水腫的中醫(yī)治療

水腫的中醫(yī)治療

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

定義病因病機(jī)診查要點(diǎn)辯證論治預(yù)后轉(zhuǎn)歸和預(yù)防調(diào)護(hù)

水腫WHO報(bào)道中國(guó)

（一）概念

水腫是指由多種原因引起的體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，臨床以眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的病證。WHO報(bào)道中國(guó)

（2）范圍腎性水腫、心性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、功能性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等。

腎性水腫：急、慢性腎炎，腎病綜合征，繼發(fā)性腎小球疾病等疾病。WHO報(bào)道中國(guó)腎性水腫WHO報(bào)道中國(guó)先出現(xiàn)在下垂部位，立位時(shí)以下肢尤以足踝部最早出現(xiàn)且較明顯，然后向上擴(kuò)展。患者靜脈壓升高、肝腫大、雙下肢明顯水腫、腹水。

WHO報(bào)道中國(guó)WHO報(bào)道中國(guó)WHO報(bào)道中國(guó)（3）源流1、分類（1）《內(nèi)經(jīng)》：“水”、“水氣”：風(fēng)水、石水、涌水（2）《金匱要略》：“水氣病”按癥狀分：風(fēng)水、皮水、石水、正水、黃汗按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》首分陰水陽水辨證2、病因病機(jī)（1）《素問?水熱穴論》“勇而勞甚，則腎汗出……客于玄府，行于皮里，傳為跗腫?！薄肮势浔驹谀I，其末在肺?！保?）《素問?至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”

（3）唐·孫思邈《備急千金要方》首次提出水腫需忌鹽的觀點(diǎn)（4）明·《景岳全書》“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾?！?、治法（1）《素問·湯液醪醴篇》“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝。”（2）《金匱要略》

腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈—越婢湯腰以下腫，當(dāng)利小便——防已黃芪湯（3）明·《仁齋直指方》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。目錄二、病因病機(jī)中醫(yī)對(duì)水液代謝的認(rèn)識(shí)水飲胃小腸脾

肺

腎

津液：濡養(yǎng)全身多余水份：汗膀胱尿宣發(fā)肅降清濁蒸騰、升清降濁1、病因風(fēng)邪襲表肺風(fēng)邪外襲肺失通調(diào)風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏流溢肌膚水腫

《景岳全書·腫脹》篇所言：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！?、病因肺脾瘡毒內(nèi)犯瘡毒內(nèi)歸損傷脾肺水液代謝受阻溢于肌膚水腫脾3、病因外感水濕久居濕地冒雨涉水濕衣裹身脾為濕困水濕停聚泛溢肌膚水腫4、病因脾飲食不節(jié)過食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足損傷脾胃水濕壅滯橫溢肌膚水腫5、病因脾腎久病勞倦久病產(chǎn)后縱欲無節(jié)生育過多勞倦過度脾胃虛弱腎氣虧虛水泛肌膚水腫6、病因腎稟賦不足先天稟賦薄弱腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫

二、病機(jī)（一）水腫發(fā)病的基本病理變化:（二）病位：肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、三焦氣化不利。

肺、

脾、

腎，

而關(guān)鍵在腎。

腎的生理機(jī)能：1、藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育生殖與臟腑氣化

2、主水腎為水臟

腎氣對(duì)參與水液代謝臟腑的促進(jìn)作用腎氣的生尿和排尿作用【素問.水熱穴論】說：腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。

3、主納氣

（三）病理因素：外感風(fēng)邪邪襲肺衛(wèi)外感水濕飲食不節(jié)水濕內(nèi)生困遏脾陽癰瘍瘡毒火熱內(nèi)攻損傷肺脾久病入絡(luò)瘀血內(nèi)生風(fēng)邪、水濕、瘡毒、淤血病理轉(zhuǎn)變：陰陽轉(zhuǎn)化：陽水陰水寒熱轉(zhuǎn)化：水濕浸漬虛實(shí)轉(zhuǎn)化：實(shí)轉(zhuǎn)虛寒濕脾陽不振腎陽虛衰淤阻水停濕熱傷陰肝腎陰虛濕叢熱化濕從寒化陰水與陽水的區(qū)別及相互轉(zhuǎn)化？水腫各證型之間寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化？三、【診察要點(diǎn)】一、診斷要點(diǎn)

1.水腫先從眼險(xiǎn)或下肢開始,繼及四肢全身。2.輕者僅眼險(xiǎn)或足腔浮腫,重者全身皆腫;甚則腹大脹滿,氣喘不能平臥;更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少惡心嘔吐,口有穢味,鼻衄牙宣,頭痛,抽搐,神昏譫語等危象。3.可有乳峨、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。中國(guó)【辨證論治】

辨陽水、陰水陽水1.發(fā)病急驟，每成于數(shù)日之間；2.多由面目開始，自上而下，繼及全身；3.腫處皮膚繃急光亮，安之凹陷，旋即復(fù)起4.兼見煩渴，小便赤澀陰水1.起病緩慢；2.多由足踝開始，自下而上，繼及全身；3.腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥。4.四肢不溫，小便短少多由風(fēng)邪、瘡毒、水濕引起。病位在肺脾多由飲食勞倦，先天或后天因素致。病位在脾腎WHO報(bào)道中國(guó)辨臟腑病位【辨證論治】

肺多并見咳嗽氣喘脾多并見脘腹脹悶?zāi)I多并見腰膝酸軟脾（心）多并見心悸怔忡

（二）病證鑒別

1.水腫與鼓脹

病證相同表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病機(jī)水腫均可見肢體水腫,腹部膨隆。

水腫則頭面或下肢先腫,繼及全身,面色晄白,腹壁亦無青筋暴露。

水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào),而導(dǎo)致水液泛濫肌膚鼓脹單腹脹大,面色蒼黃,腹壁青筋暴露,四肢多不腫,反見瘦削,后期或可伴見輕度肢體浮腫。

肝、脾、腎功能失調(diào),導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中三：相關(guān)檢查

水腫病人一般可先檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能

(包括血漿白蛋白)、心電圖、肝腎彩超。如懷疑心性水腫可再查心臟超聲、胸片,明確心功能級(jí)別。腎性水腫可再查24小時(shí)尿蛋白定量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4及免疫球蛋白,腎穿刺活檢有助于明確病理類型,鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫,須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體,必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢。此外可查甲狀腺功能，以排除粘液性水腫。發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則（一）陽水應(yīng)以驅(qū)邪為主（二）陰水當(dāng)扶正祛邪（三）虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施漢唐以后又有健脾溫腎、養(yǎng)陰、活血祛瘀之法治療原則四、證治分類(一)陽水1．風(fēng)水相搏證眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢(shì)迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。治法：疏風(fēng)解表，宣肺行水。代表方：越婢加術(shù)湯。常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍疏風(fēng)宣肺；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水；石膏、桑白皮、黃芩清熱宣肺。證治分類

(一)陽水2．濕毒浸淫證眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。證治分類

(一)陽水3．水濕浸漬證全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長(zhǎng)。治法：運(yùn)脾化濕，通陽利水。代表方：五皮飲合胃苓湯。常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。若腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘。證治分類

(一)陽水4．濕熱壅盛證遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：分利濕熱。代表方：疏鑿飲子。常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。證治分類

(二)陰水1．脾陽虛衰證遍體身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治法：健脾溫陽利水。代表方：實(shí)脾飲。常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。證治分類

(二)陰水2．腎陽衰微證水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水。代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。常用藥：附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。證治分類

(二)陰水3．瘀水互結(jié)證水腫延久不退，腫勢(shì)輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。治法：活血祛瘀，化氣行水。代表方：桃紅四物湯合五苓散。常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸1、陽水易消，陰水難治。2、陽水如初發(fā)年少，體質(zhì)尚好，臟氣未損，積極祛除誘因，則可向愈。3、后期影響到心、肝，出現(xiàn)癃閉、關(guān)格、頭痛、眩暈及水邪凌心犯肺之重癥，臨床治療較為棘手，預(yù)后不良。預(yù)防調(diào)護(hù)

1．避免風(fēng)邪外襲。2．防止水濕外侵。

3．注意調(diào)攝飲食。

4．保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。

5．每日記錄水液的出入量。

6．堅(jiān)持治療，定期隨訪。

7．勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。臨床應(yīng)用一、水腫病多見于腎臟疾病原發(fā)性腎小球疾病（臨床分類）急進(jìn)性腎炎

急性腎炎

慢性腎炎腎病綜合征隱匿性腎小球疾病水腫蛋白尿血尿高血壓腎功能損害主要表現(xiàn)二、應(yīng)堅(jiān)持辨證論治（一）辨病治療1、急性，急進(jìn)性腎炎—攻邪為主；2、慢性腎炎，腎病綜合征，隱匿性腎炎—攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)腎健脾為主；（二）辨證治療針對(duì)中醫(yī)證候，據(jù)證用方，方證合一。

（三）對(duì)癥處理1、水腫（1）按中醫(yī)水腫病論治（2）利水消腫中藥不宜久用，以防利水傷陰2、蛋白尿：可按中醫(yī)虛勞論治基本治則：健脾，補(bǔ)腎，溫陽，疏肝，祛邪，化瘀3、血尿：按中醫(yī)尿血論治4、高血壓：按頭痛或眩暈論治5、腎功能損害：按關(guān)格論治風(fēng)水相博濕毒浸淫

脾陽虛衰腎陽衰微淤水互結(jié)精微下注隨尿而泄越婢加術(shù)湯麻黃連翹赤小豆湯實(shí)脾飲

濟(jì)生腎氣丸真武湯桃紅四物湯五苓散蛋白尿三、實(shí)施個(gè)體化綜合治療整體與局部相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，主觀與客觀相結(jié)合（一）針對(duì)病人心理、體質(zhì)、病情、嗜好、家庭、經(jīng)濟(jì)等個(gè)體因素制定個(gè)體化綜合治療方案（包括中西醫(yī)結(jié)合治療方案）（二）一般要求1、保持身心愉快，避免精神刺激2、保持充分休息，避免勞倦過度3、保持清淡，低鹽，低脂飲食，避免刺激性食品4、適當(dāng)配合食療，氣功以助康復(fù)5、定期復(fù)查，不斷調(diào)整治療方案或計(jì)劃6、治療藥物選擇（1）西藥（2）中藥湯劑（3）中成藥7、治療途徑選擇（1）靜脈給藥（2）口服給藥（3）腸道給藥（4）透皮吸收（外治）（5）針灸

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