護(hù)理不良事件及安全管理

護(hù)理不良事件及平安管理跌倒?fàn)C傷墜床編輯ppt在實(shí)習(xí)或工作過程中是否經(jīng)歷過不良事件？事件是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺得應(yīng)該如何防止發(fā)生這樣的事件？編輯ppt主要內(nèi)容一、護(hù)理不良事件及相關(guān)概念二、護(hù)理不良事件報(bào)告制度三、我院護(hù)理不良事件分析四、護(hù)理平安管理編輯ppt一、相關(guān)概念編輯ppt一、相關(guān)概念護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理不良事件護(hù)理缺陷護(hù)理事故編輯ppt一、相關(guān)概念1、護(hù)理缺陷〔點(diǎn)〕在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，并未發(fā)生在病人身上的現(xiàn)象，稱為護(hù)理缺點(diǎn)。最常見未發(fā)生編輯ppt一、相關(guān)概念2、護(hù)理差錯(cuò)

凡在護(hù)理過程中，因責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或?qū)I(yè)技術(shù)水平低，直接或間接給病人帶來影響，但未造成嚴(yán)重不良后果。一般差錯(cuò)未對(duì)患者造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，但未造成不良后果。嚴(yán)重差錯(cuò)指護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定的痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。編輯ppt一、相關(guān)概念3、護(hù)理事故

在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。編輯ppt指治療和護(hù)理過程中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者治療護(hù)理效果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工作正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身平安的因素和事件。是指患者在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在方案中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。一、相關(guān)概念4、護(hù)理不良事件編輯ppt

住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、導(dǎo)管滑脫、燙傷等1出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加2嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)3因陪護(hù)人員的原因給患者帶來的傷害5嚴(yán)重院內(nèi)感染64

因醫(yī)療器械或設(shè)備原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來傷害二、護(hù)理不良事件的報(bào)告范圍門急診、保衛(wèi)、信息等其他不良事件7省衛(wèi)計(jì)委2021?護(hù)理工作制度?編輯ppt三、護(hù)理不良事件50例

1、錯(cuò)漏重要治療一次或一般性治療超過3天者。

2、錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。

3、錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。

4、將激素、抗生素、特效藥、時(shí)間藥提前或推后2小時(shí)以上者。

5、易過敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過敏試驗(yàn)即給藥。

6、輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期的液體。編輯ppt三、護(hù)理不良事件50例

7、外用藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，引起的灼傷等。

8、藥物錯(cuò)發(fā)、誤服、誤注。9、超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。10、錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延誤。11、執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥。

12、監(jiān)護(hù)失誤、特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。編輯ppt三、護(hù)理不良事件50例

13、血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染的過期血。14、留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時(shí)導(dǎo)致空氣栓塞。16、標(biāo)本留置不及時(shí)。17、采取液體標(biāo)本時(shí)，由于采錯(cuò)標(biāo)本、錯(cuò)加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。18、重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。編輯ppt三、護(hù)理不良事件50例

19、錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本。20、術(shù)前備皮刮破皮膚。21、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。22、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時(shí)間或?yàn)閷ふ曳罅?、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間。23、手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。24、接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)體位，在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。25、術(shù)中物品清點(diǎn)錯(cuò)誤致異物滯留體內(nèi)。編輯ppt三、護(hù)理不良事件50例

26、特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。27、測(cè)量生命體征記錯(cuò)病人，繪畫錯(cuò)誤者。28、各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。30、搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療效果。31、護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。32、因責(zé)任人心不強(qiáng)或護(hù)理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。編輯ppt三、護(hù)理不良事件50例

33、危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。34、抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回者。35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。37、病人身份識(shí)別錯(cuò)誤。編輯ppt三、護(hù)理不良事件50例

38、一般情況下不消毒分娩。39、產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。40、產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。41、因無菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。43、消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。44、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。編輯ppt三、護(hù)理不良事件50例

45、供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。46、在院病人摔倒。47、病人走失或私自離院。48、病人有自殺傾向未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。49、病歷丟失。50、氧氣、氮?dú)?、二氧化碳、笑氣混淆使用。編輯ppt四、護(hù)理不良事件分級(jí)Ⅰ級(jí)事件Ⅱ級(jí)事件Ⅲ級(jí)事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失

雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)

Ⅳ級(jí)事件在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的永久患者機(jī)體與功能喪失

由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理效勞預(yù)警事件不良后果事件未造成后果事件警訊事件省衛(wèi)計(jì)委2021?護(hù)理工作制度?編輯ppt四、護(hù)理不良事件分級(jí)〔香港醫(yī)管局〕

0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅵ級(jí)：死亡。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。預(yù)警事件未造成后果事件不良后果事件警訊事件七級(jí)編輯ppt五、這些是護(hù)理不良事件嗎?屬于哪一級(jí)？231留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。醫(yī)囑執(zhí)行：沒有及時(shí)執(zhí)行，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。病人發(fā)生跌倒：股骨頸骨折。Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)編輯ppt六、護(hù)理不良事件上報(bào)流程發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取搶救措施上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（夜間總值班）上報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》召開護(hù)理不良事件分析討論會(huì)提出整改措施鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)編輯ppt七、我院護(hù)理不良事件分析類型發(fā)生次數(shù)比率（%）類型發(fā)生次數(shù)比率（%）查對(duì)給藥1719.3輸血事件33.4管路事件1415.9術(shù)前準(zhǔn)備不到位22.2

跌倒事件1213.6患者離院事件22.2醫(yī)囑漏執(zhí)行910.2燙傷11.1護(hù)理不到位910.2手術(shù)事件11.1化驗(yàn)標(biāo)本66.8其他89輸液反應(yīng)55.7

合計(jì)

88例2021年1-12月，全院共主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件88例，發(fā)生率居前位的是：查對(duì)給藥事件17例、管路事件14例、跌倒12例、醫(yī)囑漏執(zhí)行9例。上報(bào)例數(shù)較多的科室：神內(nèi)科15例、神外科10例、普外科9例、呼吸科7例、新生兒7例、骨科7例。編輯ppt2014年護(hù)理不良事件分類圖編輯ppt神內(nèi)科，15神外科，10消化內(nèi)科，6婦科，2手術(shù)室，1骨科，7腎內(nèi)科，4重癥科，3普外科，9眼科，3新生兒，7康復(fù)科，2泌外科，3消毒供應(yīng)中心，5呼吸科，7心內(nèi)科，4消化科神外科神內(nèi)科腎內(nèi)科重癥科普外科眼科新生兒科康復(fù)科泌外科消毒供應(yīng)呼吸科心內(nèi)科骨科手術(shù)室婦科2014年護(hù)理不良事件科室分布圖編輯ppt事件一：患者入院時(shí)氣喘明顯，責(zé)任護(hù)士在未看到醫(yī)囑的情況下執(zhí)行了醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，為患者建立靜脈通路。由于治療班未及時(shí)撤除上一出院患者液體，中午班護(hù)士在為患者更換液體時(shí)，只查對(duì)床號(hào)未查對(duì)姓名，導(dǎo)致?lián)Q錯(cuò)液體。八、我們身邊的事一、查對(duì)給藥事件編輯ppt事件二：患者低鈉血癥，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予0.9%NS30ml+10%NaCl20ml，以8ml／h速度微量泵泵入。后病人行CT檢查，回病房后小夜班護(hù)士連接微量泵，設(shè)成0.8ml／h，直至第二天被發(fā)現(xiàn)。造成患者血鈉濃度低，影響治療效果。八、我們身邊的事一、查對(duì)給藥事件編輯ppt事件一：責(zé)任護(hù)士為一昏迷病人留置尿管后，未進(jìn)行約束，病人突然出現(xiàn)煩燥，將尿管撥出，尿道口當(dāng)即有血性液流出，通知醫(yī)生后重新置入。后病人外出行CT檢查時(shí)再次將尿管撥出。八、我們身邊的事二、導(dǎo)管脫落事件編輯ppt事件二：家屬為患者翻身時(shí)不慎將右鎖骨下深靜脈撥出，導(dǎo)致300ml液體外漏，立即通知護(hù)士，給予穿刺處敷料加壓包扎，更換床單。八、我們身邊的事二、導(dǎo)管脫落事件編輯ppt事件一：患兒李某某，男，3歲，因誤服5ml爐甘石洗劑到醫(yī)院急診，醫(yī)生下達(dá)25%硫酸鎂20ml導(dǎo)瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。當(dāng)班護(hù)士心想：25%硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不對(duì)，但又拿不準(zhǔn)。又想，反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的責(zé)任。于是給予靜脈注射，致使患兒死于高血鎂引起的呼吸麻痹。八、我們身邊的事三、醫(yī)囑執(zhí)行事件執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑編輯ppt事件二：醫(yī)生為患者開具前列地爾2支+NS10ml靜推〔以前醫(yī)囑均為前列地爾2支+NS100ml靜滴〕，主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后打印瓶簽，交給治療班。治療班未認(rèn)真核對(duì)，按照常規(guī)進(jìn)行加藥，責(zé)任護(hù)士也未認(rèn)真核對(duì)即給病人換上，直至藥物全部輸完。八、我們身邊的事三、醫(yī)囑執(zhí)行事件執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤編輯ppt事件一：患者需做糖耐量試驗(yàn)，大夜班護(hù)士早晨采完患者空腹血標(biāo)本后未讓患者口服葡萄糖，隨后又抽了4次血標(biāo)本送檢。3天后主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與試驗(yàn)前無差異，并發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖仍在患者床頭柜上。八、我們身邊的事四、化驗(yàn)標(biāo)本領(lǐng)件編輯ppt九、不良事件的影響對(duì)病人的影響

--病情惡化、器官功能障礙、甚至危及生命對(duì)醫(yī)院的影響

--直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)

--甚至影響醫(yī)院的生存對(duì)當(dāng)事人員的影響

--經(jīng)濟(jì)、職稱、法律訴訟、職業(yè)

--精神和心理編輯ppt如何防范和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生？編輯ppt1、護(hù)理安全護(hù)理安全：指在實(shí)施護(hù)理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。

--2002年2月20日頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不發(fā)生護(hù)理不良事件十、護(hù)理平安及管理編輯ppt十、護(hù)理平安及管理護(hù)理平安管理是運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，采取有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把過失事故減少到最低限度，防患意外，創(chuàng)造一個(gè)平安高效的護(hù)理環(huán)境，確保病人生命平安。2、護(hù)理平安管理編輯pptCHA患者十項(xiàng)平安目標(biāo)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2010）目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：提高用藥平安目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值〞報(bào)告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安編輯ppt設(shè)備設(shè)施管理因素護(hù)士因素患者因素責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不認(rèn)真缺乏專業(yè)知識(shí)和技能缺乏有效溝通交流護(hù)理文書記錄規(guī)范法律知識(shí)缺乏、意識(shí)淡漠不良心境對(duì)治愈的期望值過高自身素質(zhì)制度不健全、不完善對(duì)潛在的不安全因素缺乏預(yù)見性上級(jí)對(duì)下級(jí)的監(jiān)控缺乏力度人力資源配置不合理教育培訓(xùn)不重視性能不全發(fā)生故障設(shè)備陳舊護(hù)理不良事件原因分析〔魚骨圖〕編輯ppt護(hù)理不良事件的防范對(duì)策加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)完善管理制度，注重重點(diǎn)環(huán)節(jié)完善不良事件報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告合理人力調(diào)配，提高工作效率加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高護(hù)理質(zhì)量編輯ppt〔一〕加強(qiáng)平安教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)1、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。有研究說明，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。2、轉(zhuǎn)變觀念：從被動(dòng)接受到自覺維護(hù)護(hù)理平安。3、加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)，牢記自己的職責(zé)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實(shí)。4、不能因?yàn)槿藛T少、工作量大而忽略查對(duì)環(huán)節(jié)和簡(jiǎn)化操作流程。編輯ppt〔二〕完善管理制度，注重重點(diǎn)環(huán)節(jié)1、建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度、交接班制度及各種應(yīng)急預(yù)案等。2、過失源于細(xì)節(jié)，從點(diǎn)滴做起，從細(xì)節(jié)做起。3、做好高危管理：高危時(shí)期、高