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測(cè)肺動(dòng)脈壓。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。LVEF可反映左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰病癥患者均應(yīng)測(cè)量，如臨床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量.診斷與評(píng)估(2)心電圖(I類，C級(jí)):可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失?；蛞尚拇嬖跓o(wú)病癥性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)態(tài)心電圖。.診斷與評(píng)估(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等(I類，C級(jí))，應(yīng)列為常規(guī)。.診斷與評(píng)估(4)生物學(xué)標(biāo)志物:①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]測(cè)定(I類，A級(jí)):可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí))。②心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI,也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層(I類，A級(jí))。.診斷與評(píng)估(5)X線胸片(IIa類，C級(jí)):可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。.診斷與評(píng)估3．心衰的特殊檢查:用于局部需要進(jìn)一步明確病因的患者。(1)心臟核磁共振(CMR)：CMR檢測(cè)心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。(2)冠狀動(dòng)脈造影:適用于有心絞痛,MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。.診斷與評(píng)估(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:(4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(6)心肌活檢(IIa類，C級(jí)).診斷與評(píng)估(二)判斷心衰的程度1、NYHA心功能分級(jí)〔表2〕：心衰病癥嚴(yán)重程度與心室功能相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。2、6min步行實(shí)驗(yàn)：6min步行距離<150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。

.診斷與評(píng)估判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)提質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺和肝臟充血〔肺部啰音、肝臟腫大〕，以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。頸靜脈充盈下肢水腫.

慢性HF-REF的治療.一、一般治療〔一〕去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫抖(房顫)]、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化。.一、一般治療〔二〕監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。.一、一般治療〔三〕調(diào)整生活方式1.限鈉:對(duì)控制NYHAIII-IV級(jí)心衰患者的充血病癥和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。.一、一般治療2.限水:嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于減輕病癥和充血。輕中度病癥患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處。3.營(yíng)養(yǎng)和飲食:宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給子營(yíng)養(yǎng)支持。4.休息和適度運(yùn)動(dòng):失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起病癥的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)〞(廢用性萎縮)。NYHAII-III級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(I類，B級(jí))，能改善病癥、提高生活質(zhì)量。.一、一般治療(四)心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。(五)氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無(wú)指征。無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無(wú)創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。.

二、藥物治療-利尿劑在利尿劑開(kāi)始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。這些觀察說(shuō)明，對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成局部，但單用利尿劑治療并不能維持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn)定。.二、藥物治療-利尿劑合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量缺乏造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反響，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽┠敲磿?huì)導(dǎo)致血容量缺乏，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用方法:從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜。.二、藥物治療-利尿劑制劑的選擇:首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)(劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期)，再增量也無(wú)效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。.二、藥物治療-利尿劑.二、藥物治療-ACEI1.適應(yīng)證:所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級(jí))。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(IIa類，A級(jí))。2.禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反響如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用:雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)，血鉀>5.5mmol/L，伴病癥性低血壓(收縮壓<90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。3.應(yīng)用方法:從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至到達(dá)目標(biāo)劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。.二、藥物治療-ACEIACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。.

二、藥物治療-ACEI.二、藥物治療-β受體阻滯劑由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究說(shuō)明，長(zhǎng)期應(yīng)用(>3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF;治療4-12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。.二、藥物治療-β受體阻滯劑1.適應(yīng)證:伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)病癥心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有病癥或曾經(jīng)有病癥的NYHAII-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反響性呼吸道疾病患者禁用。2.應(yīng)用方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，病癥較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非病癥反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但局部患者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。.二、藥物治療-β受體阻滯劑β受體阻滯劑治療心衰要到達(dá)目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為防止這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。.二、藥物治療-β受體阻滯劑.二、藥物治療-β受體阻滯劑(1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48h內(nèi)，通常無(wú)病癥，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。(2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。.二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)有促進(jìn)纖維增生的不良作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象〞。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。.二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑1.適應(yīng)證:LVEF≤35%,NYHAII-IV級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有病癥的患者(I類，A級(jí))。AMI后、LVEF≤40%，有心衰病癥或既往有糖尿病史者(I類，B級(jí))。2.應(yīng)用方法:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5mg，l次/d，目標(biāo)劑量25-50mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg，1次/d，目標(biāo)劑量20mg，1次/d。3.本卷須知:血鉀>5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。.二、藥物治療-ARB1.適應(yīng)證:根本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。2.應(yīng)用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。3.本卷須知:與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等;開(kāi)始應(yīng)用及改變劑量的1-2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反響(如干咳)少。.二、藥物治療-ARB.二、藥物治療-地高辛1.適應(yīng)證:適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB),β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有病癥的患者；伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(IIa類，B級(jí))。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。2.應(yīng)用方法:用維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?.375-0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反響及藥物濃度。.

二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1.ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用:兩藥合用稱之為“黃金伙伴〞。CIBISIII研究提示，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無(wú)差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。β受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量根底上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別到達(dá)各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為防止低血壓，β受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時(shí)間段服用。.

二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用2.ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率(I類，A級(jí))，又較為平安，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以防止發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金伙伴根底上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角〞，應(yīng)成為慢性HF-REF的根本治療方案。.三、非藥物治療-CRT心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)證:適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個(gè)月仍持續(xù)有病癥、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。.三、非藥物治療-CRTNYHAIII或IVa級(jí)患者:(1)LVEF≤35%，且伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT-D(I類，A級(jí))。(2)LVEF≤35%，并伴以下情況之一:①伴L(zhǎng)BBB且120ms≤QRS<150ms,可置入CRT或CRT-D(IIa類，B級(jí));②非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa類，A級(jí));(3)有常規(guī)起搏治療但無(wú)CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例>40%，無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT(IIa類，C級(jí))。.三、非藥物治療-CRTNYHAII級(jí)患者:(1)LVEF≤30%，伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D(I類，A級(jí))。(2)LVEF≤30%，伴L(zhǎng)BBB且130ms≤QRS<150ms，可置入CRT或CRT-D(IIa類，B級(jí))。(3)LVEF≤30%，非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT或CRT-D(IIb類，B級(jí))。非LBBB且QRS<150ms，不推薦(III類，B級(jí))。.三、非藥物治療-ICD1.適應(yīng)證:(1)二級(jí)預(yù)防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫抖(室顫)或室性心動(dòng)過(guò)速(室速)伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I類，A級(jí))。(2)一級(jí)預(yù)防:LVEF≤35%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后(至少3個(gè)月以上)NYHAII或III級(jí)，預(yù)期生存期>1年，且狀態(tài)良好。①缺血性心衰:MI后至少40d,ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類，A級(jí));②非缺血性心衰:ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類，B級(jí))。.三、非藥物治療-ICD2.處理要點(diǎn)和本卷須知:適應(yīng)證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險(xiǎn)分層、患者的整體狀況和預(yù)后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應(yīng)證，應(yīng)盡量置入CRT-D。所有接受ICD治療的低LVEF患者，應(yīng)密切注意置入的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計(jì)和起搏功能。非藥物治療流程見(jiàn)圖2。.

慢性HF-PEF的治療.一、HF-PEF的診斷對(duì)本病的診斷應(yīng)充分考慮以下兩方面的情況。1.主要臨床表現(xiàn):①有典型心衰的病癥和體征；②LVEF正常或輕度下降(≥45%)，且左心室不大；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；.二、治療要點(diǎn)1.積極控制血壓:目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓<130/80mmHg(I類，A級(jí))。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。2.應(yīng)用利尿劑:消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過(guò)度利尿，以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低血壓(I類，C級(jí))。.三、治療要點(diǎn)3.控制和治療其他根底疾病和合并癥:控制慢性房顫的心室率(I類，C級(jí))，可使用β受體阻滯劑或非二氫吡吡啶CCB(地爾硫卓或維拉帕米)。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，對(duì)患者有益(IIb類，C級(jí))。積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等(IIb類，C級(jí))。地高辛不推薦使用。.三、治療要點(diǎn)4.血運(yùn)重建治療:由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有病癥或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(IIa類，C級(jí))。5.如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主。.急性心衰.一、急性心衰概述急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注缺乏，甚至心源性休克的一種臨床綜合征。臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)，急性右心衰較少見(jiàn)近10余年，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，使得目前各國(guó)指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?jiàn)，缺少充分證據(jù)支持.二、急性心衰的病因和誘因1.急性心衰的常見(jiàn)病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI,重癥心肌炎;(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙，如高血壓急癥.二、急性心衰的病因和誘因2.急性心衰的誘發(fā)因素:(1)可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因:快速心律失常，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯;急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血壓危象;心包填塞;主動(dòng)脈夾層;手術(shù)的圍術(shù)期;感染;圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因:感染，包括感染性心內(nèi)膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重;貧血;腎功能不全(心腎綜合癥);藥物治療和生活管理缺乏依從性;醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，輸液過(guò)量、過(guò)快，以及藥物相互作用等;心律失常;未控制的高血壓;甲狀腺功能亢進(jìn)或減退;酒精或藥物濫用。.三、臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn):原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15-20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)開(kāi)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。.三、臨床表現(xiàn)急性肺水腫:起病急驟，病情可迅速開(kāi)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。.三、臨床表現(xiàn)心原性休克:主要表現(xiàn)為:(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙:肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2L·min/m2(有循環(huán)支持時(shí))或1.8L·min/m2(無(wú)循環(huán)支持時(shí))。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼自和紫紺;尿量顯著減少(<30ml/h),甚至無(wú)尿;意識(shí)障礙;代謝性酸中毒。.四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確:(1)容量狀態(tài);(2)循環(huán)灌注是否缺乏;(3)是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥。.四、急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)〔一〕無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類，B級(jí))每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等?！捕秤袆?chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(1)右心導(dǎo)管:適用于:①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I類，C級(jí))。②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有病癥伴有以下情況之一者:容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功能進(jìn)行性惡化。(2)外周動(dòng)脈插管(IIa類，B級(jí)):可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。.五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip法(表8),Forrester法(表9)臨床程度床邊分級(jí)(表10)。.六、急性心衰的治療(一)急性心衰臨床評(píng)估和處理流程(圖3)1.臨床評(píng)估:對(duì)患者應(yīng)根據(jù)上述檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，評(píng)估應(yīng)屢次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案，且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。2.治療目標(biāo):改善急性心衰病癥，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，防止急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。..六、急性心衰的治療(二)一般處理1.體位:靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<90%的患者。無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2>90%)?？刹捎貌煌绞?①鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1-2L/min)開(kāi)始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。.六、急性心衰的治療〔三〕藥物治療1.根底治療2.利尿劑3.血管擴(kuò)張藥物4.正性肌力藥物5.血管收縮藥物6.抗凝治療7.改善預(yù)后的藥物.六、急性心衰的治療1.根底治療:阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反響。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙,COPD等患者禁忌使用。.六、急性心衰的治療2.利尿劑(I類，B級(jí))〔1〕襻利尿劑:適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用?！?〕襻利尿劑種類和用法:常用呋塞米，宜先靜脈注射20-40mg，繼以靜脈滴注5-40mg/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10-20mg靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量。.六、急性心衰的治療3.血管擴(kuò)張藥物〔1〕應(yīng)用指征:此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的患者通常可平安使用;收縮壓在90-110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用;收縮壓<90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。.六、急性心衰的治療〔2〕主要作用:可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后?！?〕藥物種類和用法:主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西利肽(重組人BNP)等。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整適宜的維持劑量。.六、急性心衰的治療硝酸酯類藥物(IIa類，B級(jí)):在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量為200μg/min。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。.六、急性心衰的治療硝普鈉(IIb類，B級(jí)):適用于嚴(yán)重心衰、原有