護理不良事件及安全管理

護理不良事件及平安管理跌倒燙傷墜床編輯ppt在實習或工作過程中是否經(jīng)歷過不良事件？事件是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺得應該如何防止發(fā)生這樣的事件？編輯ppt主要內(nèi)容一、護理不良事件及相關(guān)概念二、護理不良事件報告制度三、我院護理不良事件分析四、護理平安管理編輯ppt一、相關(guān)概念編輯ppt一、相關(guān)概念護理差錯護理不良事件護理缺陷護理事故編輯ppt一、相關(guān)概念1、護理缺陷〔點〕在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，并未發(fā)生在病人身上的現(xiàn)象，稱為護理缺點。最常見未發(fā)生編輯ppt一、相關(guān)概念2、護理差錯

凡在護理過程中，因責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或?qū)I(yè)技術(shù)水平低，直接或間接給病人帶來影響，但未造成嚴重不良后果。一般差錯未對患者造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，但未造成不良后果。嚴重差錯指護理人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定的痛苦，延長了治療時間。編輯ppt一、相關(guān)概念3、護理事故

在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的嚴重質(zhì)量缺陷。編輯ppt指治療和護理過程中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者治療護理效果，增加患者痛苦和負擔，并可能引發(fā)護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作正常運行和護理人員人身平安的因素和事件。是指患者在護理過程中發(fā)生的、不在方案中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。一、相關(guān)概念4、護理不良事件編輯ppt

住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、導管滑脫、燙傷等1出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或費用增加2嚴重藥物不良反應或輸血不良反應3因陪護人員的原因給患者帶來的傷害5嚴重院內(nèi)感染64

因醫(yī)療器械或設備原因給患者或醫(yī)務人員帶來傷害二、護理不良事件的報告范圍門急診、保衛(wèi)、信息等其他不良事件7省衛(wèi)計委2021?護理工作制度?編輯ppt三、護理不良事件50例

1、錯漏重要治療一次或一般性治療超過3天者。

2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。

3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。

4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。

5、易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。

6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期的液體。編輯ppt三、護理不良事件50例

7、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。

8、藥物錯發(fā)、誤服、誤注。9、超常規(guī)藥物劑量應用致不良反應事件。10、錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延誤。11、執(zhí)行查對制度不認真，打錯、發(fā)錯藥。

12、監(jiān)護失誤、特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。編輯ppt三、護理不良事件50例

13、血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染的過期血。14、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導致空氣栓塞。16、標本留置不及時。17、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。18、重要檢查標本丟失或混淆。編輯ppt三、護理不良事件50例

19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。20、術(shù)前備皮刮破皮膚。21、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。22、術(shù)前準備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時間或為尋找敷料、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時間。23、手術(shù)體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。24、接錯手術(shù)病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。25、術(shù)中物品清點錯誤致異物滯留體內(nèi)。編輯ppt三、護理不良事件50例

26、特殊病人體位不當，但未加重病情者。27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。28、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。30、搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。31、護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。32、因責任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。編輯ppt三、護理不良事件50例

33、危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患兒，因護理不當發(fā)生墜床、跌倒。34、抱錯嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化未及時發(fā)現(xiàn)和處理。37、病人身份識別錯誤。編輯ppt三、護理不良事件50例

38、一般情況下不消毒分娩。39、產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當致傷口出血者。40、產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。41、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。43、消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。44、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。編輯ppt三、護理不良事件50例

45、供應室發(fā)錯器械包或包內(nèi)少放、錯放主要用物影響搶救者。46、在院病人摔倒。47、病人走失或私自離院。48、病人有自殺傾向未及時發(fā)現(xiàn)，導致自殺行為。49、病歷丟失。50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。編輯ppt四、護理不良事件分級Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失

雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復

Ⅳ級事件在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的永久患者機體與功能喪失

由于發(fā)現(xiàn)及時，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理效勞預警事件不良后果事件未造成后果事件警訊事件省衛(wèi)計委2021?護理工作制度?編輯ppt四、護理不良事件分級〔香港醫(yī)管局〕

0級：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅵ級：死亡。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。預警事件未造成后果事件不良后果事件警訊事件七級編輯ppt五、這些是護理不良事件嗎?屬于哪一級？231留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。醫(yī)囑執(zhí)行：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。病人發(fā)生跌倒：股骨頸骨折。Ⅳ級Ⅲ級Ⅱ級編輯ppt六、護理不良事件上報流程發(fā)生護理不良事件積極采取搶救措施上報護理部、醫(yī)務科（夜間總值班）上報醫(yī)生、護士長、科主任填寫《護理不良事件報告表》召開護理不良事件分析討論會提出整改措施鼓勵主動上報編輯ppt七、我院護理不良事件分析類型發(fā)生次數(shù)比率（%）類型發(fā)生次數(shù)比率（%）查對給藥1719.3輸血事件33.4管路事件1415.9術(shù)前準備不到位22.2

跌倒事件1213.6患者離院事件22.2醫(yī)囑漏執(zhí)行910.2燙傷11.1護理不到位910.2手術(shù)事件11.1化驗標本66.8其他89輸液反應55.7

合計

88例2021年1-12月，全院共主動上報護理不良事件88例，發(fā)生率居前位的是：查對給藥事件17例、管路事件14例、跌倒12例、醫(yī)囑漏執(zhí)行9例。上報例數(shù)較多的科室：神內(nèi)科15例、神外科10例、普外科9例、呼吸科7例、新生兒7例、骨科7例。編輯ppt2014年護理不良事件分類圖編輯ppt神內(nèi)科，15神外科，10消化內(nèi)科，6婦科，2手術(shù)室，1骨科，7腎內(nèi)科，4重癥科，3普外科，9眼科，3新生兒，7康復科，2泌外科，3消毒供應中心，5呼吸科，7心內(nèi)科，4消化科神外科神內(nèi)科腎內(nèi)科重癥科普外科眼科新生兒科康復科泌外科消毒供應呼吸科心內(nèi)科骨科手術(shù)室婦科2014年護理不良事件科室分布圖編輯ppt事件一：患者入院時氣喘明顯，責任護士在未看到醫(yī)囑的情況下執(zhí)行了醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，為患者建立靜脈通路。由于治療班未及時撤除上一出院患者液體，中午班護士在為患者更換液體時，只查對床號未查對姓名，導致?lián)Q錯液體。八、我們身邊的事一、查對給藥事件編輯ppt事件二：患者低鈉血癥，責任護士遵醫(yī)囑給予0.9%NS30ml+10%NaCl20ml，以8ml／h速度微量泵泵入。后病人行CT檢查，回病房后小夜班護士連接微量泵，設成0.8ml／h，直至第二天被發(fā)現(xiàn)。造成患者血鈉濃度低，影響治療效果。八、我們身邊的事一、查對給藥事件編輯ppt事件一：責任護士為一昏迷病人留置尿管后，未進行約束，病人突然出現(xiàn)煩燥，將尿管撥出，尿道口當即有血性液流出，通知醫(yī)生后重新置入。后病人外出行CT檢查時再次將尿管撥出。八、我們身邊的事二、導管脫落事件編輯ppt事件二：家屬為患者翻身時不慎將右鎖骨下深靜脈撥出，導致300ml液體外漏，立即通知護士，給予穿刺處敷料加壓包扎，更換床單。八、我們身邊的事二、導管脫落事件編輯ppt事件一：患兒李某某，男，3歲，因誤服5ml爐甘石洗劑到醫(yī)院急診，醫(yī)生下達25%硫酸鎂20ml導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。當班護士心想：25%硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不對，但又拿不準。又想，反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護士的責任。于是給予靜脈注射，致使患兒死于高血鎂引起的呼吸麻痹。八、我們身邊的事三、醫(yī)囑執(zhí)行事件執(zhí)行錯誤醫(yī)囑編輯ppt事件二：醫(yī)生為患者開具前列地爾2支+NS10ml靜推〔以前醫(yī)囑均為前列地爾2支+NS100ml靜滴〕，主班護士執(zhí)行醫(yī)囑后打印瓶簽，交給治療班。治療班未認真核對，按照常規(guī)進行加藥，責任護士也未認真核對即給病人換上，直至藥物全部輸完。八、我們身邊的事三、醫(yī)囑執(zhí)行事件執(zhí)行醫(yī)囑錯誤編輯ppt事件一：患者需做糖耐量試驗，大夜班護士早晨采完患者空腹血標本后未讓患者口服葡萄糖，隨后又抽了4次血標本送檢。3天后主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與試驗前無差異，并發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖仍在患者床頭柜上。八、我們身邊的事四、化驗標本領件編輯ppt九、不良事件的影響對病人的影響

--病情惡化、器官功能障礙、甚至危及生命對醫(yī)院的影響

--直接影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟

--甚至影響醫(yī)院的生存對當事人員的影響

--經(jīng)濟、職稱、法律訴訟、職業(yè)

--精神和心理編輯ppt如何防范和減少護理不良事件的發(fā)生？編輯ppt1、護理安全護理安全：指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。

--2002年2月20日頒布的《醫(yī)療事故處理條例》不發(fā)生護理不良事件十、護理平安及管理編輯ppt十、護理平安及管理護理平安管理是運用技術(shù)、教育、管理三大對策，采取有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把過失事故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個平安高效的護理環(huán)境，確保病人生命平安。2、護理平安管理編輯pptCHA患者十項平安目標（中國醫(yī)院協(xié)會2010）目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標二：提高用藥平安目標三：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標四：嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標五：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的根本要求目標六：建立臨床實驗室“危急值〞報告制度目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九：主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療平安編輯ppt設備設施管理因素護士因素患者因素責任心不強，查對不認真缺乏專業(yè)知識和技能缺乏有效溝通交流護理文書記錄規(guī)范法律知識缺乏、意識淡漠不良心境對治愈的期望值過高自身素質(zhì)制度不健全、不完善對潛在的不安全因素缺乏預見性上級對下級的監(jiān)控缺乏力度人力資源配置不合理教育培訓不重視性能不全發(fā)生故障設備陳舊護理不良事件原因分析〔魚骨圖〕編輯ppt護理不良事件的防范對策加強安全教育，提高護理風險防范意識完善管理制度，注重重點環(huán)節(jié)完善不良事件報告系統(tǒng)，鼓勵主動報告合理人力調(diào)配，提高工作效率加強護患溝通，提高護理質(zhì)量編輯ppt〔一〕加強平安教育，提高護理風險防范意識1、對護理人員進行相關(guān)培訓。有研究說明，提高護士風險意識水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。2、轉(zhuǎn)變觀念：從被動接受到自覺維護護理平安。3、加強慎獨修養(yǎng)，牢記自己的職責，在工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實。4、不能因為人員少、工作量大而忽略查對環(huán)節(jié)和簡化操作流程。編輯ppt〔二〕完善管理制度，注重重點環(huán)節(jié)1、建立、健全各項規(guī)章制度，如分級護理、查對制度、交接班制度及各種應急預案等。2、過失源于細節(jié)，從點滴做起，從細節(jié)做起。3、做好高危管理：高危時期、高