兒科抗生素合理應(yīng)用課件

兒科抗生素合理應(yīng)用

1ppt課件.背景當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題1.主要問題就是指征不嚴(yán)，預(yù)防性用藥太多。目前單純的病毒感染、非感染性發(fā)燒和術(shù)前預(yù)防用藥，用藥的頻率越來越高、使用抗生素的種類和頻率越來越多，預(yù)防用藥的用藥率高，而用藥的選擇，也是不適當(dāng)?shù)摹?.第二個(gè)是怎么用？包括給藥的途徑、給藥的劑量、給藥的療程、給藥是不是朝令夕改等。正確的抗炎藥物的預(yù)防和治療中有錯(cuò)誤的劑量和持續(xù)用藥的情況，預(yù)防用藥中用藥時(shí)間的錯(cuò)誤。選擇錯(cuò)誤的抗菌藥物來解決普通問題，例如在窄譜抗生素足夠有效時(shí)使用廣譜抗生素。不重視與應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)的病原檢查，抗菌藥物應(yīng)用無的放矢。盲目使用新引進(jìn)的和昂貴的抗菌藥物的傾向。3.濫用的誤區(qū)之三是把抗菌藥當(dāng)消炎退熱藥，比如孩子感冒發(fā)燒，趕快用抗生素。很多的感冒發(fā)燒可能是病毒感染，那么在這種情況下用了抗生素，其實(shí)并不對(duì)癥；同時(shí)用抗菌藥物預(yù)防所有的感染；用廣譜抗生素去對(duì)付常見的感染；新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種；憑經(jīng)驗(yàn)用藥。2ppt課件.目前在國(guó)內(nèi)濫用抗生素的情況極其嚴(yán)重，而兒科是重災(zāi)區(qū)，在兒科臨床工作中，對(duì)各種感染性疾病，包括許多病毒感染，預(yù)防使用抗生素現(xiàn)象十分嚴(yán)重。我國(guó)在兒童中進(jìn)行藥物利用研究較早的是北京兒童醫(yī)院我國(guó)

98%

的普通感冒孩子使用了抗生素，這就引起了國(guó)際社會(huì)的重視。在

1994

，2005年在北京舉辦了2屆合理使用抗生素的國(guó)際研討會(huì)，我國(guó)衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物的合理應(yīng)用有了指導(dǎo)原則，衛(wèi)生部辦公廳為了貫徹這個(gè)指導(dǎo)原則，在

2008

年發(fā)了

48

號(hào)文件，對(duì)各家醫(yī)院進(jìn)行了嚴(yán)格的要求使用藥物，尤其是抗菌素的使用。另外，中國(guó)兒科呼吸組制定的呼吸道感染的抗生素合理使用指南，在

1999

年和

2000

年分別在中華兒科雜志上發(fā)表。另外，還制定了兒童社區(qū)獲得性肺炎的指南。對(duì)于合理使用抗生素的指南的制定到現(xiàn)在已經(jīng)

10

年了，但是指南的執(zhí)行情況不是很樂觀。3ppt課件.目前病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥已成為全球性的嚴(yán)重問題。不合理使用抗生素出現(xiàn)了耐藥菌株，而且耐藥水平也越來越高?？咕幬锱R床運(yùn)用指南，對(duì)兒科臨床應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行了分級(jí)管理制度，使用藥非限制性物是指經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，對(duì)細(xì)菌耐藥影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制級(jí)使用抗生素是指與非限制級(jí)使用抗生素相比較，這類抗菌藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響、藥品價(jià)格方面，存在局限性，不宜作為非限制性藥物使用。特殊使用的抗生素是指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用，或臨床需要加以保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物，而且這類藥物價(jià)格昂貴。4ppt課件.兒童是一類特殊用藥群體,其肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均未發(fā)育完全,在藥物的吸收、分布、代謝、排泄方面都有與成人不同的特點(diǎn),必然對(duì)藥物的臨床療效產(chǎn)生影響。兒童的生理特征決定了其用藥的特殊性,較易發(fā)生藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病。因此,兒童合理用藥比成人的難度更大,突出地表現(xiàn)在抗菌藥物應(yīng)用方面。然而,對(duì)于兒科用藥,無論是臨床醫(yī)師還是患兒家長(zhǎng)都存在著認(rèn)識(shí)上的誤區(qū),導(dǎo)致抗生素的濫用,對(duì)患兒產(chǎn)生嚴(yán)重的危害，抗生素對(duì)肝臟，腎臟，血液，神經(jīng)，消化道有危害作用及過敏反應(yīng)5ppt課件.認(rèn)識(shí)誤區(qū)1.所有的感染都需要抗生素治療2.新的、昂貴的抗生素必然產(chǎn)生更好的效果3.抗生素聯(lián)合用藥更有效，抗生素的使用盲目趨向聯(lián)合用藥,希望從不同的作用機(jī)制提高療效或擴(kuò)大抗菌范圍,其有效性尚需要討論,但其后果不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且使細(xì)菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生了耐藥性。已經(jīng)有資料證實(shí),經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素,將導(dǎo)致超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的產(chǎn)生和耐萬古霉素腸球菌(VRE）的發(fā)生4.“吊針”更快更有效5.用藥療程越短越好6ppt課件.衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及中華兒科《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》(簡(jiǎn)稱《指南》)。這兩份文件對(duì)兒科用藥具有指導(dǎo)意義,應(yīng)成為兒科醫(yī)師的處方依據(jù)7ppt課件.一、抗生素（Antibiotics）及分類A，按化學(xué)結(jié)構(gòu)

（一）β-內(nèi)酰胺類：（二）氨基糖甙類（三）四環(huán)素類（四）氯霉素類

（五）大環(huán)內(nèi)脂類

（六）其它林可萬古抗真菌抗腫瘤抗生素

8ppt課件.B，按其作用性質(zhì)：①繁殖期殺菌劑：有β-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；

②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；

③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素、大環(huán)內(nèi)脂類等；

④慢效抑菌劑，如磺胺類，呋喃類。9ppt課件.耐藥問題細(xì)菌耐藥的發(fā)生機(jī)制藥物抗菌作用：

1.穿過細(xì)胞外膜（Gˉ菌）或肽聚糖層（G+菌）；

2.經(jīng)受各種滅活酶攻擊；

3.到達(dá)靶部位并與之結(jié)合。10ppt課件.耐藥的發(fā)生機(jī)制改變外膜通透性，阻止藥物進(jìn)入菌體。產(chǎn)生滅活酶：（?內(nèi)酰胺類）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導(dǎo)型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類）磷酸、乙酰基、核苷轉(zhuǎn)移酶等，阿米卡星影響最小（80％）。改變靶位，使藥物失去結(jié)合點(diǎn)（12％）。把菌體內(nèi)藥物泵出，多重耐藥，不強(qiáng)）。11ppt課件.二.合理使用抗生素的原則必須掌握適應(yīng)癥并遵循安全和有效，經(jīng)濟(jì)的原則。1.病毒性疾病或估計(jì)是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。2.發(fā)熱原因不明者不宜用，應(yīng)盡早確診后再對(duì)因治療。3.盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐藥，不允許擅自將全身用藥制劑在局部使用。

4.對(duì)細(xì)菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋盟幫緩胶秃侠淼拈g隔時(shí)間，同時(shí)必須采用各種綜合措施，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。12ppt課件.(1)給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度及藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。(2)有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜，不良反應(yīng)少，價(jià)廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時(shí)間。(3)抗菌藥物的更換：一般感染用藥72小時(shí)(重癥48小時(shí))后可根據(jù)療效，決定是否需要更換抗生素。(4)療程：一般感染待癥狀，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。13ppt課件.

5.預(yù)防性用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，兒科在以下情況下可考慮預(yù)防給藥：

(1)風(fēng)濕?。河闷S星青霉素預(yù)防，兒科劑量60萬-120萬u，每月一次。(2)流行性腦膜炎：對(duì)密切接觸者常用SD，SMZco3日。(3)密切接觸開放性結(jié)核病人的兒童用異煙肼3個(gè)月。(4)慢性疾病長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素者，可按具體情況每2-3周用抗真菌藥3-5日。(5)燒傷病人手術(shù)前后用藥2-3天(6)外科手術(shù)：于麻醉時(shí)用一種抗生素靜脈注入，可預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染并發(fā)癥。(7)嬰兒室中出現(xiàn)細(xì)菌感染流行，按病原菌用藥預(yù)防。14ppt課件.6.強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性改善病人全身狀況；提高機(jī)體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。選擇合適的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)慎用對(duì)新生兒、幼兒有特有反應(yīng)的藥物15ppt課件.氯唑西林有黃疸的新生兒慎用頭孢唑林早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢呋辛酯3個(gè)月以下兒童給藥方案未建立頭孢孟多早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢丙稀<6個(gè)月嬰兒不推薦使用頭孢克肟<6個(gè)月嬰兒慎用頭孢泊肟酯<2個(gè)月小兒的安全性尚未確立頭孢哌酮早產(chǎn)兒新生兒慎用美羅培南<3個(gè)月的小兒暫不推薦使用氯霉素新生兒和早產(chǎn)兒禁用，兒童慎用，可導(dǎo)致再生障礙性貧血、灰嬰綜合癥，肝功能衰竭阿奇霉素<6個(gè)月以下小兒口服用藥安全性及<16歲兒童靜脈注射安全性均不清楚氨基糖苷類：慶大、阿米卡星、卡那霉素<6歲慎用多粘霉素B不推薦<2歲小兒使用克林霉素小于1個(gè)月新生兒不宜應(yīng)用16ppt課件.三、合理應(yīng)用抗生素的方法（一）概念

安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。17ppt課件.1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜

上呼吸道感染首選青霉素，不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢

金黃色葡萄球菌：一代頭孢>二代頭孢>三代頭孢

陰性桿菌

三代頭孢>二代>一代頭孢菌素2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

存在的問題：準(zhǔn)確性（假陽性、假陰性）及時(shí)性（時(shí)間差）體內(nèi)與體外的差異性

解決的方法：近期當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)藥敏的文獻(xiàn)3．根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素

重拳出擊：重癥深部感染選擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較高的抗生素。18ppt課件.4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素

（1）吸收過程：

輕、中度感染:敏感、口服易吸收

重度感染：靜脈給藥

（2）分布：

腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；

妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過胎盤屏障（3）排泄：

途徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類

途徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪19ppt課件.四常用抗生素在兒科使用特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類：臨床上最常用，化學(xué)結(jié)構(gòu)中具有內(nèi)酰胺環(huán)，包括青霉素，頭孢菌素等。(1)青霉素類：

a.青霉素：主要作用于G+球菌，可治療扁桃體炎，咽喉炎，下呼吸道感染，流腦，破傷風(fēng)，淋病，梅毒等，5-20萬u/kg.d，分2-3次肌注或2-4次靜脈滴注，最好稀釋成1u/ml滴注，過濃或過大可引起青霉素腦病，青霉素腎病。不能靜推。

b.耐酶青霉素類：如新青II，鄰氯青。主要用于金葡萄菌感染引起的肺炎，敗血癥，軟組織炎，骨髓炎等。

c.廣譜青霉素：如氨芐，阿莫西林，安美汀，美洛西林，替卡西林等，殺菌作用強(qiáng)，抗菌譜廣，可用G-菌感染。20ppt課件.(2)頭孢菌素類：a.第一代：如先鋒I，II，III，IV，V，主要用于產(chǎn)青霉素的金葡菌和G+菌。b.第二代：如西力欣，新福欣等，較第一代抗菌譜廣，對(duì)G-菌作用強(qiáng)。c.第三代：如頭孢曲松鈉，頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢哌酮等，抗菌活性及抗菌譜更廣，其中幾種對(duì)綠膿桿菌有良好作用。d.第四代：頭孢匹肟(馬斯平)，對(duì)G+，G-菌均有良好的抗菌活性。21ppt課件.(3)大環(huán)內(nèi)酯類：抗菌譜窄，與青霉素相似，近來應(yīng)用越來越多，因它對(duì)G+菌，支原體，衣原體，軍團(tuán)菌，百日咳，白喉等有效。a.紅霉素：20-30mg/(kg.d)，分二次靜脈滴注，濃度為1mg/mlb.阿奇霉素：10mg/kg.d，每日一次，口服或靜滴，連用三天，可維持一周，點(diǎn)滴時(shí)間不小于1小時(shí)。c.其它：羅紅霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，交沙霉素，琥乙紅霉素等22ppt課件.(4)氨基糖苷類：如慶大霉素，丁胺卡那霉素，妥布霉素等對(duì)葡萄球菌和G-菌有效，由于對(duì)耳，腎的毒性大，故6歲以下慎用。與B內(nèi)酰胺類有協(xié)同，一般不單獨(dú)用。(5)喹諾酮類：抗菌譜與頭孢三代相似，殺菌迅速，如氟哌酸，環(huán)丙沙星，氧氟沙星等，此類藥物對(duì)幼年動(dòng)物可致軟骨損害，在人類尚未發(fā)現(xiàn)，目前認(rèn)為不宜用骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的12歲以下小兒，尤其是嬰兒，必要時(shí)短期使用。23ppt課件.(6)其它：

a.林可霉素類：適應(yīng)于G+和厭氧菌。

b.萬古霉素：主要用于G+菌嚴(yán)重感染，尤其是金黃色葡萄球菌。

c.磷霉素：廣譜，作用不強(qiáng)，毒性低，用于輕，中度感染。

d.磺胺：用于弓形蟲，卡氏肺囊蟲等。

e.甲硝唑：用于厭氧菌，原蟲感染。24ppt課件.五.特殊情況下抗生素的應(yīng)用

1.肝功能減退時(shí)，紅霉素類，磺胺類，克林霉素類，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，異煙肼，二性霉素B等的毒性加強(qiáng)，故在肝功能減退時(shí)不能使用。

2.腎功能減退時(shí)，經(jīng)腎排泄的藥物代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚產(chǎn)生毒性反應(yīng)，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古霉素等，第三代頭孢，氧哌嗪青霉素可正常使用。

3.新生兒中，就藥物的生物轉(zhuǎn)化來說，其生理和病理情況與大兒童不同。氯霉素易致灰嬰綜合癥，磺胺和呋喃類可發(fā)生黃疸或溶血現(xiàn)象，抗生素應(yīng)靜脈應(yīng)用，避免肌注出現(xiàn)硬結(jié)及吸收不佳。25ppt課件.4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎兒畸形或明顯毒性的藥物，包括四環(huán)素，磺胺，甲硝唑，利福平；慎用氨基糖苷類萬古霉素，喹諾酮類，異煙肼，氟胞嘧啶，呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺類，成熟乳中抗生素含量很少超過母親每日給藥量的1%，故可酌情使用，青霉素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服后不吸收，因此對(duì)乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克林霉素，氯霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，氨芐西林，羧芐西林等26ppt課件.六.急性呼吸道感染時(shí)抗生素的合理應(yīng)用1.急性上呼吸道感染是小兒最常見的疾病，是指以鼻咽炎為主的普通感冒，急性鼻竇炎，中耳炎扁桃體炎，喉炎，會(huì)厭炎等。應(yīng)作定位診斷才能做到合理使用。(1)普通感冒：一般為自限性，通常3-7天，個(gè)別達(dá)10天，咳嗽流涕持續(xù)二周以上，不用抗生素。(2)中耳炎：滲出性中耳炎指中耳炎內(nèi)有滲液，持續(xù)6周以上，無急性感染表現(xiàn)，不使用抗生素，如持續(xù)3個(gè)月以上，應(yīng)考慮用抗生素；急性中耳炎指全身或局部癥狀可使用抗生素，首選青霉素或羧芐青霉素，頭孢克洛，支原體者用大環(huán)內(nèi)酯類，病程7-10天。27ppt課件.(3)鼻竇炎：?jiǎn)渭儾《拘员歉]炎不使用抗生素，細(xì)菌性鼻竇炎可使用抗生素同上。(4)咽炎和扁桃體炎：病毒性不使用抗生素，細(xì)菌性可選用青霉素或羧芐青霉素，第一代頭孢類，過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類，5-7天。(5)喉炎：無并發(fā)癥的單純性病毒性喉炎不用抗生素，喉梗阻時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素，細(xì)菌性可選用青霉素或羧芐青霉素，芐唑青霉素，必要時(shí)選用二，三代頭孢類，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌應(yīng)選用萬古霉素，5-7天28ppt課件.2.急性下呼吸道感染：指氣管，支氣管，毛細(xì)支氣管和肺泡，肺間質(zhì)。肺炎是嚴(yán)重威脅小兒健康的首位感染性疾病，其主要病原之一是細(xì)菌。（1）氣管支氣管炎：主要病原是病毒或反應(yīng)性氣道疾病，病程少于7天者少用抗生素：病毒原性，病程等于7天，咳嗽加劇，痰量增多或膿痰者，外周血細(xì)胞升高者也可用；細(xì)菌性首選青霉素類，病程7-10天，支原體，衣原體類選用大環(huán)內(nèi)酯類，療程2周以上。（2）毛細(xì)支氣管炎：病毒，，支原體，衣原體為主要病原，對(duì)病情嚴(yán)重，病程等于7天者，早產(chǎn)兒，小嬰兒，原有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，支原體，衣原體感染