溫病學(xué)總論-課件

《溫病學(xué)》總論1醫(yī)學(xué)課件第一章緒論

一、溫病學(xué)的研究對象和任務(wù)

（一）溫病學(xué)的定義

溫病學(xué)是研究溫病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治和預(yù)防理論與方法的一門學(xué)科。研究對象：溫病

外感熱病常見病、多發(fā)病研究內(nèi)容：溫病——發(fā)生原因，發(fā)病機制，病理變化，傳變規(guī)律，預(yù)后轉(zhuǎn)歸；預(yù)防、診斷、治療2醫(yī)學(xué)課件（二）溫病學(xué)的學(xué)科性質(zhì)中醫(yī)外感熱病學(xué)的一種學(xué)說溫病是外感熱病中具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類疾病臨床學(xué)科討論各種溫病的病變規(guī)律及證治中醫(yī)的基礎(chǔ)理論學(xué)科衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證體系是中醫(yī)各科的基礎(chǔ)之一中醫(yī)原著課程

《溫?zé)嵴摗贰稖夭l辨》等被稱為中醫(yī)經(jīng)典之一3醫(yī)學(xué)課件（三）溫病學(xué)的地位和價值臨床常見病、多發(fā)病發(fā)病急驟，發(fā)展迅速、變化較多、病情較重在臨床疾病中占有重要地位有著很高的理論價值和使用價值是外感熱病學(xué)的重要組成部分，也是中醫(yī)學(xué)的重要分支，在脈因證治、理法方藥方面自成完整獨特的理論和證治體系，長期以來一直有效的指導(dǎo)著臨床實踐

4醫(yī)學(xué)課件（四）溫病學(xué)的學(xué)科范圍中醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程、必修課范圍：四時溫?。猴L(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥伏暑等兒科：麻疹、風(fēng)疹、奶疹、天花、水痘、白喉、百日咳、痄腮五官：喉娥內(nèi)科：瘧疾、疫毒痢、急黃、熱痹絕大多數(shù)感染性疾病和發(fā)熱性內(nèi)科疾病

5醫(yī)學(xué)課件二、溫病學(xué)的發(fā)展概況

（一）戰(zhàn)國—唐代（公元前475—959）萌芽階段《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》

中醫(yī)學(xué)形成初步理論體系，有很多方面涉及溫病論述6醫(yī)學(xué)課件《黃帝內(nèi)經(jīng)》病名—“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作

”病因—“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作

”，“其病溫厲大行，遠(yuǎn)近鹹若”

病機—

“冬傷於寒，春必病溫”

7醫(yī)學(xué)課件治療—“熱者寒之”、“溫者清之

”，藥用辛涼，咸寒、苦甘、苦燥、淡泄預(yù)后及預(yù)防—“溫病虛甚死

”；“正氣存內(nèi)，邪不可幹”，“避其毒氣

”證候—“有病溫者，汗出輒複熱，而脈燥疾，不為汗衰，狂言不能食

”8醫(yī)學(xué)課件《難經(jīng)》《難經(jīng)·五十八難》：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”傷寒有五——廣義傷寒：外感熱病有傷寒——狹義傷寒：感受寒邪有溫病——狹義溫?。阂环N溫病9醫(yī)學(xué)課件《傷寒雜病論》——張仲景10醫(yī)學(xué)課件《桂林古本傷寒雜病論》卷四，溫病脈證並治第六溫病有三：曰春溫、曰秋溫、曰冬溫。此皆發(fā)於伏氣，夏則病暑，而不病溫。冬傷於寒，其氣伏于少陰，至春發(fā)為溫病，名曰春溫。夏傷於濕，其氣伏于太陰，至秋燥乃大行，發(fā)為溫病，名曰秋溫。氣不當(dāng)至而至，初冬乃大寒，燥以內(nèi)收，其氣伏于厥陰，冬至後，天應(yīng)寒而反溫，發(fā)為溫病，名曰冬溫。春秋病溫，此其常；冬時病溫，此其變。冬時應(yīng)寒而反大溫，此非其時而蓄其氣，及時不病，至春乃發(fā)，名曰大溫。此由冬不藏精，氣失其正，春時陽氣外發(fā)，二氣相搏為病則重，醫(yī)又不曉病源為治，乃誤屍氣流傳，遂以成疫。治療（略）11醫(yī)學(xué)課件太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈?！督饏T要略·水氣病脈證並治》：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！瓕崉t失氣，虛則遺溺，名曰氣分”12醫(yī)學(xué)課件《傷寒論》提到了溫病這一名稱，但與現(xiàn)在溫病涵義不同，為傷寒誤汗后的壞證?！秱摗返牧?jīng)辨證學(xué)說對后世創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證有很大的啟發(fā)《傷寒論》中未提出溫病的具體治法方藥，但許多治法方劑，如清熱（白虎湯）、攻下（承氣湯）、養(yǎng)陰（竹葉石膏湯）等法為后世溫病的治則治法發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。13醫(yī)學(xué)課件其他病因—葛洪《肘后備急方》“歲中有厲氣，兼夾鬼毒相注，名曰溫病”—巢元方《諸病源候論》“人感乖戾之氣而生病”—王叔和《傷寒例》首創(chuàng)時行之氣為病說，“此非時之氣，是以一歲之中，長幼之病，每相似者，此時行之氣也”。14醫(yī)學(xué)課件治療

—《肘后備急方》溫毒發(fā)斑專方-黑膏方—《千金要方》《外臺秘要》-葳蕤湯、大青湯、犀角地黃湯等預(yù)防—《千金要方》《外臺秘要》-太乙流金散燒煙15醫(yī)學(xué)課件小結(jié)成績—溫病的資料積累時期。醫(yī)家對溫病的因證脈治有了初步的認(rèn)識，但內(nèi)容簡單不足

—傷寒是一切外感熱病的總稱，溫病在概念上仍隸屬于傷寒，只是傷寒范圍內(nèi)的一個類型，未形成自身獨立的辨證論治體系，理論比較樸素。《素問》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”戰(zhàn)國-晉唐時期是溫病學(xué)發(fā)展的萌芽階段16醫(yī)學(xué)課件（二）宋—元代（公元960—1368年）成長階段韓祗和《傷寒微旨論》龐安時《傷寒總病論》郭雍《傷寒補亡論》朱肱《類證活人書》劉完素王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》17醫(yī)學(xué)課件《傷寒論》對溫病學(xué)發(fā)展的推動作用六經(jīng)辨證學(xué)說對后世創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證有很大的啟發(fā)《傷寒論》中許多治法方劑，如清熱（白虎湯）、攻下（承氣湯）、養(yǎng)陰（竹葉石膏湯）等法等法為后世溫病的治則治法發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)《傷寒論》對溫病學(xué)發(fā)展的阻礙作用由于其在中醫(yī)學(xué)中的地位，醫(yī)家對其十分宗崇，無法進(jìn)行理論突破。臨床診療嚴(yán)格遵守《傷寒論》法、方。18醫(yī)學(xué)課件韓祗和——《傷寒微旨論》批評墨守仲景方“竟不能更張毫釐”的做法，甚至提出熱病應(yīng)“另立方藥而不從仲景方”龐安時——《傷寒總病論》里以桂枝湯為例，因時、因地、因人加減，為活用經(jīng)方提供示范。朱肱——《類證活人書》：“桂枝湯自西北二方居人，四時行之，無不應(yīng)驗?！辉诩訙p也”。19醫(yī)學(xué)課件郭雍——《傷寒補亡論》中說：“冬傷於寒，至春發(fā)病者，謂之溫??；冬不傷寒而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫?！笨梢姽险J(rèn)為發(fā)于春季的溫病，既有冬季寒伏而后發(fā)者，亦有感受春季時令之邪而發(fā)者。后世認(rèn)為溫病有伏邪、新感兩類，實即導(dǎo)源于此。20醫(yī)學(xué)課件劉完素，字守真，別號宗真子，居于金代的河間（河北河間市），故又名劉河間。號河間居士，又號通元處士。生于公元1120年（金天輔四年），卒于公元1200年（金承安五年）左右，享年80歲。金元時期，隨著醫(yī)學(xué)界學(xué)術(shù)爭鳴的興起，溫病學(xué)在理法方藥上有了重大突破，貢獻(xiàn)最大的當(dāng)屬金元四大家之一的劉完素。21醫(yī)學(xué)課件劉完素——《河間六書》（《素問玄機原病式》、《宣明論方》、《素問病機氣宜保命集》）創(chuàng)新論－“六氣皆從火化”“六經(jīng)傳變皆是熱證”

立新法－即言傷寒為熱病，就只能按熱治，不能作寒醫(yī)，并力主用寒涼藥治溫病，以辛涼、清下為治溫要法訂新方－自創(chuàng)涼隔散、雙解散、天水散等清泄里熱，辛涼解表的兩解法方為寒涼派的代表，溫病的開山之人“傷寒宗仲景，熱病崇(主)河間”22醫(yī)學(xué)課件王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》“傷寒即發(fā)於天令寒涼之時，而寒邪在表，閉其腠理”；“溫病、熱病後發(fā)於天令暄熱之時……無寒在表”。因此強調(diào)“溫病不得混稱傷寒”。

——真正把狹義傷寒和溫病分開，并從病因?qū)W角度把溫病與傷寒予以區(qū)別。認(rèn)為傷寒與溫病的發(fā)病機理迥然不同，溫病屬里熱外發(fā)，即使有表證亦多為里熱郁表所致。

——吳瑭稱其“始能脫卻傷寒，辯證溫病”23醫(yī)學(xué)課件“溫病、熱病後發(fā)於天令暄熱之時，怫熱自內(nèi)而達(dá)于外，鬱其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑，不足以解之”

——溫病、熱病都是“怫熱自內(nèi)而達(dá)于外”，可見是郁陽為熱。——溫病治療當(dāng)以清泄里熱為法24醫(yī)學(xué)課件小結(jié)成績—在各方面比唐以前有了重大發(fā)展，從概念、成因、證候、治療原則、制方用藥等方面，與傷寒有了明顯區(qū)別，為溫病學(xué)形成自身獨立體系打下了基礎(chǔ)。不足

—雖從傷寒體系中逐漸擺脫出來，但仍未形成自身獨立的辨證論治體系。

宋金元時期是溫病學(xué)發(fā)展的成長階段25醫(yī)學(xué)課件（三）明、清代，形成階段

明代——吳有性清代——溫病四大家葉桂、薛雪、吳瑭、王士雄清代——喻昌等26醫(yī)學(xué)課件吳有性，字又可，約生活于16世紀(jì)80年代至17世紀(jì)60年代，江蘇吳縣人，明末清初著名醫(yī)學(xué)家，為溫病學(xué)派重要代表人物之一。

27醫(yī)學(xué)課件吳又可

——編著我國第一部溫病學(xué)專著《溫疫論》

——成為溫疫學(xué)派的代表性人物病因—創(chuàng)立“癘氣”病因?qū)W說。自然界里一種特異的致病物質(zhì)—癘氣（雜氣、戾氣）

“溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”侵入途徑—認(rèn)為戾氣感人，從口鼻而入，與傷寒之邪由表入里者不同：“此氣之來，無老少強弱，觸之者即病，邪自口鼻而入

”28醫(yī)學(xué)課件病變部位—認(rèn)為其內(nèi)不在臟腑，外不在體表經(jīng)絡(luò)，即半表半里，膜原是也，伏于膜原之邪或外出于表，或入于里，有九傳之說病邪性質(zhì)—具有強烈傳染性，種屬、臟腑選擇性

“是氣也，其來無時，其著無方，眾人觸之者，各隨其氣而為諸病焉?！?/p>

“某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同，非關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)或為之證也。

“牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也”29醫(yī)學(xué)課件感染戾氣后是否發(fā)病或流行還關(guān)系到戾氣的強弱和人體的正氣。

“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”

治療—以驅(qū)邪為第一要義（務(wù)）推崇攻下法的運用創(chuàng)立疏利透達(dá)之法試圖尋找治療專病專藥預(yù)防—提出了隔離預(yù)防的觀點30醫(yī)學(xué)課件葉桂，字天士，清代康熙五年(公元1666年),卒于乾隆十年(公元1745年)，號香巖，別號南陽先生，江蘇吳縣人，清代杰出醫(yī)學(xué)家。

葉天士生于醫(yī)學(xué)世家，祖父葉時、父葉朝采都是精通醫(yī)術(shù)，尤以兒科聞名。葉桂12歲開始從父學(xué)醫(yī)，14歲父死，拜其父門人朱某為師，專學(xué)醫(yī)術(shù)。葉天士聰慧過人，悟超象外，一點即通；尤其虛心好學(xué)，凡聽到某位醫(yī)生有專長，就拜其為師，十年之內(nèi)換了十七個老師，且能融會貫通，故醫(yī)術(shù)突飛猛進(jìn)，名聲大震。31醫(yī)學(xué)課件葉天士

——編著我國第一部溫病學(xué)專著《溫?zé)嵴摗?，成為溫病學(xué)理論的奠基之作

——眾多清代溫病學(xué)家的杰出代表，成為溫病學(xué)的代表性人物之一，被譽為“溫?zé)岽髱煛标U述了溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄∫?溫邪—途徑:上受—病位:犯肺—傳變:逆?zhèn)?2醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)，作為溫病診治的依據(jù)“衛(wèi)之後，方言氣，營之後，方言血”

豐富了診斷學(xué)內(nèi)容－辨舌、驗齒，辨斑疹、白陪提出了溫病治療大法，“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”留下了豐富的診療經(jīng)驗《臨證指南醫(yī)案》33醫(yī)學(xué)課件薛雪，（1681-1770）字生白，號一瓢，蘇州南園人，氣宇灑落，風(fēng)度俊雅，為清代康熙乾隆年間頗有聲望的大方家，秉性孤傲，工八法，詩畫俱佳，因母多病，而究心岐黃之學(xué)，博覽群書遂精于醫(yī)術(shù)。著有《醫(yī)經(jīng)原旨》、《濕熱病篇》等，晚年尚著有《掃葉莊醫(yī)案》四卷，今已刊入《珍本醫(yī)書集成》34醫(yī)學(xué)課件薛生白《濕熱病篇》對濕熱病的病因，證候，病機及診治法則進(jìn)行了專門研究，有獨到見解濕熱證提綱：“濕熱證，始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，舌白或黃，口渴不引飲”濕熱證病理：“濕熱病邪自口入，直趨中道，病屬陽明，太陰經(jīng)者居多”

濕邪在表者當(dāng)芳化宣透，對于濕邪入里者，應(yīng)三焦分治

35醫(yī)學(xué)課件吳瑭，字配珩（heng），號鞠通，江蘇淮陰人，生于公元1758年，卒于1836年。其于醫(yī)學(xué)，不僅注重鉆研《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典著作，博采歷代醫(yī)家之長，而且勤于實踐，勇于創(chuàng)新，故醫(yī)名大震，成就卓著。尤其對溫病研究深刻，創(chuàng)溫病三焦辨證理論體系，被后世譽為清代溫病四大家之一。其生平主要著作有《溫病條辨》《醫(yī)醫(yī)病書》和《吳鞠通醫(yī)案》。

36醫(yī)學(xué)課件吳鞠通——《溫病條辨》集溫病學(xué)之大成，溶各家學(xué)說于一爐，使溫病學(xué)的完整體系得以流傳下來創(chuàng)立三焦辨證體系，他在《溫病條辨》中以三焦定位分期為經(jīng)，以衛(wèi)氣營血測機辨證為緯，以輕、平、重分治三焦重視病名規(guī)范，病證結(jié)合論治總結(jié)出了許多療效可靠的治溫方劑37醫(yī)學(xué)課件王士雄，字孟英（1808～1867）清代著名醫(yī)家,又號夢隱,別號半癡山人,浙江海寧人,遷居錢塘（今杭州）。曾祖王學(xué)權(quán),精于醫(yī),曾撰《醫(yī)學(xué)隨筆》;祖父及父皆業(yè)醫(yī)。孟英自幼失怙,歷經(jīng)貧困,14歲即立志習(xí)醫(yī),深得舅父俞桂庭之助,并為其書齋題名“潛齋”。20歲時至婺州（今金華）佐理鹽業(yè)為生,得暇鉆研醫(yī)籍。后游于江浙,以醫(yī)為業(yè)。其時戰(zhàn)亂,疫癘流行,親人死于霍亂,遂專心溫?zé)岵?。?jīng)多年實踐,對溫?zé)嵊歇毜揭娮R。38醫(yī)學(xué)課件王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》“以軒歧仲景之文為經(jīng)，葉薛諸家之辨為緯”，并參和自己的實踐認(rèn)識編著成書對溫病的理論和證治作了較全面的整理。39醫(yī)學(xué)課件喻嘉言《醫(yī)門法律·尚論篇》提出三焦定位、分治之法，并對燥邪病機、治療作了深入論述，創(chuàng)立清燥救肺湯。戴天章《廣溫疫論》楊栗山《傷寒溫疫條辨》俞霖《疫疹一得》雷少逸《時病論》俞根初《通俗傷寒論》柳寶詒《溫?zé)岱暝础?0醫(yī)學(xué)課件小結(jié)成績概念—提出溫病概念新內(nèi)涵病因—六淫之邪化火、溫邪、厲氣等辨證—創(chuàng)立衛(wèi)氣營血、三焦為核心的辨證體系診斷—獨特診法治療—解表、清熱、瀉火、祛濕、開竅、息風(fēng)、養(yǎng)陰等法—明清各位醫(yī)家系統(tǒng)而全面地論述了溫病的病因病機、辨證理論、特色診法及治法方藥，使溫病學(xué)從多個方面從傷寒論中獨立出來，形成了獨特的理論體系而成為一門新的學(xué)科。明清時期是溫病學(xué)發(fā)展的形成階段41醫(yī)學(xué)課件寒溫爭鳴傷寒學(xué)派：代表人物陸九芝傷寒是一切外感熱病的總稱，溫病包含其中，《傷寒論》總括一切，溫病不應(yīng)另立門派。溫病學(xué)派：代表人物葉天士、吳鞠通《傷寒論》詳于寒而略于溫，其病因病機不同，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分。42醫(yī)學(xué)課件（四）中華人民共和國成立前后新中國成立前——1912-1949

何廉臣、張錫純、吳錫璜、丁甘仁新中國成立后——1949-43醫(yī)學(xué)課件張錫純（1860～1933），字壽甫。少時讀書之暇隨父習(xí)醫(yī)。1893年第二次參加秋試落弟后開始接觸西醫(yī)及其它西學(xué)。受時代思潮的影響，張氏萌發(fā)了衷中參西的思想，遂潛心于醫(yī)學(xué)。完成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》1928年春，張氏攜眷至天津，援徒并開業(yè)行醫(yī)。組織中西匯通醫(yī)社，傳播學(xué)術(shù)。張錫純主張衷中參西，匯通中西醫(yī)學(xué)。張錫純與張山雷、張生甫“三張”，為醫(yī)界公認(rèn)的名醫(yī)。44醫(yī)學(xué)課件吳錫璜（1872-1950年）。字瑞甫，號黼堂。光緒年間（1895-1908年）舉人，后棄官就醫(yī)。創(chuàng)辦“廈門國醫(yī)學(xué)?！保瑢W(xué)員遍海內(nèi)外。日寇占領(lǐng)期間，拒為日寇服務(wù)，遂移居新加坡。生平著作甚多，有《中西溫?zé)岽狻贰ⅰ吨形髅}學(xué)講義》、《刪補中風(fēng)論》、《評注陳無擇三因方》、《校正圣濟總錄》等多種行于世。45醫(yī)學(xué)課件丁甘仁(1865～1926)，名澤周。通曉內(nèi)科及外、咽喉科。1915年始，與夏應(yīng)堂、謝利恒等創(chuàng)辦上海中醫(yī)專門學(xué)校及女子中醫(yī)專門學(xué)校，又興辦滬南、滬北廣益中醫(yī)院，為廣大勞動人民服務(wù)，又為學(xué)生實習(xí)奠定基地，從此各省求學(xué)者聞風(fēng)而來，年有增加，因之門墻桃李，遍及全國。著作有《丁甘仁醫(yī)案》、《喉痧證治概要》等。子孫輩皆傳其業(yè)。46醫(yī)學(xué)課件張驤云對于新感和伏邪的見解，認(rèn)為新感雖有寒溫之分，但外邪的侵犯總是由表入里；伏氣因新感而引動，由里出表，因此主張新感務(wù)求“表透”，勿使內(nèi)入，伏氣務(wù)求“透表”，促其外達(dá)。蒲輔周先生在結(jié)合自己一生治療熱病的經(jīng)驗后指出：“溫病隨季節(jié)而命名，病之來路有二：呼吸與皮毛；去路有三；汗、吐、利?！薄叭梭w有強弱，感受有輕重，伏邪有深淺”；“溫疫實與四時溫病不同，是雜氣為病”等精辟論述，豐富和充實了溫病病因?qū)W的內(nèi)容47醫(yī)學(xué)課件國民黨時期的廢止中醫(yī)案

1929年2月，國民政府召開第一屆中央衛(wèi)生委員會議，通過了西醫(yī)余云岫等提出的“廢止舊醫(yī)(中醫(yī))以掃除醫(yī)藥衛(wèi)生之障礙案”，另擬“請明令廢止舊醫(yī)學(xué)校案”呈教育部，并規(guī)定了6項消滅中醫(yī)的具體辦法：

1、施行舊醫(yī)登記，給予執(zhí)照方能營業(yè)，登記限期為一年。

2、限五年為期訓(xùn)練舊醫(yī)，訓(xùn)練終結(jié)后，給以證書。無此項證書者停止?fàn)I業(yè)。

3、自1929年為止，舊醫(yī)滿50歲以上、在國內(nèi)營業(yè)20年以上者，得免受補充教育，給特種營業(yè)執(zhí)照，但不準(zhǔn)診治法定傳染病及發(fā)給死亡診斷書等。此項特種營業(yè)執(zhí)照有效期為15年，期滿即不能使用。

4、禁止登報介紹舊醫(yī)。5、檢查新聞雜志，禁止非科學(xué)醫(yī)學(xué)宣傳。

6、禁止成立舊醫(yī)學(xué)校。48醫(yī)學(xué)課件中華人民共和國成立以來1954石家莊“乙腦”治療1958年10月11日，毛澤東在衛(wèi)生部關(guān)于學(xué)習(xí)班結(jié)業(yè)的報告批示中指出，培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的高級醫(yī)生是一件大事，不可等閑視之……中國醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘，加以提高。49醫(yī)學(xué)課件溫病學(xué)的理論和經(jīng)驗被廣泛運用于臨床，并取得了顯著療效對溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論作了進(jìn)一步的深入探討，其理論逐漸趨向規(guī)范結(jié)合現(xiàn)代實驗研究，不斷取得成果溫病治法和方劑研究取得了較多成果繼承發(fā)掘工作50醫(yī)學(xué)課件三、溫病學(xué)的主要內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法

主要內(nèi)容總論—溫病理論?；A(chǔ)理論、基本知識和基本技能。主要介紹溫病學(xué)和溫病的概念、病因與發(fā)病、溫病辨證、常用診法、防治方法各論—溫病證治。常見溫病具體證治，病因病機、診斷和鑒別診斷、辨證論治、對癥處理、預(yù)防與調(diào)攝附篇—參考原著。葉天士《溫?zé)嵴摗?、薛生白《濕熱病篇?1醫(yī)學(xué)課件學(xué)習(xí)方法正確對待和處理繼承與發(fā)展、中醫(yī)與西醫(yī)、理論與實踐的關(guān)系學(xué)好溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論知識，也要重視臨床實踐系統(tǒng)掌握溫病學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，做到概念明確，理論熟悉，熟練掌握常見診法和治法的技能注意教材內(nèi)容之間的聯(lián)系和比較52醫(yī)學(xué)課件復(fù)習(xí)思考題《內(nèi)經(jīng)》中對溫病有何論述？劉河間、王安道對溫病學(xué)的主要貢獻(xiàn)表現(xiàn)在哪些方面？試述吳又可對溫病學(xué)的主要貢獻(xiàn)。試述葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英對溫病學(xué)的主要貢獻(xiàn)。

53醫(yī)學(xué)課件第二章溫病的特點、范圍和分類一、溫病的概念溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病

主因－外感溫邪主癥－發(fā)熱；證候特點－熱象偏重；病機特點－易化燥傷陰多種外感熱病的總稱54醫(yī)學(xué)課件二、溫病的特點

（一）有特異的致病因素——溫邪葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜?，首先犯肺?/p>

溫邪的特異性主要表現(xiàn)在從外感受（非內(nèi)傷）

溫?zé)嵝再|(zhì)（非傷寒）溫邪是一種具有特異性的致病因素，不應(yīng)把它看作單純的自然界的氣候變化

55醫(yī)學(xué)課件（二）傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性1．有傳染性大多數(shù)溫病可以通過各種途徑在人群中傳播，具有一定的傳染性《素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易”、“易者，移也”

吳又可《溫疫論》：“疫氣盛行，所患者重，最能傳染”，“邪之所著，有天受，有傳染”

傳染性不是溫病最基本的特征56醫(yī)學(xué)課件2．有流行性在一定條件下可以造成人群中的連續(xù)傳播，引起在同一時期內(nèi)同一疾病在一定范圍內(nèi)的蔓延王叔和《傷寒例》：“是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。”

龐安?！秱偛≌摗罚骸疤煨兄。髣t流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家”

流行性有大小之別。與病邪本身的性質(zhì)、自然和社會因素有關(guān)57醫(yī)學(xué)課件3．有季節(jié)性某個季節(jié)容易發(fā)生某種溫病四時的氣候變化不同季節(jié)人體的反應(yīng)狀態(tài)“四時溫病”溫病具有季節(jié)性-溫邪具有季節(jié)性58醫(yī)學(xué)課件4．有地域性某種溫病在某一地域較為多見，而在其它地域則少見或不見葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸拔釁菨裥昂θ俗顝V”

地理環(huán)境不同，氣候條件各異，不同地域居住的人們在生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件方面的差別，影響了溫邪的形成和傳播59醫(yī)學(xué)課件（三）病理演變有一定的規(guī)律性1．傳變特點：有一定的發(fā)展趨向和過程由表及里、由淺入深、由輕到重、由實致虛

2．病理變化：有一定的病理演變規(guī)律當(dāng)溫邪作用于人體后，主要表現(xiàn)為人體衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑的功能失調(diào)和實質(zhì)損害

在溫病前期階段多以機體功能失調(diào)為主病情嚴(yán)重或發(fā)展至后期，侵犯營血、下焦，則有明顯的實質(zhì)損害，尤其可引起陰液耗傷，甚則導(dǎo)致陰竭陽脫

60醫(yī)學(xué)課件（四）臨床表現(xiàn)有其特殊性1．發(fā)病、傳變：“急”、“猛”、“快”、“多”

2．發(fā)熱為主癥，熱象偏重3．易化燥傷陰，吳鞠通：“溫?zé)?，陽邪也，陽盛傷人之陰也?．易內(nèi)陷生變－病邪較盛，正氣不敵，病邪可以內(nèi)陷而發(fā)生各種變證、危證邪入營血－熱盛動血邪陷厥陰－動風(fēng)痙厥或閉竅神昏譫語邪陷正脫－氣陰外脫、陽氣外脫或內(nèi)閉外脫61醫(yī)學(xué)課件三、溫病的范圍和分類（一）溫病的范圍溫病的范圍逐步擴大，包括的病種越來越廣泛教材中所討論的溫病是以四時溫病為主溫病的命名主要是根據(jù)其發(fā)病季節(jié)、四時主氣或病候特點而確立的根據(jù)發(fā)病季節(jié)命名－春溫、冬溫按四時主氣命名－風(fēng)溫、暑溫、濕溫，秋燥以其臨床特點命名－大頭瘟、爛喉痧、伏暑62醫(yī)學(xué)課件春夏長夏秋冬冬春主氣風(fēng)暑濕燥寒寒、風(fēng)病名風(fēng)溫春溫暑溫暑濕濕溫秋燥伏暑冬溫大頭瘟爛喉痧病邪風(fēng)熱伏寒、溫?zé)崾顭崾顫駶駸嵩餆崾顫耧L(fēng)熱風(fēng)熱時毒溫?zé)釙r毒63醫(yī)學(xué)課件（二）溫病的分類1．按病證性質(zhì)是否兼濕分類溫?zé)犷悾L(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等濕熱類－暑濕、濕溫、伏暑病名風(fēng)溫春溫暑溫暑濕濕溫秋燥伏暑冬溫大頭瘟爛喉痧病邪風(fēng)熱伏寒、溫?zé)崾顭崾顫駶駸嵩餆崾顫耧L(fēng)熱風(fēng)熱時毒溫?zé)釙r毒64醫(yī)學(xué)課件溫?zé)嵝詼夭駸嵝詼夭〔⌒靶再|(zhì)溫?zé)嵝再|(zhì)濕熱性質(zhì)初起病位多為肺衛(wèi)，或氣分、營分多為脾胃或肌膚起病特點較急，熱象較著較緩，熱象不顯傳變較快較慢，但化燥化火后傳變較快病程較短纏綿難愈，病程長轉(zhuǎn)歸易傷陰津易傷陽氣，化燥后也傷陰液病種風(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧暑濕、濕溫、伏暑65醫(yī)學(xué)課件2．按發(fā)病初起是否見里熱證分類新感類－初起病發(fā)于表，以表熱證為主的一類溫??；臨床見證與當(dāng)時的主氣致病特點相一致如風(fēng)溫、秋燥、冬溫伏邪類－初起病發(fā)于里，以里熱證為主的一類溫病，如春溫、伏暑等66醫(yī)學(xué)課件三、溫病與傷寒（一）二者在概念上的關(guān)系1．傷寒有廣義和狹義之分廣義傷寒包括的范圍極廣，可以作為一切外感熱病的總稱。即凡由外邪引起的急性熱病概可稱為傷寒《素問·熱論》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”

《難經(jīng)·五十八難》：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病

”廣義傷寒≈一切外感熱病67醫(yī)學(xué)課件狹義傷寒指由寒邪所引起的外感熱病溫病隸屬于廣義傷寒溫病與狹義傷寒是并列關(guān)系，兩者是兩類性質(zhì)不同的疾病廣義傷寒狹義溫傷寒?。ǘ夭∨c狹義傷寒的區(qū)別68醫(yī)學(xué)課件風(fēng)溫

傷寒

病因風(fēng)熱病邪風(fēng)寒病邪病機特點

邪犯肺衛(wèi)，繼則致肺胃熱盛，終易傷陰

病初為寒束于表，繼則表寒化熱傳里，終易傷陽

初起證候

表熱證：發(fā)熱重，惡寒輕，口渴，咳嗽痰粘，咽喉疼痛，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)

表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛身疼，無汗，咳嗽痰稀，舌質(zhì)正常苔薄白，脈浮緊

初起治法

辛涼解表

辛溫解表

69醫(yī)學(xué)課件四、溫病與溫疫(一）溫疫的含義1．疫的概念是指一種有強烈傳染性并能引起較大范圍流行的一類疾病《說文》：“疫，民皆病也”?！稖匾哒摗罚骸耙邭馐⑿校颊咧?，最能傳染”2．溫疫的概念是指溫?zé)嵝再|(zhì)的一類疫病，也就是指溫病中具有強烈傳染性并引起流行的一類疾病《辭源》：“瘟，疫病。人或牲畜家禽所生的急性傳染病?！?0醫(yī)學(xué)課件（二）溫疫與溫病概念的聯(lián)系與區(qū)別溫疫實質(zhì)上是溫病中的一類疾病，因其具有強烈的傳染性和流行性，故稱之為溫疫有別于一般的溫病。但從溫?zé)嵝再|(zhì)的外感急性熱病這一點來說并沒有實質(zhì)的區(qū)別喻嘉言：“濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘”

71醫(yī)學(xué)課件

溫病溫疫瘟疫72醫(yī)學(xué)課件五、溫病與溫毒（一）溫毒的概念含義：一是代表了一類疾病，即屬病名概念；二是代表了一種致病因素，即屬病因概念溫毒：由溫?zé)岫拘耙鸬木哂歇毺乇憩F(xiàn)的一類急性熱病，（局部紅腫熱痛，甚則潰爛，或肌膚有顯著的斑疹）—大頭瘟、爛喉痧、痄腮等（二）溫病與溫毒概念的聯(lián)系與區(qū)別

溫毒實際也屬于溫病的范疇，是溫病中具有腫毒表現(xiàn)的一類特殊病種73醫(yī)學(xué)課件復(fù)習(xí)思考題試述溫病的概念。溫病的主要特點是什么？簡述傷寒與溫病的關(guān)系。溫病與溫疫有何區(qū)別？74醫(yī)學(xué)課件第三章溫病的病因和發(fā)病一、溫病的病因（一）概述1．概念致病原因－溫邪。外界致病之邪中具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類病邪風(fēng)熱、暑熱、暑濕、濕熱、燥熱（“六淫”兼并、同化）溫?zé)嶂埃ā胺瘻亍保┌O氣溫毒2．特點從外感受;性質(zhì)屬熱；致病迅速；病位有別75醫(yī)學(xué)課件3．溫病病因?qū)W說的主要特點

（l）以“辨證求因”為立論基礎(chǔ)和認(rèn)識方法建立溫病病因?qū)W說主要是以臨床證候為依據(jù)錢天來：“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”

“辨證求因”既是建立病因理論的基礎(chǔ)，又是臨床認(rèn)識病因的方法與現(xiàn)代病原生物學(xué)以實驗觀察為立論基礎(chǔ)和認(rèn)識方法截然有別76醫(yī)學(xué)課件（2）從“天人相應(yīng)”觀念出發(fā)，聯(lián)系四時氣候變化來推求病因

中醫(yī)學(xué)的“天人相應(yīng)”觀念對溫病病因?qū)W說有著深刻影響內(nèi)外環(huán)境的動態(tài)平衡一旦遭到破壞，或是外界的影響超過了機體的適應(yīng)能力，或是機體適應(yīng)外界影響的能力下降，均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生前人在闡述其病因時，聯(lián)系自然界一年四季的不同氣候變化來加以論證，從而形成了“四時六氣”的病因理論77醫(yī)學(xué)課件《靈樞·百病始生》：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒。”

陳平伯：“外感不外六淫，民病當(dāng)分四氣”對于外感六淫不能把它僅看成是一種物理性的氣象致病因素，而應(yīng)包括了致病的微生物在內(nèi)4.溫病病因?qū)W說的臨床意義揭示發(fā)病特點區(qū)分證候類型指導(dǎo)立法制方78醫(yī)學(xué)課件（二）“六淫”溫邪的致病特點1．風(fēng)熱病邪

風(fēng)邪從熱而化或與熱相合，既有風(fēng)邪的特點，又有溫?zé)岬男再|(zhì)風(fēng)熱病邪—冬春—風(fēng)溫陽氣升發(fā)，氣候溫暖多風(fēng)葉天士：“春月受風(fēng)，其氣已溫”；吳鞠通：“風(fēng)溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風(fēng)夾溫也”

氣候反常，應(yīng)寒反暖

吳坤安：“凡天時晴燥，溫風(fēng)過暖，感其氣者，即是風(fēng)溫之邪”

79醫(yī)學(xué)課件先犯上焦肺衛(wèi)

風(fēng)性清輕上受-風(fēng)熱病邪侵襲人體多先侵犯上焦肺系和肌表病位－肺衛(wèi)（風(fēng)性輕揚，升散、疏泄）病機－肺衛(wèi)失宣證候－發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、少汗，咳嗽、口微渴、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)葉天士：“溫邪上受，首先犯肺”易化燥傷陰

風(fēng)與熱兩陽相合-極易劫傷津液→口鼻唇咽等清竅干燥葉天士：“風(fēng)夾溫?zé)岫锷甯[必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也”

80醫(yī)學(xué)課件變化迅速

風(fēng)性“善行數(shù)變”；“熱變最速”－致病后變化較為迅速→來勢較急，傳變較快而消退亦較快

“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?1醫(yī)學(xué)課件2．暑熱病邪暑熱病邪是在炎夏盛暑的高溫氣候條件下所形成的一種致病溫邪，具有強烈的火熱性質(zhì)暑熱病邪—夏—暑溫

朱丹溪：“暑乃夏月炎暑也，盛熱之氣火也”

雷少逸：“其時天暑地?zé)幔嗽谄渲?，感之皆稱暑病”82醫(yī)學(xué)課件先入陽明氣分

暑為純陽，炎熱酷烈－傳變極速→初起邪即入于陽明氣分－即見壯熱、大汗、頭暈面赤、心煩口渴、脈洪大等熱盛陽明氣分的證候葉天士：“夏暑發(fā)自陽明”易于損傷津氣里熱耗損，汗泄太過—津氣俱損，甚至津氣欲脫→煩渴自汗，倦怠少氣，呼吸淺促，脈虛而無力，甚至汗出不止，喘喝欲脫，脈虛大《內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”，“炅則氣泄”；“炅則腠理開，營衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”

83醫(yī)學(xué)課件易于兼夾濕邪暑熱致病每夾濕邪，成為暑濕病邪；天暑下迫，地濕上蒸葉天士：“暑必兼濕”；章虛谷：“蓋夏至以後，相火濕土二氣交會，合而為暑”

；王孟英：“暑令濕盛，必多兼感，故曰挾，……不可誤以濕熱二氣並作一氣始為暑也?！表成洌潧雎端蓿瓓A濕兼寒易致閉竅動風(fēng)邵仙根：“暑之傷人也，不拘表裏，不以漸次，不論臟腑”

直接侵犯其它臟腑—直犯心包、肝經(jīng)、肺絡(luò)→卒然昏迷、痙厥及咯血84醫(yī)學(xué)課件3．濕熱病邪

具有濕和熱兩重性質(zhì)的外感病邪。長夏之季，氣溫猶高，濕氣蒸騰，加之此時雨水較多，濕氣偏重，故易形成濕熱病邪濕熱病邪—長夏—濕溫病位以中焦脾胃為主

濕熱病過程自始至終均有輕重不等的胸悶、脘痞、嘔惡、腹瀉等脾胃癥狀內(nèi)外合邪，衛(wèi)氣同病→惡寒、身重、身熱不揚，脘痞腹脹、惡心、便溏85醫(yī)學(xué)課件薛生白：“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水穀之海，太陰為濕土之髒，故多陽明、太陰受病”

“陽明為水穀之海，太陰為濕土之髒，故多陽明、太陰受病”“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”病位在脾胃的原因：致病途徑——口鼻而入，直趨中道五行特性——濕與脾胃五行同屬于土臟腑特性——脾喜燥而惡濕86醫(yī)學(xué)課件易于困遏清陽，阻滯氣機

濕屬陰邪，重濁、膩滯－困遏清陽、阻滯氣機→惡寒、身重、身熱不揚；頭重如裹、神情呆頓；脘痞腹脹病至后期，濕困日久，陽氣受損－陽氣衰微→形寒神疲、心悸頭暈、面浮肢腫、小便短少、苔白舌淡、脈象沉細(xì)病勢纏綿，傳變較慢

濕屬陰邪，其性粘膩淹滯→致病一般起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿難解87醫(yī)學(xué)課件4.燥熱病邪既具干燥特點又有溫?zé)嵝再|(zhì)的致病之邪，久晴無雨，秋陽似曝，易產(chǎn)生燥熱病邪燥熱病邪—秋—秋燥秋燥病位以肺為主

燥金之氣與肺臟相應(yīng)－口鼻上受，先犯于肺→發(fā)熱、微惡寒，干咳少痰、鼻干咽燥→咳嗽氣急、胸滿脅痛、咽干舌燥→肺胃陰傷病位在肺的原因：致病途徑——口鼻而入，溫邪上受五行特性——燥與肺五行同屬于金臟腑特性——肺喜潤而惡燥88醫(yī)學(xué)課件易致津液干燥

《素問》：“燥盛則干”

燥與熱俱能消耗津液－津液干燥→口鼻唇咽干燥，干咳無疾→嗆咳無痰、鼻咽干燥、口干作渴、舌苔干燥易從火化燥易化火－上干清竅→耳鳴、目赤、齦腫、咽痛89醫(yī)學(xué)課件5.溫?zé)岵⌒?/p>

里熱偏盛，不兼有四時主氣為特點-春溫里熱偏重

發(fā)病初起－即現(xiàn)里熱證，且郁熱難透熱在氣分→高熱、煩渴、口苦、溲赤、苔黃熱在營分→身熱、躁擾、譫語、斑疹隱隱易耗傷陰液

初起→煩渴顯著，小便短赤、舌紅而少津或干燥后期→易耗損下焦肝腎之陰，導(dǎo)致真陰耗竭90醫(yī)學(xué)課件病情復(fù)雜多變

有在氣、在營、兼表、不兼表等多種證候。病機變化－燔灼胸膈，內(nèi)結(jié)腸府；－內(nèi)陷動血，閉竅動風(fēng)；－損傷真陰，時時欲脫王孟英：“抽蕉剝繭，層出不窮”

6.癘氣致病暴癘（戾），具有強烈傳染性－溫疫戾氣、異氣、雜氣具有強烈的傳染性、流行性

陸九芝：“病起倉卒，一發(fā)莫制，眾人傳染”91醫(yī)學(xué)課件病勢嚴(yán)重，變化迅速

吳又可：“一日九變”，“九傳”

邪從口鼻而入，對臟腑經(jīng)絡(luò)有特異的選擇性

7.溫毒致病具有溫?zé)嵝再|(zhì)和腫毒特征－溫毒

攻沖走竄，部位多發(fā)

既可內(nèi)攻臟腑，外竄肌腠，又可上沖頭面，下結(jié)陰器壅結(jié)凝聚

結(jié)聚于人體的某一部位－氣血凝滯→局部紅腫熱痛，甚至發(fā)生潰爛92醫(yī)學(xué)課件二、溫病的發(fā)病

（一）發(fā)病因素1．體質(zhì)因素

《素問金匱真言論》“夫精者，身之本也，故藏於精者，春不病溫?！?/p>

正氣不足，正不勝邪－溫病發(fā)病的決定因素2.自然因素

氣候因素；自然災(zāi)害；地理環(huán)境3．社會因素

社會制度、社會生產(chǎn)力、科學(xué)水平93醫(yī)學(xué)課件（二）感邪途徑1.邪自皮毛而入－接觸相染2.邪從口鼻而入空氣相染，邪從呼吸道而入飲食相染，邪從口入侵

明清時期溫病學(xué)家創(chuàng)造性地提出了邪從口鼻而入和直趨中道的致病途徑94醫(yī)學(xué)課件概念初起證候病機傳變治則新感感當(dāng)令之時邪，即時而發(fā)，病發(fā)于表的溫病表熱證由表入里，由淺入深，病情輕，病程短疏散表邪伏氣外邪內(nèi)伏，過時而發(fā)，病發(fā)于里的溫病里熱證外達(dá)或內(nèi)陷深傳，病情重，病程長清泄里熱（三）發(fā)病類型

95醫(yī)學(xué)課件春夏長夏秋冬主氣風(fēng)暑濕燥寒病名風(fēng)溫春溫暑溫暑濕濕溫秋燥伏暑冬溫初起表現(xiàn)表熱證里熱證里熱證表里同病表里同病表熱證里熱證表熱證病邪風(fēng)熱伏寒溫?zé)崾顭崾顫駶駸嵩餆崾顫耧L(fēng)熱常見溫病發(fā)病初起證候表現(xiàn)

96醫(yī)學(xué)課件區(qū)別新感與伏氣的意義：從理論上闡明溫病初起的不同發(fā)病類型區(qū)別病位淺深輕重提示病機的傳變趨向確立不同的治療方法97醫(yī)學(xué)課件再說“伏氣溫病”伏氣溫病起源歷史沿革伏藏部位臨床意義辯證看待98醫(yī)學(xué)課件復(fù)習(xí)思考題為什么濕熱病邪病位主要在中焦脾胃？有何臨床表現(xiàn)為什么燥熱病邪病位主要在肺？何謂溫?zé)岵⌒?？試述其致病特點。試述癘氣的致病特點。溫邪的感邪途徑有哪幾種？何謂伏邪溫??？試述新感溫病的特點99醫(yī)學(xué)課件第四章溫病的辨證衛(wèi)氣營血和三焦代表著特定的生理功能和臟腑實質(zhì)，當(dāng)溫邪侵入機體，就會引起衛(wèi)氣營血和三焦所屬臟腑的功能失調(diào)和實質(zhì)損害，從而有不同的證候表現(xiàn)溫病傳變過程其證候表現(xiàn)具有一定的階段性和層次性

衛(wèi)氣營血和三焦辨證理論是關(guān)于溫病的病理變化，證候反映的規(guī)律性認(rèn)識，并把這些認(rèn)識上升到理論后得出的科學(xué)總結(jié)，因而它們是溫病學(xué)的理論核心100醫(yī)學(xué)課件溫病辨證的意義1．審辯外因性質(zhì)，察明體質(zhì)陰陽外因是條件，內(nèi)因是依據(jù)一是根據(jù)外因致病特點，審辨所感之邪是溫?zé)?，還是濕熱二是以發(fā)病之表現(xiàn)，查明素體之陰虛或陽虛“邪之所湊，其氣必虛”“陰虛者，陽必湊之”101醫(yī)學(xué)課件2.歸納證候類型，分析病理變化衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證均是用來歸納溫病的證候類型，并分析其病理機制的。發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口微渴、脈浮——衛(wèi)分證病理——溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣102醫(yī)學(xué)課件3．標(biāo)志病位淺深，掌握病情輕重衛(wèi)氣營血病位淺較深深最深病情輕較重重最重病程初期中期極期上焦中焦下焦病位淺較深最深病情輕較重最重病程初期中期末期103醫(yī)學(xué)課件4．闡明發(fā)病規(guī)律，認(rèn)識傳變形式《溫病條辨》：“溫病由口鼻而入，鼻氣通於肺，口氣通於胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦

”。王孟英：“伏氣溫病，自裏出表，乃先從血分而後達(dá)於氣分?！槐韧飧袦匦?，由衛(wèi)及氣，自營而血也。”104醫(yī)學(xué)課件5．確立治療原則，制定處方用藥葉天士：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透營轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”吳鞠通：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉

?！?05醫(yī)學(xué)課件一．衛(wèi)氣營血辨證

（一）衛(wèi)氣營血辨證的提出葉天士總結(jié)、創(chuàng)立了溫病的辨證綱領(lǐng)溫病的發(fā)生發(fā)展有一定的規(guī)律性－病理變化主要表現(xiàn)為人體“衛(wèi)氣營血”的功能失調(diào)及有關(guān)臟腑的實質(zhì)損害－在證候表現(xiàn)和病理傳變上也有明顯的“衛(wèi)氣營血”特征衛(wèi)氣屬陽，營血屬陰，衛(wèi)在氣前而主外，血在營后而主內(nèi)－深淺層次的辨證綱領(lǐng)“衛(wèi)氣營血”的含義不僅有其生理基礎(chǔ)，而且概括了它們的病理證候等方面的內(nèi)容106醫(yī)學(xué)課件（二）理論依據(jù)1.衛(wèi)氣營血概念源自《內(nèi)經(jīng)》2.《傷寒論》對營衛(wèi)氣血的認(rèn)識3.羅天益、張璐等人以氣血辨證溫病的學(xué)術(shù)觀點107醫(yī)學(xué)課件（三）衛(wèi)氣營血的生理概念——《黃帝內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)氣血均由水谷之氣所化生，同源而異名，是維持人體生命活動的營養(yǎng)物質(zhì)，并發(fā)揮著各自的生理功能《素問痹論篇》：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”《素問·痹論》：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也”《靈樞·決氣》篇：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣，中焦受氣取汁變化而赤，是謂血”《靈樞·營衛(wèi)生會》篇：“清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”108醫(yī)學(xué)課件1.衛(wèi)、氣衛(wèi)《素問痹論篇》：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣驃疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！薄鹅`樞本藏篇》“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！l(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。”氣《靈樞決氣篇》：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉是為氣……”衛(wèi)、氣屬陽，表現(xiàn)為機體的多種功能活動109醫(yī)學(xué)課件2.營、血營《素問痹論篇》：“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也?！薄鹅`樞邪客篇》“營氣者，泌其津液，注之于脈（變化而赤）化以為血，以營四末，內(nèi)注五臟六腑。”血《靈樞決氣篇》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《靈樞本臟篇》：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。……是故血和則經(jīng)脈流利，營復(fù)陰陽，筋脈強勁，關(guān)節(jié)清利矣?！睜I、血屬陰，表現(xiàn)為機體的營養(yǎng)物質(zhì)110醫(yī)學(xué)課件衛(wèi)氣屬陽在外衛(wèi)具有固衛(wèi)肌表、抵御外邪的功能，“衛(wèi)為氣之表”氣代表人體臟腑功能活動的動力，是人體的整體防御機能，營血屬陰在內(nèi)營血均屬營養(yǎng)物質(zhì)，運行脈中，營能化生血液，血有營養(yǎng)全身的功能，“營為血之表”《素問陰陽應(yīng)象大論》：“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”衛(wèi)最淺，氣較深，營更深，血最深《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)營衛(wèi)氣血的論述，主要概括了它們的生理功能和作用部位，并且劃分了內(nèi)外淺深表里的界限。111醫(yī)學(xué)課件（三）衛(wèi)氣營血的病理概念——《傷寒雜病論》《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以榮氣不足血少故也”?！安〕Ｗ院钩稣?，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈”。“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”。“太陽病發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出”。《金匱要略·水氣病脈證并治》：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！瓕崉t失氣，虛則遺溺，名曰氣分?！?12醫(yī)學(xué)課件衛(wèi)氣營血的證候與病理

1．衛(wèi)分證溫邪入侵，邪正相爭于衛(wèi)分，引起衛(wèi)氣功能失調(diào)所表現(xiàn)出的證候類型，是溫病初起表證階段各種證候的總稱（1）衛(wèi)分證的受邪途徑溫邪從口鼻而入，侵犯于肺葉天士：“溫邪上受，首先犯肺”邪從口鼻上竅而入，病位在上113醫(yī)學(xué)課件（2）主癥及辨證要點主癥：溫邪襲表、邪正交爭——發(fā)熱衛(wèi)陽被束、失于溫煦（溫分肉）——微惡風(fēng)寒溫邪傷津——口微渴經(jīng)氣被郁、溫邪上擾——頭痛衛(wèi)氣被阻、開合失司（司開合）——無汗或少汗肺衛(wèi)失宣——咳嗽溫邪外襲——舌尖邊紅，苔薄白，脈浮數(shù)辨證要點：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，口微渴114醫(yī)學(xué)課件（3）病理及轉(zhuǎn)歸病理特點：溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣

一般邪初入侵，病位表淺，病情較輕，持續(xù)時間較短轉(zhuǎn)歸：邪從衛(wèi)而解病勢發(fā)展，邪傳氣分邪從肺衛(wèi)逆?zhèn)餍陌?15醫(yī)學(xué)課件（4）常見證型①風(fēng)熱在衛(wèi)：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，咽痛或乳蛾紅腫，咳嗽，口微渴，或頭痛，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。熱、咳、渴

②燥熱在衛(wèi)：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，頭痛少寒、咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，舌紅苔白，右脈數(shù)大。病理特征：燥熱傷衛(wèi)，津液被耗。燥證突出

③濕熱在衛(wèi)：惡寒少汗，身熱不揚，頭痛如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。病理特征是濕熱阻遏衛(wèi)氣。表里同病，濕阻氣滯116醫(yī)學(xué)課件（5）治療原則立法宣泄肺衛(wèi)，治以辛涼透表葉天士：“在衛(wèi)汗之可也”

華岫云：“辛涼開肺便是汗劑”

注意事項辨清證候類型，區(qū)分病邪性質(zhì)，采用不同的解表法。慎用發(fā)散風(fēng)寒之辛溫解表劑。不宜早用、過用苦寒直折，清泄里熱之品。適可而止117醫(yī)學(xué)課件2．氣分證

病邪入里，影響人體氣的生理活動所產(chǎn)生的一類證候。氣分證多發(fā)生在溫病的極期，病變涉及范圍廣，證型復(fù)雜（1）氣分證來路由衛(wèi)傳氣（由表入里）不經(jīng)衛(wèi)表，逕入氣分伏熱發(fā)于氣分邪熱由營轉(zhuǎn)氣外溫邪伏熱衛(wèi)分氣分營分118醫(yī)學(xué)課件（2）氣分證的范圍

衛(wèi)分證氣分證營分證（3）主癥及辨證要點主癥：里熱蒸騰——發(fā)熱加重，不惡寒，但惡熱熱盛迫津外泄——汗出較多熱盛傷津——大渴、喜冷飲里實熱證——舌紅苔黃，脈洪大有力辨證要點：身熱不惡寒，口渴，苔黃

119醫(yī)學(xué)課件（4）病理及轉(zhuǎn)歸病理要點：邪正劇爭、熱熾津傷（溫?zé)幔?/p>

濕熱交蒸，郁阻氣機（濕熱）轉(zhuǎn)歸：必須把住氣分關(guān)口，不失時機，正確治療。若失治誤治則可內(nèi)陷營血，出現(xiàn)昏譫、痙厥，陰枯液涸等危重證120醫(yī)學(xué)課件（5）常見證型①邪熱壅肺：常見癥狀有身熱、汗出、口渴、咳喘，或胸痛，苔黃厚膩，脈滑數(shù)（燥熱傷肺——清燥救肺湯）（痰熱壅肺——清金化痰湯）②陽明熱熾：壯熱，不惡寒反惡熱、多汗、渴飲、苔黃、脈洪大或洪數(shù)③熱結(jié)腸道：日晡潮熱、便秘或稀水旁流、腹脹滿疼痛拒按、煩躁不安，甚或譫語、苔黃厚干燥或灰黑起刺、脈沉有力121醫(yī)學(xué)課件④熱郁胸膈：身熱、心煩懊憹、坐臥不安、舌苔微黃、脈數(shù)⑤熱灼胸膈：發(fā)熱不退、煩躁不安、胸膈灼熱如焚、唇焦咽燥、口渴或便秘、苔黃脈滑數(shù)⑥熱郁膽腑：身熱、口苦而渴、干嘔、心煩、小便短赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)

⑦濕熱困脾：發(fā)熱汗出不解、口渴不欲多飲、脘痞嘔惡、心中煩悶、便溏色黃、小便短赤、苔黃滑膩、脈濡數(shù)（三證）122醫(yī)學(xué)課件（6）氣分證的治療原則清氣逐邪，泄熱保津

配合宣肺、清胃、攻下、解毒、開郁、化濕、利膽等法葉天士：“到氣才可清氣”123醫(yī)學(xué)課件3．營分證

營分證是指熱邪熾盛于營分、劫爍營陰，擾亂心神而產(chǎn)生的一類證候類型，一般多見于溫病的極期或后期，證情危重（1）病變來路①氣分之邪不解，進(jìn)而深入營分②營陰素虧，邪由肺衛(wèi)逆?zhèn)餍臓I③溫邪不經(jīng)衛(wèi)氣，直接侵入營分④邪伏營分，暗耗營陰而病發(fā)于營124醫(yī)學(xué)課件（2）主癥及辨證要點主癥：營熱蒸騰、營陰耗傷——灼熱夜甚心營熱盛——心煩不寐或時有譫語營陰虧虛——口干但不甚渴飲熱擾營絡(luò)——斑疹隱隱心營熱盛——舌紅絳，脈細(xì)數(shù)辨證要點：身熱夜甚，心煩昏譫，舌紅絳125醫(yī)學(xué)課件（3）病理及轉(zhuǎn)歸病理要點：熱灼營陰，心神被擾虛實夾雜；廣泛性病理改變轉(zhuǎn)歸：失治誤治則邪傳血分，病情加重126醫(yī)學(xué)課件（4）常見證型①熱灼營陰：身熱夜甚、口不渴或口不甚渴飲，或口干不喜飲、煩躁不安、斑疹隱隱、舌絳、脈細(xì)數(shù)

②熱閉心包：常見癥狀除具有較重的熱灼營陰見癥外，主要表現(xiàn)在神志的改變上，出現(xiàn)神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥127醫(yī)學(xué)課件（5）營分證的治療原則：清營泄熱，輔以辛透氣機

配以養(yǎng)陰生津之品，至于熱閉心包則重點應(yīng)清心開竅葉天士所謂：“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”128醫(yī)學(xué)課件4．血分證血分證是指熱邪深入，引起耗血、動血而產(chǎn)生的一種證候類型，多見于溫病后期階段，病情危重，病勢兇險，治療棘手，病死率高（1）病變來路①營分邪氣不解，內(nèi)陷入血②邪熱由氣分逕入血分③邪不經(jīng)氣營而直入血分129醫(yī)學(xué)課件（2）主癥及辨證要點主癥：血熱熾盛——身灼熱熱盛迫血妄行——口鼻、二便出血、斑疹密布瘀血滯絡(luò)——口渴漱水不欲咽血熱擾心、閉竅——躁擾不寧、神昏譫語熱盛動風(fēng)——發(fā)痙血熱亢盛——舌深絳，脈細(xì)數(shù)辨證要點：出血見證，舌深絳130醫(yī)學(xué)課件（3）病理及轉(zhuǎn)歸病理要點：熱盛迫血，熱瘀互結(jié)（熱擾心神）（濃粘凝聚、血流不暢）營分證可以看作是血分證的輕淺階段，古人有“舉血可以賅營”一說，二者只有病位淺深，病情輕重的差異，并無本質(zhì)的不同131醫(yī)學(xué)課件癥狀營分證血分證發(fā)熱身熱夜甚身灼熱口渴口干不欲多飲口渴漱水不欲咽神志煩躁不安、神昏譫語躁擾不寧、神昏譫語出血斑疹隱隱出血見證動風(fēng)營熱動風(fēng)血熱動風(fēng)舌象紅絳舌舌深絳脈象脈細(xì)數(shù)脈細(xì)數(shù)132醫(yī)學(xué)課件（4）常見證型①熱盛迫血：灼熱躁擾，甚至昏狂譫妄，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹紫黑成塊或成片，舌深絳或紫絳②熱瘀交結(jié)：熱毒內(nèi)陷血分，熱瘀交結(jié)，阻于下焦，少腹堅滿、按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂、舌紫絳色暗或有瘀斑，脈沉實或澀③氣血兩燔：壯熱、口渴、苔黃、脈數(shù)、煩躁、舌絳、發(fā)斑、吐衄便血④血熱動風(fēng)：血熱熾盛，引動肝風(fēng)，以肝風(fēng)內(nèi)動為主，同時兼見神昏肢厥133醫(yī)學(xué)課件（5）血分證的治療原則清熱涼血、化瘀散血涼血——苦寒清熱、祛除血熱散血——活血化瘀、消散瘀血——防止寒涼藥物導(dǎo)致瘀血佐以清心開竅、化瘀止血、熄風(fēng)止痙養(yǎng)陰護(hù)正134醫(yī)學(xué)課件（三）衛(wèi)氣營血證候的相互傳變

1．傳變因素（1）病邪是溫病是否傳變，如何傳變的首要因素（2）體質(zhì)對病邪的反應(yīng)性和耐受力,是溫邪是否傳變的內(nèi)在因素“至虛之處，便是容邪之所”“虛則受傳，實則不傳”（3）治療135醫(yī)學(xué)課件2．傳變形式（1）自表入里一般溫病發(fā)展過程的傳變順序，是依衛(wèi)氣營血淺深輕重層次變化漸次深入，基本上反映了溫病傳變的一般規(guī)律。葉天士所謂：“衛(wèi)之后，方言氣，營之后，方言血。”136醫(yī)學(xué)課件逆?zhèn)饕皇侵感坝煞涡l(wèi)傳至心包，如葉天士：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄拔磦餍陌?，邪尚在肺”二是指上焦氣分傳入營分。三是指由衛(wèi)分傳入營分引起逆?zhèn)鞯囊蛩兀阂弧⒎涡耐由辖苟?、金火反克病邪性質(zhì)，治療是否及時、準(zhǔn)確等因素137醫(yī)學(xué)課件順傳一是指衛(wèi)、氣、營、血依次傳變二是指上焦肺衛(wèi)病邪下傳中焦陽明氣分,如葉天士：“蓋足經(jīng)順傳如太陽傳陽明”三是指邪由肺傳胃腸順傳、逆?zhèn)鳌孀C138醫(yī)學(xué)課件（2）由里達(dá)表病邪由深出淺，向外透解的傳變，見于伏氣溫病，伏邪自里透出，病情逐漸減輕，傳變較少或較慢，是一種向愈的良好征象（3）特殊傳變不經(jīng)衛(wèi)分傳變，可能即呈氣分證，營分證甚或血分證證候交叉重疊，如衛(wèi)氣同病、衛(wèi)營同病、氣營兩燔、氣血兩燔等整個病程衛(wèi)氣營血界限不清，而出現(xiàn)衛(wèi)氣營血同時受累，表里內(nèi)外兼并發(fā)病139醫(yī)學(xué)課件癥狀衛(wèi)分證氣分證營分證血分證發(fā)熱發(fā)熱微惡寒壯熱身熱夜甚身灼熱口渴微渴大渴口干不喜飲口渴漱水不欲咽神志煩躁不安、神昏譫語躁擾不寧、神昏譫語出血斑疹隱隱出血見證舌象淡紅舌舌紅舌紅絳舌深絳薄白苔黃苔無苔無苔脈象脈細(xì)數(shù)脈細(xì)數(shù)140醫(yī)學(xué)課件衛(wèi)分氣分營分血分溫邪伏熱注：溫邪直襲伏邪外發(fā)衛(wèi)氣營血漸次傳變“越經(jīng)”外解、好轉(zhuǎn)141醫(yī)學(xué)課件二、三焦辨證（一）三焦辨證的提出三焦辨證是由吳鞠通創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證，可以看出有以下不足之處缺乏明確的臟腑定位認(rèn)為其論述傳變不全面認(rèn)為其難以概括濕熱病機142醫(yī)學(xué)課件（二）三焦的生理概念1.是人體陽氣運行的通道——“氣化三焦”

《難經(jīng)六十六難》“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”《靈樞營衛(wèi)生會篇》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”2．是人體水液運行的通道——“臟腑三焦”

《靈樞五癃津液別篇》：“三焦出氣，以溫肌肉、充皮膚，為其津，其流而不行者為液。天暑衣厚則腠理開，故汗出。……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣?！薄端貑栰`蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之關(guān)，水道出焉。”143醫(yī)學(xué)課件3．劃分人體上、中、下三個部位——“部位三焦”《靈樞·營衛(wèi)生會》篇：“上焦出于胃上口，并咽以上貫膈而布胸中……;中焦亦并胃中,出上焦之后……;下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉。”4.

以臨床證候表現(xiàn)辨別病變部位、臟腑，進(jìn)而按所病之部位、臟腑劃分為上、中、下三類證候——“辨證三焦”《金匱要略》之以“肺痿”為上焦熱證；“堅滿”為中焦熱證；“淋秘溺血”為下焦熱證王好古以“喘滿”為上焦證；“留飲”為中焦證；決瀆不利之“腫滿”為下焦證144醫(yī)學(xué)課件吳鞠通根據(jù)溫邪致病的特點及發(fā)生發(fā)展規(guī)律的主次先后，把整個病程劃分為上焦、中焦、下焦所屬臟腑的病理變化，作為溫病辨證施治的依據(jù)。

吳氏“歷取諸賢精妙，考之《內(nèi)經(jīng)》，參以心得”，仿傷寒體例，作《溫病條辨》，以三焦為綱，病名為目，引申葉氏“仲景傷寒先分六經(jīng)，河間溫?zé)犴毦咳埂敝?，并以三焦為?jīng)，衛(wèi)氣營血為緯，組成較為完整的辨證論治體系，作為溫病臨床上的辨治準(zhǔn)則。三焦辨證的實際意義是：劃分病位、辨證立法，說明傳變。三焦辨證的實質(zhì)是臟腑辨證。145醫(yī)學(xué)課件肺、心包（心）——上焦——初期病位脾、胃——中焦——中期（極期）肝、腎——下焦——末期三焦辨證，就是辨所病臟腑部位，了據(jù)病程階段.既是把病變的臟腑劃分為上、中、下三個部位，也有將病變?nèi)谭譃槌?、中、末三期之義這種劃分包含有臟腑定位和病程階段的雙重意義

（三）三焦證的意義——劃分病位（病程分期）

146醫(yī)學(xué)課件肺衛(wèi)在上，開竅于鼻，邪由鼻入，必先犯肺。心肺同居上焦，故上焦病亦每包括手厥陰心包的病變。上焦肺衛(wèi)病多為溫病之始，是病之初期階段。陽明居中屬土，為萬物所歸，故中焦病多屬陽明胃之病證。脾為濕土，若濕熱之邪郁于中焦，則病歸足太陰脾。中焦足陽明胃的病變多為溫病的中期（極期）階段。熱久傷陰，窮必及腎；乙癸同源，腎陰傷而肝失養(yǎng)，故下焦也包括肝的病變。下焦病多為溫病的末期階段。147醫(yī)學(xué)課件“始上焦，終下焦”的規(guī)律，是以病發(fā)于表的溫病而論有一些溫病不從上焦開始濕溫初起，病變以脾胃為中心

“夏暑發(fā)自陽明”暑風(fēng)、暑厥起病即見足厥陰或手厥陰病變以三焦分病期，應(yīng)根據(jù)每一具體病證而靈活看待，不必完全拘泥148醫(yī)學(xué)課件1．上焦證多見于溫病初起階段，此期以肺的病變?yōu)橹行模饕ㄊ痔幏魏褪重赎幮陌牟∽冃耙u肺衛(wèi)——衛(wèi)氣受郁，肺氣失宣（風(fēng)熱犯表、燥熱犯表）肺肺熱壅盛——邪熱壅肺，肺氣閉阻上焦?jié)駸嶙璺巍l(wèi)受邪郁，肺失肅降心包熱閉心包——邪熱內(nèi)陷，閉阻機竅

濕蒙心包——濕熱釀痰，蒙閉心包（四）三焦的證候與病理149醫(yī)學(xué)課件肺衛(wèi)表證是上焦輕證，熱盛于肺證是上焦的重證，而手厥陰心包證則更重。150醫(yī)學(xué)課件上焦證治則：吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”上焦部位在上，接近體表，所以凡屬上焦之病，適用于如羽毛那樣的輕清升浮之劑（“辛走氣…其氣走于上焦”，上行）故言“非輕不舉”。用清輕上行宣透的藥物，以解除心肺熱邪邪在肺衛(wèi)，宜辛涼解表，宣肺泄熱，方如桑菊飲之類。邪在肺氣，宜清宣肺熱，方如麻杏石甘湯之類；而內(nèi)陷心包者剛必須清心開竅，泄熱解毒，用清宮湯或清營湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹或至寶丹之類。151醫(yī)學(xué)課件上焦證之轉(zhuǎn)歸：邪在肺衛(wèi)如感邪較輕，治療得當(dāng)，邪熱可外解，病不復(fù)內(nèi)傳；邪在肺衛(wèi)若感邪過重或治療失宜，則邪熱郁肺，成為肺熱壅盛之上焦氣分證；若心陰心氣素虧，肺衛(wèi)邪氣過盛，亦可逆?zhèn)餍陌鵀槭重赎幮陌j(luò)之證；如肺熱壅盛不除，一則可順傳于中焦陽明氣分，出現(xiàn)胃經(jīng)熱盛或大腸熱結(jié)；二則內(nèi)閉心包，引起閉竅神昏的手厥陰心包病變。如邪閉心包，治療搶救及時正確，病可漸漸恢復(fù)，如正不勝邪，治療失當(dāng)，預(yù)后甚差。152醫(yī)學(xué)課件上焦證辨治的幾個注意點其一，邪在上焦，多為病的初期階段，一般病情較輕，預(yù)后良好。但須注意的是，手厥陰心包之證則較危重，特別是由肺衛(wèi)逆?zhèn)餍陌吒?，此證發(fā)展迅速，證情險惡，若搶救不及時，往往導(dǎo)致病人死亡，故尤須多加注意，其二，邪在手太陰肺，如病人素體陰虛，或過汗傷津，舌質(zhì)由紅漸轉(zhuǎn)深紅，神識時昧，雖未出現(xiàn)神昏譫語之象，但已顯示病邪有內(nèi)陷入營、逆?zhèn)餍陌内厔?，治療須配伍養(yǎng)陰護(hù)營清心之品，以“安未受邪之地”。153醫(yī)學(xué)課件其三，邪在肺衛(wèi)與肺熱壅盛，這兩類證候雖然一屬衛(wèi)分，一屬氣分，但其病變均與手太陰肺密切相關(guān)，故臨床上除注意解表、清里之外，宣肺在所必用。其四，邪在上焦諸證的臨床辨治，可與衛(wèi)氣營血辨證的衛(wèi)分證和營分證中某些證型參照應(yīng)用，互相取長補短，使臨床辨治更加全面完整。154醫(yī)學(xué)課件2．中焦證邪入中焦是溫病的中期階段（極期階段）邪正俱盛，邪正劇爭足陽明胃證；足太陰脾；手陽明大腸證陽明熱熾——熱入陽明，里熱蒸迫胃腸陽明熱結(jié)——熱結(jié)腸腑，腑氣不通邪熱下利——腸腑邪熱，迫津下瀉中焦?jié)駸岱e滯——腸腑積滯，傳導(dǎo)失職

脾濕熱中阻——濕熱困阻，氣機壅阻155醫(yī)學(xué)課件中焦治則：吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”脾胃同居中焦，二者剛?cè)嵯嗯?，陰陽相合，是氣機升降出入的樞紐，升降相宜維持著中焦的平衡。用藥既不能太薄，也不能過于厚重，應(yīng)達(dá)到如衡器那樣平衡。即所謂“折其所勝，以復(fù)其安”就是說通過治療，糾其所偏，恢復(fù)其平衡而愈清泄陽明——白虎湯之類、承氣湯之類清化濕熱——三仁湯之屬156醫(yī)學(xué)課件中焦證之轉(zhuǎn)歸：邪在中焦，熱毒雖盛，正氣不衰，此時若治之得法，則邪不復(fù)再傳，即可邪去而病愈。若足陽明胃熱不解，可傳至手陽明大腸，形成腑實燥結(jié)。陽明熱甚亦可上擾心包而譫語或神昏，甚則影響足厥陰肝而發(fā)痙。若化火成毒，迫血傷絡(luò)則可致出血發(fā)斑。如陽明之熱久羈不解，可傳至下焦，耗傷腎陰，而轉(zhuǎn)入病變末期。足太陰脾之證若濕熱久郁，亦可化熱化燥，變成單純的溫?zé)嶙C，或呈陽明熱盛證，或邪傳手陽明大腸而成腑實熱結(jié)證，亦可動血傷陰，閉竅動風(fēng)。157醫(yī)學(xué)課件中焦證辨治的幾個注意點：其一，一般地說邪至中焦為病變的極期，此時邪雖盛而正氣亦不衰，邪正斗爭劇烈，病證表現(xiàn)明顯。若能抓住此期，進(jìn)行正確而迅速的治療，則可以阻止病情發(fā)展，逐邪從外從下而解，達(dá)到治愈之目的。所以把好中焦關(guān)為治愈溫病的關(guān)鍵，也是減少出現(xiàn)動血動風(fēng)、閉竅神昏、傷陰亡陽等危證的重要環(huán)節(jié)。其二，中焦陽明熱盛之證，常可見到上擾心包之神識異常，須與熱入心包的神昏加以區(qū)別。熱入心包證神昏是主癥，輕則昏譫并見，重則昏憒不語，且兼肢厥舌蹇。陽明熱盛證之神識異常是兼證，可見譫語，神昏較輕微，一旦陽明熱邪一去，其昏即己，且以壯熱、口渴或腹?jié)M、便秘為主癥。158醫(yī)學(xué)課件其三，中焦證的病變轉(zhuǎn)歸，有兩種病情變化須注意，即吳鞠遇所說的：“一曰陽明太實，土克水者死；二曰脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死?！标柮鳠崾ⅰ刺珜崱?，火灼真陰（腎水），謂之土克水也，真陰耗損極甚，故危重。脾郁發(fā)黃，濕熱穢濁之邪壅塞諸竅，特別是心竅阻閉，神明失守者危重。其四，邪在中焦的辨證可與衛(wèi)氣營血辨證中的氣分證中某些證候相互參照。159醫(yī)學(xué)課件3．下焦證下焦溫病為溫病的后期階段，邪少虛多。邪熱劫奪腎陰，耗傷肝血陰精虧損；虛風(fēng)內(nèi)動證下焦足少陰腎經(jīng)——腎陰耗損證足厥陰肝經(jīng)——虛風(fēng)內(nèi)動證

160醫(yī)學(xué)課件下焦病治則：“治下焦如權(quán)，非重不沉”肝腎位居下焦，內(nèi)藏肝血腎精，病至后期元陰耗損，應(yīng)采用一些質(zhì)味濃厚，具有滋補潛鎮(zhèn)作用的方藥，以滋肝腎，育陰潛陽腎陰虧損是下焦證的病機關(guān)鍵；邪少虛多，重在滋補真陰；防滋膩礙胃，須加醒脾和胃之品161醫(yī)學(xué)課件下焦證之轉(zhuǎn)歸：下焦證經(jīng)過積極而恰當(dāng)?shù)闹委煟幰旱靡詽u復(fù)，正氣漸旺，余邪漸退，再經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬铩嬍痴{(diào)理，病可逐漸恢復(fù)乃至痊愈。如下焦證日久不退，陰傷過甚，正氣不支，加之延誤治療時機或治法不當(dāng)，使真陰枯竭，陰陽離決則可致危亡。腎陰虧耗則肝陰亦枯，使肝陽上充，虛風(fēng)內(nèi)動。162醫(yī)學(xué)課件下焦證辨治注意以下幾點其一，下焦病變的病機重心在于腎陰耗損，并由此而導(dǎo)致其它臟腑病變，如由腎陰下虧而致心火上炎，水火不濟；由腎陰不足而致水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動等。因此，腎陰虧損是下焦證的病機關(guān)鍵。其二，下焦證總的特點是邪少虛多，故其治療重點在于滋補真陰。因此，判斷腎陰耗損的程度及存亡十分重要。如吳鞠通所說：“溫病死狀百端，大綱不越五條：……在下焦無非熱邪深入，消爍津液，涸盡而死也”。163醫(yī)學(xué)課件其三，雖然邪在下焦，治療應(yīng)以滋補腎陰為主，但應(yīng)兼顧他癥。兼顧他癥時須根據(jù)邪之多少來選方用藥，可循吳鞠通“壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠、復(fù)脈；邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯；陰虛欲痙者，不得用青蒿鱉甲湯”之法。其四，病入下焦，因以救陰為主，但熱病時久，胃之氣陰大傷，運化無力，滋陰藥多重膩礙胃，故用時必須注意照顧胃之功能，或稍佐以醒脾和胃之藥。164醫(yī)學(xué)課件（五）三焦病的相互傳變

1.上焦中焦下焦“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，脾與胃也；中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！?.特殊傳變外邪心包，外邪中焦3.不傳165醫(yī)學(xué)課件（六）三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證的關(guān)系1．共同點（1）二者都是溫病的辨證綱領(lǐng)（2）都能從不同角度概括出溫病的病理和傳變（3）反映的內(nèi)容和證候大部分相同兩種辨證綱領(lǐng)在很大程度上有著共向之處，但也不是說二者完全一樣，可以相互代替，在某些方面則各有所長166醫(yī)學(xué)課件2．不同點（1）論證方法不同衛(wèi)氣營血辯證長于辨析病變階段、淺深、輕重

橫的“四個層次”三焦辯證長于辨別病變的部位、性質(zhì)、證候類型

縱的“三個階段”167醫(yī)學(xué)課件（2）辨證內(nèi)容各自有主次和繁略之異①上焦手太陰肺衛(wèi)證相當(dāng)于邪在衛(wèi)分；邪熱壅肺而又無表證則屬氣分范圍；逆?zhèn)餍陌牟∽儏s又屬于營分范圍②中焦足陽明胃和足太陰脾的病變，雖都屬氣分范疇，但氣分包括范圍廣，不僅限于脾胃?、巯陆垢文I的病變和邪在血分，其證候表現(xiàn)截然不同，前者是熱傷肝腎之陰，證屬虛損之證，后者為耗血動血，證屬實中有虛168醫(yī)學(xué)課件第五章溫病的常用診法辨舌驗齒、辨斑疹白陪、及辨發(fā)熱、汗出異常、神志異常、痙厥為溫病衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證及確立溫病的診斷提供客觀的依據(jù)169醫(yī)學(xué)課件辨常見癥狀

一、發(fā)熱中醫(yī)發(fā)熱除了體溫升高，還包括自覺發(fā)熱發(fā)熱機理（1）陰陽轉(zhuǎn)化論（2）邪正相爭論（3）邪毒致熱論（4）發(fā)熱是反映于臨床的病理癥候（5）交感神經(jīng)和腎上腺機能活動的增強，是發(fā)熱的病理生理基礎(chǔ)170醫(yī)學(xué)課件溫病的發(fā)熱，是正氣抗邪，邪正相爭的全身性反應(yīng)。一方面“兩陽相合”“陽盛則熱”另一方面，陽盛則陰液耗傷，由可出現(xiàn)“陰虛則內(nèi)熱”發(fā)熱為溫病的主癥，發(fā)熱見于溫病的始終。一般來說，溫病初、中期的發(fā)熱，主要為“陽盛則外熱”，這種發(fā)熱屬實證溫病后期的發(fā)熱多為“陰虛則內(nèi)熱”，這種發(fā)熱屬虛熱171醫(yī)學(xué)課件溫病發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱溫病發(fā)熱內(nèi)傷發(fā)熱病因四時溫邪、疫邪內(nèi)在因素（情志、飲食、勞倦、內(nèi)六淫、痰飲、瘀血、食積）病機正氣抗邪，邪正相爭氣血陰陽，平衡失調(diào)癥候起病急，有明顯的季節(jié)性，伴口渴、大汗、面赤、氣