內(nèi)科學(xué)全套課件

急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）

急性胰腺炎（acutepancreatitis）：多種病因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷。臨床以急性上腹痛及血澱粉酶或脂肪酶升高為特點。

多數(shù)患者病情輕，預(yù)後好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部併發(fā)癥，死亡率高。概述膽石癥、膽道感染是急性胰腺炎的主要病因。約70%-80%的人，胰管與膽總管匯合成共同通道開口於十二指腸壺腹部，結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內(nèi)炎癥或膽石移行損傷Oddi括約肌等，使胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓。從而導(dǎo)致急性胰腺炎。病因—膽道疾病1.酒精促使胰液分泌增加，當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡細(xì)胞損傷；2.酒精在胰腺內(nèi)氧化代謝時產(chǎn)生大量活性氧，啟動炎癥反應(yīng)；酒精引發(fā)急性胰腺炎存在較大個體差異。病因—酒精胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤（壺腹周圍癌、胰腺癌）等均可引起胰管阻塞、胰管內(nèi)壓增高，引起急性胰腺炎。胰腺分裂是胰腺導(dǎo)管的先天發(fā)育異常（主、副胰管在發(fā)育過程中未融合），大部分胰液經(jīng)狹小的副乳頭引流，容易發(fā)生引流不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓。病因—胰管阻塞球後穿透性潰瘍、鄰近十二指腸乳頭的憩室炎可直接累及胰腺病因—十二指腸降段疾病腹腔手術(shù)（特別是胰膽或胃手術(shù)）、腹部頓挫傷等可損傷胰腺組織，導(dǎo)致胰腺的血液迴圈障礙引起胰腺炎。ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）插管時可能導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高發(fā)生胰腺炎。病因—手術(shù)與創(chuàng)傷高甘油三酯(＞11.3mmol/L)，與急性胰腺炎有關(guān)。可能與脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞有關(guān)。高鈣血癥（甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多可引起），可致胰管鈣化、促進(jìn)胰酶提前活化而促發(fā)胰腺炎。病因—代謝障礙噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類可引起急性胰腺炎。機(jī)制：直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或粘稠度增加，多發(fā)生在服藥最初2月，與劑量無關(guān)。病因—藥物急性流行性腮腺炎、甲型流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒和肺炎衣原體感染可以伴發(fā)急性胰腺炎，病情較輕，隨感染痊癒而自行消退。全身炎癥反應(yīng)時，作為受損的靶器官之一，胰腺可發(fā)生急性炎癥損傷。

病因—感染及全身炎癥反應(yīng)自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病變可影響胰腺血供。但受阻需超過50%才可能導(dǎo)致急性胰腺炎。相對少見。遺傳性急性胰腺炎：罕見，常染色體顯性遺傳，為陽離子胰蛋白酶原基因突變所致。少數(shù)病因不明稱為特發(fā)性胰腺炎。

進(jìn)食葷食常是急性胰腺炎發(fā)病的誘因，應(yīng)仔細(xì)尋找潛在的病因。病因—其他

各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣離子水準(zhǔn)顯著上升，溶酶體在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前啟動酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身：

1.損傷的腺泡細(xì)胞，啟動炎癥反應(yīng)的樞紐分子NF-κB,下游炎癥因數(shù)、活性氧增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出；

2.胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死；

炎癥過程的眾多因素可以正回饋方式相互作用，炎癥逐級放大，超過機(jī)體的抗炎能力時，炎癥向全身擴(kuò)展，出現(xiàn)多器官炎性損傷及功能障礙。

發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制

胰蛋白酶啟動胰酶活化釋放澱粉酶激肽酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害病因

腺泡細(xì)胞損傷胰酶受啟動釋出釋放細(xì)胞因數(shù)IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補體啟動凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)胰腺壞死炎癥巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞啟動、遷移入組織微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加腸道屏障功能失常重癥胰腺炎的發(fā)病過程（一）急性胰腺炎分為：急性水腫型、急性出血壞死型1.急性水腫型：病變可累及部分或整個胰腺，尾部多見，胰腺腫大、充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，可有輕微局部壞死。

病理2.急性出血壞死型：相對較少，胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴(yán)重者，胰腺呈棕黑色並伴有新鮮出血。壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤。常見靜脈炎、血栓。病程較長者可有膿腫、假性囊腫等。（二）重癥急性胰腺炎由於炎癥波及全身，可有其他臟器如小腸、肺、肝、腎等臟器的炎癥病理改變;由於胰腺大量炎性滲出，常有胸、腹水等。

病理

病理

病理（一）輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP)

急性腹痛，較劇烈，多位於左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射;病初可有噁心、嘔吐、輕度發(fā)熱;常見體征：中上腹壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌。

臨床表現(xiàn)（二）重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP)腹痛持續(xù)不緩解、腹脹逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能障礙癥狀和局部併發(fā)癥。器官功能障礙可在起病的早期出現(xiàn)，常用急性生理慢性健康-ll評分APACHEII)來描述其發(fā)展過程中病情嚴(yán)重程度。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Ｍａｒｓｈａｌｌ評分系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)SAP病理生理改變與相應(yīng)的臨床表現(xiàn)

APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變數(shù)0分1分2分3分4分1、肛溫(℃)36-8.434.0-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.9≤29.9≥412、平均動脈區(qū)(mmHg)70-10950-69110-129130-159≤59≥1603、心率(次/min)70-10955-69110-3940-54140-179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12-410-1125-346-935-49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061-70200-34955-60350-499＜55≤5006、動脈血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130-149150-154120-129155-159111-119160-179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-.92.5-2.96.0-6.9＜2.9≥7

APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變數(shù)0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6-1.4<0.61.5-1.92.0-3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計數(shù)(×103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6分<44歲45-54歲55-64歲65-74歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分

臨床表現(xiàn)任何器官評分≥2分可定義為存在器官功能衰竭改良Ｍａｒｓｈａｌｌ評分系統(tǒng)（三）中度重癥急性胰腺炎（modertelysevereacutepancreatitis,MSAP)臨床表現(xiàn)介於MAP和SAP之間，器官功能衰竭多在48小時內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)胰瘺或胰周圍膿腫等局部併發(fā)癥。

臨床表現(xiàn)1.胰瘺：急性胰腺炎胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天胰內(nèi)瘺：胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺胰外瘺：胰液經(jīng)腹腔引流管或切口引流出體表臨床表現(xiàn)—胰腺局部併發(fā)癥胰腺假性囊腫：常在病程4周左右形成，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此後由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁（缺乏上皮）。囊內(nèi)無菌生長，含胰酶。形態(tài)多樣、大小不一，容積10-5000ml,可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊腫＜5cm,6周內(nèi)約50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水。臨床表現(xiàn)—胰腺局部併發(fā)癥2.胰腺膿腫胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染而形成膿腫，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、消瘦及營養(yǎng)不良癥狀。3.左側(cè)門靜脈高壓胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大，胃底靜脈曲張，破裂後可發(fā)生致命性大出血。臨床表現(xiàn)—胰腺局部併發(fā)癥輔助檢查—診斷AP的重要標(biāo)誌物1.澱粉酶血清澱粉酶：起病後2～12h↑，48h開始下降，持續(xù)3～5天。（尿澱粉酶對於診斷胰腺炎無意義）2.脂肪酶血清脂肪酶起病後24～72h↑，持續(xù)7～10天，其敏感性和特異性均略優(yōu)於血澱粉酶。

輔助檢查—診斷AP的重要標(biāo)誌物一、胰腺疾病

1.胰腺炎4.巨澱粉酶血癥

(1)急性胰腺炎5.燒傷、電擊傷

(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞6.糖尿病酮癥酸中毒

(3)胰腺炎的併發(fā)癥7.妊娠胰腺假性囊腫8.腎移植胰源性腹水9.腦外傷胰腺膿腫10.藥物影響

2.胰腺外傷

3.胰腺癌三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病1.膽道疾病

1.腎功能不全膽囊炎

2.腮腺病變膽石癥腮腺炎2.消化性潰瘍穿孔腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻3.腸梗阻放射性涎腺炎4.異位妊娠破裂頜面部手術(shù)後5.腹膜炎

3.腫瘤性高澱粉酶血癥6.動脈瘤肺癌7.慢性肝病食管癌8.手術(shù)後高澱粉酶血癥乳腺癌和卵巢癌可引起血澱粉酶升高的各種原因輔助檢查—診斷AP的重要標(biāo)誌物多種疾病可引起這兩種胰酶升高，但通常低於正常值的2倍，故兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。血清澱粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關(guān)聯(lián)，部分患者的兩種胰酶可不升高。輔助檢查—反映SAP的指標(biāo)輔助檢查—瞭解胰腺等臟器形態(tài)變化1.腹部B超聲：常規(guī)初篩檢查，受胃腸道積氣的干擾，對胰腺形態(tài)觀察不滿意。但可探測膽囊及膽管情況，是胰腺炎膽源性病因的初篩方法。當(dāng)胰腺發(fā)生假性囊腫時，常用腹部超聲診斷、隨訪及協(xié)助穿刺定位。輔助檢查—瞭解胰腺等臟器形態(tài)變化輔助檢查—瞭解胰腺等臟器形態(tài)變化1.腹部CT：平掃有助於確定有無胰腺炎，胰周炎性改變及胸、腹腔積液;增強有助於確定胰腺壞死程度，一般應(yīng)在起病一周左右進(jìn)行。輔助檢查—瞭解胰腺等臟器形態(tài)變化

正常胰腺的CT圖像輔助檢查—瞭解胰腺等臟器形態(tài)變化急性胰腺炎的CT圖像輔助檢查—瞭解胰腺等臟器形態(tài)變化胰腺水腫、胰周積液輔助檢查—瞭解胰腺等臟器形態(tài)變化胰腺假性囊腫診斷（一）確定急性胰腺炎1.急性、持續(xù)中上腹痛（胰源性腹痛）2.血澱粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍3.急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變具備上述條件者任何2條，即可確診診斷（二）確定急性胰腺炎分級診斷（二）尋找病因常見鑒別診斷1.膽石癥：常有膽絞痛史，疼痛位於右上腹，常放射到右肩，莫菲氏征（+），B超可確診斷。2.消化性潰瘍：多為陣發(fā)性上疼痛，與進(jìn)食或禁食有相關(guān)性。潰瘍穿孔為突發(fā)劇痛，腹平片可確診。3.心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，ECG顯示提示心肌梗塞，血清心肌酶升高。4.急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)、有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹平片可見液氣平面。

治療兩大任務(wù)1.尋找並去除病因2.控制炎癥治療注意急性胰腺炎時大的手術(shù)創(chuàng)傷加重全身炎癥反應(yīng)，增加死亡率，盡可能採用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療。膽源性胰腺炎，盡可能在本次住院期間完成或康復(fù)後擇期行膽囊切除術(shù)，避免復(fù)發(fā)。局部併發(fā)癥可採用內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。治療方法（一）監(jiān)護(hù)從炎癥反應(yīng)到器官功能障礙至器官衰竭，病情變化較多，應(yīng)予細(xì)緻的監(jiān)護(hù)，及時瞭解病情變化。SAP的高危人群，採用APACHEⅡ評分有助於動態(tài)評估病情程度。治療方法（二）

器官支持1.液體復(fù)蘇：快速糾正組織缺氧，維持血容量及水電解質(zhì)平衡。補液不充分是SAP常見原因。心功能允許：靜脈補液最初48小時：200-250ml/h或尿量維持＞0.5ml/kg.h。根據(jù)病情補充白蛋白、血漿或血漿代用品，維持血漿膠體滲透壓。組織中乳酸堆積，代謝性酸中毒較常見，應(yīng)積極補充碳酸氫鈉。治療方法2.呼吸功能支持輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，使血氧飽和度＞95%急性肺損傷、呼吸窘迫時予正壓機(jī)械通氣，根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等參數(shù)調(diào)整補液量，總液量宜<2000ml，且適當(dāng)使用利尿劑。治療方法3.腸功能的維護(hù)導(dǎo)瀉及口服抗生素有助於減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)。胃腸減壓有助於減輕腹脹。早期營養(yǎng)支持有助於腸黏膜屏障功能的維護(hù)。治療方法4.連續(xù)性血液淨(jìng)化急性腎功能不全時，連續(xù)性血液淨(jìng)化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物或外源性毒物。SAP時早期應(yīng)用，有助於清除部分炎癥介質(zhì)，有利於患者肺、腎、腦等器官功能的恢復(fù)和改善。治療方法（三）減少胰液的分泌1.禁食食物是胰液分泌的天然剌激物，起病後短期禁食，降低胰液分泌，減輕自身消化。2.抑制胃酸

胃液也可促進(jìn)胰液分泌，適當(dāng)抑制胃酸可減少胰液量，緩解胰管內(nèi)高壓。治療方法3.生長抑素及其類似物天然生長抑素由胃腸粘膜D細(xì)胞合成，可抑制胰泌素和縮膽囊素剌激的胰液基礎(chǔ)分泌。急性胰腺炎時：生長抑素250-500μg/h，或生長抑素類似物奧曲肽25-50μg/h，持續(xù)靜脈滴注（因為藥物半衰期只有幾分鐘）。治療方法（四）鎮(zhèn)痛嚴(yán)重腹痛，可肌肉注射呱替啶50-100mg。嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽鹼能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。治療方法（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性胰腺炎應(yīng)儘早行治療性ERCP。ERCP診治兼?zhèn)洌∣ddi括約肌切開術(shù)、取石術(shù)、放置鼻膽管引流）降低胰管內(nèi)高壓，迅速控制感染。療效好、創(chuàng)傷小、緩解快、住院短、費用少。適宜於急診內(nèi)鏡治療的其他病因包括:Oddi括約肌功能障礙、膽道蛔蟲、肝吸蟲等。不能或不具備內(nèi)鏡治療條件時需外科解除梗阻。治療方法治療方法治療方法治療方法治療方法（六）預(yù)防和抗感染急性胰腺炎是化學(xué)性炎癥，但極易感染。感染源多來自腸道。預(yù)防感染:①導(dǎo)瀉清潔腸道減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過生長，促進(jìn)腸蠕動，有助於維護(hù)腸粘膜屏障。33%硫酸鎂每次30-50ml/次或芒硝（現(xiàn)臨床多使用清胰湯）。在此基礎(chǔ)上，口服抗生素可進(jìn)一步清除腸腔內(nèi)及進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)的致病菌。②儘早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，有助於受損的腸粘膜修復(fù)，減少細(xì)菌移位。治療方法胰腺感染後，應(yīng)選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類或頭抱類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。嚴(yán)重敗血癥或上述抗生素?zé)o效時應(yīng)使用亞膠培南等。如疑有真菌感染，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥。治療方法（七）營養(yǎng)支持MAP患者短期禁食通過靜脈補液提供能量即可。SAP時，在腸蠕動未恢復(fù)前，予腸外營養(yǎng)。每日補充能量約32kcal/(kg.d)，肥胖和女性減10%。熱氮比以100kcal:1g或氨基酸1.2g/(kg?d)為宜。根據(jù)血電解質(zhì)水準(zhǔn)補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，補充水溶性和脂溶性維生素，採用全營養(yǎng)混合液方式輸入。病情緩解應(yīng)儘早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（胃管或空腸營養(yǎng)鼻飼）?；謴?fù)飲食應(yīng)從少量、無脂、低蛋白飲食開始，逐漸增加。治療方法（八）擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因膽總管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢復(fù)後擇期手術(shù)，盡可能選用微創(chuàng)方式。治療方法（九）胰腺局部併發(fā)癥1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：通常在發(fā)作2周後，少部分在1周後。臨床表現(xiàn):①體溫>38.5℃，白細(xì)胞>1.6x109/L。②腹膜炎體征明顯。③證據(jù)不足時，可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺，抽取物塗片查細(xì)菌或培養(yǎng)。充分抗生素治療後，膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗；仍不能控制感染，行壞死組織清除和引流手術(shù)。治療方法2.腹腔間隔室綜合征（ＡＣＳ）急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆，腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能不全。多數(shù)可通過對因、抗炎、器官支持等治療緩解，少數(shù)需要開腹減壓手術(shù)。(治療原則是及時採用有效的措施緩解腹內(nèi)壓:胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，Ｂ超或ＣＴ引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜後引流減輕腹腔壓力。不建議ＡＰ早期將ＡＣＳ作為開腹手術(shù)的指征。)治療方法3.胰腺假性囊腫<4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。>6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機(jī)會較小，觀察6-8周後無縮小和吸收趨勢，需要引流（經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流）。4-6cm之間呢？治療方法（十）患者教育1.早期與患者共同分析其存在SAP的高危因素，告

知該病可能的預(yù)後;2.積極尋找及治療病因的重要性，在病史採集、

診療等方面取得配合;3.治療性ERCP在對急性胰腺炎的作用;4.呼吸機(jī)或連續(xù)性血液淨(jìng)化的作用;5.腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性及實施要點;6.有局部併發(fā)癥者，要求定期隨訪。預(yù)後輕癥患者常在1周左右康復(fù)，不留後遺癥。SAP死亡率約15%，存活者容易發(fā)生胰腺假性囊腫、膿腫和脾靜脈栓塞等併發(fā)癥，遺留不同程度的胰腺功能不全。病因未去除者可反復(fù)發(fā)作胰腺炎，可演變?yōu)槁砸认傺?。預(yù)防積極治療膽、胰疾病適度飲酒及進(jìn)食，部分患者需嚴(yán)格戒酒。復(fù)習(xí)思考題1.急性胰腺炎的常見病因有哪些？2.如何診斷重癥急性胰腺炎？3.重癥急性胰腺炎的綜合性治療措施有哪些？

消化性潰瘍

消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防禦-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防禦-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強為主H.Pylori

（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制攻擊因數(shù)防禦因數(shù)

潰瘍病的發(fā)病機(jī)制胃酸及胃蛋白酶幽門螺桿菌

(H.pylori)NSAID

應(yīng)激氧自由基機(jī)械性損傷煙、酒…………黏液－碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細(xì)胞更新前列腺素（PG）生長因數(shù)（EGF、TGF、FGF)胃腸激素（SS、bombesin、neurotensin…)抗氧化系統(tǒng)

幽門螺桿Hp菌(H.pylori,):

PU病人Hp檢出率顯著高於普通人群

DU90%，GU70-80%

根除Hp後潰瘍年復(fù)發(fā)率明顯下降(70%→5%)致PU發(fā)生的幾種假說：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸學(xué)說H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長毒素作用：H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)直接損傷胃黏膜抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用Gastriculcer多於Duodenalulcer

潰瘍較大、多發(fā)，多見於胃體大彎側(cè)和胃竇部常為無痛性，多以嚴(yán)重出血、穿孔首發(fā)（50%~80%）無痛與NSAID的鎮(zhèn)痛有關(guān)有潰瘍易感因素的人（高酸分泌、潰瘍病史、H.pylori感染等）年齡Arains多變量分析，每增加1歲，併發(fā)癥增加4%。>75歲屬最高危人群劑量、療程、品種

aspirin75mg/d增至1200mg/d相對危險度增加2.36.4

療程<1個月潰瘍併發(fā)癥危險性增加8倍

1~3個月3.3倍

>3個月1.9倍聯(lián)合用藥兩種以上危險性增加與類固醇激素、抗凝劑合用危險度明顯增加PU是由於胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對刺激物的敏感性增強胃酸分泌的正常回饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素遺傳PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍

“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象四、其他因素胃十二指腸動力異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同時存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染四、其他因素應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍吸煙飲食病毒吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒四、其他因素部位：DU95%在球部前壁，少數(shù)發(fā)生於球後部（球後潰瘍）；GU85%發(fā)生於胃竇小彎、胃角同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱複合性潰瘍直徑大於2cm稱巨大潰瘍形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，DU直徑多小於1.0cm，GU直徑大於DU，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊光滑，規(guī)則，底部平整，乾淨(jìng)或有灰白色滲出物修復(fù)癒合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔後壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）週期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐後痛，一小時左右發(fā)作）伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸併發(fā)癥癥狀：後壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有局限性壓痛點，輕壓痛無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見

GU多位於胃體上部或胃底部，潰瘍常較大複合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高球後潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易併發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐後痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及併發(fā)出血、穿孔

1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期（A1、A2）、癒合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍送HP檢測直接徵象：潰瘍龕影—可確診間接徵象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)胃體小彎潰瘍鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，並出現(xiàn)項圈征。。

胃潰瘍X線胃體後壁潰瘍：鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細(xì)。

胃潰瘍X線3.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜塗片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗：

13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT，根除治療後復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗菌落形態(tài)：透明針尖樣顯微鏡下觀察生化反應(yīng)尿素酶觸酶（3%H2O2）氧化酶組織學(xué)檢查GU：胃酸分泌正?；虻挽墩U：部分DU胃酸分泌↑對PU的診斷與鑒別診斷價值不大主要用於胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%4.胃液分析血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素>200pg/mlPU時血清胃泌素稍高，無診斷意義5.血清胃泌素測定病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接徵象：潰瘍龕影—可確診間接徵象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診胃角潰瘍1.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位十二指腸球部潰瘍伴出血

2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%

三種後果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔並受阻於毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐後疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連查體見胃型和胃蠕動波及空腹時胃振水音

4.癌變

GU癌變率〈1%DU則否

注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無併發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者胃角潰瘍癌變1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)疼痛位於右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸

B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡並再次活檢強力抑酸劑治療後，潰瘍縮小或癒合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：右側(cè)為惡性潰瘍：潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，周圍皺襞中斷，胃壁僵硬、蠕動減弱。。胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（<1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生於不典型部位，難治高胃酸分泌，BAO/MAO>60%，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：

治療目的消除病因緩解癥狀促進(jìn)癒合防止復(fù)發(fā)防治併發(fā)癥

治療策略抑酸保護(hù)胃粘膜根除Hp生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID70年代以前：抗酸藥、抗膽鹼藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀果膠鉍 抗生素：阿莫西林克拉黴素甲硝唑（替硝唑、奧硝唑） 四環(huán)素 呋喃唑酮 左氧氟沙星三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素或者鉍劑+二種抗生素療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用於初次治療失敗者H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsomeprazole20mgqd硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散用法：1.03～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉澱於胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜用法：110mg3-4次/d，療程4-6周前列腺素類除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點對象：有併發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個療程後，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每週2～3次維持治療，採用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復(fù)發(fā)，預(yù)防併發(fā)癥。維持治療3～6個月或更長區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU4～6周；GU6～8周維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合併其他嚴(yán)重疾病、潰瘍併發(fā)癥等決定暫?；驕p少NSAID劑量檢測H.Pylori感染並行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必須用NSAID治療者，同時服用抗PU藥

PPI或米索前列醇，H2RA無預(yù)防作用上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變1.胃酸和胃蛋白酶在十二指腸潰瘍致病中的作用，十二指腸潰瘍和胃潰瘍二者發(fā)病機(jī)制有何異同？H.Pylori在本病致病中的地位。2.PU的主要臨床表現(xiàn)及特點。3.PU的主要診斷方法。4.PU常見併發(fā)癥，其中最多見的是哪種併發(fā)癥，如何診斷和處理？5.PU治療原則？6.目前臨床常用的抑酸製劑和胃黏膜保護(hù)劑有哪些？

糖尿病

全球糖尿病負(fù)擔(dān)——現(xiàn)在和2030年歷史西元前1500年，古埃及的莎草紙記載“多尿”治療，世界第一份文字資料西元前2世紀(jì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“消渴”1665年，希臘人稱Diabetes1675年，英國人加Mellitus1889年，德國Mollium發(fā)現(xiàn)該病與胰腺有關(guān)1921年，加拿大Banting用狗的胰腺提取液治療糖尿病狗1922年，狗的胰腺提取液治療14歲糖尿病男孩，獲得成功治療前治療後Banting&Best19221923年諾貝爾獎授予胰島素的發(fā)明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)定義

糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組以慢性血葡萄糖水準(zhǔn)增高為特徵的代謝性疾病，由於胰島素分泌和（或）作用的缺陷引起。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)慢性進(jìn)行性損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。麥芽糖麥芽三糖異麥芽糖糊精葡萄糖澱粉α澱粉酶α葡萄糖苷酶糊精酶葡萄糖代謝Ca+K+KATPGlu葡萄糖激酶G-6-P代謝ATPADP胰島素分泌顆粒生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放胰島β細(xì)胞GLUT2Glu生理狀態(tài)下胰島素作用肌肉、脂肪細(xì)胞GLUT4βααβSSINS胰島素受體底物ⅠPPP葡萄糖轉(zhuǎn)運離子轉(zhuǎn)運氨基酸攝取脂類代謝磷酸化/去磷酸化級聯(lián)放大蛋白質(zhì)合成分解DNA合成基因轉(zhuǎn)錄糖原合成與代謝SSSS酪氨酸激酶胰島素的生理作用糖代謝增加去路、減少來源、降低血糖脂肪代謝促進(jìn)脂肪合成、減少脂肪分解蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解電解質(zhì)代謝促進(jìn)K+、Mg+、磷酸根離子進(jìn)入細(xì)胞，降低血鉀定義

糖尿?。╠iabetesmellitus）是一組以慢性血葡萄糖水準(zhǔn)增高為特徵的代謝性疾病，由於胰島素分泌和（或）作用的缺陷引起。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)慢性進(jìn)行性損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊類型糖尿病糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）1型糖尿病：自身免疫性1型糖尿?。?A型）典型成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults，LADA）特發(fā)性1型糖尿?。?B型）糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）2型糖尿病：

臨床最常見的類型，占95%左右，目前認(rèn)為這一估算偏高糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM）妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常不包括妊娠前已知的糖尿病患者糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）其他特殊類型糖尿?。阂?、胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。╩aturity-onsetdiabetesmellitusoftheyoung，MODY）

迄今發(fā)現(xiàn)6種亞型：MODY1/肝細(xì)胞核因數(shù)4α（HNF-4α）MODY2/葡萄糖激酶（GCK）MODY3/肝細(xì)胞核因數(shù)1α（HNF-1α）MODY4/胰島素啟動因數(shù)1（IPF1）MODY5/肝細(xì)胞核因數(shù)1β（HNF-1β）MODY6/神經(jīng)源性分化因數(shù)1（NeueoD1/BETA2）糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）其他特殊類型糖尿?。阂?、胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷線粒體基因突變型糖尿病線粒體tRNA亮氨酸基因3243位點上發(fā)生AG點突變，引起胰島β細(xì)胞氧化磷酸化障礙，抑制胰島素分泌

糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）其他特殊類型糖尿?。憾?、胰島素作用的基因缺陷A型胰島素抵抗妖精貌綜合征脂肪萎縮型糖尿病Rabson-Mendenhall綜合征

糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）其他特殊類型糖尿?。喝?、胰腺外分泌疾病胰腺炎創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)腫瘤囊性纖維化病血色病纖維鈣化性胰腺病糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）其他特殊類型糖尿病：四、內(nèi)分泌病肢端肥大癥皮質(zhì)醇增多癥胰升糖素瘤嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺功能亢進(jìn)癥醛固酮瘤

糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）其他特殊類型糖尿?。何濉⑺幬锘蚧瘜W(xué)藥品所致糖尿病糖皮質(zhì)激素二氮嗪β受體激動劑噻嗪類利尿劑α干擾素苯妥英鈉

糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）其他特殊類型糖尿?。毫?、感染風(fēng)疹巨細(xì)胞病毒腮腺炎病毒

糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）其他特殊類型糖尿?。浩?、不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病僵人綜合征胰島素自身免疫綜合征

糖尿病病因?qū)W分型（WHO1999）其他特殊類型糖尿?。喊恕⒖赡芘c糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征Down綜合征Klinefelter綜合征Turner綜合征Wolfram綜合征卟啉病其他

病因、發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制複雜，至今未完全闡明?？傮w來說，遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制—免疫損害體液免疫—90%新診斷的T1DM患者血清記憶體在胰島細(xì)胞抗體抗谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICA）胰島抗原2抗體（IA-2）胰島素自身抗體（IAA）

檢測自身抗體的意義診斷1型糖尿病的標(biāo)誌預(yù)測T1DM的發(fā)病

1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制—免疫損害細(xì)胞免疫—胰島β細(xì)胞凋亡CD8＋細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞直接識別β細(xì)胞表達(dá)的I類HLA分子，殺傷

細(xì)胞CD4＋輔助性T淋巴細(xì)胞識別巨噬細(xì)胞等提呈的抗原，釋放細(xì)胞因數(shù)，間接殺傷

細(xì)胞1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制—免疫損害T1DM是一種由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，以免疫性胰島炎和選擇性β細(xì)胞損傷為特徵的自身免疫性疾病細(xì)胞免疫為主1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制—免疫損害

1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制—環(huán)境因素

病毒感染飲食因素化學(xué)毒性物質(zhì)的攝入環(huán)境因素--病毒感染機(jī)理主要有腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒及柯薩奇B4病毒等致病方式：病毒進(jìn)入細(xì)胞，直接迅速破壞病毒抗原在細(xì)胞表面表達(dá)，引發(fā)自身免疫應(yīng)答，

細(xì)胞遭受自身免疫破壞（分子模擬引起自身免疫）DiabetesMetabResRev2003;19:8–31遺傳易感性啟動加速調(diào)節(jié)糖尿病前期糖尿病環(huán)境觸發(fā)因素體液免疫細(xì)胞免疫胰島素1相分泌缺失臨床發(fā)病

細(xì)胞功能100%0%時間1型糖尿病的自然病程2型糖尿病-發(fā)病機(jī)制遺傳性獲得性少見突變胰島素受體葡萄糖轉(zhuǎn)運子信號蛋白常見形式大量未經(jīng)確認(rèn)的較少運動飲食過量老齡化用藥高血糖FFA升高胰島素抵抗胰島素抵抗是指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低於預(yù)計正常水準(zhǔn)的一種現(xiàn)象。1）

細(xì)胞功能缺陷對血糖變化不能作出正常靈敏的分泌反應(yīng)第一時相反應(yīng)減弱、消失第二時相分泌延緩

2型糖尿病—發(fā)病機(jī)制相對不足，分泌量可為正常或高於正常，但對高血糖而言仍不足絕對不足，分泌量低於正常，由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)正常人靜脈注射葡萄糖後胰島素的分泌第一時相：快速分泌相

細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期後,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘後減弱.反映

細(xì)胞儲存顆粒中胰島素的分泌第二時相：延遲分泌相快速分泌相後出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位於刺激後30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時間(分鐘)血漿胰島素第一時相第二時相pmmol/L胰島素第一時相快速釋放的臨床意義

維持正常血糖平衡所必需抑制肝糖輸出，抑制脂肪分解第一時相釋放消失是糖尿病的早期缺陷，導(dǎo)致餐後血糖和胰島素升高2）

細(xì)胞數(shù)量減少屍檢發(fā)現(xiàn)肥胖和非肥胖T2DM患者的

細(xì)胞凋亡分別增加了3倍和10倍，而胰島新生和

細(xì)胞複製沒有增加肥胖的T2DM患者

細(xì)胞數(shù)量較血糖正常的肥胖人群減少63％非肥胖的T2DM患者

細(xì)胞數(shù)量較非肥胖的正常人減少41％3）葡萄糖毒性和脂毒性2型糖尿病—發(fā)病機(jī)制脂解作用增加肌肉和脂肪組織的葡萄糖攝入降低以及肝臟葡萄糖輸出增加

高血糖胰島素抵抗

細(xì)胞功能異常游離脂肪酸升高葡萄糖毒性脂毒性胰島素抵抗與細(xì)胞功能異常相關(guān)聯(lián)2型糖尿病—發(fā)病機(jī)制胰島α細(xì)胞功能異常胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌缺陷β細(xì)胞數(shù)量顯著減少2型糖尿病患者β細(xì)胞量顯著降低，

α/β細(xì)胞比例顯著增加HenquinJC,etal.Diabetologia.

2011Jul;54(7):1720-5.α細(xì)胞數(shù)量維持不變α/β細(xì)胞比例顯著增加α細(xì)胞與β細(xì)胞比例非糖尿病患者T2DMα細(xì)胞(mg)β細(xì)胞(mg)非糖尿病患者T2DM非糖尿病患者T2DMp<0.001187GLP-1在人體中的作用促進(jìn)飽感降低食欲Β細(xì)胞:

增強葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細(xì)胞:減少餐後胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌降低β細(xì)胞負(fù)荷增加β細(xì)胞反應(yīng)2型糖尿病自然病程胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐後血糖空腹血糖

IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管併發(fā)癥大血管併發(fā)癥糖尿病發(fā)生NGT糖尿病病理生理糖代謝肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝糖輸出增多脂肪代謝合成減少、脂蛋白酯酶活性低下胰島素極度缺乏時，脂肪動員增加—酮癥蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡高血糖臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：三多一少併發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥反應(yīng)性低血糖圍手術(shù)期或健康體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖反應(yīng)性低血糖

胰島素時間h血糖132代謝紊亂癥候群黑棘皮妊娠期糖尿病臨床特點妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合併妊娠）GDM婦女分娩後血糖可恢復(fù)正常，但遠(yuǎn)期發(fā)生T2DM風(fēng)險增加需產(chǎn)後6周復(fù)查，確認(rèn)診斷分型，並長期追蹤

特殊糖尿病臨床特點MODY（青年人中的成年發(fā)病型糖尿病）有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律發(fā)病年齡小於25歲無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用胰島素治療特殊糖尿病臨床特點線粒體基因突變糖尿病母系遺傳發(fā)病早，β功能逐漸減退，自身抗體陰性身材多消瘦(BMI<24Kg/m2)常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)併發(fā)癥慢性併發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)病變糖尿病足其他：眼、皮膚等

急性併發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)感染大血管病變動脈粥樣硬化

冠狀動脈—冠心病腦動脈—缺血性或出血性腦血管病腎動脈—腎動脈硬化肢體外周動脈—肢體動脈硬化微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)是糖尿病的特異併發(fā)癥典型改變：微循環(huán)障礙、微血管基底膜增厚主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織糖尿病性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期：微血管瘤、小出血點Ⅱ期：出現(xiàn)硬性滲出Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ期：纖維血管增殖，玻璃體機(jī)化Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明（糖尿病患者失明主要原因）單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點黃斑區(qū)病變－滲出性滲出及瘢痕累及黃斑區(qū)，患者的視力可能受影響缺血性黃斑病變黃斑區(qū)水腫增殖性視網(wǎng)膜病變（1）增殖性視網(wǎng)膜病變（2）視盤區(qū)可見新生血管增殖性視網(wǎng)膜病變（3）纖維增殖

常見於病程超過10年的患者是T1DM的主要死亡原因在T2DM，其嚴(yán)重性僅次於心腦血管疾病糖尿病腎病

病理改變

結(jié)節(jié)性腎小球硬性型：高度特異彌漫性腎小球硬化型：最常見、特異性低對腎功能影響最大滲出性病變：特異性低糖尿病腎病糖尿病腎病

Ⅰ期：血流動力學(xué)改變，入球小動脈擴(kuò)張，腎血流量增加，腎小球內(nèi)壓增加，GFR明顯升高Ⅱ期：結(jié)構(gòu)改變,腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)間歇升高，GFR輕度升高

Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，GFR仍高於正常UAER持續(xù)在20-200ug/min（正常<10ug/min）糖尿病腎病

Ⅳ期：臨床腎病，GFR下降，可伴有水腫及高血壓，腎功能逐漸減退UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有腎功能減退

Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，GFR進(jìn)一步下降糖尿病腎病腎臟血流動力學(xué)異常是本病早期的重要特點，表現(xiàn)為高灌注狀態(tài)美國糖尿病協(xié)會（AmericanDiabetesAssociation,ADA）（2007年）推薦篩查和診斷微量白蛋白方法：測定即時尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比率<30ug/mg—正常30～299ug/mg—微量白蛋白尿

≥300ug/mg—大量白蛋白尿

糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)併發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分發(fā)病機(jī)制複雜可分為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)併發(fā)癥周圍神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)併發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)併發(fā)癥伴隨急性併發(fā)癥出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺血性腦卒中腦老化加速老年性癡呆危險性增高糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)併發(fā)癥周圍神經(jīng)病變最常見的類型對稱性、下肢較上肢嚴(yán)重感覺異常、可伴有痛覺過敏後期感覺遲鈍，可累及運動神經(jīng)導(dǎo)致肌力下降、肌萎縮單一外周神經(jīng)損害少見，主累及顱神經(jīng)糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)併發(fā)癥自主神經(jīng)病變常見，可影響消化、迴圈、泌尿生殖系統(tǒng)功能胃排空延遲、腹瀉體位性低血壓、固定心率、無痛性心肌梗死殘餘尿增加、尿瀦留、陽痿糖尿病足

定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和(或)深層組織破壞是糖尿病患者截肢致殘的主要原因糖尿病足基本發(fā)病因素：神經(jīng)病變、血管病變、感染神經(jīng)病變—感覺減退血管病變—周圍供血不良感染—加重潰瘍

重在預(yù)防：足部護(hù)理糖尿病足糖尿病與癰糖尿病合併肝膿腫糖尿病合併嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤實驗室檢查

尿糖測定葡糖糖氧化酶法，測定尿葡萄糖受腎糖閾(血糖值10mmol/L)影響腎臟疾?。耗I糖閾升高妊娠期：腎糖閾降低

實驗室檢查

血糖測定主要診斷依據(jù)、病情監(jiān)測的主要指標(biāo)反應(yīng)瞬間血糖狀態(tài)採用葡糖糖氧化酶法標(biāo)本：診斷—靜脈血漿血糖監(jiān)測—可用便攜血糖計（毛細(xì)血管全血）

實驗室檢查

OGTT(口服葡萄糖耐量試驗)

清晨空腹進(jìn)行（空腹8-10h）無水葡萄糖粉75g（82.5g1分子水葡萄糖粉）溶於

250～300ml水內(nèi)（兒童予1.75g/kg，總量不超過

75g），5～10min內(nèi)喝完空腹及開始飲葡萄糖水後2小時測靜脈血漿血糖實驗室檢查

OGTT(口服葡萄糖耐量試驗)

試驗過程中，不能進(jìn)食、額外飲水、吸煙、劇烈運動、嘔吐試驗前3天，正常進(jìn)食，碳水化合物攝入量不少於150g試驗前3-7天停用影響糖代謝藥物（避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉）《中國2型糖尿病防治指南》，2010年版P67糖化血紅蛋白(GHbA1)是葡萄糖與其他糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生的一種不可逆的蛋白糖化反應(yīng)產(chǎn)物量與血糖濃度呈正相關(guān)GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1c最為重要GHbA1c反映患者近8-12周總的血糖水準(zhǔn)

實驗室檢查糖化血漿白蛋白（果糖胺，F(xiàn)A）非酶催化的（不可逆）糖化反應(yīng)產(chǎn)物量與血糖濃度呈正相關(guān)正常值為1.7～2.8mmol/L白蛋白半衰期19天，反映患者近2～3周總的血糖水準(zhǔn)

實驗室檢查

胰島β細(xì)胞功能檢查

胰島素釋放試驗

75g無水葡萄糖（或100g標(biāo)準(zhǔn)麵粉製作的饅頭）空腹基礎(chǔ)值：5～20mU/L服糖後30～60min上升至高峰，峰值為基礎(chǔ)5～10倍3～4小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水準(zhǔn)反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能受胰島素抗體和外源性胰島素影響實驗室檢查

胰島β細(xì)胞功能檢查

C肽釋放試驗

方法同上空腹基礎(chǔ)值：400pmol/L高峰時間同上，峰值為基礎(chǔ)5～6倍反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能不受胰島素抗體和外源性胰島素影響實驗室檢查

其他

靜脈注射葡萄糖-胰島素釋放試驗瞭解胰島素釋放第一時相胰升糖素-C肽刺激試驗

瞭解β細(xì)胞儲備功能實驗室檢查各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間併發(fā)癥檢查其他實驗室檢查—血脂、肝功、腎功、血尿酸、電解質(zhì)等—糖尿病自身抗體

併發(fā)癥評估—眼底—腎臟—心血管等診斷與鑒別診斷診斷線索三多一少癥狀以糖尿病併發(fā)癥或伴發(fā)病首診的患者原因不明的酸中毒、昏迷、休克反復(fù)發(fā)作的感染：皮膚癤、癰/真菌性陰道炎/結(jié)核等血脂異常、心腦血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)炎、下肢壞疽診斷與鑒別診斷診斷線索30～40歲以上健康體檢或因各種疾病、手術(shù)入院時應(yīng)常規(guī)排除糖尿病高危人群IGR（IFG和/或IGT）、年齡≥45歲、肥胖或超重、巨大胎兒史糖尿病或肥胖家族史注：IGR(impairedglucoseregulation)：糖調(diào)節(jié)受損IFG(impairedfastingglucose)：空腹血糖受損IGT(impairedglucosetolerance)：糖耐量減低糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡糖水準(zhǔn)（mmol/L）1.糖尿病癥狀加任意時間血糖≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.OGTT2小時血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重複檢查血糖測定方法：葡萄糖氧化酶法糖尿病癥狀：多尿、多飲、難以解釋的體重減輕空腹：8～10小時內(nèi)無任何能量攝入任意時間：一日內(nèi)任何時間，與上次進(jìn)食時間及量無關(guān)兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同6.17.07.811.1空腹血糖OGTT2h血糖DM正常IFGIGTIFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量減低IGR：糖調(diào)節(jié)受損（IFG和IGT統(tǒng)稱為IGR）其他類型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）其他類型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3個月內(nèi)兩次OGTT的結(jié)果，用其平均值來判斷急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下可出現(xiàn)血糖暫時升高，不能診斷糖尿病，需追蹤隨訪鑒別診斷FPG

?-1hPG2hPG腎性糖尿－－－甲亢－↑－胃空腸吻合術(shù)後－↑－彌漫性肝病↓↑－或↓非葡萄糖糖尿－－－其他原因所致的尿糖陽性應(yīng)激分型診斷T1DM與T2DM鑒別缺乏明確的生化或遺傳學(xué)標(biāo)誌根據(jù)臨床特點及發(fā)展過程綜合分析有些患者暫時不能明確分型，需隨訪觀察

T1DM與T2DM的鑒別要點T1DMT2DM起病年齡6月齡至成年人常見於青春期後臨床特點急性起病慢性或急性起病典型癥狀(三多一少)常見可能出現(xiàn)自身抗體通常出現(xiàn)(ICA、GAD65、IAA、IA2)沒有酮癥常見少見肥胖與普通人相似常見C肽早期：正常到低水準(zhǔn)晚期：低水準(zhǔn)到消失早期：高晚期：低黑棘皮無有243分型診斷藥物所致糖尿病

糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、利尿劑等繼發(fā)性糖尿病肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等併發(fā)癥和伴發(fā)病的診斷糖尿病大血管、微血管併發(fā)癥肥胖高血壓血脂異常治療原則：早期治療、長期治療、積極理性、治療措施個體化目標(biāo)：糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩併發(fā)癥，保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，提高生活品質(zhì)要點(IDF提出)

：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療、糖尿病教育治療基石，貫穿治療始終運動療法藥物治療血糖監(jiān)測飲食控制糖尿病知識教育五架馬車治療，缺一不可：糖尿病的“五架馬車”糖尿病防治策略—全面治療心血管危險因素積極控制高血糖糾正脂代謝紊亂嚴(yán)格控制血壓抗血小板控制體重、戒煙

治療—綜合管理糖尿病的綜合控制目標(biāo)（2010年中國2型糖尿病防治指南）檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）

空腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c(%)＜7.0血壓（mmHg）＜130/80HDL-C(mmol/L)

男性＞1.0

女性＞1.3TG（mmol/L）＜1.7LDL-C(mmol/L)未合併冠心?。?.6

合併冠心?。?.07體重指數(shù)（kg/㎡）＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）

男性＜2.5（22mg/g）

女性＜3.5（31mg/g）或：尿白蛋白排泄率＜20ug/min(30mg/24h)主動有氧活動（分鐘/周）≥150糖尿病教育基礎(chǔ)而重要認(rèn)識糖尿病是終生疾病瞭解糖尿病基本知識和治療控制要求良好生活方式：生活規(guī)律、戒煙限酒、適度運動糖尿病教育

配合飲食、運動和藥物治療學(xué)會測定血糖、尿糖學(xué)會胰島素注射方法如何應(yīng)對低血糖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療—三部曲

第一步：確定每日飲食總熱量計算標(biāo)準(zhǔn)體重

理想體重（kg）=身高（cm）－105計算每日所需食物總熱量總熱量（kcal）=理想體重×每公斤體重所需熱量每公斤體重所需熱量：

休息狀態(tài)25～30kcal中體力勞動35～40kcal輕體力勞動30～35kcal重體力勞動40kcal以上第二步：營養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)15%4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各營養(yǎng)要素的比例飲食控制—三部曲

飲食控制—三部曲碳水化合物提倡粗米、面、一定量雜糧忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其製品（如：糖果、餅乾糕點、霜淇淋、含糖飲料）飲食控制—三部曲蛋白質(zhì)成人：0.8～1.2g/Kg（理想體重）兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者：1.5～2.0g/Kg（理想體重）糖尿病腎病、腎功能正常者：0.8g/Kg（理想體重）糖尿病腎病、血BUN升高者：0.6g/Kg（理想體重）至少有三分之一來自動物蛋白質(zhì)飲食控制—三部曲脂肪

飽和脂肪:多價不飽和脂肪:單價不飽和脂肪1:1:1

提倡富含可溶性實食用纖維食品降低餐後血糖高峰，促進(jìn)胃腸蠕動攝入食鹽10g以下限制飲酒A：儘量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食C：主食（澱粉類）蔬菜和適當(dāng)水果第三步：合理分配餐次三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3隨訪調(diào)整飲食控制—三部曲

體育鍛煉規(guī)律的適度運動需考慮年齡、性別、體力、病情、併發(fā)癥及伴發(fā)病情況T1DM提倡餐後運動運動量不宜過大運動時間不宜過長T2DM適當(dāng)運動有利於減重、提高胰島素敏感性，但應(yīng)結(jié)合患者具體情況病情監(jiān)測進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（SMBG）每3～6個月定期復(fù)查HbA1c每年1～2次全面復(fù)查，評估併發(fā)癥及伴發(fā)病藥物治療口服藥物促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類雙胍類α葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）胰島素GLP-1類似物及DPPⅣ抑制劑SUsCa+K+胰島β細(xì)胞胰島素分泌顆粒口服藥物——磺脲類作用機(jī)制KATP口服藥物——磺脲類（SUs）適應(yīng)癥作為單藥治療主要應(yīng)用於新診斷、T2DM、非肥胖患者、飲食運動血糖控制不理想時年齡>40歲、病程<5年、空腹血糖<10mmol/l時效果較好隨病程進(jìn)展，SUs需與其他作用機(jī)制不同的口服藥或胰島素聯(lián)合T2DM晚期β細(xì)胞功能衰竭時，胰島素促泌劑無效，必須採用外源性胰島素口服藥物——磺脲類（SUs）禁忌癥及不適應(yīng)癥T1DM