原發(fā)性肝癌診療指南2022版

原發(fā)性肝癌診療指南2022版概述原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）新版指南增加推薦等級（GRADE系統(tǒng)）推薦等級2019年證據(jù)等級2022年證據(jù)等級推薦等級推薦強度定義描述強推薦非常確信真實值接近效應估計值?；冢焊哔|(zhì)量研究證據(jù)支持凈獲益（例如，利大于弊）；研究結(jié)果一致性好，沒有或很少有例外；對研究質(zhì)量輕微或沒有疑慮；和/或獲得專家組成員的同意。其他基于高質(zhì)量證據(jù)，確信利明顯大于弊（包括指南的文獻回顧和分析中討論的內(nèi)容）也可支持強推薦中等程度推薦對效應估計值有中等程度信心?；冢狠^好研究證據(jù)支持凈獲益（例如，利大于弊）；研究結(jié)果一致，有輕微和/或少數(shù)例外；對研究質(zhì)量輕微或少量疑慮；和/或獲得專家組成員的同意。其它基于中等質(zhì)量證據(jù)且利大于弊（包括指南的文獻回顧和分析中討論的內(nèi)容）也可形成中度推薦弱推薦對效應估計值信心有限，該推薦為臨床實踐提供了目前最好的指導?；冢河邢薜难芯孔C據(jù)支持凈獲益（例如，利大于弊）；研究結(jié)果一致，但有重要的例外；研究質(zhì)量有重要的疑慮；和/或獲得專家組成員的同意。其他基于有限的證據(jù)（包括指南的文獻回顧和分析中討論的內(nèi)容）也可導致弱推薦注：推薦強度”強推薦、中等程度推薦、弱推薦“正文中分別用”A、B、C“表示原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）證據(jù)等級（牛津循證醫(yī)學中心2011版）（臨床）問題步驟1步驟2步驟3步驟4步驟5（等級1*）（等級2*）（等級3*）（等級4*）（等級5*）這個疾病有多普遍?（患病率）當?shù)氐模斍暗碾S機樣本調(diào)查（或普查）與當?shù)厍闆r相匹配調(diào)查的系統(tǒng)綜述**當?shù)氐?，非隨機樣本調(diào)查**病例系列**N/A診斷或監(jiān)測實驗是否準確（診斷）一致地應用了參考標準和盲法的橫斷面研究的系統(tǒng)綜述一致地應用了參考標準和盲法的橫斷面研究非連續(xù)病例研究，或研究未能一致地應用參考標準**病例對照研究，或應用了差的或非獨立的參考標準**基于機制的推理若不給予這個治療會發(fā)生什么?（預后）起始隊列研究的系統(tǒng)綜述起始隊列研究隊列研究或隨機研究的對照組*病例系列或病例對照研究，或低質(zhì)量預后隊列研究**N/A這個治療有用嗎?（治療效益）隨機實驗或單病例隨機對照實驗的系統(tǒng)綜述隨機實驗或具有巨大效果的觀察性研究非隨機對照隊列/隨訪研究**病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**基于機制的推理這個治療常見的傷害是什么（治療傷害）隨機實驗的系統(tǒng)綜述，巢式病例對照研究的系統(tǒng)綜述，針對你所提臨床問題病人的n-of-1實驗，具有巨大效果的觀察性研究單個隨機實驗或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究非隨機對照隊列/隨訪研究（上市后監(jiān)測）提供，足夠數(shù)量來排除常見的傷害（對長期傷害需要足夠長的隨訪時間）**病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**基于機制的推理這個治療少見的傷害是什么?（治療傷害）隨機實驗或n-of-1實驗的系統(tǒng)綜述隨機實驗或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究

這個實驗（早期發(fā)現(xiàn)）值得嗎?（篩查）隨機研究的系統(tǒng)綜述隨機實驗非隨機對照隊列/隨訪研究*病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**基于機制的推理*根據(jù)研究質(zhì)量、精確度、間接性，各個研究間不一致，若絕對效應值小，證據(jù)等級會被調(diào)低；若效應值很大，等級會被上調(diào)**系統(tǒng)綜述普遍地優(yōu)于單項研究OCEBMLevelsofEvidenceWorkingGroup*."TheOxford2011LevelsofEvidence".OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine.目錄外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06目錄外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌風險評估模型aMAP評分原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）由我國學者研發(fā)的適用于多種慢性肝病和各種族的肝癌風險評估模型aMAP評分(age-Male-AlBi-Plateletsscore)評分范圍標準化為1-100，aMAP評分的計算規(guī)則為：((0.06×年齡+0.89×性別(男性：1,女性：0)+0.48×((log10總膽紅素×0.66)+(白蛋白×-0.085))-0.01×血小板)+7.4)/14.77×100

其中年齡以年為單位，其它檢測指標的單位分別為總膽紅素（μmol/L）、白蛋白（g/L）和血小板（103/mm3）。

低風險（0-50）中風險（50-60）高風險（60-100）建議高危人群至少每隔6個月進行1次檢查肝癌的診斷原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的病理學診斷原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）（1）HCC：是指肝細胞發(fā)生的惡性腫瘤。（2）ICC：是指肝內(nèi)膽管分支襯覆上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，以腺癌最為多見。（3）cHCC-CCA：是指在同一個腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時出現(xiàn)HCC和ICC兩種組織成分，不包括碰撞癌。原發(fā)性肝癌：統(tǒng)指起源于肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。具有典型肝癌影像學特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標準的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢肝癌的病理學診斷-MVI分級微血管侵犯程度(microvascularinvasion,MVI)是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細胞巢團，以癌旁門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）。病理分級方法M0：未發(fā)現(xiàn)MVIM1(低危組)：≤5個MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織M2(高危組)：＞5個MVI，或MVI發(fā)生于遠癌旁肝組織MVI是評估肝癌復發(fā)風險和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應作為常規(guī)病理檢查指標。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）MVI和衛(wèi)星灶可視為肝癌發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移過程的不同演進階段，當癌旁肝組織內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)或衛(wèi)星灶與MVI難以區(qū)分時，可一并計入MVI病理分級。肝癌的病理學診斷-免疫組織化學檢查免疫組織化學檢查HCC:精氨酸酶-1（Arginase-1）肝細胞抗原（HepPar-1）肝細胞膜毛細膽管特異性染色抗體磷脂酰肌醇蛋白-3（Glypican-3，GPC-3）CD34熱休克蛋白70（HSP70）谷氨酰胺合成酶（Glutaminesynthetase，GS）ICC:上皮細胞表面糖蛋白MOC31細胞角蛋白CK7/CK19黏蛋白-1（MUC-1）肝癌的病理學診斷-轉(zhuǎn)化/新輔后標本評估原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）完全病理緩解和明顯病理緩解評估：是評價術(shù)前治療療效和探討最佳手術(shù)時機的重要病理指標。完全病理緩解（Completepathologicresponse，CPR）：是指在術(shù)前治療后，完整評估腫瘤床標本的組織學后未發(fā)現(xiàn)存活腫瘤細胞。明顯病理緩解（Majorpathologicresponse，MPR）：是指在術(shù)前治療后，存活腫瘤減少到可以影響臨床預后的閾值以下。在肺癌研究中常將MPR定義為腫瘤床殘留腫瘤細胞減少到≤10%，這與肝癌術(shù)前經(jīng)TACE治療后，腫瘤壞死程度與預后的相關(guān)性研究結(jié)果也相同。MPR具體閾值有待進一步的臨床研究確認。肝癌切除標本的規(guī)范化處理和及時送檢對保持組織和細胞的完整及正確病理診斷十分重要。肝癌標本取材應遵循“七點基線取材”的規(guī)范，有利于獲得肝癌代表性的病理生物學特征信息。肝癌病理學診斷報告內(nèi)容應規(guī)范全面，應特別重視影響對肝癌預后的重要因素——MVI的診斷和病理分級評估。肝癌的病理學診斷小結(jié)-要點概述原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）七點取材法肝癌治療路線圖原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝功能肝外轉(zhuǎn)移影像學可見血管癌栓腫瘤數(shù)量腫瘤大小CNLC分期治療選擇（MDT）全身狀況HCCPS0~2Child-PughA/BChild-PughC無有無有1個2-3個＞4個≤5cm＞5cm≤3cm＞3cmIa期Ib期IIa期手術(shù)切除消融肝移植手術(shù)切除TACE消融/TACE+消融肝移植手術(shù)切除TACE手術(shù)切除+消融/TACE+消融肝移植IIb期IIIa期IIIb期TACE手術(shù)切除系統(tǒng)抗腫瘤治療TACE系統(tǒng)抗腫瘤治療手術(shù)切除放療系統(tǒng)抗腫瘤治療TACE放療對癥治療肝移植舒緩療護IV期PS3~4目錄外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌的外科治療-肝切除術(shù)適應證肝臟儲備功能良好的CNLCIa期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應證新近的研究顯示手術(shù)切除后局部復發(fā)率顯著低于射頻消融后，且手術(shù)切除的遠期療效更好（證據(jù)等級1，推薦A）。即使對于復發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預后仍然優(yōu)于射頻消融（證據(jù)等級2，推薦B）對于CNLCIIb期肝癌病人，在多數(shù)情況下多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3個，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果（證據(jù)等級2，推薦B），因此也推薦手術(shù)切除，但需更為謹慎的術(shù)前評估。對于CNLCIIIa期肝癌（合并門靜脈癌栓者）：依據(jù)門靜脈癌栓分型選擇治療方式原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）合并門靜脈分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者,若腫瘤局限于半肝或肝臟同側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實施TACE治療、門靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療；門靜脈主干癌栓（程氏分型Ⅲ型）者術(shù)后短期復發(fā)率較高，多數(shù)患者的術(shù)后生存不理想，因此不是手術(shù)切除的絕對適應證（證據(jù)等級3，推薦B）。對于可以切除的有門靜脈癌栓的肝癌患者，術(shù)前接受三維適形放射治療，可以改善術(shù)后生存（證據(jù)等級2，推薦C）。合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切除者。部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。對于伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLCⅢb期）可以考慮切除腫瘤的同時行肝門淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周圍臟器受侵犯可以一并切除者，也可以考慮手術(shù)切除。門靜脈癌栓|程氏分型I型:癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支II型癌栓侵犯至門靜脈左支或右支III型癌栓侵犯至門靜脈主干IV型癌栓侵犯至腸系膜上靜脈術(shù)后病理學診斷門靜脈微血管癌栓歸為I0型肝癌的外科治療-肝切除術(shù)合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，門靜脈分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）是手術(shù)適應證，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再實施TACE、門靜脈化療或其他系統(tǒng)治療；門靜脈主干癌栓（Ⅲ型）患者手術(shù)切除有爭議，其手術(shù)療效可能與TACE或外放療相當，因此不是手術(shù)切除絕對適應證。對于可切除的有門靜脈癌栓患者，術(shù)前三維適形放療，可改善術(shù)后生存。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的外科治療-肝切除術(shù)肝實質(zhì)功能的評估

Child-pugh：A級ICG-R15：＜30%余肝體積的測定 無肝硬化病人：SRLVR＞30％肝硬化病人：SRLVR＞40％ICG-R:吲哚菁綠15min清除實驗術(shù)前三維可視化技術(shù),有助于在獲得腫瘤學根治性的前提下，設(shè)計更為精準的切除范圍和路徑，以保護剩余肝臟的管道（證據(jù)等級3）寬切緣的肝切除效果,優(yōu)于窄切緣的肝切除（證據(jù)等級2），特別是對于術(shù)前可預測存在MVI的病人手術(shù)方案制定SRLVR:標準殘肝體積分數(shù)手術(shù)切除必要條件徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。手術(shù)基本原則原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的外科治療-根治性切除標準①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣≤1cm，但切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。術(shù)中判斷標準術(shù)后判斷標準①術(shù)后1～2個月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP升高，則要求術(shù)后2個月血清AFP定量測定，其水平降至正常范圍內(nèi)（極個別病人血清AFP降至正常的時間會超過2個月）。血清AFP下降速度可早期預測手術(shù)切除的徹底性。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的外科治療-轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中晚期肝癌患者獲得根治性切除和長期生存的途徑之一。轉(zhuǎn)化治療定義原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）針對腫瘤的轉(zhuǎn)化治療系統(tǒng)抗腫瘤治療：系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨或聯(lián)合應用是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一。局部治療：包括TACE、肝動脈置管持續(xù)化療灌注（Hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）等局部治療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機會，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。針對余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療經(jīng)門靜脈栓塞（Portalveinembolization，PVE）腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤。聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（Associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS），適合于預期剩余肝臟體積占標準肝臟體積小于30%～40%的患者。肝癌的外科治療-新輔助治療新輔助治療定義原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目標是減少術(shù)后復發(fā)，延長術(shù)后生存。適應人群可切除的中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa期）、肝癌合并門靜脈癌栓者。肝癌的外科治療-輔助治療輔助治療對于具有高危復發(fā)風險的病人，兩項隨機對照研究證實術(shù)后TACE治療具有減少復發(fā)、延長生存的效果。（證據(jù)等級1）肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可減少復發(fā)并延長患者生存時間。（證據(jù)等級2）對于HBV感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療可減少復發(fā)、延長生存時間。（證據(jù)等級1）對于HCV感染的肝癌患者，直接作用抗病毒藥物（DAAS）可以獲得持續(xù)的病毒學應答，目前沒有確鑿的數(shù)據(jù)表明DAAs治療與肝癌術(shù)后腫瘤復發(fā)風險增加或降低、復發(fā)的時間差異或復發(fā)肝癌的侵襲性相關(guān)。（證據(jù)等級3）對于伴有門靜脈癌栓病人術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合TACE，也可延長病人生存時間（證據(jù)等級2）。盡管有臨床隨機研究提示，干擾素α可減少復發(fā)、延長生存時間（證據(jù)等級1），但仍存爭議。防治術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝切除術(shù)是肝癌病人獲得長期生存的重要手段。肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并保留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲備功能評估與腫瘤學評估非常重要。肝功能Child-PughA級、ICG-R15＜30%是實施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標準肝臟體積的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（無肝硬化病人）也是實施手術(shù)切除的必要條件。術(shù)前評估方法，還包括肝臟硬度的測定、門靜脈高壓程度等。肝臟儲備功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首選治療是手術(shù)切除。在CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌患者中，不宜首選手術(shù)切除，但部分患者經(jīng)謹慎術(shù)前多學科評估，仍有機會從手術(shù)切除中獲益。。肝切除時經(jīng)常采用入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴格選擇后由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施。對于潛在可切除的肝癌，建議采用多模式、高強度的治療策略促其轉(zhuǎn)化。對于剩余肝臟體積較小的患者，可以采用ALPPS或PVE使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。肝癌術(shù)后輔助治療以減少復發(fā)為主要目標。針對術(shù)后復發(fā)高?；颊叩腡ACE治療可以減少復發(fā)、延長生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少復發(fā)、延長生存。此外，術(shù)后使用核苷類似物抗HBV治療和α-干擾素等也有抑制復發(fā)、延長生存的作用。系統(tǒng)抗腫瘤治療、局部治療單獨或聯(lián)合在圍手術(shù)期的應用策略正在積極探索中。肝癌的外科治療-肝切除術(shù)小結(jié)-治療要點原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）仍推薦UCSF標準作為中國肝癌肝移植適應證標準肝癌的外科治療-肝移植肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的早期肝癌病人。肝移植的標準：國際：主要采用米蘭（Milan）標準、美國加州大學舊金山分校（UCSF）標準等。國內(nèi)：尚無統(tǒng)一標準，杭州標準、上海復旦標準、華西標準和三亞共識UCSF標準:單個腫瘤直徑≤6.5cm；腫瘤數(shù)目≤3個，其中最大腫瘤直徑≤4.5cm，且腫瘤直徑總和≤8.0cm；無大血管侵犯米蘭標準:單個腫瘤直徑≤5cm；腫瘤數(shù)目≤3個，其中最大腫瘤直徑≤3cm，無大血管浸潤，無淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）符合肝癌肝移植適應證的肝癌患者在等待供肝期間可以接受橋接治療控制腫瘤進展，以防止患者失去肝移植機會。肝癌的外科治療-肝移植腫瘤分期血管侵犯血清AFP水平免疫抑制劑累積用藥劑量等術(shù)后復發(fā)危險因素早期撤除或術(shù)后無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可降低腫瘤復發(fā)率（證據(jù)等級3）。肝癌肝移植術(shù)后采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）亦可能減少腫瘤復發(fā)，提高生存率（證據(jù)等級3）。肝移植術(shù)后腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，75%發(fā)生在移植術(shù)后2年內(nèi)1。肝移植術(shù)后一旦復發(fā)，病情進展迅速，病人中位OS約為7-16個月1。在多學科診療的基礎(chǔ)上，采取包括變更免疫抑制方案、再次手術(shù)切除、TACE、局部消融治療、放射治療、系統(tǒng)治療等綜合治療手段，可延長病人生存。

1.FilgueiraNA.WorldJHepatol,

2019,11(3):261-72.原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）符合肝癌肝移植適應證的肝癌病人在等待供肝期間可以接受橋接治療控制腫瘤進展，以防止病人失去肝移植機會，是否降低肝移植術(shù)后復發(fā)概率目前證據(jù)有限（證據(jù)等級2，推薦C）。部分腫瘤負荷超出肝移植適應證標準的肝癌病人可以通過降期治療將腫瘤負荷縮小而符合適應癥范圍。通常用于治療肝癌的姑息治療方法都可以被用于橋接或者降期治療，包括經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)、90Y放射栓塞、消融治療、立體定向放射治療和系統(tǒng)抗腫瘤治療等。降期治療成功后的肝癌病例，肝移植術(shù)后療效預后優(yōu)于非肝移植病例（證據(jù)等級2，推薦B）。橋接治療與降期治療肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。推薦UCSF標準作為中國肝癌肝移植適應證標準。肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用以mTOR抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助于減少腫瘤復發(fā)，提高生存率。肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進展迅速，在多學科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可能延長患者生存時間肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌病人。肝癌的外科治療-肝移植小結(jié)-治療要點原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）目錄27外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌的局部消融治療-常見消融手段優(yōu)點：操作方便、住院時間短、療效確切、消融范圍可控性好。對于能夠手術(shù)的早期肝癌病人，RFA的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間低于手術(shù)切除。不能手術(shù)切除的早期肝癌病人，RFA可獲得根治性的療效，推薦作為不適合手術(shù)的早期肝癌一線治療。射頻消融，RFARadiofrequencyablation微波消融，MVAMicrowaveablation無水乙醇注射治療，PEIPercutaneousethanolinjection特點：消融效率高、所需時間短、能降低RFA所存在的“熱沉效應”，對于血供豐富的較大腫瘤以及臨近血管腫瘤顯示出優(yōu)勢。不受體內(nèi)金屬物質(zhì)影響，為高齡難以耐受長時間麻醉以及支架、起搏器植入術(shù)后病人提供了機會。MWA局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異?？筛鶕?jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式。優(yōu)點：安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位。適用于直徑≤3cm肝癌的治療，局部復發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠期療效類似于RFA。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的局部消融治療適應證局部消融治療適用于于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌（即單個腫瘤、直徑≤5cm；或2～3個腫瘤、最大直徑≤3cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA/B級者，可以獲得根治性效果（證據(jù)等級1，推薦A）。對于不能手術(shù)切除的直徑3～7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE（證據(jù)等級1，推薦B）。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的局部消融治療-TACE+RFACNLCIIa期（2-3個，>3cm）：增加推薦TACE聯(lián)合消融納入110例中期肝癌患者：單結(jié)節(jié)＜7cm或多個結(jié)節(jié)（≤5個結(jié)節(jié)且≤5cm）1.XinYin,etal.AbstractNo:4077.2019ASCOAnnualMeeting,Chicago,America,May31-June4,2019.結(jié)論：對于中期肝癌患者，TACE+RFA總體生存方面優(yōu)于單純TACE

研究目的：評估經(jīng)皮動脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合射頻消融（RFA）治療超出米蘭標準的中期（BCLCB期）肝細胞癌患者的療效和安全性。中位PFS：9個月中位OS：21個月6個月、12個月、18個月的OS率分別為：93.9%、85.3%、66.6%肝癌的局部消融治療-TACE+MVASiZM,etal.JVascIntervRadiol.2016Oct;27(10):1577-83.研究目的：評估微波（MW）消融聯(lián)合TACE治療治療大肝細胞癌(≥5cm)的安全性和有效性術(shù)后1個月完全緩解（CR）：28例（42.4％）部分緩解（PR）：34例（51.5％）客觀緩解率(CR+PR)：93.9％研究結(jié)論：MW消融后立即進行TACE治療大肝癌安全且有效研究納入66例患者（54例男性和12例女性；平均年齡54歲；范圍29-83歲）BCLCB期18例(27.3%)，C期48例(72.7%)。79%的患者有HBV感染。肝癌的局部消融治療對于直徑3~5cm的肝癌治療選擇：數(shù)項前瞻性隨機對照臨床試驗和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選（證據(jù)等級1）。在臨床實踐中，應該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，并結(jié)合從事消融治療醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣或不適合消融高危部位的肝癌，應首選手術(shù)切除。局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于不能手術(shù)切除、2～3個癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型的肝癌，局部消融可以達到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的局部消融治療局部療效評估的推薦方案是在消融后1個月左右，復查動態(tài)增強CT或MRI，或超聲造影，以評價消融效果。對于治療前血清AFP升高的病人，檢測血清AFP動態(tài)變化。消融效果可分為完全消融（Completeablation）：經(jīng)動態(tài)增強CT或MRI掃描，或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶動脈期未見強化，提示腫瘤完全壞死；不完全消融（In-completeablation）：經(jīng)動態(tài)增強CT或MRI掃描，或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶內(nèi)動脈期局部有強化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，應放棄消融療法，改用其他療法。消融治療后的評估隨訪完全消融后應定期隨訪復查，通常情況下每隔2-3個月復查血清學腫瘤標志物、超聲檢查、MRI或CT，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復施行的優(yōu)點，有效地控制腫瘤進展原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）消融聯(lián)合系統(tǒng)治療尚處于臨床探索階段。相關(guān)研究顯示，消融治療提高腫瘤相關(guān)抗原和新抗原釋放；增強肝癌相關(guān)抗原特異性T細胞應答；激活或者增強機體抗腫瘤的免疫應答反應。消融治療聯(lián)合免疫治療可以產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用。目前多項相關(guān)臨床研究正在開展之中。聯(lián)合治療肝癌的局部消融治療消融治療適用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌（即單個腫瘤、直徑≤5cm；或2～3個腫瘤、最大直徑≤3cm），可以獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑3~7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可以聯(lián)合TACE治療。對于直徑≥3cm的肝癌患者，消融治療的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間低于手術(shù)切除。對于單個直徑≤2cm肝癌，消融治療的療效類似于手術(shù)切除，特別是中央型肝癌。RFA與MWA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面，兩者無顯著差異，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置來選擇。PEI對直徑≤2cm的肝癌遠期療效與RFA類似。PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點穿刺以實現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。消融治療后定期復查動態(tài)增強CT、多參數(shù)MRI掃描、超聲造影和血清學腫瘤標志物，以評價消融效果。小結(jié)-治療要點原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）目錄35外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06經(jīng)動脈栓塞化療術(shù)經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（Transarterialchemoembolization，TACE）肝癌常用的非手術(shù)治療方法。TACE的基本原則：要求在數(shù)字減影血管造影機下進行；必須嚴格掌握治療適應證；必須強調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；必須強調(diào)保護病人的肝功能；必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化；如經(jīng)過3～4次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，應考慮換用或聯(lián)合其他治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。TACE的適應證：CNLCIIb、IIIa和部分IIIb期肝癌病人，肝功能Child-PughA/B級，PS評分0～2分；可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)治療的CNLCIb、IIa期肝癌病人；門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架植入可以復通門靜脈血流的肝癌病人；肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌病人；具有高危復發(fā)因素的肝癌患者手術(shù)切除后，可以采用輔助性TACE治療，降低復發(fā)、延長生存；初始不可切除肝癌手術(shù)前的TACE治療，可以實現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為手術(shù)切除及消融創(chuàng)造機會；肝移植等待期橋接治療；肝癌自發(fā)破裂患者。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)肝功能嚴重障礙（肝功能Child-PughC級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹腔積液或肝腎綜合征等；無法糾正的凝血功能障礙；門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；腫瘤遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存時間＜3個月者；惡液質(zhì)或多器官衰竭者；腫瘤占全肝體積的比例≥70%（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞）；外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，排除化療性骨髓抑制）；腎功能障礙：血肌酐＞2mg/dL或者血肌酐清除率＜30mL/min。TACE禁忌證經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)最常見不良反應是栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。其他常見不良反應：穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等。持續(xù)5～7d，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復。術(shù)后常見不良反應急性肝、腎功能損害；消化道出血；膽囊炎和膽囊穿孔；肝膿腫和膽汁瘤形成；栓塞劑異位栓塞（包括碘化油肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等）術(shù)后常見并發(fā)癥局部療效實體瘤mRECIST評價標準EASL評價標準長期療效總生存時間（Overallsurvival，OS）短期療效客觀應答率（Objectiveresponserate，ORR）TACE治療至疾病進展時間（Timetoprogress，TTP）療效評價原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）介入治療的分類根據(jù)動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：動脈灌注化療（TAI）或HAIC：經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療，包括留置導管行持續(xù)灌注化療。動脈栓塞（TAE）：單純用顆粒型栓塞劑栓塞腫瘤的供血動脈分支。TACE：將帶有化療藥物的碘化油乳劑或載藥微球、補充栓塞劑[明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒（Polyvinylalcohol，PVA）]等經(jīng)腫瘤供血動脈支的栓塞治療。TACE：根據(jù)栓塞劑的不同分為：常規(guī)TACE（cTACE）：用以碘化油化療藥物乳劑為主，輔以明膠海綿顆粒、空白微球或PVA的栓塞治療。藥物洗脫微球TACE（DEB-TACE）：采用加載化療藥物的藥物洗脫微球為主的栓塞治療。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)肝硬化程度、肝功能狀態(tài)血清AFP水平腫瘤的容積和負荷量腫瘤包膜是否完整門靜脈有無癌栓腫瘤血供情況腫瘤的病理學分型病人的體能狀態(tài)有慢性乙型病毒性肝炎背景病人的血清HBV-DNA水平是否聯(lián)合消融、分子靶向治療、免疫治療、放射治療以及外科手術(shù)等綜合治療影響TACE遠期療效的主要因素1建議第1次TACE治療后4～6周時復查CT和（或）MRI、腫瘤相關(guān)標志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學檢查顯示肝臟腫瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死且無增大和無新病灶，暫時可以不做TACE治療。隨訪1.LencioniR,etal.Hepatology,2016,64(1):

106-16.后續(xù)TACE治療的頻次依隨訪結(jié)果而定:主要包括病人對上一次治療的反應、肝功能和體能狀況的變化。隨訪時間可間隔1～3個月或更長時間，依據(jù)CT和（或）MRI動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行TACE治療。對于大肝癌/巨塊型肝癌常需要2～4次的TACE治療。TACE間隔期間治療經(jīng)動脈化療栓塞治療注意點提倡精細TACE治療：主要為微導管超選擇性插管至腫瘤的供血動脈支，精準地注入碘化油乳劑和顆粒性栓塞劑，以提高療效和保護肝功能。DEB-TACE與cTACE治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢（證據(jù)等級1）。重視局部治療聯(lián)合局部治療、局部治療聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療。對肝癌伴門靜脈癌栓患者，在TACE基礎(chǔ)上可以使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子條或碘-125粒子門靜脈支架置入術(shù)，有效處理門靜脈主干癌栓（證據(jù)等級2）。采用碘-125粒子條或直接穿刺植入碘-125粒子治療門靜脈一級分支癌栓（證據(jù)等級4）。外科術(shù)后高危復發(fā)患者預防性TACE治療（證據(jù)等級1）：對腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、腫瘤直徑＞5cm的患者，預防性TACE能延長患者總生存期和無瘤生存期。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的治療-經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)小結(jié)-治療要點TACE是肝癌常用的非手術(shù)治療方法，主要適用于CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者。提倡精細TACE治療，以減少腫瘤的異質(zhì)性導致TACE療效的差異。TACE治療（包括cTACE和DEB-TACE）必須遵循規(guī)范化和個體化的方案。提倡TACE聯(lián)合消融治療、放射治療、外科手術(shù)、分子靶向藥、免疫治療和抗病毒治療等綜合治療，以進一步提高TACE療效。對肝癌伴門靜脈主干或一級分支癌栓可以在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子治療或直接穿刺植入碘-125粒子進行治療。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）目錄43外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌的放射治療-外放射治療無手術(shù)切除或局部消融治療適應證或不愿接受有創(chuàng)治療，也可考慮采用肝癌立體定向放療（Stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）作為替代治療手段（證據(jù)等級2）CNLCIa、部分Ib期TACE聯(lián)合外放療，可改善局部控制率、延長生存時間，較單用TACE、索拉非尼或TACE聯(lián)合索拉非尼治療的療效好（證據(jù)等級2）CNLCIIa、IIb、IIIa期可行SBRT，延長生存時間；外放療也可減輕淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀（證據(jù)等級3）。CNLCIIIb期部分寡轉(zhuǎn)移灶者一部分無法手術(shù)切除的肝癌病人腫瘤放療后縮小或降期，可轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除（證據(jù)等級2）；外放療也可用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療；肝癌手術(shù)切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療，減少病灶局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，延長病人無疾病進展期（證據(jù)等級3）。適應癥原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的放射治療-外放射治療放射性肝?。≧adiation-inducedliverdiseases，RILDs），肝臟外放療的劑量限制性并發(fā)癥典型RILD：堿性磷酸酶（AKP）升高＞2倍正常值上限、無黃疸性腹腔積液、肝腫大；非典型RILD：AKP＞2倍正常值上限、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限或治療前水平5倍、肝功能Child-Pugh評分下降≥2分，但是無肝腫大和腹腔積液。外放射治療主要并發(fā)癥：診斷RILD必須排除肝腫瘤進展、病毒性或藥物性所致臨床癥狀和肝功能損害。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的放射治療-質(zhì)子束放射療法與內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療是局部治療肝癌的一種方法，包括90Y微球療法131I單克隆抗體放射性碘化油125I粒子植入等植入方式對應腫瘤部位組織間植入肝內(nèi)病灶門靜脈植入門靜脈癌栓下腔靜脈植入下腔靜脈癌栓膽道內(nèi)植入膽管內(nèi)癌或癌栓原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）質(zhì)子放射治療（Protonradiotherapy，PBT）對于術(shù)后復發(fā)或殘留肝癌病灶（大小<3cm，數(shù)目≤2個）的療效與RFA相似（證據(jù)等級2，推薦C）CNLCⅢa期肝癌患者，合并可切除門脈癌栓的肝癌可以行術(shù)前新輔助放射治療或術(shù)后輔助放射治療，延長生存；對于不能手術(shù)切除者，可以行姑息性放射治療，或放射治療與TACE等聯(lián)合治療，延長患者生存。CNLCⅢb期肝癌患者，部分寡轉(zhuǎn)移灶者可以行SBRT放射治療，延長生存；外放射治療也可以減輕淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀。部分患者可以通過放射治療轉(zhuǎn)化獲得手術(shù)切除機會。肝腫瘤照射劑量：立體定向放射治療一般推薦≥45～60Gy/3～10Fx，常規(guī)分割放射治療一般為50～75Gy，照射劑量與患者生存密切相關(guān)。部分肝內(nèi)病灶或肝外轉(zhuǎn)移灶可以行低分割放射治療，以提高單次劑量、縮短放射治療時間。正常組織的耐受劑量必須考慮：放射治療分割方式、肝功能Child-Pugh分級、正常肝（肝臟-腫瘤）體積、胃腸道瘀血和凝血功能狀況等。IGRT優(yōu)于三維適形放射治療或調(diào)強放射治療，立體定向放射治療必須在IGRT下進行。內(nèi)放射治療是肝癌局部治療的一種方法。肝癌的放射治療小結(jié)-治療要點原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）目錄48外科治療消融治療TACE治療010203放射治療04篩查和診斷05系統(tǒng)抗腫瘤治療06肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者；不適合手術(shù)切除或TACE治療的CNLCⅡb期肝癌患者；TACE治療抵抗或TACE治療失敗的肝癌患者主要適應癥相對禁忌癥ECOGPS評分＞2分，肝功能Child-Pugh評分＞7分；中重度骨髓功能障礙；肝、腎功能明顯異常，如氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）＞5倍正常值上限和（或）膽紅素顯著升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白＜28g/L或肌酐清除率（CCr）＜50mL/min；具有感染、發(fā)熱、活動性出血或肝性腦病。對于不能耐受或者不愿接受一線和二線系統(tǒng)治療的肝癌病人，可建議中醫(yī)中藥及最佳支持治療。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療-一線治療阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗IMbrave150阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗被批準用于既往未接受過全身系統(tǒng)性治療的不可切除肝癌患者（證據(jù)等級2）。常見的不良反應有高血壓、蛋白尿、肝功能異常、甲狀腺功能減退、腹瀉以及食欲下降等。信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物（達攸同）ORIENT32信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物（達攸同）已在我國被批準用于既往未接受過系統(tǒng)抗腫瘤治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝癌的一線治療（證據(jù)等級2）。聯(lián)合治療組最常見的不良反應為蛋白尿、血小板減少、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、高血壓和甲狀腺功能減退等。多納非尼多納非尼在我國已被批準用于既往未接受過全身系統(tǒng)性抗腫瘤治療的不可切除肝癌患者（證據(jù)等級2）。最常發(fā)生的不良反應為手足皮膚反應、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽紅素升高、血小板降低和腹瀉等。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療-一線治療侖伐替尼REFLECT侖伐替尼適用于不可切除的肝功能Child-PughA級的晚期肝癌患者（證據(jù)等級1）。常見不良反應為高血壓、蛋白尿、腹瀉、食欲下降、疲勞以及手足綜合征等。索拉非尼索拉非尼是最早用于肝癌系統(tǒng)抗腫瘤治療的分子靶向藥物。多項臨床研究表明，索拉非尼對于不同國家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌患者都具有一定的生存獲益（證據(jù)等級1）。常見的不良反應為腹瀉、手足綜合征、皮疹、高血壓、納差以及乏力等，一般發(fā)生在治療開始后的2~6周內(nèi)。系統(tǒng)化療FOLFOX4方案在我國被批準用于一線治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌（證據(jù)等級2）。三氧化二砷對中晚期肝癌具有一定的姑息治療作用（證據(jù)等級4）。其他一線治療進展免疫檢查點抑制劑聯(lián)合大/小分子抗血管生成藥物有多項臨床研究正在開展之中。免疫檢查點抑制劑與其他藥物聯(lián)合的臨床研究也在開展中。原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療-二線治療瑞戈非尼RESORCE批準用于既往接受過索拉非尼治療的CNLCIIb、IIIa和IIIb期肝癌病人（證據(jù)等級1）。常見不良事件是高血壓、手足皮膚反應、乏力及腹瀉等。甲磺酸阿帕替尼甲磺酸阿帕替尼是我國自主研發(fā)的小分子靶向新藥，已被批準單藥用于既往接受過至少一線系統(tǒng)性抗腫瘤治療后失敗或不可耐受的晚期肝癌患者（

證據(jù)等級2）。常見不良反應是高血壓、蛋白尿、白細胞減少癥以及血小板減少癥等?？ㄈ鹄閱慰箍ㄈ鹄閱慰挂驯慌鷾视糜诩韧邮苓^索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝癌患者的治療（證據(jù)等級4）。常見的不良反應是反應性毛細血管增生癥、谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、甲狀腺功能減退和乏力等。多項臨床研究表明，卡瑞利珠單抗和阿帕替尼聯(lián)合應用后，反應性毛細血管增生癥的發(fā)生率明顯下降.原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）肝癌的系統(tǒng)抗腫瘤治療-二線治療替雷利珠單抗RATIONALE208替雷利珠單抗被批準用于至少經(jīng)過一次全身抗腫瘤治療的肝癌患者的治療（證據(jù)等級4）。安全性良好，主要不良反應為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、無力和甲狀腺功能減退等。其他二線抗