黃疸的基本知識

黃疸一、黃疸的定義正常人每天大約產(chǎn)生250?350mg的膽紅素，70%?80%源于衰老紅細(xì)胞的破壞；20%?30%（早期膽紅素）主要源于骨髓及肝臟內(nèi)的其他血紅素蛋白質(zhì)。2?膽紅素分類1） 游離膽紅素是由膽綠素轉(zhuǎn)化而成，但未與白蛋白結(jié)合的膽紅素，正常人含量極微，它為脂溶性，可以彌散通過細(xì)胞膜和血腦屏障而產(chǎn)生核黃疸。2） 未結(jié)合膽紅素是指游離膽紅素與白蛋白結(jié)合，但尚未經(jīng)肝細(xì)胞脂化的膽紅素。游離和未結(jié)合膽紅素稱非結(jié)合膽紅素，不能經(jīng)腎由尿排出。3） 結(jié)合膽紅素是指被肝細(xì)胞攝取，經(jīng)Y、Z蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)，在一系列酶的作用下，形成膽紅素葡萄糖酸昔，即結(jié)合膽紅素。水溶性,可通過腎臟由尿排出。4） 尿膽素原、尿膽素及尿膽紅素臨床上稱為尿三膽。3?黃疸的定義血清中膽血素升高（＞34.2mol/L）致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。膽紅素在17.1mol/L?34.2mol/L之間稱為隱性黃疸。?—膽紅素的正常代謝RBC破壞E結(jié)臺膽紅素（UCBJ——不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出RBC破壞I與白蛋白結(jié)合運(yùn)輸至肝與載體蛋白Y利Z結(jié)含后被運(yùn)輸至肝細(xì)胞的微粒體由葡萄糖謹(jǐn)酸轉(zhuǎn)移酶催化與葡萄糖醛酸結(jié)合形成膽紅素葡萄糖醛酸酣——結(jié)合膽紅素（CB）I 90%回到肝臟I 90%回到肝臟經(jīng)膽管垮入腸道肝腸循琢丄小部分經(jīng)腎推出

（尿膽原）在腸道細(xì)菌的作用下還原為中糞尿膽原膽鑽大部分被氧代成糞膽素從糞便排出（糞膽原）（&10%大部分被氧代成糞膽素從糞便排出（糞膽原）（&10%尿膽原）經(jīng)腸道吸收二?黃疸的分類1、 按病因?qū)W分類：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）先天性非溶血性黃疸2、 按膽紅素性質(zhì)分類以UCB（非結(jié)合）增高為主的黃疸 以CB（結(jié)合）增高為主的黃疸三?黃疸的病因.機(jī)制和臨床表現(xiàn)（-）溶血性黃疸1、 病因：凡能引起溶血的疾病都可導(dǎo)致溶血性黃疸的產(chǎn)生。先天性溶血性貧血RBC膜缺陷；珠蛋白異常；RBC酶缺陷后天性獲得性溶貧血白身免疫性貧血；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿;異型輸血、惡性瘧疾等2、 機(jī)制：紅細(xì)胞的大量破壞，非結(jié)合膽紅素大量產(chǎn)生，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力；缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物對肝細(xì)胞的毒性作用使肝細(xì)胞受損一一處理膽紅素能力下降。臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度；皮膚無瘙癢。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛；不同程度貧血和血紅蛋白尿。尚有脾腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰。3、 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TB增加，以UCB為主，CB基本正?；蛏?；貧血、網(wǎng)紅t骨髓紅系增生旺盛尿中尿膽原增加；糞中糞膽原t尿中膽紅素?zé)o。（二）肝細(xì)胞性黃疸1、 病因：各種導(dǎo)致肝細(xì)胞損害的疾病均可導(dǎo)致黃疸的產(chǎn)生。?病毒性肝炎?中毒性肝損傷?肝硬化?原發(fā)性妊娠急性脂肪肝2、 機(jī)制：肝細(xì)胞受損，肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降一血中UCB增加；未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃Bo部分CB經(jīng)受損細(xì)胞或壞死細(xì)胞反流入血、膽汁排泄受阻使CB返流入血一血中CB增加。3、 臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、納差，嚴(yán)重者有出血傾向。4、 實(shí)驗(yàn)室檢査：血中CB與UCB均增加。黃疸肝炎時CB>UCB；尿中CB定性試驗(yàn)陽性，尿膽原增高。糞中糞膽原正?；蚵缘汀Ｑ猅Bf,UCB為主，CB亦升高。（三）膽汁淤積性黃疸1、 病因：肝內(nèi)性：肝炎、PBC、肝內(nèi)結(jié)石、寄生蟲、癌栓、妊娠期膽汁淤積、藥物性膽汁淤積等；肝外性：膽總管結(jié)石，膽管結(jié)石，硬化性膽管炎，胰/膽管癌，狹窄、炎性水腫，膽總管良性狹窄等。炎癥、結(jié)石、腫瘤占80%以上。2、 機(jī)制：膽道阻塞導(dǎo)致膽管壓力升高，引起膽管擴(kuò)張，小膽管和毛細(xì)膽管破裂，CB返流入血；②肝內(nèi)膽汁淤積有些并非是機(jī)械因素引起。3、 病理生理膽汁淤積的病理生理作用體現(xiàn)在膽汁成分反流到體循環(huán)而進(jìn)入全身以及不能進(jìn)入腸道排泄兩方面，其中以膽紅素，膽鹽及脂質(zhì)最為重要。.膽紅素潴留引起混合性高膽紅素血癥，而且尿中亦出現(xiàn)結(jié)合膽紅素：大便則因膽紅素進(jìn)入腸道的量少而常呈白色。循環(huán)中的膽鹽增加可引起瘙癢，但兩者的相關(guān)性并不密切，而且瘙癢的發(fā)病機(jī)制也未闡明。?因?yàn)槟扄}是脂肪和維生素K吸收所必需的物質(zhì)，所以膽鹽排泄障礙可能引起脂肪痢及低凝血酶原血癥?如果膽汁淤積持續(xù)時間長（如原發(fā)性膽汁性肝硬化）就會引起維生素D吸收障礙，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或骨軟化.?膽固醇和磷脂在體內(nèi)潴留可引起高脂血癥，不過肝臟合成增加以及血漿中的膽固醇的酯化障礙同樣也有此作用.甘油三酯一般不受影響,但循環(huán)血中可出現(xiàn)一種少見的異常低密度脂蛋白，即所謂脂蛋白X.4、 臨床表現(xiàn)：皮膚呈喑黃色其至呈黃綠色；搔癢顯著：心動過速；尿色深；糞便變淺其至為陶土色。5、 實(shí)驗(yàn)室檢査：血TBt,CB為主尿Bili（+）,尿膽原J或缺如糞中糞膽原（或缺如，糞呈淺灰或陶土色ALP、r?GT、LP-X和膽固醇增高。項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TBTTTCB正常TTTCB/TB<15-20%>30?40%>50-60%尿膽紅素—+++尿膽原T輕度個/或消失ALT.AST正常T個TALP正常TTTGGT正常TTTPT正常延長延長對VitK反應(yīng)無差好膽固醇正常TTT血漿蛋白正常Alb卜降Glob升高正常（四）妊娠黃疸本癥的確切病因尚不清楚。與妊娠有關(guān)。多胎、多次妊娠婦女易患本病，約80%病人的瘙癢開始于懷孕第30周前后。瘙癢是膽酸鹽刺激皮膚神經(jīng)末梢的結(jié)果。膽汁在肝內(nèi)淤滯而產(chǎn)生黃疸。妊娠時雌激素增多，肝臟對這種激素的代謝反應(yīng)加劇或異常，因而影響了膽汁的形成和分泌，以致膽紅素增高。皮膚瘙癢甚至比黃疸出現(xiàn)得更早、更多見。多屬良性經(jīng)過，所有各種不正?，F(xiàn)象在分娩后一定會消失，但化驗(yàn)檢查恢復(fù)正?？缮酝?，多在產(chǎn)后4一6周。（五）先天性非溶血性黃疸?常染色體顯性或隱性遺傳?肝細(xì)胞對Bill攝取、結(jié)合、排泄缺陷?無溶血證據(jù)、肝功能正常?血Bill升高呈間隙或波動性? 癥狀輕微、預(yù)后佳幾種常見先天性非溶血性黃疸（-）GilbertCrigler-Najjar RotorDubin-Johnson遺傳基本缺陷況大祝遺傳基本缺陷況大祝Jlt-TBCB病身狀睥清清起全癥肝血血顯性隱性隱性隱性攝取障礙酶完全缺乏貯存障礙排泄障礙酶缺乏攝取障礙20歲后出生后20歲前20歲后良好極差良好良好輕微核黃疸輕微輕微少見常有無可有W68pM>342gM34?86pM34?86jiMW10%>50%>50%幾種常見先天性非溶血性黃疸（-） 懲GilbertCrigler-NajjarRotorDubin-Johnson尿膽紅素——++BSPiS^正常正常30?50%>10%無回升有回升膽囊造影正常正常正常顯影不良肝活檢正常正常正常色素沉著（黑肝）尿糞嚇麻tt正常糞口KI65%>80%預(yù)后良好差良好良好四?伴隨癥狀（1）伴發(fā)熱：急性膽囊炎、肝膿腫、敗血癥等;（2）伴上腹劇痛：膽道結(jié)石、肝膿腫、膽道蛔蟲等（夏科三聯(lián)征）;（3） 伴肝腫大：病毒性肝炎，急性膽道感染或阻塞，肝癌等;（4） 伴膽囊腫大：胰頭癌、膽總管癌。（5） 伴脾腫大：病毒性肝炎、肝硬化、各種溶貧。（6） 伴有腹水：重癥肝炎，肝硬化失代償期、肝癌等。五?臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷提出了幾個特別問題:1?要明確黃疸是由于溶血，還是由于單純的膽紅素代謝紊亂（不常見），肝細(xì)胞疾?。ǔＲ姡懙雷枞òl(fā)生率居中）所致.確定有否黃疸：脂肪沉積一一不均性；胡蘿卜素血癥一一角膜周邊明顯黃疸的起病如果確診有肝膽疾病，1?則要弄清是慢性還是急性？是原發(fā)于肝臟還是全身系統(tǒng)疾病累及肝臟？是病毒感染，酒精中毒還是藥物引起的損傷？4?是肝內(nèi)膽汁淤積還是肝外膽汁淤積？是否需要手術(shù)治療？有無并發(fā)癥出現(xiàn)？病史年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黃疸兒童與青壯年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤接觸史：疫水疫地接觸史、輸血史、長期酗酒史、肝毒藥物和化學(xué)物接觸史過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移植后妊娠：妊娠期復(fù)發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重妊高癥家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者癥狀發(fā)熱：低熱：病毒性肝炎、肝硬化伴有進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死者高熱：膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍間歇熱：惡性淋巴瘤月復(fù)痛肝區(qū)隱痛或脹痛 病毒性肝炎、肝癌局部陣發(fā)性絞痛 膽石癥、膽道蛔蟲癥上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解胰頭癌消化不良：病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸尿、糞顏色改變：溶血性黃疸急性發(fā)作尿色呈醬油色，糞色加深肝細(xì)胞性黃疸尿色加深，糞色淺黃膽汁淤積性黃疸尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色病程：病毒性肝炎一般2?4周自行消退膽石癥間歇性癌腫 進(jìn)行性加深藥物性 出現(xiàn)較快，消退也快體征：皮膚：皮膚黃疣一膽汁淤積皮膚黝黑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退月干臟：急性肝炎一肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛肝硬化一質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì)顆粒肝癌一肝臟顯著增大，硬而有壓痛急性肝壞死一肝濁音界縮小膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫一腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓一脾腫大溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室及其他檢査：肝功能代謝試驗(yàn)血液學(xué)檢查：血常規(guī)，RBC脆性試驗(yàn)，RBC形態(tài)，網(wǎng)織RBC,尿Hb。骨髓檢查肝炎標(biāo)志物自身免疫性抗體寄生蟲檢查腫瘤標(biāo)志物血清銅檢查B超、CT或MRI檢查腹腔鏡檢查肝穿刺活檢膽道造影診斷性治療①強(qiáng)的松(龍)試驗(yàn)10-15mgTid5-7d；②苯巴比妥試驗(yàn)30-60mgTid7d剖腹探查注：ALP是判斷膽汁淤積的比較可靠的指標(biāo)。亦可鑒于肝內(nèi)炎癥、肝癌、骨性疾病及妊辰。1-GT主要存在于肝細(xì)胞的胞漿及膽管上皮細(xì)胞中，主要價值在于：膽汁淤積時明顯升高，惡性梗阻比良性梗阻更高；肝癌時，無論有無黃疸，