臨床醫(yī)技科室大巡前監(jiān)管的缺陷反饋

臨床醫(yī)技科室大巡前監(jiān)管的缺陷反饋科室：醫(yī)務科、質控辦醫(yī)務科及質控辦監(jiān)管內容部分已監(jiān)管科室的具體缺陷存在的共性問題目前已檢查的科室一、醫(yī)務科及質控辦監(jiān)管內容消化內科、神經內科、腎內科、呼吸與危重癥醫(yī)學科、神經外科、普外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉頭頸外科、腫瘤科（放療室）、病理科、眼科、內分泌、風濕血液科等一、醫(yī)務科及質控辦監(jiān)管內容一、日常醫(yī)療行為

同醫(yī)務科日常監(jiān)管內容二、學科問題1.科室學科發(fā)展和管理規(guī)劃（訪談科主任）

2.科室綜合管理卷（組織架構、專業(yè)分組等）三、依法執(zhí)業(yè)（卷宗）1.科室人員花名冊2.衛(wèi)生技術人員（醫(yī)師、技師、藥師、進修人員、研究生、規(guī)培生、實習生）資格證、執(zhí)業(yè)證、放射人員證、大型設備上崗證復印件（相關操作培訓證明、2019年度醫(yī)師定期考核考核合格證明）3.值班、交接班人員資質：未取得資格證及執(zhí)業(yè)證人員不得安排單獨排班4.科室依法執(zhí)業(yè)培訓、日常監(jiān)管、總結資料5.《成都市第五人民醫(yī)院醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法實施方案》的通知的文件6.醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為核查和監(jiān)管漏洞排查自查表7.醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)承諾書醫(yī)務科主要監(jiān)管內容主要監(jiān)管內容一、醫(yī)務科及質控辦監(jiān)管內容四、醫(yī)療技術（卷宗）1.《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》

2.成都市第五人民醫(yī)院關于下發(fā)調整醫(yī)院治療與安全等委員會的通知

3.成都市第五人民醫(yī)院關于下發(fā)《進一步加強醫(yī)療技術管理》（修訂）的通知

4.成都市第五人民醫(yī)院關于下發(fā)《高風險醫(yī)療技術考評復評標準與動態(tài)監(jiān)管規(guī)定》（修訂）的通知

5.成都市第五人民醫(yī)院關于印發(fā)《醫(yī)療新技術、新項目管理辦法》（2019年修訂）的通知

6.成都市第五人民醫(yī)院醫(yī)療技術人員職業(yè)能力評價與授權考核檔案

7.科室醫(yī)療新技術、新項目清單

8.科室醫(yī)療新技術、新項目自查表

五、醫(yī)療爭議

（卷宗）1.《醫(yī)療事故處理條例》

2.《中華人民共和國侵權責任法》

3.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]10號關于進一步做好維護醫(yī)療秩序工作的通知

4.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]34號關于印發(fā)《嚴厲打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》的通知

5.國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]27號關于印發(fā)嚴密防控涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序意見的通知

6.《成都市醫(yī)療糾紛預防與處置辦法》（成五院醫(yī)字[2014]28號關于轉發(fā)《成都市醫(yī)療糾紛預防與處置辦法》的通知）

7.《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》

8.《醫(yī)療機構投訴管理辦法》

9.成五院醫(yī)發(fā)〔2020〕14號《成都市第五人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理管理辦法（2019年版）》

10.培訓資料、簽到單、考核材料

11.醫(yī)療爭議匯總表、個案討論分析、醫(yī)療爭議案例討論、醫(yī)療爭議個案分析、醫(yī)療爭議總結醫(yī)務科主要監(jiān)管內容主要監(jiān)管內容一、醫(yī)務科及質控辦監(jiān)管內容質控辦主要監(jiān)管內容(一)、科室醫(yī)療質量與安全管理記錄本：1、檢查體現科室對質量與安全管理制度的監(jiān)管情況，缺陷杜絕寫籠統(tǒng)的、大原則性的，必須體現具體的缺陷內容；培訓及會議內容要求具體，杜絕只有大標題；科室工作計劃要針對科室質量與安全管理工作進行。2、科室有明確的質量與安全指標，每季度分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。(二)、抽查死亡病例、死亡討論記錄本：嚴禁死亡后不組織討論、討論時間超過一周（若近兩年無死亡病例，繼續(xù)向前追溯。）討論記錄不規(guī)范（無三級醫(yī)師參與、主治醫(yī)師及死亡當天的值班醫(yī)師未參加、眉欄項目或病人基本信息不全、未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名等）。病歷中無死亡討論記錄、死亡證明書、死亡相關記錄及醫(yī)囑時間一致性、搶救記錄等應規(guī)范。（三）、抽查疑難病例制度討論本：嚴禁住院10天以上未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜危重需多科協(xié)助診治的患者不組織討論。參加疑難病例討論的人員應至少有三級醫(yī)師。主治醫(yī)師必須參加。討論記錄不規(guī)范（眉欄項目或病人基本信息不全、未記錄發(fā)言人具體意見、討論未圍繞討論目的進行、無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師及科主任簽名等）

病程記錄中對討論意見有記錄，能反映對討論意見的執(zhí)行情況、效果追蹤觀察及評價情況。主要監(jiān)管內容一、醫(yī)務科及質控辦監(jiān)管內容質控辦主要監(jiān)管內容（四）、抽查術前討論記錄本及介入診療、腔鏡、手術后運行病歷：

嚴禁未按照術前討論制度組織討論的情況術前討論記錄不規(guī)范（無三級醫(yī)師參與、主刀未參加、眉欄項目或病人基本信息不全、無發(fā)言人的具體意見、無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無科主任、記錄醫(yī)師簽名等）病程記錄中未記錄討論匯總意見或記錄不規(guī)范（五）、臨床路徑管理制度及合理用藥制度：1、建立科室臨床路徑管理制度、成立臨床路徑管理實施小組、明確工作職責、選定試點病種、制定路徑模板，積極開展臨床路徑，目前尚無實施病例的必須按要求整改（修訂現有模板或重新選定病種）2、科室有臨床路徑管理相關制度、規(guī)范的培訓記錄定期對臨床路徑的實施情況、質量指標情況以及變異原因進行分析、整改。（在每季度科室質量與安全管理本上完成）

3、要求：臨床路徑管理病例入徑率≥50%，進入臨床路徑管理病例完成率≥70%。規(guī)范治療、降低費用、縮短平均住院日等。（六）、醫(yī)療不良事件報告制度：1、科室將手術并發(fā)癥、非計劃再次手術、出院31天內再入院病例以及其他醫(yī)院不良事件等向主管職能部門上報，分析原因、制定整改措施，2、輸液不良反應報藥劑科、輸血不良反應報輸血科，跌到、墜床、壓瘡報護理部，其他報質控辦。主管部門完成追蹤評價及分類匯總工作。3、管理要求：鼓勵上報，發(fā)生了必須主動上報并予以獎勵，發(fā)現漏報將予以處罰，每100張床位不得少于20件/年。（記錄在科室質量與安全管理記錄本上，并報質控辦備份）主要監(jiān)管內容二、部分已監(jiān)管科室的具體缺陷普外科1、病歷中委托授權人為空，但手術同意書為其家屬簽字，為無效簽字，不具有法律效力；2、手術審批單未簽字3、《依法執(zhí)業(yè)卷宗》中文件未更新，包含2014年版本紅頭文件；4、部分卷宗內容未按照目錄放置，順序混亂，且摻入其他卷宗內容；5、《醫(yī)療爭議卷宗》對投訴糾紛的整改分析缺乏針對性，2017年-2019年的年度總結分析為復制粘貼；具體個案只有投訴過程呈現，無科室討論總結。（警惕大巡時檢查專家以糾紛案例倒查醫(yī)療過程及醫(yī)療技術的核心問題！）主要監(jiān)管內容二、部分已監(jiān)管科室的具體缺陷骨科1、患者入院及病程全部無簽名，且20日至26日無病程記錄及上級醫(yī)師查房（病案號1076282）；2、手術審批單未簽字；手術知情同意書有非委托人簽名；3、卷宗文件放置順序混亂；《醫(yī)療技術卷宗》缺部分支撐材料。主要監(jiān)管內容二、部分已監(jiān)管科室的具體缺陷耳鼻喉及頭頸外科1、卷宗目錄需更新；2、《醫(yī)療技術卷宗》缺2019年新技術授權目錄，缺新技術監(jiān)管記錄及驗收項目資料；3、手術記錄中，出血量及輸血量記錄混淆。眼科1、手術安全核查無三方核查及簽字、手術風險未評估。主要監(jiān)管內容二、部分已監(jiān)管科室的具體缺陷呼吸與危重癥醫(yī)學科、腎內科1、醫(yī)療爭議卷宗未組卷（腎內科）；發(fā)生在腎內科2020年4月的一例，案例追蹤非預期死亡，科室安全管理小組無討論原始記錄，基礎資料嚴重不足；未吸取教訓，整改措施未體現。（腎內科、呼吸科）2、醫(yī)療技術管理問題：新技術自查不及時，沒有數據分析，已經滿2年的新技術未申請轉為常規(guī)技術（呼吸科、腎內科）；普遍科室缺乏考核小組對醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與授權考核檔案；3、全麻纖維支氣管鏡麻醉自費協(xié)議書下大包圍，至少2千元以上；2019年醫(yī)師定期考核的合格證明普遍未打??；（呼吸科）4、呼吸與危重癥醫(yī)學科卷宗混亂，未整理；疑難、死亡討論卷宗需分別組卷；不良事件卷培訓簽到人員較少；住院超30天無2019年、2020年分析總結。主要監(jiān)管內容二、部分已監(jiān)管科室的具體缺陷風濕血液科、內分泌科1、兩科的《依法執(zhí)業(yè)》、《醫(yī)療技術》、《醫(yī)療爭議》卷宗目錄均未更新，內部支撐材料也為舊版。主要監(jiān)管內容二、部分已監(jiān)管科室的具體缺陷消化內科1、《依法執(zhí)業(yè)卷宗》目錄需更新，并更新發(fā)文；《醫(yī)療技術卷宗》缺新技術準入后的人員授權發(fā)文；2、會診單填寫不全；麻醉自費清單使用前全選（需整改）；危急值本未接未簽字；患者手術時間26日，但主刀醫(yī)師查房時間為22日（病案號937181）。主要監(jiān)管內容二、部分已監(jiān)管科室的具體缺陷腫瘤科（放療室）1、直線加速器治療時意外事件處置流程，上報領導人員名單未及時更新；2、放射診療許可證，輻射安全許可證等證件未及時更新；3、患者緊急搶救應急預案不夠詳細，可操作性不強；應急通道設置欠合理性，缺除顫儀等應急搶救設備；4、放射人員資質資料需完善，崗前培訓資料僅停留在2013年；5、熱療等限制性技術人員授權資料不完善；主要監(jiān)管內容二、部分已監(jiān)管科室的具體缺陷病理科1、模擬抽問科室新進人員，對不良事件分級，科室風險點等內容不夠熟悉；2、患者告知內容不規(guī)范，隨意張貼；3、標本接收處無人監(jiān)管，有安全隱患；標本接收本記錄不全；4、危化品管理不規(guī)范，未執(zhí)行危化品存放柜雙人雙鎖；鹽酸、無水乙醇登記本部分內容和實物不符；5、藥品管理不規(guī)范。藥品存放冰箱應注明藥品名稱；冰箱維修人員信息未及時更新；6、科室環(huán)境欠整潔，未獨立設置更衣間，物品擺放較凌亂。主要監(jiān)管內容二、部分已監(jiān)管科室的具體缺陷特需產房1、呼吸球囊連接不熟練，雙人心肺復蘇配合不協(xié)調、動作松散、沒有體現緊急實戰(zhàn)演練，抽查醫(yī)生除顫儀使用不熟練；2、科室宣傳欄：“建院71年、重點乙類?？啤睍鴮戝e誤。特需產房皮膚科1、仍有醫(yī)師用蓋章替代簽名。急診科1、卷宗混亂，未整理；缺5月份疑難討論記錄、死亡討論記錄僅3人簽字、缺2019年下半年死亡分析報告。存在的嚴重、共性問題三、存在的共性問題1、卷宗混亂，沒有按照要求組卷，如依法執(zhí)業(yè)卷和技術管理卷等混裝；2、卷宗內條目未按照要求列出目錄、未依據目錄陳列和更新相關管理制度；相關制度無支撐內容；3、卷宗內培訓活動缺乏相關培訓詳細資料；4、醫(yī)療糾紛卷存在嚴重的缺陷：無分析、無總結。如：普外科3年的糾紛總結分析內容一模一樣，根本無實質性討論分析，完全流于形式，泌尿外科1例賠付糾紛無分析討論，如果以此糾紛案例倒查將查出安全