原發(fā)性醛固酮增多癥的護(hù)理

COMPANY原發(fā)性醛固酮增多癥的護(hù)理目錄CONTENT1病例匯報(bào)2知識(shí)鞏固3護(hù)理問題與措施4新進(jìn)展1病例匯報(bào)病史匯報(bào)基本信息：梅xx，女，59歲主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高5年。現(xiàn)病史：患者5年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓達(dá)200+/120+mmHg，伴有頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無視物模糊，曾多次就診我院門診調(diào)整降壓方案。1年前于我院內(nèi)分泌科就診時(shí)，化驗(yàn)提示血鉀低，查腎上腺CT提示“右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支結(jié)節(jié)，考慮腺瘤可能，建議隨診復(fù)查。附見：脂肪肝”，診斷為“原發(fā)性醛固酮增多癥”，建議手術(shù)治療，患者拒絕，予“硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片、螺內(nèi)酯片”治療，自訴血壓仍有波動(dòng)?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，就診我院，擬“繼發(fā)性高血壓”收住入院。過敏史：青霉素類抗生素既往個(gè)人史2004年闌尾炎手術(shù)，2008年右乳腺癌切除術(shù)哮喘有過敏性哮喘病史多年，長期服用“復(fù)方甲氧那明顆?！?。高血壓5年，最高血壓200+/120+mmHg，現(xiàn)口服“硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片”降壓。糖尿病有糖尿病病史1年，長期服用“二甲雙胍、西格列汀”，血糖控制不詳。無家族遺傳史體格檢查查體：T36.5℃，P69次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，SPO298%，疼痛評(píng)分0分。神志清，精神可，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率69次/分，心律齊，心音中等，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查2022-8-2

我院腎上腺CT：右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支結(jié)節(jié)，考慮腺瘤可能，建議隨診復(fù)查。2023-06-13

肝膽胰脾泌尿系彩超常規(guī)檢查：脂肪肝右肝囊腫。2023-6-14動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)提示24小時(shí)平均血壓增高（平均血壓：146/96mmHg）；夜間平均血壓增高（夜間平均血壓：143/95mmHg）；晝夜節(jié)律減弱改變。2023-6-15右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支可見一結(jié)節(jié)樣低密度影，邊界清，約1.6x1.5cm。左側(cè)腎上腺位置、形態(tài)、大小未見異常，密度均勻，周邊脂肪間隙清楚，腎前筋膜未見增厚，腹膜后間隙未見腫大淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)未見積液征像。輔助檢查血化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

12.9×109/L,糖化血紅蛋白7.50%，血清生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶

51.0U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

249.1U/L,糖7.23mmol/L,,鉀

3.56mmol/L,鈣1.14mmol/L,尿素

3.55mmol/L,白蛋白42.1g/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶25.2U/L。尿常規(guī)分析:膽紅素

1+,PH6.0。尿微量白蛋白(尿肌酐):微量白蛋白

77.3mg/L,尿白蛋白肌酐比值179.74μg/mg。病情演變6月12日入院，血壓波動(dòng)在140~170/100~105mmHg6月13日完善相關(guān)檢查化驗(yàn)，血壓波動(dòng)在150~170/90~100mmHg6月14日行三根導(dǎo)管的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。術(shù)中示：右冠近段30%狹窄，左主干未見明顯狹窄；左前降支近段80％狹窄，第一對(duì)角支開口50%狹窄；左回旋支中段長病變，最重最重60%狹窄，鈍緣支近段80%狹窄。右冠近段50%狹窄，中段30％狹窄?；颊咭笙刃型饪剖中g(shù)，暫不行支架植入術(shù)。6月15日停吸氧、心電監(jiān)護(hù)治療，血壓波動(dòng)在130~145/90~100mmHg。6月18日予以出院后入住外科行手術(shù)治療。價(jià)值—信仰型態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激型態(tài)性—生殖型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)自我感知—自我概念型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)休息-睡眠型態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)排泄型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)十一個(gè)健康形態(tài)平時(shí)生活較規(guī)律，對(duì)本次疾病能積極面對(duì)，并配合治療入院后普食，胃納一般在家處于母親、妻子角色，入院后能適應(yīng)病人角色術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，其余時(shí)間自由活動(dòng)，四肢肌力正常睡眠時(shí)間規(guī)律，睡眠質(zhì)量一般積極配合治療對(duì)自身健康關(guān)注，面對(duì)疾病積極樂觀已婚，孩子體健住院期間尿液黃清，大便正常：入院后對(duì)治療配合，家屬悉心照顧無入院診斷1.繼發(fā)性高血壓；2.原發(fā)性醛固酮增多癥性高血壓；3.2型糖尿??；4.過敏性哮喘。2護(hù)理問題與措施護(hù)理問題電解質(zhì)紊亂：低血鉀

與鉀離子排泄增加、鈉離子吸收增加有關(guān)。血壓改變：高血壓

與鈉潴留使血容量增加有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與低鉀血癥引起四肢無力有關(guān)有跌倒的危險(xiǎn):與四肢肌無力有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常、腦卒中、低血糖、高血壓危象知識(shí)缺乏：缺乏原發(fā)性醛固酮的治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)。電解質(zhì)紊亂：低血鉀

與鉀離子排泄增加、鈉離子吸收增加有關(guān)護(hù)理措施：動(dòng)態(tài)觀察病人的臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)低鉀：適當(dāng)給予患者高熱量、高維生素、富含鉀的肉類、水果及蔬菜等易消化的飲食。可進(jìn)食的患者鼓勵(lì)其多飲水，保持體液平衡。應(yīng)少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制鈉鹽。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀高的食物，如海藻、冬瓜、馬鈴薯、花生、瘦肉、海帶等，大量出汗后，不要馬上飲用過量白開水或糖水，可適量飲用淡鹽水，防止血鉀過低。遵醫(yī)囑使用保鉀利尿劑。靜脈補(bǔ)鉀原則：10%氯化鉀嚴(yán)禁直接靜脈推注，因其短時(shí)間內(nèi)血鉀突然升高會(huì)造成心跳驟停。注意腎功能及尿量，尿量30~40ml/h以上補(bǔ)鉀安全;劑量不可過多，3-6g/日，補(bǔ)鉀過程中2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀;補(bǔ)鉀濃度不可過高：不超過40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過3g;補(bǔ)鉀速度不可過快：不超過20~40mmol/h，60滴/分補(bǔ)鉀過程中2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀一次嚴(yán)重低鉀的病人，高濃度補(bǔ)鉀效果不好時(shí)，注意補(bǔ)充鎂劑。血壓改變：高血壓

與鈉潴留使血容量增加有關(guān)。護(hù)理措施：觀察并記錄患者血壓變化，高血壓是PA最早、最常見的表現(xiàn),故應(yīng)重視患者的主訴,且定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。做到“四定”，即定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。當(dāng)患者出現(xiàn)心悸、胸悶、頭痛、頭脹、惡心等癥狀時(shí),應(yīng)立即安撫患者,緩解其緊張情緒。血壓升高時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥,并觀察患者有無呼吸困難、意識(shí)障礙、言語不清、肢體活動(dòng)障礙等體征,警惕心、腦血管事件的發(fā)生。指導(dǎo)患者遵遺囑按時(shí)正確降壓藥物治療。密切觀察患者用藥后的效果及藥物副作用。指導(dǎo)患者服藥后動(dòng)作緩慢，警惕直立性低血壓的發(fā)生。治療高血壓的藥物有哪些？1.利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。代表藥物：速尿、螺內(nèi)酯。不良反應(yīng)：血壓下降、脫水、低鉀血癥。2.B受體阻滯劑：常用的有美托洛爾、卡維洛爾、倍他樂克、心得安。不良反應(yīng)：主要有心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷。3.鈣通道阻滯劑（CCB）：有硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓。主要不良反應(yīng)：心率增快、面部潮紅、頭痛。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、西拉普利。降壓起效緩慢、逐漸增強(qiáng)。不良反應(yīng)時(shí)刺激性干咳和血管性水腫。5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）：常用的有氯沙坦，降壓作用起效緩慢但持久而穩(wěn)定?；顒?dòng)無耐力：與低鉀血癥引起四肢無力有關(guān)護(hù)理措施：避免勞累及使用排鉀利尿劑,防止誘發(fā)周期性麻痹。巡視病員時(shí),遇有神志淡漠,軟弱無力,下肢沉重,惡心,嘔吐,心律不齊時(shí)需考慮低血鉀,應(yīng)即給予臥床休息,加以安慰,與醫(yī)生取得聯(lián)系,給予適當(dāng)處理。加強(qiáng)巡視，觀察病人肌力恢復(fù)情況，備好急救物品，監(jiān)測(cè)心電變化，定時(shí)復(fù)查血鉀濃度及血?dú)夥治霾榭从袩o酸堿失衡情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。囑病人臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理，做好安全管理，避免跌傷等意外事件發(fā)生。有跌倒的危險(xiǎn):與四肢肌無力有關(guān)護(hù)理措施：囑患者感到不適時(shí)臥床休息，并拉起床欄加強(qiáng)防護(hù)加強(qiáng)宣教，讓家屬予以陪護(hù)。潛在并發(fā)癥：心律失常、腦卒中、低血糖、高血壓危象

護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外損傷。嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、尿量、血糖及時(shí)做血清鉀測(cè)定和心電圖檢查，密切關(guān)注循環(huán)功能衰竭或心室纖顫的發(fā)生。高血壓危象？高血壓危象是一種極其危急的癥候，常在不良誘因影響下，血壓驟然升到200/120毫米汞柱以上，出現(xiàn)心、腦、腎的急性損害危急癥候。病人感到突然頭痛、頭暈、視物不清或失明;惡心、嘔吐、心慌、氣短、面色蒼白或潮紅;兩手抖動(dòng)、煩躁不安;嚴(yán)重的可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓、失語、心絞痛、尿混濁;更重的則抽搐、昏迷。高血壓腦??？高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。任何類型的高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，并常伴發(fā)劇烈頭痛和神智改變，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。隨著血壓得到迅速而及時(shí)的控制，高血壓腦病可以完全恢復(fù)正常，但如處理不當(dāng)可留下后遺癥，甚至死亡。高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓大于130mmHg和（或）收縮壓大于200mmHg伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平、強(qiáng)力的利尿降壓藥。高血壓急癥治療（1）治療原則：靜脈用、起效快數(shù)分鐘－2小時(shí)：血壓平均下降25％2－6小時(shí)：降至160－100mmHg血壓達(dá)標(biāo)，治療原發(fā)病及并發(fā)癥高血壓急癥處理流程

高血壓急癥

丨

建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓

靜滴抗高血壓藥物

血壓速降至安全水平

血壓監(jiān)測(cè)2～3天

逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療

長期維持知識(shí)缺乏：缺乏原發(fā)性醛固酮的治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)向其講解疾病知識(shí)及治療方案，告訴患者保持心情愉悅防止血壓驟升而出現(xiàn)不良后果。避免單獨(dú)外出以防意外。自行監(jiān)測(cè)血壓，心率的變化。3知識(shí)鞏固定義原發(fā)醛固酮增多癥系因腎上腺皮質(zhì)球狀帶的病變，致醛固酮分泌過多而引起高血壓、肌無力以及多飲多尿等癥狀的病癥，簡稱為原醛。腎上腺以外的某些疾病如肝硬化，充血性心力衰竭、腎病綜合征以及腎性高血壓等亦可引起腎上腺分泌過多的醛固酮，產(chǎn)生類似上述的癥狀，稱為繼發(fā)醛固酮增多癥，簡稱為繼醛。病因腎上腺皮質(zhì)球狀帶或異位組織分泌過多的醛固酮所致。臨床癥狀本病女多于男，約2：1，多見于20～40歲，其主要臨床癥狀為高血壓、肌無力和多飲多尿。①高血壓：是本病的早期癥狀，多為進(jìn)展緩慢的良性高血壓。血壓水平一般在22.7～24.0／13.0～14.7kPa(170～180／100～110mmHg)，常規(guī)降壓藥療效不佳，病程長者可出現(xiàn)腎、心及腦部并發(fā)癥。臨床癥狀②低血鉀：

由于大量醛固酮促進(jìn)尿鉀排泄過多所致，患者可有肌肉無力、麻痹、軟癱，甚至吞咽和呼吸困難，心電圖示低血鉀表現(xiàn)，有時(shí)出現(xiàn)心律不齊。長期低血鉀可造成腎遠(yuǎn)曲小管空泡變性，腎臟濃縮功能下降，患者出現(xiàn)口渴、多尿、夜尿增多和低比重尿等表現(xiàn)。診斷1.化驗(yàn)檢查（1）血生化（2）血漿醛固酮定量升高，腎素或血管緊張素含量低。2.心電圖提示低鉀，常有期前收縮，QRS波增寬，ST段低平。血鉀（低血鉀，一般在2—3mmol/L,嚴(yán)重更低。）血鈉（高血鈉）尿檢，尿鉀（高尿鉀，尿鉀大于25—35mmol/L)3.B超檢查有重要診斷價(jià)值，?？蓽?zhǔn)確顯示腫瘤的部位及大小，因價(jià)廉可多次重復(fù)檢查。4.X線檢查

CT掃描對(duì)本病有很高診斷價(jià)值。腎上腺動(dòng)脈造影也可協(xié)助診斷。5.安體舒通治療試驗(yàn)本病的高血壓及低鉀，經(jīng)一般降壓藥物及補(bǔ)鉀治療均不能改善，但經(jīng)安體舒通治療后，癥狀可很快改善，故安體舒通不僅有治療作用，而且也是一種重要試驗(yàn)診斷方法。鑒別診斷要點(diǎn)1.原醛與原發(fā)性高血壓的鑒別：原發(fā)性高血壓血漿腎素及醛固酮含量均正常。2.原醛與繼醛的鑒別繼醛血漿腎素或血管緊張素均增高而肌無力及低鉀癥狀較輕。3.有些疾病可致高血壓低血鉀，但腎素血管緊張素活性不高，血漿醛固酮含量正常：（1）久服甘草制劑者，可有鈉潴留，高血壓，低血鉀，血漿醛固酮含量不高。

2）柯興氏征，特別是異位分泌ACTH腫瘤患者，可表現(xiàn)為高血壓、低鉀、血漿皮質(zhì)醇增高而醛固酮定量正常。

3）17-α羥化酶缺少癥，致使腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇合成障礙，從而促使垂體ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，造成腎上腺皮質(zhì)增生和醛固酮分泌增多。此癥稱為“先天性醛固酮癥”，罕見。給予地塞米松抑制ACTH，可使血鉀上升，血壓下降。

4）腺瘤與增生的鑒別如術(shù)前能明確診斷，對(duì)指導(dǎo)治療有極大幫助，如經(jīng)B超、CT等檢查仍不能明確診斷則有賴手術(shù)探查。治療1.手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)腺瘤宜手術(shù)摘除，可望獲得治愈。如術(shù)前診斷不能明確，可取上腹入路，探查雙側(cè)腎上腺，如有腺瘤予以摘除，如冰凍切片證實(shí)為增生，一般不主張手術(shù)，可采用藥物治療。2.藥物治療適宜于雙側(cè)增生的病例，可服用安體舒通40～120mg/天，可根據(jù)病情摸索出適當(dāng)劑量長期應(yīng)用。術(shù)前護(hù)理（1）觀察病情，對(duì)癥處理：高血壓者，每日測(cè)量血壓2次，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥；低血鉀者，遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補(bǔ)鉀；如出現(xiàn)手足抽搐等低血鈣癥狀，遵醫(yī)囑給藥，并定時(shí)測(cè)定血鈣。（2）配合做好重要臟器功能檢查及有關(guān)臨床試驗(yàn)。（3）防止意外：病人有肌肉功能障礙，容易跌倒，故應(yīng)限制其活動(dòng)范圍，防止意外損傷。（4）遵醫(yī)囑給予腎上腺皮質(zhì)激素、氯化鉀和安體舒通等。（5）指導(dǎo)病人選者低鈉、高鉀飲食。禁食一切腌制品。術(shù)后護(hù)理1病情觀察：（1）嚴(yán)密觀察生命體征；（2）觀察有無腎上腺皮質(zhì)功能；（3）監(jiān)測(cè)血中鈉、鉀、鈣含量，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的性質(zhì)和補(bǔ)液量，記錄24小時(shí)出入量；（4）觀察引流液的性狀和量，并保持引流通暢。2防治并發(fā)癥：切口感染，肺內(nèi)感染，尿路感染。（1）指導(dǎo)患者深呼吸及咳嗽，霧化吸入。（2）保持口腔清潔，會(huì)陰部清潔。（3）保持手術(shù)切口清潔干燥。健康教育術(shù)后定期隨訪復(fù)查B超，血醛固酮，腎功能情況以觀察其病情變化，出現(xiàn)頭痛頭暈心慌惡心等癥狀應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，必要時(shí)到醫(yī)院就診。注意監(jiān)測(cè)血壓，血壓高時(shí)注意安全，防止跌倒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。飲食清淡易消化，富含維生素營養(yǎng)均勻的飲食。4新進(jìn)展新進(jìn)展手術(shù)治療及效果一側(cè)腎上腺切除術(shù)是醛固酮腺瘤和單側(cè)腎上腺增生最優(yōu)的治療方法,其與藥物治療相比更經(jīng)濟(jì)[14]。有研究者認(rèn)為[15],腹腔鏡腎上