流行病學課件

緒論

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流行病學（epidemiology）是人類與疾病鬥爭過程中逐漸發(fā)展起來的既古老又年青的學科，它的思想萌發(fā)於2000多年前，但學科的形成不過百餘年。正是過去的一個世紀，流行病學在防治疾病和促進健康方面發(fā)揮了巨大的作用。

20世紀十大成就1、疫苗；2、安全工作場所；3、安全和健康的飲食；4、機動車安全；5、傳染病控制；6、降低心腦血管病死亡；7、計劃生育；8、吸煙危害；9、母嬰保?。?0、飲水加氟這十個領域。4上述成就的取得都直接或間接地與流行病學研究有關，因此流行病學不僅是預防醫(yī)學的骨幹學科，隨著流行病學研究方法的日益增多和完善，近年來它也成為現(xiàn)代醫(yī)學的基礎學科。5第一節(jié) 流行病學簡史

一、流行病學發(fā)展史(一)學科形成前期1.古希臘著名的醫(yī)師Hippocrates，最著名的《空氣、水及地點》是全世界最早的關於自然環(huán)境與健康和疾病關係的系統(tǒng)表述，而流行(epidemic)一詞也是這時期在他的著作中出現(xiàn)的。62.15世紀中葉的早期實踐義大利威尼斯開始出現(xiàn)原始的海港檢疫法規(guī)，要求外來船隻必須先在港外停留檢疫40天，是為最早的檢疫（guarantine）。而我國在隋朝就開設了“癘人坊”以隔離麻風病人。這是傳染病隔離、檢疫的早期實踐。73.1662年統(tǒng)計學

引入流行病學領域

英國的葛郎特(JohnGraunt)首次利用英國倫敦一個教區(qū)的死亡數(shù)據(jù)進行了死亡分佈及規(guī)律性研究，並創(chuàng)制了第一張壽命表，用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷。在研究死亡規(guī)律和死亡資料品質(zhì)的同時提出了設立比較組的思想。其貢獻在於將統(tǒng)計學引入流行病學領域。

8(二)學科形成期

學科形成期是指18世紀末至20世紀初，大約200年的時間。這時，西方開始了工業(yè)革命，資本主義社會出現(xiàn)並得到迅速發(fā)展。人們開始聚居於城市，為傳染病的大面積流行提供了可能，而傳染病的肆虐使流行病學學科的誕生成為必然。91、流行病學臨床試驗

1747年英國海軍外科醫(yī)生詹姆士

林德(JamesLind)在“Salisburg”號海船上，建立了一種由於VitC缺乏引起身體虛弱的壞血病病因假說。並將12名患病海員分為6組進行對比治療試驗，開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河。102、開創(chuàng)了主動免疫

1796年英國醫(yī)生琴納(Jenner)發(fā)明了接種牛痘以預防天花，從而使天花的烈性傳染得到了有效的控制，為傳染病的控制開創(chuàng)了主動免疫的先河。

113、Louis為現(xiàn)代流行病學

先驅之一

18世紀法國革命對流行病學產(chǎn)生了深遠影響。其代表人物路易斯(PCALouis)被喻為現(xiàn)代流行病學先驅之一。他通過對比觀察，探索放血療法對炎癥性疾病的療效，利用壽命表對結核病的遺傳作用進行了研究。此後又與他的學生，英國統(tǒng)計總監(jiān)法爾(WilliamFarr)在英國首創(chuàng)了人口和死亡的常規(guī)資料收集，並通過這些數(shù)據(jù)的分析提出了許多流行病學的重要概念。124、Snow的流行病學現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例

1848-1854年英國著名內(nèi)科醫(yī)生約翰斯諾(JohnSnow)針對倫敦霍亂的流行，創(chuàng)造性地使用了病例分佈的標點地圖法，對倫敦寬街霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂死亡率進行了調(diào)查分析，首次提出了“霍亂是經(jīng)水傳播”的著名科學論斷，並通過干預成功地控制了進一步流行，成為流行病學現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例。

13(三)學科發(fā)展期

學科發(fā)展期大約從20世紀四、五十年代起至今，也可以稱之為現(xiàn)代流行病學(modernepidemiology)時期。這一時期的主要特點是：(1)流行病學從研究傳染病擴大為研究所有疾病和健康問題；(2)研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分析擴展為定量與定性相結合，宏觀與微觀結合，分析方法不斷完善，分析手段更加先進；(3)研究從“流行”發(fā)展為“分佈”，動靜態(tài)結合，由三環(huán)節(jié)兩因素發(fā)展為社會行為因素；(4)流行病學的分枝學科不斷湧現(xiàn)，使流行病學的應用範圍越來越廣。14此期可分為三個階段第一階段

20世紀40年代到50年代，該階段創(chuàng)造了對慢性非傳染性疾病的研究方法，包括危險度的估計方法。具有代表性的經(jīng)典實例當屬英國的Doll和Hill的吸煙與肺癌關係的研究，開創(chuàng)了生活方式的研究領域。

15第二階段

為20世紀60年代到20世紀80年代，該階段是流行病學分析方法長足發(fā)展的時期，包括混雜和偏倚的區(qū)分，交互作用以及病例對照研究設計的實用性發(fā)展。16例如：1、1979年Sackett總結了35種潛在的偏倚；2、Miettien於1985年進一步將其分為選擇偏倚、資訊偏倚和混雜偏倚三大類；3、第一個多變量模型由康費爾德（Cornfield）在弗明漢心血管病研究中建立；4、Logistic回歸模型成為流行病學時髦的分析手段。5、一批有代表性的流行病學教科書和專著問世，如MacMahon（1970年），Lilienfeld（1980年）和Rothman（1985年）的流行病學專著。1983年Last出版了第一本流行病學辭典。17第三階段

為20世紀90年代至今，是流行病學與其他學科交叉融合，更新理念和模式，不斷推出新的分支學科，擴大流行病學應用領域的時期。

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微觀上，與分子生物學的交叉形成分子流行病學，第一本專著於1993年問世。宏觀上，強調(diào)從分子、個體和社會多個水準，以及歷史、現(xiàn)在與未來多個維度研究疾病與健康相關問題，提出生態(tài)流行病學（eco-epidemiology）模式。隨著資訊化時代的到來，如何在資源有限的情況下，系統(tǒng)總結證據(jù)，優(yōu)勝劣汰，基於當前最佳的研究成果來制定臨床和預防決策迫在眉睫，循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine)和循證保健(evidence-basedhealthcare)遂成為世紀交替時一場震驚醫(yī)學界的革命。1920世紀70年代以後，我國實現(xiàn)改革開放，加強了國際合作與學術交流，吸收了先進的流行病學知識和方法，使我國流行病學研究呈現(xiàn)了前所未有的發(fā)展。20年來，我國對慢性病如腫瘤、高血壓、冠心病、結核病、糖尿病及精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病開展了大規(guī)模的調(diào)查，取得了可觀的基線數(shù)據(jù)資料，引起了國際上的重視。在此基礎上，又開展了胃癌、食管癌、肝癌、宮頸癌和高血壓等病的病因和防治研究，也取得了一定成績，得到了國際上的好評。20法制、法規(guī)建設

1989年2月，全國人大常委會通過並頒佈了《中華人民共和國傳染病防治法》，防疫工作在以往巨大成績的基礎上納入法制軌道。

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2003年5月9日我國公佈施行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》（以下簡稱突發(fā)事件），明確指出突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公共健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件，標誌著我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理工作納入法制軌道。22第二節(jié)

流行病學的定義一、流行病學定義的演變1、Stallybrass(1931年)“流行病學是關於傳染病的科學——它們的主要原因、傳播蔓延以及預防的學科”2、前蘇聯(lián)（1936年）“流行病學是關於流行的科學，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，並研究與流行作鬥爭的措施?！?33、MacMahon(1970年)：“流行病學是研究人類疾病的分佈及決定疾病頻率的決定因數(shù)的科學”。4、蘇德隆(1964年)“流行病學是醫(yī)學中的一門學科，它研究疾病的分佈、生態(tài)學及防治對策”5、Last（1983年）“流行病學研究在人群中與健康有關狀態(tài)和事件的分佈及決定因素，以及應用這些研究以維持和促進健康的問題”

246、連志浩（1992）、（李立明，（1999、2003）

“流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分佈及其影響因素，並研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學”25二、定義的銓釋（一）研究內(nèi)容的三個層次1、疾?。▊魅静?、寄生蟲病、地方病和非傳染性疾?。?；2、傷害（意外、殘疾、智障和身心損害）3、健康（身體生理生化的各種機能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)和長壽）。26（二）任務的三個階段

第一階段的任務是“揭示現(xiàn)象”；第二階段為“找出原因”；第三階段為“提供措施”；27（三）工作深度的三個範疇

1、通過描述性流行病學方法來“揭示現(xiàn)象”；2、借助分析性流行病學方法來檢驗或驗證所提出的病因假說（“找出原因”）3、實驗流行病學的工作來完成並確證措施的有效性（“提供措施”）28（四）研究的三種基本方法

流行病學以：觀察法；實驗法；數(shù)理法為其基本，其中尤以觀察法為最重要。29（五）學科中的三大要素

全部流行病學內(nèi)涵則可概括成原理、方法和應用三部分。流行病學主要是一門應用科學，也是一門方法學，有別於理論科學。純理論的內(nèi)容在流行病學之中是比較少且不夠成熟，因此以原理代替理論。30第三節(jié) 流行病學的原理和應用一、基本原理1、疾病的流行現(xiàn)象；2、疾病的發(fā)病過程，其中涵蓋了機體的感染過程和傳染病的流行過程；3、人與環(huán)境的關係，即疾病的生態(tài)學；4、病因論，特別是多因論；5、病因推斷的原則；疾病防制的原則和策略，其中包括：疾病的三級預防；疾病發(fā)展的數(shù)學模型等等。

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現(xiàn)代流行病學的原理已經(jīng)超越了以傳染病為主要研究內(nèi)容的傳統(tǒng)流行病學。例如疾病的人群狀態(tài)就不僅只考慮到傳染病的流行，而更多考慮到各種疾病的分佈和非流行狀態(tài)?？紤]病因時，涉及到一切自然和社會的外環(huán)境和人體生理、心理和精神方面的內(nèi)環(huán)境因素，即以多因論作為指導，它與當今的生物—心理—社會的醫(yī)學模式是同步的。32二、實際應用

(一)疾病預防和健康促進預防是廣義的，包括無病時預防使其不發(fā)生，發(fā)生後使其得到控制或減少直至消除，這就是近年來形成的疾病三級預防的指導思想。這一用途在傳染病和寄生蟲病預防上已顯而易見。

33(二)疾病的監(jiān)測

疾病的監(jiān)測是貫徹預防為主方針的一項很好的辦法。它是長期地、連續(xù)地在一個地區(qū)範圍內(nèi)收集並分析疾病及其影響因素的動態(tài)，以判斷疾病及其影響因素的發(fā)展趨勢，並評價預防對策的效果或決定是否修改已制定的預防對策。

34(三)疾病病因和危險因素的研究

為了徹底達到預防疾病的目的而必須進行的工作。只有透徹瞭解疾病發(fā)生、多發(fā)或流行的原因才能更好地防制乃至消滅某一疾病，也就是說流行病學必定要有發(fā)掘病因及疾病危險因素的工作。35(四)疾病的自然史

通過流行病學方法研究人類疾病和健康的發(fā)展規(guī)律，以進一步應用於疾病預防和健康促進。疾病在個體中有一個自然發(fā)展過程，如亞臨床期、癥狀早期、癥狀明顯期、癥狀緩解期、恢復期。在傳染病中有潛伏期、前驅期、發(fā)病極期、恢復期。

36(五)疾病防制的效果評價

這涉及到防制疾病效果的最終判斷。如：1、觀察兒童接種某種疫苗；

2、考察一種新藥是否有療效；

3、用於疾病診斷和預後的評估，這被劃作臨床流行病學的範圍；

4、社區(qū)中實行大規(guī)模干預等

37第四節(jié)

流行病學研究方法38第五節(jié)

流行病學特徵1.群體特徵 流行病學是研究人群中的疾病現(xiàn)象與健康狀態(tài)，即從人群的各種分佈現(xiàn)象入手，將分佈作為研究一切流行病學的起點，而不僅是考慮個人的患病與治療問題，更不是考慮它們?nèi)绾畏从吃谄鞴俸头肿铀疁噬?。我們的目光始終著眼於人群中的問題。

392.對比的特徵

在流行病學研究中自始至終貫穿著對比的思想，對比是流行病學研究方法的核心。只有通過對比調(diào)查、對比分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。

403.概率論和數(shù)理統(tǒng)計學的特徵

流行病學極少用絕對數(shù)表示各種分佈情況，多使用頻率指標，因為絕對數(shù)不能顯示人群中發(fā)病的強度或死亡的危險度。頻率實際上就是一種概率，流行病學強調(diào)的是概率。

414.社會醫(yī)學的特徵

人群健康同環(huán)境有著密切的關係。疾病的發(fā)生不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關，還必然受到自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響和制約。在研究疾病的病因和流行因素時，我們應該全面考察研究對象的生物、心理和社會生活狀況。425.預防為主的特徵

作為公共衛(wèi)生和預防醫(yī)學的一門分支學科，流行病學始終堅持預防為主的方針並以此作為學科的研究內(nèi)容之一。與臨床醫(yī)學不同的是，它面向整個人群，著眼於疾病的預防，特別是一級預防，保護人群健康。436.發(fā)展的特徵

縱觀流行病學的歷史，可以看出，針對不同時期的主要衛(wèi)生問題，流行病學的定義、任務是不斷發(fā)展的，研究方法在近年內(nèi)也不斷完善，尤其是流行病學科不斷從其他學科的發(fā)展中汲取養(yǎng)分，產(chǎn)生了許多新分支，這些都昭示著學科發(fā)展的特徵。

44第六節(jié) 流行病學與其它學科

的關係及展望

一、流行病學與其它學科的關係流行病學應用廣泛，涉及面寬，因而幾乎涉及社會科學、自然科學和醫(yī)學科學的各主要學科。歷史發(fā)展中，它伴隨著衛(wèi)生統(tǒng)計學、微生物學和免疫學以及傳染病學的發(fā)展而走過來的?，F(xiàn)在則除基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學外，與社會醫(yī)學、心理學及一系列預防醫(yī)學，也包括衛(wèi)生管理學建立了緊密聯(lián)繫。

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在現(xiàn)代流行病學時期出現(xiàn)了流行病學與相關學科相互定義滲透的現(xiàn)象。有幾十種這樣的名稱出現(xiàn)。如分子流行病學、遺傳流行病學………。流行病學與諸多學科的廣泛關係，也看出當今學科之間交互影響和相依存在的趨勢。把其中一部分稱為交叉學科(如臨床、藥物流行病學)為宜。另一些則僅僅是流行病學在某方面(如老年、健康、災害流行病學)或某些病種(如腫瘤流行病學)上的應用。目前都談不上是流行病學的分支。

46二、流行病學面臨的挑戰(zhàn)和展望(一)宏觀與微觀並舉隨著人類基因組計畫的完成和後基因組時代的到來，流行病學應抓住這個機遇，充分利用分子生物學、人類基因組學的研究成果發(fā)展“微觀”流行病學，從生物學機制上解讀疾病的發(fā)生和發(fā)展。同時，必須重視學科的社會學特性，認識到無論疾病和健康都與複雜的社會、經(jīng)濟、文化和生態(tài)環(huán)境有關，重視“宏觀”流行病學的發(fā)展。47(二)傳染病和非傳染病並重

建立和加強疾病監(jiān)測、全球疫情資訊的及時交流和資料共用，是控制傳染病發(fā)生的基本保證。同時，針對慢性非傳染性疾病這個當前主要的公共衛(wèi)生問題，要努力探索病因、尋找危險因素，尤其是病因中弱相關問題的研究，現(xiàn)有方法仍滿足不了確切判斷病因的需要，須在排除混雜和避免偏倚上進一步作出努力，這是一項任重道遠有待於突破的任務。

48(三)人群健康研究

現(xiàn)代流行病學的定義中強調(diào)了，流行病學研究包括了全面的疾病和健康狀態(tài)，我們的任務既要防制疾病，又要促進健康。儘管如此，已有的流行病學研究仍以疾病為關注焦點。為了適應觀念轉變後隨之而來的需求，我們應該有意識地開展人群健康研究。

49(四)發(fā)展應急流行病學

近年來，突發(fā)事件越來越受到關注，人們已經(jīng)逐漸意識到其對社會穩(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展和人群健康的嚴重危害。以往對自然災害、重大事故和疾病爆發(fā)等突發(fā)事件的研究僅限於就事論事，缺乏系統(tǒng)化。探索突發(fā)事件的發(fā)生原因、發(fā)展規(guī)律和危害特點，為突發(fā)事件的預防和應對提供科學依據(jù)，制定合適的預防策略、援救措施和應對預案等，流行病學方法在研究和處理突發(fā)事件中具有不可替代的作用。

50(五)重視流行病學研究中的

倫理學問題

以往對涉及人體的倫理學問題的重視僅限於實驗流行病學中。然而，隨著生命科學的快速發(fā)展，尤其是人類基因組流行病學的興起，越來越多的流行病學研究、監(jiān)測活動會涉及個體的遺傳資訊。生物樣本的採集和基因鑒定過程或許對受試者機體產(chǎn)生的危險性很小，但是個體遺傳資訊的暴露對個人、家庭和社會的不良影響將是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公共衛(wèi)生監(jiān)測和疾病控制工作中，涉及了很多複雜的倫理學難題例如愛滋病。

一、概述疾病分佈的定義研究疾病分佈的意義定義：流行病學研究通過觀察疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退的表現(xiàn)，描述疾病在不同時間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分佈的現(xiàn)象，即疾病的分佈。1、觀察性研究

2、人群現(xiàn)象

3、頻率指標

4、三間分佈意義：闡明疾病的流行規(guī)律為病因研究提供線索流行病學診斷和鑒別診斷指導疾病的預防措施疾病分佈的研究是流行病學研究的起點和基礎掌握成為分母的人群掌握成為分子的患者指標化第一節(jié)疾病頻率的測量指標一、率和比（一）率（rate）（二）比（ratio）（三）比例（proportion）

P=a/（a+b）二、發(fā)病指標（一）發(fā)病率（incidencerate):表示在一定期間內(nèi)一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。k=100%，1000/千，或10000/萬……注意：1、發(fā)病時間2、觀察時間3、暴露人口數(shù)4、新發(fā)病例數(shù)

應用：描述疾病的分佈，反映疾病發(fā)生的頻率通過比較不同人群的發(fā)病率來探討發(fā)病因素，提出病因假說評價防治措施的效果罹患率=[觀察期內(nèi)的新病例數(shù)/同期的暴露人口數(shù)]*KK=100%或1000‰應用：常用來衡量人群中在較短時間內(nèi)新發(fā)病例的頻率。觀察時間可用日、周、旬、月為單位，常用於疾病流行或爆發(fā)事件病因的調(diào)查。（（二）罹患率(attackrate)（三）患病率（prevalencerate)應用：表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況?？蔀獒t(yī)療設施規(guī)劃，衛(wèi)生設施及人力的需要量，醫(yī)療品質(zhì)的評估和醫(yī)療費用的投入提供科學的依據(jù)?；疾÷逝c發(fā)病率、病程的關係當發(fā)病率和病程在相當時間內(nèi)保持穩(wěn)定時，患病率(p)=發(fā)病率（I）x病程（D）發(fā)病率和患病率的主要區(qū)別發(fā)病率患病率疾病發(fā)生的頻率和強度新舊病例在人群中所占的比例動態(tài)指標靜態(tài)指標與致病因數(shù)強弱有關與致病因數(shù)強弱及病程有關用於分析性流行病學研究用於橫斷面研究用於急性病，也可用於慢性病一般用於慢性?。ㄋ模└腥韭剩╥nfectionrate)是指在檢查人群中某病現(xiàn)有感染人數(shù)所占的比例。感染率=受檢者中陽性人數(shù)/受檢人數(shù)×k，k=100%應用：主要用於隱性感染率較高的疾病的研究（五）續(xù)發(fā)率

（secondaryattackrate，SAR）三、死亡指標(一）死亡率(mortalityrate)應用：用於衡量某一時期，一個地區(qū)人群死亡危險性大小的一個指標?？煞从骋粋€地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水準，可為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學的依據(jù)。對於某些病死率高的疾病，死亡率與發(fā)病率很接近，常用作病因探索的指標死亡專率可直接比較，用於病因探索（二）病死率（fatalityrate)表示一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。應用：說明疾病的嚴重程度和醫(yī)院的醫(yī)療水準（三）生存率（survivalrate）應用：反映疾病對生命的危害程度，評價某些病程較長疾病的的遠期療效，如某些慢性病、癌癥、心血管疾病、結核病等。

（四）累積死亡率（cumulativemortalityrate）指在一定時間內(nèi)死亡人數(shù)占某確定人群中的比例。通常為了說明在某一年齡以前死於惡性腫瘤的累積概率的大小，可由各年齡死亡率相加獲得。多用百分率表示。四、殘疾失能指標（一）病殘率（disabilityrate）

病殘率=病殘人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×k，k=100%（二）潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）

是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和。即是指死亡所造成的壽命損失。

式中：e—預期壽命(歲)

i-年齡組(通常計算其年齡組中值)

ai-剩餘年齡，ai=e-(i+0.5)

di-某年齡組的死亡人數(shù)

應用：計算每個病因引起的壽命減少年數(shù)，並進行比較將某地區(qū)（縣）和另一標準地區(qū)（或?。┫啾容^篩選確定重點衛(wèi)生問題或重點疾病的指標，也適用於防治措施效果的評價和衛(wèi)生政策的分析

（三）傷殘調(diào)整壽命年

（disabilityadjustedlifeyear，DALY）是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年(YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)兩部分。DALY是一個定量的計算因各種疾病造成的早死與殘疾對健康壽命年損失的綜合指標。一個DALY為一個健康生命年的損失。

應用：從宏觀上認識疾病和控制疾病對不同地區(qū)，不同對象，不同病種進行DALY分佈的分析，可以幫助確定危害嚴重的主要病種，重點人群和高發(fā)地區(qū)，為確定防制重點和研究重點提供重要的資訊依據(jù)?？蛇M行成本效益分析第二節(jié)疾病流行強度散發(fā)（sporadic）指某病在一定地區(qū)的發(fā)病率呈現(xiàn)歷年來的一般水準，且病例間見無明顯聯(lián)繫。爆發(fā)（outbreak）指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些病人多有相同的傳染源或傳播途徑。流行（epidemic）指某地區(qū)某病發(fā)病率明顯超過歷年的散發(fā)發(fā)病率水準。大流行（pandemic）指疾病迅速蔓延、涉及地域廣，在短時間內(nèi)可越過省界、國界、甚至洲界的情況。第三節(jié)疾病分佈的形式

人群分佈時間分佈地區(qū)分佈一、人群分佈特徵年齡年齡對不同疾病發(fā)病率、死亡率的影響研究疾病年齡分佈的目的：年齡分佈出現(xiàn)差異的原因：圖2-3四組不同人群女性乳腺癌年齡別發(fā)病專率1.研究疾病年齡分佈的目的(1)有助於深入探索致病因素，為病因研究提供線索。(2)可幫助提供重點保護對象及發(fā)現(xiàn)高危人群，為今後有針對性地開展防治工作提供依據(jù)。

(3)分析不同年齡分佈的客觀原因，有助於觀察人群免疫狀況的變化、確定預防接種對象和進行預防接種措施的實施,以保證預防接種的效果。

2.年齡分佈出現(xiàn)差異的原因(1)免疫水準狀況：(2)暴露病原因數(shù)的機會不同，可導致出現(xiàn)疾病年齡分佈的差異。

(3)有效的預防接種可改變某些疾病固有的發(fā)病特徵，如麻疹

3.疾病年齡分佈的分析方法橫斷面分析出生佇列分析

橫斷面分析(crosssectionalanalysis)分析同一時期不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率的變化。這種分析方法能說明同一時期不同年齡死亡率的變化和不同年代各年齡組死亡率的變化,而不能說明不同年代出生的各年齡組的死亡趨勢。主要適用於一些潛伏期短和病程短的傳染病的研究。對慢性病和非傳染病來說這種分析方法不能正確顯示致病因素與年齡的關係，是其最大的缺點。出生佇列分析(birthcohortanalysis)將同一時期出生的人劃歸一組稱為出生佇列（birthcohort)，可對其隨訪若干年，以觀察發(fā)病或死亡情況。利用出生佇列資料將疾病年齡分佈和時間分佈結合起來描述的一種方法稱出生佇列分析方法。該方法在評價疾病的年齡分佈長期變化趨勢及提供病因線索等方面具有很大意義。它可以明確地呈現(xiàn)致病因數(shù)與年齡的關係，有助於探明年齡、所處時代特點和暴露經(jīng)歷在疾病的頻率變化中三者的作用。特別適用於潛伏期長，致病因數(shù)的強度隨時間而變化的慢性病的研究。性別有關疾病的死亡率和發(fā)病率存在明顯的性別差異疾病分佈出現(xiàn)性別差異的原因疾病分佈出現(xiàn)性別差異的原因1.男女兩性暴露或接觸致病因素的機會不同;2.疾病的性別分佈差異也與兩性的解剖，生理特點及內(nèi)分泌代謝等生物性的差異有關;3.男女職業(yè)中毒發(fā)生率不同是由於婦女較男性更少受雇於從事一些危險性很大的職業(yè)有關;

4.兩性生活方式、嗜好不同也可能出現(xiàn)疾病的性別分佈差異.

職業(yè)職業(yè)性暴露於不同物理、化學、生物因素及職業(yè)性精神緊張可導致疾病分佈不同原因疾病職業(yè)分佈差異的主要原因(1)疾病的職業(yè)分佈不同與感染機會或暴露於致病因素的機會不同有關。(2)

暴露機會的多少與勞動條件有關。(3)

職業(yè)反映了勞動者所處的社會經(jīng)濟地位和衛(wèi)生文化水準。(4)不同職業(yè)的體力勞動強度和精神緊張程度不同，在疾病的種類上也有不同的反映。

民族與種族疾病民族和種族分佈差異的主要原因：與不同民族、種族的遺傳因素有關

與不同民族間的社會經(jīng)濟狀況不同有關

與風俗習慣、生活習慣和飲食習慣有關

與各民族所處定居點的地理環(huán)境、自然條件及社會條件的不同影響有關，使發(fā)病與健康狀況也存在明顯的差異

與醫(yī)療衛(wèi)生品質(zhì)和水準不同有關

宗教不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明顯差異。受到不同民族的生活條件、居住環(huán)境、飲食衛(wèi)生習慣、風俗習慣及心理狀態(tài)等因素的影響。

婚姻與家庭1.婚姻婚姻狀況不同對人的健康有明顯影響。

婚姻狀況對女性健康有明顯影響。

近親婚配

2.家庭家庭的組成形式及其成員變化家庭成員中因數(shù)量、年齡、性別、免疫水準、文化水準、風俗習慣、嗜好不同對疾病分佈頻率也會產(chǎn)生影響。流動人口是傳染病爆發(fā)流行的高危人群是疫區(qū)與非疫區(qū)間傳染病的傳播紐帶性傳播疾病的高危人群兒童計畫免疫出現(xiàn)空白二、時間分佈特徵(一)短期波動（rapidfluctuation)(二)季節(jié)性(seasonalvariation)(三)週期性（cyclicchange）(四)長期趨勢（seculartrend，secularchange）（一）短期波動（rapidfluctuation)是由於人群中許多人在短時間內(nèi)接觸或暴露同一致病因素所致。其病例多數(shù)發(fā)生於該病的最長潛伏期與最短潛伏期之間。傳染性和非傳染性疾病都有可能出現(xiàn)短期波動，如出血熱、食物中毒、桑毛蟲皮炎。（二）季節(jié)性（seasonalvariation)疾病的發(fā)生率隨季節(jié)而變化的現(xiàn)象。嚴格的季節(jié)性季節(jié)性升高

圖2-7北京地區(qū)心肌梗死發(fā)病人數(shù)按月分佈

(1)病原體的生長繁殖受氣侯條件影響，因季節(jié)而異。(2)媒介昆蟲的吸血活動、壽命、活動力及數(shù)量的季節(jié)消長均受到溫度、濕度、雨量的影響。(3)與野生動物的生活習性及家畜的生長繁殖等因素有關，(4)受人們的生活方式、生產(chǎn)、勞動條件、營養(yǎng)、風俗習慣及醫(yī)療衛(wèi)生水準變化的影響。(5)與人們暴露接觸病原因數(shù)的機會及其人群易感性的變化有關。原因：（三）週期性（periodicity）是指疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個相當規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的狀況。通常每隔1、2年或幾年後發(fā)生一次流行。例：流腦7—8年大流行一次流感10—15年出現(xiàn)一次世界性大流行圖2-8保定市1950～1988年流行性腦脊髓膜炎發(fā)病率

1．疾病週期性常見的原因及疾病出現(xiàn)週期性必備的條件是：（1）

存在著傳染源及足夠數(shù)量的易感人群，（2）

傳播機制容易實現(xiàn)的疾病，人群受感染的機會較多，只要有足夠數(shù)量的易感者疾病便可迅速傳播。（3）

由於這類疾病可形成穩(wěn)固的病後免疫，所以一度流行後發(fā)病率可迅速下降。（4）週期性的發(fā)生還取決於易感者積累的速度及病原體變異的速度，它們也決定著流行間隔的時間。

2.傳染病流行的間隔時間的決定因素1.前一次流行後遺留的易感者的多少；2.新的易感者補充積累的速度；3.人群免疫持續(xù)時間的長短。（四）長期變異（secularchange）有些疾病經(jīng)過一個相當長的時間後，在病原體種類、臨床表現(xiàn)、發(fā)生率等方面發(fā)生了很大變化，此現(xiàn)象稱為長期變異。圖2-9部分國家男性胃癌年齡調(diào)整死亡率之比的50年時間趨勢

長期變異出現(xiàn)的原因病因或致病因素發(fā)生了變化抗原型別的變異，病原體毒力、致病力的變異，機體免疫狀況的改變診斷能力的改變、醫(yī)生診斷經(jīng)驗和診斷技術的提高、新的診斷技術方法的引進及普及應用。診治條件，藥物療效及新的治療方法、手段的進步和防疫措施的採取等因素對長期變異也起到重要作用。登記報告及登記制度是否完善，疾病的診斷標準、分類是否發(fā)生改變。由於人口學資料的變化。（三）地區(qū)分佈特徵疾病地區(qū)分佈差異的原因：特殊的地理位置，地形及環(huán)境條件；氣象條件的影響；特殊的風俗習慣及其遺傳特徵；社會文化背景。（一）疾病在不同國家及一國內(nèi)各地區(qū)的分佈1、疾病在不同國家間的分佈

（1）

有些疾病只發(fā)生於世界某些地區(qū)。如黃熱病只在非洲及南美洲流行。（2）有些疾病雖在全世界均可發(fā)生，但其在不同地區(qū)的分佈不一，且各有其特點。

2、疾病在同一國家內(nèi)的不同地區(qū)分佈也有差別

圖2-11不同國家乳腺癌調(diào)整死亡率圖2-12不同國家胃癌調(diào)整死亡率1964-1965，女性1964-1965，男性

（二）疾病的城鄉(xiāng)分佈1、城市2、農(nóng)村（三）疾病的地區(qū)聚集性

（1）地區(qū)聚集性的發(fā)生率可提示一個感染因數(shù)的作用。（2）地區(qū)聚集性可提示局部環(huán)境污染的存在，特別是當聚集發(fā)生在局部地區(qū)某些被懷疑的污染源時，如垃圾場或工廠。

（四）地方性疾病某些疾病常存在於某一地區(qū)或某一人群，不需要從外地輸入時稱地方性。地方性疾病也稱地方?。╡ndemicdisease），是指局限於某些特定地區(qū)內(nèi)相對穩(wěn)定並經(jīng)常發(fā)生的疾病。

判斷一種疾病是否屬於地方性疾病的依據(jù)是：（1）該地區(qū)的各類居民，任何民族其發(fā)病率均高。（2）在其他地區(qū)居住的相似的人群中該病的發(fā)病頻率均低，甚至不發(fā)病。（3）遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時間後，其發(fā)病率和當?shù)鼐用褚恢?。?）人群遷出該地區(qū)後，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈。（5）除人之外，當?shù)氐囊赘袆游镆部砂l(fā)生同樣的疾病。

四、人群、地區(qū)、時間分佈的綜合描述移民流行病學(migrantepidemiology)是對移民人群的疾病分佈進行研究，以探討病因。是通過觀察疾病在移民、移民國當?shù)鼐用窈鸵泼裨幼〉厝巳喝叩陌l(fā)病率、死亡率的差異，並從差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小。（1）

若環(huán)境因素是引起發(fā)病率，死亡率差別的主要原因，則移民中該病的發(fā)病率及死亡率與原居地人群的發(fā)病率或死亡率不同，而與移居地當?shù)鼐用袢巳旱陌l(fā)病率及死亡率接近。（2）若遺傳因素主要是對發(fā)病率及死亡率起作用，則移民的發(fā)病率及死亡率不同於移居地，而與原居地人群的頻率相同。

（3）其他因素的影響移民流行病學研究應遵循下列原則：概念及分類概念根據(jù)日常記錄資料和通過特殊調(diào)查所得到的資料，描述疾病的三間分佈特徵，設計時無需設立對照，不能分析暴露與效應之間的聯(lián)繫。分類橫斷面研究（現(xiàn)況研究）縱向研究生態(tài)學研究（關係研究）第一節(jié)、現(xiàn)況研究概述現(xiàn)況研究的概念現(xiàn)況研究是流行病學研究方法中的一種基礎性研究方法。它是按照事先設計的要求在某一人群應用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分佈及觀察某些因素與疾病之間的關聯(lián)?，F(xiàn)況研究目的1、描述疾病或健康狀況分佈情況及影響分佈的

因素；2、尋找病因及流行因素線索；3、進行疾病監(jiān)測並為評價防治措施的效果提供

參考資訊；4、調(diào)查與決定高危人群，從而為衛(wèi)生保健工作

的計畫和決策提供依據(jù)；5、達到早期發(fā)現(xiàn)病人、早期篩檢和早期治療的

第二級預防的目的；6、確定各項生理指標和正常參考值範圍?，F(xiàn)況研究的特點1、現(xiàn)況研究在開始時一般不設對照組2、現(xiàn)況研究的特定時點或時期3、現(xiàn)況研究在確定因果聯(lián)繫時受到限制4、對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以作

因果推論5、現(xiàn)況研究用現(xiàn)在的暴露（特徵）來替

代或估計過去情況的條件6、現(xiàn)況研究定期重複可獲得發(fā)病率資料普查（census）概念：在特定時點或時期、特定範圍內(nèi)的全部人群（總體）均為研究對象的調(diào)查。普查（census）優(yōu)點：

確定調(diào)查對象簡單可以準確瞭解疾病的三間分佈缺點：漏查難免調(diào)查品質(zhì)不易控制對於患病率低，診斷技術複雜的疾病不宜進行普查抽樣調(diào)查（sampliingsurvey）

1．概念

指從研究對象的總體中隨機抽取有代表性的部分樣本進行調(diào)查，從樣本獲得的資訊來推斷總體情況。它是以小測大，以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)的調(diào)查研究方法。抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點優(yōu)點節(jié)省財力、物力和時間能夠增加準確度提高應答率缺點調(diào)查對象的選擇比較麻煩存在抽樣誤差和系統(tǒng)誤差第二節(jié)、現(xiàn)況研究的設計與實施一、明確研究目的和研究類型二、確定研究的對象三、樣本含量和抽樣方法樣本大小的確定n=PQ/S2=t2PQ/d2(S=d/t)當d=0.1Pn=400Q/P當d=0.15Pn=178Q/P

此公式適用於二項分佈，陽性率在5%以上，最好在20%以下，超過此範圍不適用，如果陽性率太低，則用poisson分佈期望值可信限表。計算實例：某工廠有職工一萬餘人，現(xiàn)需估計全體職工攜帶乙型肝炎表面抗原情況。該地區(qū)乙型肝炎表面抗原攜帶率約10%?，F(xiàn)採用抽樣調(diào)查，要求允許誤差為0.15P，計算需抽樣調(diào)查人數(shù)。根據(jù)題意，N=178×0.9/0.1=1602人樣本量大小n=PQ/S2=t2PQ/d2=400*Q/P

(S=d/t)n=4s2/d2取決於以下因素：

1.患病率

2.對調(diào)查結果精確度的要求

3.研究單位間的均衡性

4.檢驗水準

5.把握度

5.抽樣方法抽樣方法

抽樣調(diào)查應遵循隨機化的原理，隨機抽樣的方法有以下幾種：單純隨機抽樣(simplerandomsampling)

系統(tǒng)抽樣(systematicsampling)

分層抽樣(stratifiedsampling)

整群抽樣(clustersampling)

多級抽樣(multistagesampling)四、資料收集調(diào)查表設計(研究專案有哪些？）

（1）標題：（2）一般專案：通常，它包括姓名、住址、聯(lián)繫電話、性別、出生年月或年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度等（3）研究專案，主要指的是由標題所確定的調(diào)查主題範圍內(nèi)的特色專案，在流行病學調(diào)查中通常指的是疾病及其相關危險因素。（4）簽名檔和調(diào)查日期備忘調(diào)查表設計設計的步驟注意的問題：

1、調(diào)查表上問題的排列

2、調(diào)查表上問句的措詞

3、表式

4、應有核實被調(diào)查這回答問題正確性的

專案

5、時間記錄

6、預試（pilotstudy）調(diào)查表設計1、定義研究變數(shù)2、設定測量尺度調(diào)查員五、資料整理分析和結果解釋

（一）資料整理分析

（按照不同特徵分組，比較各組的患病率）（二）結果解釋

七、常見偏倚（一）選擇偏倚1、**選擇性偏倚：在調(diào)查過程中，被抽中的調(diào)查對象沒有找到，而隨便找了其他人代替，從而破壞了調(diào)查對象的代表性，導致研究結果與真實結果之間產(chǎn)生差異。2、**無應答引起的偏倚（nonresponsebias）3、倖存者偏倚：在現(xiàn)況研究中，調(diào)查對象均為倖存者，無法調(diào)查死亡者，因此不能概括某病的實際現(xiàn)況。4、志願者偏倚

（二）資訊偏倚1．回憶偏倚：由於對既往事實記憶缺失導致回憶不準確所引起的偏倚

2．報告偏倚：由於調(diào)查者自身不願意提供敏感的真實情況而引起的偏倚。

3．**觀察者偏倚：觀察者間變異，觀察者自身變異

4．**測量偏倚：測量儀器、檢測試劑等本身不準確導致的偏倚

5．預期偏倚：調(diào)查者在調(diào)查時希望獲得預期的結果，因而有意或無意地選擇性收集材料導致偏倚。品質(zhì)控制1、確保抽樣過程的隨機化原則的完全實施；2、提高研究對象的依從性和受檢率；3、正確選擇測量工具和檢測方法，包括調(diào)查表的編制等；4、組織好研究工作，統(tǒng)一方法；5、作好資料的復查、復核等工作；6、選擇正確的統(tǒng)計方法。生態(tài)學研究（ecologicalstudies)它是在群體水準上研究因素與疾病之間的關係，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關係。從醫(yī)學的角度上看則是研究人群的生活方式與生存條件對健康（疾?。┑挠绊憽Ｉ鷳B(tài)學研究的方法（圖見下張）1．生態(tài)比較研究（ecologicalcomparisionstudy)：比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，他們的疾病率或死亡率的差別，以瞭解某疾病或健康狀態(tài)在不同人群中分布有無異同點。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進一步深入研究的線索。2．生態(tài)趨勢研究(ecologicaltrendstudy)：指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率和死亡率，瞭解其變動趨勢。生態(tài)學研究的應用1．可應用現(xiàn)成資料和常規(guī)資料進行研究，因而省時間，人力，物力；2．可以從群體角度提供病因假設的線索；3．適合於對人群干預措施的評價；4．在疾病監(jiān)測工作中，應用生態(tài)趨勢研究可估計某種疾病發(fā)展的趨勢。生態(tài)學研究的局限性1、生態(tài)學謬誤2、難以確定兩變數(shù)之間的因果關係生態(tài)學研究不能計算發(fā)病率，其證明病因的作用較弱。生態(tài)學謬誤（ecologicalfallacy)生態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)的某因素與某疾病的一致性，可能是兩者間的真正聯(lián)繫，也可能是兩者間毫無關係。這種得出虛假聯(lián)繫的情況稱為生態(tài)學謬誤（ecologicalfallacy）,原因主要有：由於以群體的平均或代理資料代替?zhèn)€體暴露量，所得到的暴露與實際情況有誤差。由於研究單位是群體而非個體，無法得知個體暴露與效應之間的關係，從而得到的聯(lián)繫為虛假聯(lián)繫。由於混雜因素干擾，得到的聯(lián)繫為虛假聯(lián)繫。和疾病僅存在統(tǒng)計學關聯(lián)，而沒有因果聯(lián)繫。第一節(jié)、現(xiàn)況研究概述現(xiàn)況研究的概念現(xiàn)況研究是流行病學研究方法中的一種基礎性研究方法。它是按照事先設計的要求在某一人群應用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分佈及觀察某些因素與疾病之間的關聯(lián)?，F(xiàn)況研究目的1、描述疾病或健康狀況分佈情況及影響分佈的

因素；2、尋找病因及流行因素線索；3、進行疾病監(jiān)測並為評價防治措施的效果提供

參考資訊；4、調(diào)查與決定高危人群，從而為衛(wèi)生保健工作

的計畫和決策提供依據(jù)；5、達到早期發(fā)現(xiàn)病人、早期篩檢和早期治療的

第二級預防的目的；6、確定各項生理指標和正常參考值範圍?，F(xiàn)況研究的特點1、現(xiàn)況研究在開始時一般不設對照組2、現(xiàn)況研究的特定時點或時期3、現(xiàn)況研究在確定因果聯(lián)繫時受到限制4、對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以作

因果推論5、現(xiàn)況研究用現(xiàn)在的暴露（特徵）來替

代或估計過去情況的條件6、現(xiàn)況研究定期重複可獲得發(fā)病率資料普查（census）概念：在特定時點或時期、特定範圍內(nèi)的全部人群（總體）均為研究對象的調(diào)查。普查（census）優(yōu)點：

確定調(diào)查對象簡單可以準確瞭解疾病的三間分佈缺點：漏查難免調(diào)查品質(zhì)不易控制對於患病率低，診斷技術複雜的疾病不宜進行普查抽樣調(diào)查（sampliingsurvey）

1．概念

指從研究對象的總體中隨機抽取有代表性的部分樣本進行調(diào)查，從樣本獲得的資訊來推斷總體情況。它是以小測大，以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)的調(diào)查研究方法。抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點優(yōu)點節(jié)省財力、物力和時間能夠增加準確度提高應答率缺點調(diào)查對象的選擇比較麻煩存在抽樣誤差和系統(tǒng)誤差第二節(jié)、現(xiàn)況研究的設計與實施一、明確研究目的和研究類型二、確定研究的對象三、樣本含量和抽樣方法樣本大小的確定n=PQ/S2=t2PQ/d2(S=d/t)當d=0.1Pn=400Q/P當d=0.15Pn=178Q/P

此公式適用於二項分佈，陽性率在5%以上，最好在20%以下，超過此範圍不適用，如果陽性率太低，則用poisson分佈期望值可信限表。計算實例：某工廠有職工一萬餘人，現(xiàn)需估計全體職工攜帶乙型肝炎表面抗原情況。該地區(qū)乙型肝炎表面抗原攜帶率約10%?，F(xiàn)採用抽樣調(diào)查，要求允許誤差為0.15P，計算需抽樣調(diào)查人數(shù)。根據(jù)題意，N=178×0.9/0.1=1602人樣本量大小n=PQ/S2=t2PQ/d2=400*Q/P

(S=d/t)n=4s2/d2取決於以下因素：

1.患病率

2.對調(diào)查結果精確度的要求

3.研究單位間的均衡性

4.檢驗水準

5.把握度

5.抽樣方法抽樣方法

抽樣調(diào)查應遵循隨機化的原理，隨機抽樣的方法有以下幾種：單純隨機抽樣(simplerandomsampling)

系統(tǒng)抽樣(systematicsampling)

分層抽樣(stratifiedsampling)

整群抽樣(clustersampling)

多級抽樣(multistagesampling)四、資料收集調(diào)查表設計(研究專案有哪些？）

（1）標題：（2）一般專案：通常，它包括姓名、住址、聯(lián)繫電話、性別、出生年月或年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度等（3）研究專案，主要指的是由標題所確定的調(diào)查主題範圍內(nèi)的特色專案，在流行病學調(diào)查中通常指的是疾病及其相關危險因素。（4）簽名檔和調(diào)查日期備忘調(diào)查表設計設計的步驟注意的問題：

1、調(diào)查表上問題的排列

2、調(diào)查表上問句的措詞

3、表式

4、應有核實被調(diào)查這回答問題正確性的

專案

5、時間記錄

6、預試（pilotstudy）調(diào)查表設計1、定義研究變數(shù)2、設定測量尺度調(diào)查員五、資料整理分析和結果解釋

（一）資料整理分析

（按照不同特徵分組，比較各組的患病率）（二）結果解釋

七、常見偏倚（一）選擇偏倚1、**選擇性偏倚：在調(diào)查過程中，被抽中的調(diào)查對象沒有找到，而隨便找了其他人代替，從而破壞了調(diào)查對象的代表性，導致研究結果與真實結果之間產(chǎn)生差異。2、**無應答引起的偏倚（nonresponsebias）3、倖存者偏倚：在現(xiàn)況研究中，調(diào)查對象均為倖存者，無法調(diào)查死亡者，因此不能概括某病的實際現(xiàn)況。4、志願者偏倚

（二）資訊偏倚1．回憶偏倚：由於對既往事實記憶缺失導致回憶不準確所引起的偏倚

2．報告偏倚：由於調(diào)查者自身不願意提供敏感的真實情況而引起的偏倚。

3．**觀察者偏倚：觀察者間變異，觀察者自身變異

4．**測量偏倚：測量儀器、檢測試劑等本身不準確導致的偏倚

5．預期偏倚：調(diào)查者在調(diào)查時希望獲得預期的結果，因而有意或無意地選擇性收集材料導致偏倚。品質(zhì)控制1、確保抽樣過程的隨機化原則的完全實施；2、提高研究對象的依從性和受檢率；3、正確選擇測量工具和檢測方法，包括調(diào)查表的編制等；4、組織好研究工作，統(tǒng)一方法；5、作好資料的復查、復核等工作；6、選擇正確的統(tǒng)計方法。生態(tài)學研究（ecologicalstudies)它是在群體水準上研究因素與疾病之間的關係，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關係。從醫(yī)學的角度上看則是研究人群的生活方式與生存條件對健康（疾病）的影響。生態(tài)學研究的方法（圖見下張）1．生態(tài)比較研究（ecologicalcomparisionstudy)：比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，他們的疾病率或死亡率的差別，以瞭解某疾病或健康狀態(tài)在不同人群中分布有無異同點。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進一步深入研究的線索。2．生態(tài)趨勢研究(ecologicaltrendstudy)：指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率和死亡率，瞭解其變動趨勢。生態(tài)學研究的應用1．可應用現(xiàn)成資料和常規(guī)資料進行研究，因而省時間，人力，物力；2．可以從群體角度提供病因假設的線索；3．適合於對人群干預措施的評價；4．在疾病監(jiān)測工作中，應用生態(tài)趨勢研究可估計某種疾病發(fā)展的趨勢。生態(tài)學研究的局限性1、生態(tài)學謬誤2、難以確定兩變數(shù)之間的因果關係生態(tài)學研究不能計算發(fā)病率，其證明病因的作用較弱。生態(tài)學謬誤（ecologicalfallacy)生態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)的某因素與某疾病的一致性，可能是兩者間的真正聯(lián)繫，也可能是兩者間毫無關係。這種得出虛假聯(lián)繫的情況稱為生態(tài)學謬誤（ecologicalfallacy）,原因主要有：由於以群體的平均或代理資料代替?zhèn)€體暴露量，所得到的暴露與實際情況有誤差。由於研究單位是群體而非個體，無法得知個體暴露與效應之間的關係，從而得到的聯(lián)繫為虛假聯(lián)繫。由於混雜因素干擾，得到的聯(lián)繫為虛假聯(lián)繫。和疾病僅存在統(tǒng)計學關聯(lián)，而沒有因果聯(lián)繫。

第一節(jié)、

基本原理

一、概念選定患有某病和未患某病的人群，分別調(diào)查其暴露(如環(huán)境因素、遺傳因素、內(nèi)分泌作用以及保護因數(shù)的缺乏等)於某個危險因數(shù)的情況及程度，以判斷暴露危險因數(shù)與某病有無關聯(lián)及關聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。暴露或特徵

病例組對照組合計+–acbda+b=n1c+d=n0合計a+c=m1b+d=m0A+b+c+d=t病例對照研究資料整理表

二、特點1、從果到因的研究2、由回顧調(diào)查獲得暴露資料3、一次病例對照研究可以研究許多因素4、病例對照研究的本質(zhì)符合佇列研究設計原理第二節(jié)、病例對照研究的分類（一）、按目的分類：探索性的、檢驗性的（二）、按設計分類：

1、病例對照不匹配：

2、病例對照匹配：

（1）頻數(shù)匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，兩組一致。

（2）個體配比（individualmatching)以個體為單位匹配。

3、病例對照研究的衍生類型（1）.巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)（2）.病例-佇列研究（case-cohortstudy）（3）.單純病例研究（caseonlystudy）（4）.病例交叉研究(case-crossoverdesign)。（5）.病例-時間-對照設計(case-time-controldesign)。

四、用途

1、探索疾病可疑的危險因素。

2、深入檢驗某個或某幾個病因假設。

3、評價防治措施的效果。

4、用於疾病預後因素的比較：

第三節(jié)：實例第四節(jié)、病例對照研究的設計與實施

一、提出病因假設：二、研究類型的選擇.

1.配比因素的確定

已知或非常懷疑某種因素為研究中的混雜因數(shù)2、配比方法

三、病例與對照的來源與選擇：（一）病例的選擇1.病例內(nèi)外部特徵的限制

內(nèi)部━━患病部位、病理類型、診斷標準。

外部━━年齡、性別、種族。

2.病例類型的選擇

新發(fā)、現(xiàn)患、死亡。

3.病例來源限制

醫(yī)院確診、普查。（二）對照的選擇條件

1.未患此病的人（可以是其他疾?。?；

2.不能有共同危險因素的疾病病人；

3.除研究因素外其他條件一致；

4.來自同一人群；來源

1.從醫(yī)院病人中選對照；

2.從全人口中選對照；

3.從親屬、同事、鄰居中選對照。四、樣本大小的估計

1、有關的影響因素：

（1）、研究因素在對照組中的暴露率；

（2）、估計該因素引起相對危險度；

（3）、希望達到的精確度；

（4）、希望達到的檢驗把握度；

（5）、是單側還是雙側檢驗；

2、估計的方法：

樣本只是一個估計值，過大、過小都不好，相等時效率最高。（見下頁）除查表法，還可按分式估計樣本含量：（1）、非配比兩組人數(shù)相等的樣本估計：

例：在吸煙與肺癌的病對研究中。某人群有吸煙史的人為20%（P0），假定OR=2，設α=0.05，

β=0.1，求N

？

P1=（0.2×2）/[1+0.2（2–1）]=0.333

q1

=1–P1，P=（P0+P1）/2,q=1–P.代入公式：

單側：N=186（人）雙側：N=228（人）

Zα=1.645Zβ=1.282,Zα=1.960Zβ=1.282(2)、非配比兩組人群不相等的樣本估計

設：病例數(shù):對照數(shù)=1:c病例數(shù)：N=(1+1/c)pq(Zα+Zβ)

2/(P0–P1)2

P=(P1+cP0)/(1+c)

對照數(shù)=CN

例：按上例,設c為1.2,

P=（0.33+1.2×0.2）/（1+1.2）=0.26

q=1-0.26=0.74

(單側)N=（1+1/1.2）×0.26×0.74/（1.645+1.282）2

=186（人）

對照數(shù)CN=223（人）（3）、1:1配比樣本估計：

所需要的總對子數(shù)：M=m/(p0q1+p1q0)

m=[Zα/2+Zβ^/

p(1–p)]2/(p–1/2)2

P=OR/(1+OR)≈RR/(1+RR)

例：設α=0.05,β=0.1,P0=0.3,RR=2，雙側。

那麼：Zα

=1.960,Zβ

=1.282,

P1=P0·RR/[1+P0(RR–1)=0.46，

q1=1–P1=0.54，

q0=1–P0=0.7，P=2/3代入公式：

m=[1.960+1.282^/2/3x1/3]2/(2/3–1/3)2=90

M=90/(0.3×0.54+0.46×0.70)≈

186(對）

（當RR從2—4時，樣本對子數(shù)從186對下降至45對）（4）、1:R配比樣本的估計:

N=（1+1/R）pq（Zα+Zβ）2

/（P1

–P0

）2

P

=（P1+RP0

）/（1+R）

按上例：設α=0.05（雙側）,β=0.1,

R（對照）=2RR=2,Zα

=1.960,Zβ

=1.282,

P=0.35,q=1–0.35=0.65.

代入公式：

N=（1+1/2）×

0.35×

0.65×

（1.96+1.282）2

/（0.46–0.3）2=140

病例140人，對照140×2五、研究因素的確定和資料的收集（一）研究因素的確定

1、變數(shù)的選定

2、變數(shù)的標準

3、變數(shù)的測量

4、變數(shù)的可靠性（二）調(diào)查表的編制（三）調(diào)查員的培訓

第五節(jié)、資料的整理與分析

一、資料整理資料的分組、歸納、編碼、輸機。

二、資料分析

（一）、描述性分析

1、描術研究對象的一般特徵：研究對象人數(shù)及各種特徵的構成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類型的分佈等.

2、均衡性檢驗：比較兩組某些基本特徵是否相似或齊同.目的是檢驗病例組與對照組是否有可比性。（二）、統(tǒng)計性分析

1.不匹配、未分層資料的分析.

病例對照研究資料整理表暴露或特徵

病例組對照組合計+–acbda+b=n1c+d=n0合計a+c=m1b+d=m0A+b+c+d=t

（1）顯著性檢驗

（2）聯(lián)繫強度

比值比（oddsratio,OR)

RR(relativerisk)稱為相對危險度，

表示暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，分析疾病與暴露之間聯(lián)繫強度，是一種概率。病例對照秒研究中不能計算概率，只能用OR代替RR。

RR=暴露組的發(fā)生率/非暴露組的發(fā)生率.

（表示E組的發(fā)生率是非E組的多少倍）

RR=1（無意義）RR>1（正相關）（危險因素）

RR<1（負相關）（保護因素）

OR的含義與RR均同。疾病率小於5%時，OR是RR的極好近似值。

例題：X2=(ad–bc)2t/m1m0n1n0=7.70，

P<0.01，

OR=ad/bc=2.20.OR95%CI=OR(1±1.96/)=1.26-3.84

口服避孕藥與心肌梗死的病對研究OCDD合計+–39（a)114(c)24(b)154(d)63n1268n0合計153m1178m0331tWoolf方法求Z

：

Z=InOR/√(1/a+1/b+1/c+1/d)

=0.7885/0.2874=2.74·:Z=2.77>2.58?.P<0.01如X2判斷結果一致Woolf求OR95%CI：Var(InOR）=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826lnOR95%CI=InOR±1.96√Var(InOR)=1.3218—0.2250exp(1.3218,0.2252)=3.75,1.25.即OR95%CI=1.25-3.75如前類同。2、非配比的分層分析

分層分析的目的是排除混雜因素的干擾。分層就是把研究人群按其特徵分為不同層次然後分別分析各層中暴露與疾病的關聯(lián)性。

年齡

例：肺癌年齡可能是混雜因素

吸煙

混雜因素—

是指與研究因素和研究疾病均有關。若在比較人群組中分布不均，可以歪曲因素與疾病之間真正聯(lián)繫的因素。分層分析的步驟如下

（1）按歸納表整理資料，先不分層，計算X2和OR；（2）按估計的混雜因素分層，並計算各層Xi2和Ori

（3）判斷分層因素與研究因素和疾病的關係；（4）計算X2MN,ORMN和95%CI；（5）判斷分層因素是否為混雜因素：

OR（分層前）≈

ORMH

無混雜存在。

OR（分層前）>ORMH正相關。

OR（分層前）<ORMH負相關。

可採用Mantel–Haenszel分式計算X2MH.ORMH和95%CI：

X2MH=[∑ai

–∑E(ai)]2/∑

v(ai)i為第n層∑E(ai)=∑(MliNli

/Ti)