小兒心律失常課件

小兒心律失常小兒心律失常概況心臟沖動起源于竇房結，按一定的頻率。順序及速度沿心臟傳導系統(tǒng)傳導，使心臟除極，為正常的竇性心律。如激動的起源，傳導速度或順序不正常，即形成心律失常。小兒心律失常發(fā)病率為5％。新生兒及嬰兒期心律失常以竇性心動過速及竇性心律不齊最常見，亦可發(fā)生室上性心動過速及各種早搏。兒童期以早搏、房室傳導阻滯和室上性心動過速多見。早搏又以室性早搏占首位。小兒心律失常心電圖對診斷心律失常最有價值，一些特殊病例可采用24h動態(tài)心電圖及運動心電圖協(xié)助診斷。在治療方面，除有藥物、電擊除顫及起搏器之外，近年來射頻消融治療預激綜合征也取得良好療效。小兒心律失常期前收縮期前收縮。是由于異位起搏點在正常竇房結發(fā)出沖動之前提前發(fā)出沖動，引起心臟收縮。按其發(fā)生部分分為房性、房室交界性和室性過早搏動，其中以室性最常見。房性與交界性早搏稱室上性早搏。QRS波形態(tài)各異為多每隔1、2個正常竇性搏動后出現1次早搏者分別為二聯(lián)律、三聯(lián)律；連續(xù)出現2個早搏為連發(fā)；連續(xù)發(fā)生3個早搏則為短陣性心動過速。健康兒童可發(fā)生各種早搏，而無器質性心臟病，亦可由于過勞、精神緊張、消化不良等原因所致。各類器質性心臟病、心肌炎、心肌病，心力衰竭，洋地黃中毒、低血鉀、缺氧癥、心臟手術后等均可引起早搏。多源性、頻發(fā)性早搏，見于嚴重心臟病患者。小兒心律失常診斷要點(一)臨床表現多無癥狀，偶有心悸、胸悶。心前區(qū)不適、或有恐懼不安等表現。心臟聽診可聞心臟搏動提前之后有較長間歇，亦可有脈搏脫漏等現象，是由于早搏時心室充盈不足、心搏血量減少所致。小兒心律失常(二)輔助檢查心電圖檢查：1、房性早搏①提前出現的P，波形態(tài)與竇性P波不同，部分P`，波未能下傳至心室。②P-R間期在正常范圍，部分P`-R間期延長。③房性早搏的QRS-T波群與竇性相同，下傳的QRS猖波群可伴有室內差異性傳導，呈束支及其他分支阻滯圖形，代償間歇多為不完全性。小兒心律失常2、房室交界性早博①提前出現的交界性QRS波群與竇性相同，出現室內差異性傳導時，呈現異性QRS波。②期前的QRS波之前或之后可進逆行P`波。如P`波存在在QRS波之前，P`-R期間＜0.1s；在QRS波之后，P`-R期間＜0.2s。③代償間期多為完全性。小兒心律失常3、室性早搏①提前出現的QRS—T波波群寬大畸形，QRS時限增寬，T波方向與QRS波相反。②期前收縮之前無P波。③代償間期為完全性。小兒心律失常治療

(一)病因治療心臟正常，無自覺癥狀者無需治療。由于各種疾病引起的必須消除引起早搏的病因。1歲之內的房性早搏較頻繁者，易發(fā)生房撲或室上性心動過速，可住院檢查，排除是否由于心肌炎或其他疾病所引起。過勞、精神緊張、睡眠不足所致，而且有癥狀者可口服安定或苯巴比妥。年長兒早搏有癥狀者可給予抗心律失常藥物。

小兒心律失常(二)抗心律失常藥物治療早搏頻繁，＞10次/min，或＞心率的10％，有自覺癥狀電圖呈多源性者應予治療，可選用下列藥物。1．β-受體阻滯劑心得安0.5~1mg/(kg·d)，分3~4次口服，無效時可增大劑暈，總量每天不超過60mg，用于頻發(fā)性房性早搏。2．洋地黃制劑用于房性早搏，β-受體阻滯劑無效者，可選用地高辛：3．因洋地黃中毒引起的室性早搏，除停用洋地黃外，首選大侖丁(苯妥英鈉)5—10mg/(kg·d)，分3次口服，小兒心律失常4．慢心律5~10m/(ks·d)，分3次口服，用于室性早搏。5．乙胺碘呋酮20mg／(kg·d)，分3次口服，1~2周后減至1/3量，1次/天，5天后停2天再維持治療，適用于室上性尤其是預激綜合征并室上性早搏和室性早搏，效果較好，但起效慢，副作用多，半衰期長。多作為二線藥物。6．心律平每次5~7mg/kg，口服，3~4次/天。療效穩(wěn)定后改為每次3~4mg/kg。優(yōu)點是安全有效，對室性早搏效果較好，亦可用于室上性早搏。小兒心律失常病情嚴重，可考慮靜脈用藥，尤其是頻發(fā)性、多源性室性早搏病例可發(fā)展為室性心動過速，可考慮靜注利多卡因。小兒心律失常陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速按異位節(jié)律起源，可分為房性及房室交界性心動過速，因二者臨床意義，處理方法相同，癥狀與心電圖不易鑒別，統(tǒng)稱為室上性心動過速。其特點是突然發(fā)作、突然中止。有報道在25000個小兒中可有1例陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生。小兒心律失常近年來應用心臟電生理檢查對室上性心動過速機制進行研究，50％病兒無器質性心臟病，預激綜合征患兒50％-90％可發(fā)生室上性心動過速：本病常見于先天性心臟病如三尖辦下移畸形、大動脈轉位，風濕性心肌炎、病毒性心肌炎，甲狀腺功能亢進、病態(tài)竇房結綜合征、洋地黃中毒、心導管檢查及心內手術等。小兒心律失常診斷要點(一)臨床表現突作突止，可多次復發(fā)。年齡越小，發(fā)作時心率越快，可持續(xù)數分鐘至1h，甚至持續(xù)數小時至1~2天，有時可自然轉復為竇性心律：臨床上分為嬰兒期和兒童期陣發(fā)性室上性心動過速2種類型。小兒心律失常1.嬰兒期多發(fā)生在4個月以內，大部分病例無并存的器質性心臟病，亦可發(fā)生在心肌炎，心肌病，心內膜彈性纖維增生癥及三尖辦下移患者：發(fā)作時心率可達200-300次／min。癥狀有煩躁不安、面色蒼白、軟弱無力、發(fā)紺、呼吸急促，發(fā)作持續(xù)1-2天以上常導致心力衰竭，休克，表現為手足冷、肝大、浮腫、呼吸困難，心臟擴大、肺炎部有啰音：小兒心律失常2.兒童期心率在160~200次/min，患兒訴說有心悸不適、煩躁不安，疲乏。間有頭暈、惡心，嘔吐或腹痛，少數有短暫暈厥，心力衰竭或休克不常見。小兒心律失常（二）輔助檢查心電圖檢查：1.3個以上連續(xù)的快速搏動，頻率在160~300次/min，心律絕對規(guī)則，P波可有可無，有時形態(tài)異常，往往較正常小，常與前面T波重疊而無法識別，2.P-R間期多在正常范圍。QRS波形正常3.若伴有室內差異性傳導則呈右柬支阻滯型，發(fā)作時間較長，可有一過性ST--T改變。部分患兒在發(fā)作間歇期有預激綜合征心電圖表現。小兒心律失常治療

(一)物理療法提高迷走神經張力。適應證：無心力衰竭，一般情況較好的患兒、方法如下：1、潛水反射將小兒臉部浸入冷水中，嬰兒患者可將冰水浸濕的毛巾或水袋放在臉上，每次10~15s：1次無效，隔3~5min再重復，一般不超過3次。2、用壓舌板或手指刺激患兒咽部，誘發(fā)惡心嘔吐：小兒心律失常3、深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作：對年長兒可終止發(fā)作，4、壓迫頸動脈竇在甲狀腺水平觸及頸動脈搏動后，用第2、3、4三個手指向頸椎方向按壓，每次5~10s，一般先按壓右側，不可同時按壓兩側。5、壓迫眼球法可致視網膜剝離，此法已不再使用。小兒心律失常(二)藥物治療物理方法復律不成功可使用抗心律失常或洋地黃類藥物。如靜注應以，電圖監(jiān)測，轉復后改為靜滴或口服。1.洋地黃類藥物常用西地蘭或地高辛靜注，快速洋地黃化(12h)轉復率為60％~80％。尤其適用于合并心力衰竭患者，轉復后口服地高辛維持。2.心律平是目前治療室上性心動過速常用藥物之一，1~1.5me/kg，加入10％葡萄糖溶液10mL緩慢靜注。如不轉復，間隔10~20min重復一次，使用3次無效時改用其他藥物?？诜┝繛槊看?~7mg/kg，2~4次/天。療效穩(wěn)定后改為每次3~4mg/kg。小兒心律失常3．β受體阻滯劑心得安每次0.05~0.2mg/kg，溶于5％葡萄糖溶液20mL，在5~10min內緩慢注射，必要時6~8h重復1次，心律恢復正常后改口服lmg/(kg·d)，分3次服用。常用于房性異位自律點增高所致房性心動過速。Ⅱ。以上房室傳導阻滯，支氣管哮喘、心力衰竭患兒禁用。4.異搏定此藥為鈣通道阻滯劑，靜注每次0.1~0.2mg/kg，加入10％葡萄糖溶液10mL緩慢注射，一次量不超過3mg，每分鐘不超過lmg，口服2~3mg/(kg·d)，分3次。用于房室折返性心律，對自律性增高者無效，因此藥對心肌抑制較成人更顯著，可引起血壓下降，嬰兒禁用。5．三磷酸腺苷(ATP)作用機制不清，可能通過與房室交界區(qū)細胞膜上的腺苷受體相結合而起作用，嬰兒每次3mg，兒童每次10nag，稀釋至3~5mL，30s內快速靜注。無效時分別增至5mg/次和l5mg／次，成功率約70％-80％。小兒心律失常6．氟卡胺(Flecanide)為最近應用的Ic類抗心律失常藥物，能抑制異常自律性，延緩房室結異常通道及心室肌的傳導，對頑固性室上性和預激伴發(fā)的房室折返性心動過速均有效。劑量為每次1.5~2.0mg/kg，5~10min內靜注；口服劑量4~6mg／(kg·d)，分2~3次。7．升壓藥物的應用常用于兒童期預激或隱匿性預激引起的心動過速，通過升高血壓、興奮迷走神經，對室上性心動過速伴有低血壓者較為合適，常用藥物有：①甲氧胺，每次0.08~0.10mg／kg，加入10％葡萄糖溶液20mL，靜脈緩推：或每次0.25mg/kg,肌注，轉復后即停藥；②苯腎上腺素，10mg/mL加生理鹽水9mL稀釋為0.1mg/mL，然后以每次0.1~0.5mg/kg靜注，有器質性心臟病或高血壓者不宜：使用升壓藥、小兒心律失常(三)電擊復律及食管凋搏1.同步直流電擊復律適用于付藥物治療無效，伴有心力衰竭、休克、或心電圖示寬大QRS波不易與室性心動過速鑒別者。洋地黃中毒或低血鉀者禁用。一般情況下在0.5J/kg未能復律者可加大能量，重復電擊，但不宜超過3次。電擊復律后給予洋地黃維持。2.食管凋搏選用5~6號雙極導管、在患兒使用鎮(zhèn)靜利入睡后住鼻咽部噴入表面麻醉劑，將電極導管插入食管下段，當食管心電圖出現高大正向或雙向P波，而且P波>QSR波時表示電極已到左房后壁，固定電極后以快速起搏或程序刺激法終止發(fā)作；

小兒心律失常(四）射頻消融木

適應證：①預激綜合征伴極快心室率的心房纖顫。②頻發(fā)房室反復型心動過速或房室結折返性心動過速，藥物治療無效；③病人不能堅持長期服用抗心律失常藥物需要根治者，小兒心律失常房室傳導阻滯房室傳導阻滯(atrioventricularblock)是指沖動從心房到心室通過房室交界區(qū)傳導速度減慢或發(fā)生阻滯?？煞譃闀簳r性、間歇性或永久性，以前兩者多見。房室傳導阻滯按阻滯程度分為I。、Ⅱ。(包括一型和二型)和Ⅲo(亦稱完全性房室傳導阻滯)。以I。和Ⅱ。一型較常見，預后較好。Ⅱ。二型及Ⅲ。房室傳導阻滯不多見，為嚴重心律失常。由于心室起搏點在房室束分支以下，心室率慢，如＜40次/min，易發(fā)生心力衰竭、阿斯綜合征、嚴重心律失常，導致心源性猝死。小兒心律失常I。和Ⅱ。一型房室傳導阻滯偶見于健康兒童，多由迷走神經張力增高所致，在臥位或睡眠時出現。病理性多見于風濕熱、病毒性心肌炎、洋地黃中毒、低血鉀或傷寒、流感等情況。Ⅱ。二型及Ⅲ。房室傳導阻滯常見于器質性心臟病，如病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性心內膜彈性纖維增生癥、某些先天性心臟病如大血管轉位、單心室或心內手術創(chuàng)傷等。小兒心律失常診斷要點

(一)臨床表現I。房室傳導阻滯多無癥狀。Ⅱ。房室傳導阻滯是否出現癥狀與心室率有關。心室率慢時有心悸、乏力、頭暈等，聽診可聞心律不齊，在規(guī)律的心跳后有一長間歇，如房室傳導阻滯為2：l或3：l傳導時，則心率慢而有規(guī)律。Ⅲ。房室傳導阻滯除心律慢，出現乏力，胸悶、不喜運動外，可引起心力衰竭、阿斯綜合征甚至猝死，聽診心率一般在40-60次／min，甚至慢至30次／min以下，第一心音強弱不等。小兒心律失常(二)輔助檢查心電圖檢查：1、I。房室傳導阻滯P-R間期延長。l歲之內超過0.14s，學齡前幼兒超過0.16s，學齡兒童超過0.18s，青春期超過0.20s。小兒心律失常2、Ⅱ。房室傳導阻滯分一型和二型(1)Ⅱ。一型(文氏Wen&bach現象)①P--R間期逐漸延長，直至出現心室漏搏，周而復始，呈規(guī)律性周期性變化。③伴有心室漏搏的R--R間期少于2個p--p間期。④心室漏搏后的第一個R--R間隔較漏搏前任何一個R--R間隔長。小兒心律失常(2)Ⅱ。二型①P--R間期正常，但固定不變。②P波按規(guī)律出現，但部分P波之后偶爾出現心室漏搏。伴有心室漏搏的R-R間期等于為2個P-P間期。(3)Ⅲ。房室傳導阻滯(完全性)①P-R間隔和R-R間隔多有固定規(guī)律，P波與QRS波無關，無固定P-R間期。②心房率較心室率快。③心室節(jié)律為交界性心律或心室自身心律。交界性心律＞40次/min以上，心室自身心律多＜40次/min，運動后心率不增加。④QRS時間及形態(tài)正常。小兒心律失常治療(一)病因治療積極治療原發(fā)病如風濕熱、心肌炎，高血鉀等。小兒心律失常(二)藥物治療I。及Ⅱ。一型房室傳導阻滯不需特殊治療。Ⅱ。二型及Ⅲ。房室傳導阻滯無暈厥或心力衰竭者可用：①阿托品，每次0.01~0.03mg/kg，口服，1次/4-6h。②異丙基腎上腺素，5~10mg，舌下含服，1次/4h。危重者可靜滴異丙基腎上腺素0.1~0.2μg(kg·min)，為安裝起搏器作準備。③對急性發(fā)生的Ⅲ。房室傳導阻滯可用氫化可的松5~10mg/kg，或地塞米松0.3-0.5mg/(kg·d)，靜滴。小兒心律失常(三)放置人工起搏器對完全性房室傳導阻滯患兒可根據病情采用永久性或暫時性心臟起搏器。適應證：①有心力衰竭或阿斯綜合征。②心室率顯著緩慢，新生兒＜55次/min，嬰兒＜50次/min，兒童＜40次/min。③有頻發(fā)室性早搏或室性心動過速者。④中度或重度活動受限。⑤心臟手術后發(fā)生的完全性房室傳導阻滯者可采用暫時起搏治療，觀察2~4周仍未恢復竇性心律時，應考慮放置永久性人工起搏器。小兒心律失常室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速(paroxysmalventricnlartachycardia)在小兒罕見，是兒科急癥，多伴有嚴重的血液動力學改變，易發(fā)展為心室顫動，導致猝死，屬于嚴重的小兒心律失常-多見于重癥心肌炎，各型心肌病、先天性心臟病、Q—T延長綜合征、心導管檢查、心內直視手術、心臟腫瘤、缺氧、洋地黃中毒、低血鉀或高血鉀癥等。小兒心律失常診斷要點(一)臨床表現可突然發(fā)生，突然中止，多呈持續(xù)性發(fā)作，心室律的快慢決定于癥狀的輕重?；純嚎赏蝗怀霈F煩躁不安、面色蒼白，呼吸困難、乏力，年長兒自訴心悸、心前區(qū)不適，嚴重者可致暈厥，抽搐、心力衰竭等。心臟檢查：心率一般在100~250次/min，第一心音強弱不等，血壓下降。小兒心律失常(二)輔助檢查心電圖檢查：1.QRS波畸形，呈單一形態(tài)，時間增寬，嬰幼兒＞0.1s，兒童>O.12s。2.心室率在100~250次/min左右，R-R間隔大致相等。3.與竇性心律并存時可出現完全性房室脫節(jié)，或不完全性房室脫節(jié)，心室奪獲，室性融合波，這是診斷室性心動過速的特異性指標。4.P波與QRS波無固定關系，心房率少于心室率。小兒心律失常

鑒別診斷1、陣發(fā)性室上性心動過速伴QRS波增寬見于室上性心動過速伴室內差異性傳導，大部分病例心臟正常，多數心律＞230次/min，室律絕對勻齊，多數町見異位P波，QRS波多數正常。有差異性傳導時，呈右束支阻滯型；無室性融合波，刺激迷走神經可終止發(fā)作。而室性心動過速多有基礎心臟病，心律通常＜250次/min，節(jié)律輕度不齊，出現竇性P波，房室脫節(jié)。QRS寬大畸形，時間增寬＞