心衰的容量管理課件

心衰的容量管理中國專家建議2018.10.26充血性表現(xiàn)已晚于血流動(dòng)力學(xué)充血癥狀血流動(dòng)力學(xué)充血臨床充血左心功能異常(收縮和/或舒張)左心室舒張壓力增加+溶液調(diào)節(jié)障礙左室和左房舒張壓力增加肺毛壓增高（充血）肺動(dòng)脈壓力增高體循環(huán)充血(JVD,水腫)二尖瓣返流肺泡水腫在肺血管床重新分布+間隙水腫肺功能異常呼吸肌功能異常其它因素右室和右房壓力增高呼吸困難

完整的容量管理流程準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)確定容量管理目標(biāo)選擇合適的治療措施制定個(gè)體化的容量管理方案

多維度、多層面進(jìn)行分析1.判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常、容量超負(fù)荷、容量不足三種情況；2.判斷容量分布，即是肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主。3.分析血容量增加的組分，即紅細(xì)胞和血漿容量各占比重。容量狀態(tài)評(píng)估容量超負(fù)荷狀態(tài)的評(píng)估淤血癥狀的改善是容量控制達(dá)標(biāo)的直接反映左室充盈壓升高——肺淤血：呼吸困難（敏感性66%，特異性53%）病理性S3或奔馬律肺部啰音血?dú)猓貉躏柡投鹊?。靜脈充盈壓升高——體循環(huán)淤血體重增加，食欲減退頸靜脈怒張（敏感性70%，特異性79%）水腫（敏感性46%，特異性73%）、肝大肝頸靜脈回流征（+）胸腔積液或腹水存在淤血癥狀提示：容量超負(fù)荷，根據(jù)淤血部位不同臨床表現(xiàn)不同胸片

肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血（敏感性60%，特異性68%）

肺泡間質(zhì)水腫（敏感性60%，特異性73%）

胸腔積液（敏感性43%，特異性79%）、克氏線提示：容量超負(fù)荷。血液濃縮指標(biāo)

紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，提示容量超負(fù)荷已糾正，甚或出現(xiàn)了容量不足。腎臟功能指標(biāo)血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值>20:1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。利鈉肽指標(biāo)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)個(gè)體患者的利鈉肽水平，確定其“濕體質(zhì)量”和“最佳容量”對(duì)應(yīng)的利鈉肽值。超聲評(píng)估

下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下降靜脈直徑增寬-提示：容量超負(fù)荷。

通過檢查和化驗(yàn)判斷容量狀態(tài)中心靜脈壓（CVP）

右心前負(fù)荷（右心室舒張末壓力）正常范圍5-12cmH2O,易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓等多因素影響。動(dòng)態(tài)觀察CVP變化趨勢(shì)，不能根據(jù)一次測(cè)量值判定。漂浮導(dǎo)管檢查

肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺動(dòng)脈壓、心輸出量、CVP

低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時(shí)，可行漂浮導(dǎo)管檢查

低血壓伴有PCWP<14mmHg，適當(dāng)補(bǔ)液后，如果血壓回升、尿量增加、肺內(nèi)無濕羅音或濕羅音未加重，提示存在容量不足。

低血壓，伴心排血指數(shù)明顯下降，PCWP>18mmHg,提示肺淤血。脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）

PICCO可測(cè)定反映心臟前負(fù)荷和肺水腫的指標(biāo)，敏感性高于壓力性指標(biāo)。

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)再評(píng)估容量狀態(tài)評(píng)估方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)靜息呼吸困難和端坐呼吸評(píng)估快可能由非心源性原因引起勞力性呼吸困難反映功能狀態(tài)可能由非心源性原因引起肺部濕羅音評(píng)估快敏感性和特異性不高頸靜脈壓力敏感性和特異性好肥胖可干擾水腫評(píng)估簡(jiǎn)便存在水腫不一定存在淤血，需與頸靜脈壓力相結(jié)合判斷體重評(píng)估簡(jiǎn)便測(cè)量值波動(dòng)較大，體重變化不一定代表血容量負(fù)荷變化血鈉反映預(yù)后的指標(biāo)—尿素氮反映預(yù)后的指標(biāo)—利鈉肽反映預(yù)后的指標(biāo)變化延遲：其他疾病如腎臟疾病影響測(cè)量結(jié)果胸片淤血—敏感性和特異性差超聲檢查簡(jiǎn)單重復(fù)檢查不現(xiàn)實(shí)

常見容量評(píng)估方法的優(yōu)缺點(diǎn)比較圖1容量狀態(tài)評(píng)估流程

完整的容量管理流程準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)確定容量管理目標(biāo)選擇合適的治療措施制定個(gè)體化的容量管理方案急性失代償性心衰：有效糾正容量超負(fù)荷目標(biāo)確定：將目前體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)?？赏ㄟ^尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)容量負(fù)荷重：尿量3000-5000ml/d，

每天出入量負(fù)平衡約500ml。體質(zhì)量下降0.5kg／d。嚴(yán)重肺水腫者，負(fù)平衡1000-2000ml/d。甚至可達(dá)3000-5000ml/d。

3-5d后，如肺淤血、水腫消退，可減少負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。慢性心衰：長(zhǎng)期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。

容量管理的目標(biāo)

完整的容量管理流程準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)確定容量管理目標(biāo)選擇合適的治療措施制定個(gè)體化的容量管理方案生活方式管理利尿劑治療其他輔助利尿的藥物治療血液超濾治療

容量管理的措施教育患者自我管理利尿劑和液體攝入。進(jìn)行體重、尿量監(jiān)測(cè)?；颊呓逃?，及時(shí)識(shí)別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。

生活方式管理容量超負(fù)荷控制的難度利尿劑是快速減少容量負(fù)荷藥物，正確使用利尿劑是控制容量負(fù)荷過重的最快，最有效的方法。多數(shù)容量超負(fù)荷的心衰患者長(zhǎng)期應(yīng)用了利尿劑，存在不同程度的腎功能損害，出現(xiàn)了不用程度的利尿劑抵抗。

容量管理的措施利尿效果差心衰加重腎功能惡化鈉水潴留惡性循環(huán)正確使用利尿劑是控制容量超負(fù)荷的關(guān)鍵。利尿劑的選擇利尿劑的劑量容量超負(fù)荷伴低血壓容量超負(fù)荷伴腎功能不全利尿劑抵抗

容量管理的措施藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量襻利尿劑呋塞米20-40mg,qd120-160mg40-80mg布美他尼0.5-1.0mg,qd6-8mg1-4mg托拉塞米10mg,qd100mg10-40mg噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次／d100mg25-50mg美托拉宗2.5mg,qd20mg2,5-10.0mg吲達(dá)帕胺2.5mgqd.5mg2.5-5.0mg保鉀利尿劑螺內(nèi)酯20mg,bid100mg50-100mg新型利尿劑托伐普坦7.5-15mg,qd60mg7.5-30mg

利尿劑治療排鈉利尿劑排水利尿劑根據(jù)容量負(fù)荷的狀態(tài)、腎功能的水平、用藥的病史及對(duì)利尿劑的反應(yīng)長(zhǎng)期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應(yīng)用呋塞米，劑量應(yīng)大于每日劑量（推薦劑量為平日劑量的2.5倍）。急性心衰或慢性心衰未使用過利尿劑且無腎功能不全。首先可靜脈注射呋塞米20-40mg或托拉塞米10—20mg，根據(jù)尿量再?zèng)Q定利尿劑劑量的增減。持續(xù)靜脈泵入（0.1-0.75mg/kg/h）。如何判斷利尿劑劑量利尿劑劑量合適利尿劑劑量過量臨床肺和體循環(huán)淤血的改善：肺淤血:呼吸困難、肺部啰音、S3體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肢體水腫、肝大、腹水、食欲

尿量增加：每日尿量目標(biāo)：3000-5000ml,保持每天出入量的負(fù)平衡，尿量>入量500-1000ml以上。體重降低0.5-1kg/d。血壓降低小的脈壓皮膚和舌粘膜干燥前臂和腿發(fā)涼嗜睡、遲鈍ACEI相關(guān)的癥狀性低血壓腎功能惡化利尿劑是把雙刃劍利尿劑是改善容量負(fù)荷最有效的藥物利尿劑在心衰中走了效果的觀察研究薈萃分析顯示利尿劑會(huì)增加死亡率，與劑量相關(guān)。利尿劑會(huì)激活RASS和SNS系統(tǒng)。長(zhǎng)期或大劑量利尿劑使用導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。利弊

利尿劑應(yīng)用的方法利尿后鈉潴留或反彈：“彈丸”式給藥，髓襻局部利尿藥濃度達(dá)不到利尿閾值，不能完全阻止對(duì)鈉的重吸收，而且髓襻還會(huì)出現(xiàn)鈉重吸收“反跳”，即鈉重吸收顯著增強(qiáng)，致成“利尿后鈉潴留”“彈丸”+持續(xù)靜脈點(diǎn)滴X血管加壓素V2受體拮抗劑作用于集合管不同利尿劑的作用部位H2OH2OH2O腎小球近曲小管遠(yuǎn)曲小管腎盂髓質(zhì)集合管皮質(zhì)集合管髓袢升支粗段襻利尿藥作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+Cl-Na+

Na+髓袢H+

K+噻嗪類利尿藥作用于遠(yuǎn)曲小管醛固酮抗醛固酮藥(保鉀利尿藥）作用于集合管腎小管血管加壓素托伐普坦H2OV2受體水通道蛋白2腎盂傳統(tǒng)利尿藥：依賴排鈉而排水新型普坦類-不依賴排鈉而排水-排水利尿劑血管加壓素V2受體拮抗劑

血管加壓素V2受體拮抗劑（普坦類藥物）選擇性地與位于腎臟集合管血管面的血管加壓素V2受體結(jié)合，導(dǎo)致水通道蛋白2從集合管頂端膜脫落，阻斷水的重吸收，增加水排泄，故稱為排水利尿劑。

以排水為主，水排出后，血漿滲透壓升高，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，這樣既有利于消除器官組織水腫，也有助維持血管內(nèi)的容量穩(wěn)定。老年、低血壓、低鈉血癥、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群托伐普坦安全，有效。

利尿劑治療EVEREST研究EVEREST短期實(shí)驗(yàn)EVEREST長(zhǎng)期研究持續(xù)2年，中位時(shí)間9.9個(gè)月。結(jié)果顯示，口服托伐普坦對(duì)于心衰患者的長(zhǎng)期死亡率和心衰相關(guān)的患病率無影響。1.急性失代償心衰早期使用托伐普坦，可明顯減輕體重，增加液體負(fù)平衡，緩解淤血癥狀。2.心衰患者長(zhǎng)期使用托伐普坦的安全性，除了口干和口渴，其它不良反應(yīng)與對(duì)照組沒有差別，整個(gè)研究期維持腎功能正常，沒有電解質(zhì)紊亂。無明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。

3.該研究是在包含利尿劑的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦，故該研究數(shù)據(jù)就不支持精氨酸血管加壓素抑制劑代替其他利尿劑。EVEREST結(jié)論：納入110人，隨機(jī)分為托伐普坦組和安慰劑組。常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予聯(lián)用托伐普坦15mg/d??7d。結(jié)果提示：托伐普坦和安慰劑相比，顯著降低體重，保持液體負(fù)平衡，減輕下肢水腫和頸靜脈怒張。安全性良好。目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者?？膳c襻利尿劑合用，有協(xié)同利尿效果。亞洲人群——日本QUEST研究

1.什么是利尿劑抵抗？

利尿劑抵抗定義：存在心原性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床癥狀；或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。2.利尿劑抵抗的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.使用大劑量利尿劑（靜脈應(yīng)用呋塞米≥80mg/d）仍持續(xù)存在淤血。2.每日口服呋塞米320mg,但72h內(nèi)尿鈉排泄量<90mmol。利尿劑抵抗的治療：糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素：

鈉攝入過多者適當(dāng)限制鈉攝入

避免應(yīng)用非甾體抗炎藥物糾正低鈉血癥，低蛋白血癥糾正低血壓狀態(tài)采取綜合性容量管理手段：增加襻利尿劑劑量，更換襻利尿劑種類。襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑改善腎血流：小劑量多巴胺（血壓偏低）；小劑量硝普鈉或硝酸甘油（血壓正常者）；重組人利鈉肽。血液超濾、血液透析或腹膜透析其他治療：大量腹水時(shí)可行腹腔穿刺引流，降低腹腔內(nèi)壓，改善腎小球?yàn)V過率利尿劑抵抗1.小到中等劑量多巴胺適用于血壓偏低者；2-5ug/kg.min。部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯(lián)用可以明顯增加尿量、改善腎功能。未在大型RCT研究中證實(shí)。心衰越重需應(yīng)用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。2.血管擴(kuò)張劑心衰血壓正常者增強(qiáng)利尿功能其他輔助利尿的藥物治療3.重組人腦鈉肽增強(qiáng)尿鈉排泄，抑制交感興奮和RASS激活、抗增殖、擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，而且改善腎血流動(dòng)力學(xué)，具有加強(qiáng)利尿的作用。

隨機(jī)對(duì)照研究（如FUSIONII、ASCEND-HF、ROSE-AHF）未顯示重組人腦鈉肽改善心衰癥狀、增加尿量、改善腎功能、降低死亡率或再住院率等臨床獲益。常規(guī)利尿劑效果不佳者，仍建議嘗試使用以改善利尿效果，緩解心衰癥狀，可能改善呼吸困難癥狀。其他輔助利尿的藥物治療3.重組人腦鈉肽可與襻利尿劑和托伐普坦聯(lián)合使用對(duì)于急性失代償性心衰患者，首先按1.5-2.0ug/kg給予緩慢靜脈沖擊（推注時(shí)間最好>1min）,之后按0.0075-0.01000ug/kg.min劑量靜脈滴注。血壓偏低時(shí)不給予負(fù)荷量最大維持量可以達(dá)0.0015-0.030ug/kg.min連續(xù)用藥視情況可達(dá)5-7d。其他輔助利尿的藥物治療

襻利尿劑托伐普坦

三劍客

奈西立肽容量控制的基本治療方案：“三劍客”聯(lián)用這三種不同利尿產(chǎn)品，對(duì)消除水、鈉潴留有協(xié)同互補(bǔ)作用血液超濾治療什么是超濾？

單純超濾是通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水份的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。血液超濾治療目前中、歐指南和本“建議”均推薦用于有明顯的容量超負(fù)荷患者且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留。ACC/AHA指南更積極推薦，不強(qiáng)調(diào)利尿劑抵抗，認(rèn)為有明顯液體潴留也是超濾的指證。超濾禁忌證：

血肌酐≥

265.8umol/L（3mg/dl）

收縮壓≤90mmHg且末稍循環(huán)不良嚴(yán)重凝血功能障礙嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄需要透析或血液濾過治療者全身性感染者血液流入血液