2019鄉(xiāng)村全科醫(yī)師考點記憶訣竅

2019鄉(xiāng)村全科醫(yī)師考點記憶訣竅

考點一、發(fā)熱

(一)發(fā)熱的概念

發(fā)熱是指人的體溫超過正常范圍。腋表為36~37℃,口表

為36.3~37.2℃,肛表為36.5~37.7℃。正常人24小時內(nèi)波動不超

過1℃□

(二)發(fā)熱常見病因和熱度

1.根據(jù)是否有感染發(fā)熱的病因常分為感染性和非感染性兩大類，而以感染性

更常見。

2?分度

(1)低熱：37.3~38℃0

(2)中度熱:38~39℃。

(3)高熱:39~41℃o

(4)超高熱:>41℃。

3.熱型

(1)稽留熱:持續(xù)在39~40℃以上達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動不超

過1常見于肺炎球菌肺炎和傷寒等。

(2)弛張熱:體溫常在39c以上，24小時內(nèi)波動達2C以上，但最

低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核和化膿性炎癥

等。

(3)間歇熱:體溫驟升達高峰，持續(xù)數(shù)小時后，驟降至正常，經(jīng)過1天至

數(shù)天后又驟升，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替發(fā)作。常見于瘧疾、急性腎盂腎

炎等。

(4)波狀熱:體溫逐漸升高達39c或以上，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常水

平，數(shù)天后又逐漸上升，如此反復(fù)交替發(fā)作多次。常見于布魯桿菌病。

(5)回歸熱:體溫驟升達39c以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，數(shù)天

后又驟升，持續(xù)數(shù)天后又驟降，如此反復(fù)發(fā)作。常見于回歸熱、霍奇金淋巴

瘤、周期熱等。

(6)不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管炎等。

(三)發(fā)熱的處理原則

關(guān)鍵是針對原發(fā)病治療。遇有下列情況應(yīng)作緊急降溫處理:①體溫超

過40°C;②高熱伴驚厥或譴妄;③高熱伴休克或心功能不全;④高溫中暑。

緊急降溫措施如下：

1.首選物理降溫。

2.對超高熱或高熱伴驚厥、澹妄者，還可應(yīng)用冬眠療法（氯丙嗪50哨、

異丙嗪50mg加入5%葡萄糖或生理鹽水靜脈滴注）。

考點二、皮疹

（一）概述

皮疹（皮膚損害或皮損）是指客觀存在、可通過視診或觸診檢查出來的皮

膚及黏膜的病變。

（二）臨床特點

1.原發(fā)性皮疹

斑疹局限性皮膚顏色變化，既不高也不凹，直徑＜1cm

丘疹局限、實質(zhì)、隆起性損害，直徑＜1cm

斑塊丘疹擴大或融合而成,直徑＞1cm

水皰高出皮面、內(nèi)含液體，直徑一般＜1cm,＞1cm者稱為大皰

2.繼發(fā)性皮疹

鱗屑即將脫落的角質(zhì)裂隙皮膚的線條狀裂

層口

浸漬角質(zhì)層含水量較痂創(chuàng)面上滲液、膿

多后出現(xiàn)變軟、發(fā)液、血液、藥物、

白、起皺上皮細胞等混合

干涸而成的附著

物

抓痕搔抓后點狀或線苔葬樣變皮膚局限性浸潤

狀缺損肥厚，皮溝加深，

皮崎隆起

表面粗糙，似皮革

樣，邊緣清楚，多

伴劇癢

糜爛表皮或黏膜上皮萎縮退行性變引起的

的缺損皮膚變薄

潰瘍深達真皮、皮下組瘢痕潰瘍被新生結(jié)締

織的缺損組織修復(fù)而形成

的損害

（三）皮疹的處理

急性期糜爛滲出多,選用溶液濕敷

亞急性期有糜爛滲液少，有結(jié)痂，選用油劑、糊劑

慢性期角化過度、增厚，選用軟膏、硬膏、乳劑

考點三、發(fā)縉

（一）概述

發(fā)絹是指由于血液中還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白衍生物增加使皮膚、

黏膜呈青紫色。常發(fā)生在毛細血管豐富、皮膚較薄、色素較少的口唇、指端（甲

床）等部位。

（二）常見病因和臨床特點

1.血液中還原血紅蛋白增多

中心型發(fā)絹周圍型發(fā)組混合型發(fā)絹

肺功能受損:見于co淤血性:如右心衰、心包見于心力衰竭

PD、重癥哮喘積液

解剖分流:見于心力衰竭缺血性:周圍動脈粥樣硬

和先天性心臟病化狹窄

2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物

高鐵血紅蛋白血癥：出現(xiàn)發(fā)絹，發(fā)病急、病情重，氧療后發(fā)綃癥狀不減輕。

硫化血紅蛋白血癥:特點為發(fā)綃持續(xù)時間長，可達幾個月或更長的時間。

（三）發(fā)組的處理

1.關(guān)鍵是針對原發(fā)病治療，維持生命體征穩(wěn)定。

2.肺功能受損者休息，吸氧（二氧化碳潴留患者吸氧濃度不能太高）。哮喘

患者予擴張支氣管藥物霧化及激素治療;氣胸患者可進行閉式引流;胸腔積液患

者可進行胸腔穿刺引流胸腔積液。

3.周圍型發(fā)綃者應(yīng)局部保暖，避免應(yīng)用縮血管藥物，改善局部循環(huán)。

考點四、結(jié)膜充血

（一）概述

結(jié)膜充血一般為結(jié)膜疾病包括感染、外傷、異物、化學(xué)性煙霧、風(fēng)、紫外

線、長期局部用藥或是比較表淺的刺激引起的。

(-)臨床特點及意義

結(jié)膜充血睫狀充血

部位_愈近穹隆部愈明顯愈近角鞏膜緣愈明顯

顏色鮮紅色暗紅色

血管形態(tài)血管粗大，呈網(wǎng)狀血管較細，呈放射狀

移動性推動結(jié)膜時，血管隨之推動結(jié)膜時，血管不動

移動

性質(zhì)提示表層結(jié)膜炎癥提示深層組織炎癥

疾病結(jié)膜炎角膜炎、葡萄膜炎、急

性閉角型青光眼等

急性結(jié)膜炎最常見的體征:結(jié)膜充血，伴有結(jié)膜分泌物增多。

考點五、鼻出血

(一)概述

兒童和青少年的鼻出血部位多數(shù)在鼻中隔前下方的易出血區(qū)。中、老年者

的鼻出血則發(fā)生在鼻腔后段。

(二)常見病因

局部病因：鼻外傷或醫(yī)源性損傷、鼻腔及鼻竇炎癥、腫瘤、鼻中隔疾病;

鼻中隔偏曲鼻腔異物;鼻腔異物多為一側(cè)鼻腔出血或血涕。

(三)鼻出血的處理

1.一般處理

(1)患者取坐位或半臥位，語言安慰患者，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，并囑患者

勿將血液咽下，以免惡心嘔吐。

(2)有休克癥狀的患者，則先按休克處理，選平臥低頭位，及時吸氧，進

行靜脈輸液，必要時輸血。

考點六、牙痛

(一)概述

引起牙痛常見的口腔疾病有:感染、磨損或磨耗、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致牙體硬

組織不同程度缺損的疾病如踽病、牙外傷、牙齒磨損、牙髓疾病、根周病等。

臨床上以牙髓炎最為常見。

(-)臨床特點與處理

1.耦病

淺翻牙釉質(zhì)和根面牙骨質(zhì)患者一般無明顯自覺

癥狀

中制牙本質(zhì)淺層遇到刺激有一過性敏

感癥狀

深齦牙本質(zhì)深層明顯的刺激敏感癥狀，

沒有自發(fā)性疼痛

2.牙髓疾病牙髓炎最常見。①陣發(fā)性的自發(fā)性痛;②溫度刺激引起或加

重疼痛;③疼痛不能定位，有發(fā)散性痛（沿三叉神經(jīng)分布區(qū)放散）；④疼痛常在夜

間發(fā)作或加重。

3.根尖周病急性根尖周炎

初期木脹浮出感，自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛，疼痛明確，

牙齦尚無明顯異常

根尖膿腫階段自發(fā)性、劇烈持續(xù)性跳痛，伸長感加重，牙齦潮紅

骨膜下膿腫階疼痛達到最高峰，影響睡眠和進食，出現(xiàn)全身癥狀，

段_____________牙齦紅腫，頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎

4.牙周膿腫

急性牙周膿腫在患牙的牙齦形成橢圓形或半球形的腫脹突起，牙齦發(fā)

紅、水腫、表面光亮用患牙搏動性疼痛，患牙有“浮

起感”，叩痛、松動明顯

慢性牙周膿腫一般無明顯癥狀，可見牙齦表面有竇道開口，叩痛不明

顯，有時有咬合不適感

考點七、吞咽困難

（一）概述

吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中因受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨

后或劍突部位的梗阻停滯感覺。

可伴有或不伴吞咽痛、胸骨后疼痛。

（二）常見病因和臨床特點

1.常見病因

(1)機械性吞咽困難:腔內(nèi)因素(食團過大或食管異物)；管腔狹窄(炎癥、腫

瘤)。

(2)動力性吞咽困難:吞咽啟動困難，咽、食管橫紋肌、平滑肌功能障礙等。

2.臨床特點

—

口腔性食物由口腔進入食管腦血管病變、帕金森

過程受阻，食物阻滯于病、脊髓灰質(zhì)炎

口腔及咽喉

食管性吞咽時食物阻滯于食

管某一段，進食過程受

阻

食管癌:進行性吞咽困

難

反流性食管炎:反酸、

燒心

賁門失弛緩癥:進食時

需大量飲水以助干食

下咽

動力性鼻腔反流伴嗆咳、呼吸吞咽反射性動力障礙、

困難延髓麻痹者

考點八、聲音嘶啞

(―)概述

聲音嘶啞簡稱聲嘶，是喉部疾病最常見的癥狀，表示病變部位已影響到聲

帶。根據(jù)病變的不同聲音嘶啞的程度可有很大的不同，輕者為聲音稍變粗,

音調(diào)變低，重者聲音明顯嘶啞，甚至可完全失聲。

(二)常見病因

支配聲帶運動的神經(jīng)喉返神經(jīng)受損最常見，“反思”

受損迷走神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)

的分支

喉上神經(jīng)受損聲調(diào)變低

喉部本身的病變先天性畸形、炎癥性疾病、聲帶小結(jié)、聲帶息肉、

腫瘤、外傷

其他由于激素水平的變化導(dǎo)致在變聲期、女性月經(jīng)期及

老年階段出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞

（三）臨床特點和意義

喉返神經(jīng)麻痹單側(cè)多見,表現(xiàn)為聲音嘶啞,患側(cè)聲

帶不運動

急性喉炎有全身癥狀,聲音嘶啞,聲帶充血呈

粉紅色或紅色，聲帶運動正常

慢性喉炎聲音嘶啞、喉部不適及喉部有黏痰，

聲帶充血、邊緣變鈍,聲帶表面可見

黏痰,聲帶運動正常

聲帶小結(jié)和聲帶息肉雙側(cè)聲帶前、中1/3交界處有對

稱性結(jié)節(jié)狀隆起,或者半透明、白色

或粉紅色的腫物,表面光滑

喉的良性腫瘤喉乳頭狀瘤最常見，10歲以下兒

童多見

喉癌喉部癌變侵犯到聲帶時就出現(xiàn)聲音

嘶啞

考點九、咳嗽與咳痰

（一）概述

咳嗽是為清除氣道內(nèi)分泌物或異物的一種反射性或自主性呼氣動作。借

助咳嗽動作將氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)滲出液排出稱咳痰。

（二）常見病因和臨床特點

1.咳嗽的持續(xù)時間

急性咳嗽<3周上呼吸道感染、肺炎

亞急性咳嗽3~8周原因較為復(fù)雜

慢性咳嗽>8周慢性支氣管炎、咳嗽變

異性哮喘、血管緊張素

轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE

I）

2.咳嗽的特點

(1)咳嗽的時間與規(guī)律

突發(fā)性咳嗽吸入刺激性氣長期慢性咳嗽慢性支氣管炎、

體或異物支氣管擴張

發(fā)作性咳嗽百日咳、支氣管夜間咳嗽左心衰竭、肺結(jié)

內(nèi)膜結(jié)核核

(2)咳嗽的音色

聲音嘶啞聲帶的炎癥或腫金屬音咳嗽縱隔腫瘤、主動

瘤壓迫喉返神經(jīng)脈瘤

雞鳴樣咳嗽百日咳、氣管受聲音低微或無力嚴重肺氣腫、聲

壓帶麻痹及極度衰

弱

3.伴隨癥狀

伴發(fā)熱急性呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎

伴胸痛肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、自發(fā)

性氣胸

伴呼吸困難喉水腫、支氣管哮喘、C0PD、重

癥肺炎

伴咯血支氣管擴張、肺結(jié)核、肺膿腫、二尖

瓣狹窄

伴大量膿痰支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感

染

伴有哮鳴音支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、

心源性哮喘

伴有杵狀指支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺

癌

4.咳痰的性質(zhì)

白色泡沫黏液支氣管炎和支紅色膠樣痰肺炎克雷伯菌

痰氣管哮喘肺炎

黃色膿樣痰化膿性感染果醬樣痰肺吸蟲病

粉紅色泡沫痰肺水腫大量稀薄痰肺泡細胞癌

鐵銹色痰大葉性肺炎大量膿性泡沫肺膿腫和支氣

痰管擴張

黑色或灰白色煤塵肺和各種清水樣痰伴有肺包囊蟲病

痰硅沉著病“粉皮”樣囊壁

(三)處理原則

1.鎮(zhèn)咳藥:右美沙芬和可待因。

2.祛痰藥：愈創(chuàng)甘油酸、氨漠索、霧化。

3.支氣管舒張劑:沙丁胺醇和異丙托濱鐵。

4.對癥治療:抗組胺藥、質(zhì)子泵抑制劑。

考點十、咯血

(一)概述

咯血是指血液從呼吸道中咳出或痰中帶血。

(1)小量咯血：24小時內(nèi)咯血量小于100mlo

(2)中等量咯血:24小時內(nèi)咯血量100~500mlo

(3)大咯血:24小時內(nèi)咯血量超過500ml,或一次咯血量100~500ml。

(二)常見病因和臨床特點

成人患者常見病因包括上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、結(jié)核、肺

炎，40歲以上的吸煙者出現(xiàn)咯血應(yīng)考慮有無原發(fā)性肺癌的可能(轉(zhuǎn)移性腫瘤

一般較少出現(xiàn)咯血)。兒童常見病因包括下呼吸道感染、異物吸入等。

大量咯血常見病因包括支氣管肺癌、支氣管擴張、肺結(jié)核和肺炎等。

1.咯血的病因按來源分為以下幾種：

(1)惡性腫瘤(支氣管來源、支氣管轉(zhuǎn)移性)：盜汗、體重下降、有重度吸煙

史。

(2)急性支氣管炎:發(fā)熱、咳痰或干咳。

(3)慢性支氣管炎:既往有COPD或吸煙史。

(4)支氣管擴張:既往有支氣管擴張病史或反復(fù)肺部感染病史者出現(xiàn)慢性

咳嗽和黏痰。

(5)肺膿腫:亞急性發(fā)熱伴咳嗽、盜汗、畏食、體重下降。

(6)肺炎:發(fā)熱、咳痰、呼吸困難和胸痛，呼吸音減弱或出現(xiàn)管狀呼吸音及

濕啰音，外周血白細胞計數(shù)升高。

(7)肺出血-腎炎綜合征:疲勞、體重下降、經(jīng)常血尿，有時伴水腫。

(8)肺栓塞:見于具有慢性血栓栓塞疾病的危險因素(如長期臥床)的患者,

突發(fā)劇烈胸痛、呼吸急促和心動過速。

2.伴隨癥狀

(1)皮膚黏膜出血:可見于血液病(如白血病、血小板減少性紫瘢)、肺出血

型鉤端螺旋體病、流行性出血熱(腎綜合征出血熱)等。

(2)大量膿痰:常見于支氣管擴張。

(3)呼吸困難:重癥肺炎、肺結(jié)核、氣管或支氣管異物。

(4)伴有哮鳴音:氣管與支氣管異物，支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全

阻塞時可出現(xiàn)局限性分布的哮鳴音。

(5)有杵狀指(趾)：常見于支氣管擴張、支氣管肺癌等。

3.咯血的顏色和性狀

(1)鮮紅色:多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病。

(2)鐵銹色:肺炎球菌所致大葉性肺炎的典型特點，也可見于肺吸蟲病和肺

泡出血。

(3)暗紅色:可見于二尖瓣狹窄。

(4)黏稠暗紅色血痰:可見于肺栓塞。

(5)粉紅色泡沫痰:可見于肺水腫(急性左心衰竭)。

(6)紅色膠樣痰:見于支氣管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。

(7)果醬樣痰:肺吸蟲病的典型表現(xiàn)之一。

(三)處理

大量咯血是急癥，可威脅患者生命，需及時搶救?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)初步治

療目標(biāo)是預(yù)防血液吸入健側(cè)肺導(dǎo)致窒息和預(yù)防持續(xù)出血導(dǎo)致的休克。具體措施

包括：

(1)一般治療:吸氧、監(jiān)護、開通靜脈通道。

(2)止血:可試用云南白藥等口服止血藥，有條件的可以用靜脈止血藥。

(3)體位：由于一般出血部位不明，宜采取坐位或半臥位，如為臥位則頭偏

向一側(cè)，一旦出血部位明確(如單側(cè)支氣管擴張或腫瘤)，可讓患者保持患側(cè)臥

位，防止窒息。

(4)保持呼吸道通暢:如患者感胸悶、氣短、喘憋，需幫助患者清除口鼻分

泌物，保持室內(nèi)空氣流通，給予吸氧。

(5)嚴密觀察病情:密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓、心率等生命體征及咯

血情況，防止休克的發(fā)生。

(6)慎重給予鎮(zhèn)咳藥:咳嗽劇烈可慎重適量使用，但禁用劇烈的鎮(zhèn)靜止咳

藥，以免過度抑制咳嗽中樞，使血液淤積氣道引起窒息。

（7）勿用力排便:防止用力大便而加重咯血。

（8）鎮(zhèn)靜:避免精神緊張，給予精神安慰，必要時可予弱的鎮(zhèn)靜藥如地西泮

等。

（9）窒息患者的搶救:若發(fā)生窒息，立即體位引流，取頭低足高位（可將床

尾抬高45°左右），或側(cè)頭拍背，心搏驟停，應(yīng)立即予以心肺復(fù)蘇。

考點十一、呼吸困難

（一）概述

引起呼吸困難的最常見的原因是呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病，其次為中毒

性、中樞性及精神性（心理性）等。

（二）常見病因和臨床特點

1.肺源性呼吸困難

吸氣性:大氣道狹窄，“三凹征”。

呼氣性:慢阻肺，哮喘最常見。

混合型:重癥肺炎、肺栓塞、氣胸。

2.心源性呼吸困難

左心衰竭:夜間陣發(fā)性呼吸困難。

其他:右心衰竭及心包大量積液。

3.其他原因

中毒性:酸中毒、一氧化碳中毒。

中樞性:腦血管疾病。

精神性:瘠癥。

貧血：瞼結(jié)膜、甲床蒼白。

（三）處理和轉(zhuǎn)診

1.對癥處理①休息、吸氧（COPD患者宜低流量給氧）；②幫助患者采取可緩

解癥狀的體位;③保持呼吸道通暢，及時清理分泌物，可酌情給予解痙、祛痰

藥物。

2.對病因處理如哮喘可使用支氣管解痙藥，心源性哮喘可用強心、利尿、擴

張血管藥,糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)使用胰島素治療,大量胸腔積液及氣胸者應(yīng)做

胸腔穿刺治療。對于不能判斷是支氣管哮喘還是心源性哮喘的患者可先給予

茶堿治療以緩解癥狀。

考點十二、胸痛

（一）概述：

胸部多種臟器的疾病均可引起胸病。最常見的有心臟主動脈、氣管，肺與胸

膜，食管以及腸尾的病變。

（二）覺見病因與臨床特點

L心臟血管疾病

心絞痛胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛/悶

痛，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類

藥后可緩解

急性心肌梗死心前區(qū)與胸骨后劇烈疼痛，伴有瀕死

感和恐懼感，持續(xù)時間長，服硝酸甘

油無效

心包炎持續(xù)性或間歇性胸痛，吸氣與咳嗽可

使疼痛加重，心包摩擦音

主動脈夾層突然發(fā)生劇烈胸痛，雙側(cè)血壓不對稱

肺栓塞突然發(fā)生一側(cè)胸痛伴呼吸困難、發(fā)

絹、咳嗽、咯血

2.胸膜疾病

自發(fā)性氣胸一側(cè)胸痛伴呼吸困難、干咳，叩診患

側(cè)呈鼓音，患側(cè)呼吸音減低或消失，

X線特征表現(xiàn)

胸膜炎胸痛伴發(fā)熱、咳嗽、氣短，聽診有胸

膜摩擦音

肺炎炎癥涉及胸膜時可出現(xiàn)胸痛，伴發(fā)熱、

咳嗽、咳痰，胸部X線可見片狀陰

影

3.食管疾病

食管反流性疾病胸骨后燒灼樣疼痛，飽餐后平臥易發(fā)

生，常于夜間發(fā)作

食管癌吞咽時疼痛發(fā)作或加劇，進行性吞咽

困難

考點十三、心悸

（一）概述

心悸是一種癥狀，指患者有心跳、心臟漏跳、顫動或錘擊感。心悸活動度是

心悸發(fā)生的基礎(chǔ)常與心率及心搏出量改變有關(guān)。

（二）常見原因

1.最常見的原因：心律失常（期前收縮及心房顫動）最常見,器質(zhì)性心臟病、病理

狀態(tài)、生理狀態(tài)下的功能性心律失常。

2.心臟搏動過強:前負荷、后負荷增加。

（三）臨床特點及意義

心悸最常見原因是心律失常，首要任務(wù)是要明確患者是否存在心律失常，心悸

發(fā)作時記錄心電圖。

己證實心悸是由心律失常引起按心律失常處理

心臟搏動過強引起的心悸治療原發(fā)疾病為主

心臟神經(jīng)癥者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑

病理狀態(tài)引發(fā)的心律失常治療原發(fā)病為主

考點十四、惡心與嘔吐

（一）概述

惡心是指上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐

是胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。

（二）常見病因

反射性嘔吐:消化道疾病常見。中樞性嘔吐:顱內(nèi)壓增高,前庭功能障礙性嘔吐

和精神性嘔吐:暈動癥。

（三）臨床特點

1.嘔吐與進食的關(guān)系

餐后近期嘔吐集體發(fā)病者，多由食物中毒所致

餐后即刻嘔吐精神性嘔吐

延遲性嘔吐胃動力下降或胃排空延遲

餐后嘔吐幽門梗阻

2.嘔吐物的性質(zhì)

帶發(fā)酸、腐敗氣味胃潴留、幽門梗阻

帶糞臭味低位小腸梗阻

不含膽汁梗阻多在十二指腸乳頭以上

大量酸性液體者促胃泌素瘤或十二指腸潰瘍

無酸味者賁門狹窄或賁門失弛緩癥

咖啡渣樣嘔吐物上消化道出血

（四）處理原則

1.緊急處理及病因治療中樞性嘔吐且呈噴射狀，可能是顱高壓引起，應(yīng)立即

給予脫水治療。

2.對癥治療

止吐維生素B6、滅吐靈、氯丙嗪

解痙止痛阿托品、山葭著堿

鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥、地西泮

糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡、胃腸減壓

考點十五、黃疸

（一）概述

黃疸是指血清中的膽紅素升高而引起皮膚、黏膜及鞏膜黃染的癥狀和體征。

（二）臨床特點

溶血性皮膚、黏膜呈淺檸檬色，急性溶血可

伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、背痛而并可

有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿

呈醬油色或茶色）

肝細胞性皮膚、黏膜呈淺黃色至深黃色，常感

疲乏、食欲減退

膽汁淤積性皮膚多呈暗黃色或黃綠色，可伴有皮

膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈

白陶土色___________________________

三種黃疸的血液生化和尿液檢查比較

項目溶血性肝細胞性膽汁淤積性

血總膽紅素增加增加增加

血直接膽紅素正常增加明顯增加

血間接膽紅素明顯增加增加可輕度增加

ALT,AST正常明顯增高可增加

堿性磷酸酶正常增高明顯增加

Y一谷氨酰轉(zhuǎn)正常增高明顯增加

移酶

血膽固醇正常輕度增高明顯增高

血漿蛋白正常白蛋白降低，球正常

蛋白升高

尿膽紅素(―)(+)(++)

尿膽原增加輕度增加減少或消失

（三）處理和轉(zhuǎn)診

毒蛇咬傷致急性溶血右旋糖甘、糖皮質(zhì)激素，堿化尿液

毒蕈中毒者糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，利

尿，促使毒物排出，堿化尿液

不同血型輸血抗休克、保護腎功能、維持水電解質(zhì)

與酸堿平衡、防治DIC、換血治療

病毒性肝炎早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告、

早處理

梗阻性黃疸及時轉(zhuǎn)診，并選擇手術(shù)或內(nèi)鏡下治療

考點十六、腹痛

（一）概述

多由腹腔臟器疾病引起，也可由胸部及全身性疾病引起，腹痛是最常見的癥狀

之一。臨床上按照起病急緩與病程長短，將腹痛分為急性與慢性腹痛兩大類,

其中需進行外科緊急處理的急性腹痛又稱為急腹癥。

（二）常見病因

1.急性腹痛

腹腔內(nèi)疾病消化系統(tǒng)疾病急性腸胃炎，消化性潰

瘍并發(fā)癥，闌尾炎，膽

道疾病等

泌尿系統(tǒng)疾病尿路結(jié)石、急性尿潴留

婦產(chǎn)科疾病痛經(jīng)、異位妊娠、卵巢

黃體破裂出血等

血管系統(tǒng)疾病腹腔血管阻塞、腹主動

脈夾層

腹腔外疾病心肺疾病急性心肌梗死,肺栓塞

等

其他疾病帶狀皰疹,主動脈夾層

等

2.慢性腹痛

消化系統(tǒng)疾病反流性食管炎,消化性潰瘍,慢性胃

炎，炎癥性腸病,慢性膽囊炎，胃腸道

腫瘤,缺血性腸病，膽囊炎及膽石病，

慢性胰腺炎,結(jié)核性腹膜炎,腸易激

綜合征等

婦科疾病慢性盆腔炎癥,子宮內(nèi)膜異位癥

其他尿路感染,腸系膜淋巴結(jié)炎，中毒，代

謝疾病及腫瘤等

3.臨床特點

1.誘發(fā)因素油膩飲食或暴飲暴食、酗酒----膽囊炎、膽石病、急性胰腺炎；

腹部術(shù)-----腸粘連、機械性腸梗阻;腹外傷------肝、脾破裂;劇烈運動

-----腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、闌尾炎。

2.性質(zhì)和程度突發(fā)性、劇烈中上腹刀割樣痛消化性潰瘍穿孔所致;陣

發(fā)性絞痛膽石病或泌尿系結(jié)石；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛膽道蛔蟲

癥；中上腹持續(xù)痛急性胃炎、急性胰腺炎；持續(xù)性全腹痛伴腹壁肌緊張

急性彌漫性腹膜炎;轉(zhuǎn)移性右下腹痛急性闌尾炎。

3.發(fā)作時間餐后痛膽囊炎、膽石病、胰腺炎、胃潰瘍;饑餓痛

十二指腸潰瘍;周期性、節(jié)律性上腹痛消化性潰瘍;月經(jīng)期間腹痛

卵泡破裂。

4.與體位的關(guān)系左側(cè)臥位時可使胃黏膜脫垂者疼痛減輕;胰體炎或胰腺癌患

者仰臥時疼痛可加重;膝胸位或俯臥位可使十二指腸淤滯癥患者的腹痛及嘔吐

癥狀緩解；急性膽囊炎患者彎腰時或深呼吸時會更痛等。

5.伴隨癥狀

⑴發(fā)熱、寒戰(zhàn):提示炎癥，如急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫，泌尿系感染。

(2)休克：同時有貧血者提示腹腔實質(zhì)臟器(如脾、肝)破裂;無貧血者可疑胃腸

穿孔、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、重癥急性胰腺炎。

(3)反酸、胃灼熱、曖氣:提示消化性潰瘍、胃食管反流病、胃炎。

(4)嘔吐:若嘔吐量大且有異味，可疑胃腸道梗阻。

⑸腹瀉:提示消化吸收障礙或感染。

(6)黃疸:提示肝膽胰疾病。

(7)血尿:提示泌尿系疾病(如結(jié)石)o

(四)處理和轉(zhuǎn)診

(1)穩(wěn)定生命體征，判斷是否需要住院或手術(shù)治療。

⑵對伴有休克者，立即給予抗休克治療。

(3)對懷疑急腹癥者應(yīng)加強監(jiān)測和護理，及時轉(zhuǎn)院。

(4)對可能需要手術(shù)治療的患者，需告知要禁食。

(5)后續(xù)追蹤:對腹痛原因仍不確定的患者，即使腹痛已改善，仍須注意后續(xù)觀

察及24小時后的追蹤復(fù)診。需要繼續(xù)追蹤的患者，回家后應(yīng)避免使用嗎啡、

哌替咤，以免掩蓋病情。

(6)對診斷明確的急性腹痛，如急性胃炎、腸炎、膽道蛔蟲癥等，可給予適量

解痙止痛藥。

⑺對原因不明的腹痛，慎用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情，延誤診治。

(8)懷疑為胸腔疾病如肺炎、心肌梗死所致的急性腹痛，以原發(fā)病的治療為主。

⑼小兒腸套疊：多發(fā)于嬰幼兒，特別是2歲以下的兒童。小兒添加輔食的

年齡，可因腸蠕動紊亂而發(fā)生腸套疊。絕大多數(shù)腸套疊是近端腸管向遠端腸

管內(nèi)套入;最主要的癥狀:腹痛、嘔吐和果醬樣血便。同時面色蒼白、出冷汗、

嘔吐、精神不振時，應(yīng)想到腸套疊的可能。腹部可觸及臘腸樣包塊;肛門指診

往往可見果醬樣血便。

考點十七、腹瀉

(一)概述

腹瀉是指排便次數(shù)增加，糞便稀薄或帶有黏液、膿血或未消化的食物。腹瀉

持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過2個月者稱為慢性腹瀉。

(二)臨床表現(xiàn)

急性腹瀉:起病急驟、病程較短，每天排便可達10余次，糞便量多而稀薄

甚至呈稀水樣便，糞便中可有膿血、黏液或未消化物質(zhì)，可有腹痛或排便時有

里急后重。大量腹瀉后，可有脫水、電解質(zhì)失衡與代謝性酸中毒等。

慢性腹瀉:起病緩慢，或由急性腹瀉轉(zhuǎn)為慢性腹瀉。每日排便次數(shù)增多，糞便

中可含膿血、黏液或未消化的食物，可伴有或不伴有腹痛，可有腹瀉與便秘交

替現(xiàn)象，長期腹瀉者可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體重減輕、維生素缺乏等。

考點十八、尿頻、尿急與尿痛

（一）概述

尿頻:指排尿次數(shù)增多，每日排尿＞8次。

尿急:指一旦有尿意需即刻排尿，難以控制。

尿痛:指排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。

尿頻、尿急、尿痛合稱為尿路刺激征。

（-）常見病因和臨床特點

尿路感染急性腎盂腎炎常表現(xiàn)為高熱、腎區(qū)叩

擊痛，可伴或不伴尿頻、尿急和尿痛

急性膀胱炎則僅表現(xiàn)為尿路刺激征

腫瘤尿病理檢查可找到癌細胞

尿路結(jié)石膀胱結(jié)石常伴排尿困難及尿線中斷

前列腺增生老年男性,尿頻伴有尿線細,進行性排

尿困難

糖尿病、尿崩癥尿頻，伴全天尿量增多，常不伴尿

急、尿痛

尿道綜合征尿液檢查正常、排除了器質(zhì)性疾病所

致的尿路刺激征后,可考慮診斷此病

考點十九、意識障礙

（一）概述

意識障礙:指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。表現(xiàn)為嗜

睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。

（二）常見病因

重癥急性感染:主要見于敗血癥、肺炎、中毒型菌痢等。

顱腦非感染性疾病:主要見于腦缺血、腦出血、腦腫瘤等。

內(nèi)分泌與代謝障礙:主要見于尿毒癥、肝性腦病、甲狀腺危象。

水、電解質(zhì)平衡紊亂:主要見于低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒。

外源性中毒:主要見于安眠藥、有機磷殺蟲藥。

物理性及缺氧性損害:主要見于高溫中暑、日射病。

（三）臨床特點

嗜睡病理性倦睡，陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài),可

被喚醒,并能正確回答和作出各種反

應(yīng)

意識模糊保持簡單的精神活動，但對時間、地

點、人物的定向能力發(fā)生障礙

昏睡不易喚醒，在強烈刺激下可被喚醒，但

很快又再入睡

昏迷輕度昏迷:對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦

的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)

中度昏迷:對周圍事物及各種刺激均

無反應(yīng),對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反

射

深度昏迷:全身肌肉松弛，對各種刺激

全無反應(yīng)，深、淺反射均消失

考點二十、急性上呼吸道感染

（一）概述

多發(fā)于冬春季節(jié)，多為散發(fā)，可在氣候突變時小規(guī)模流行。主要通過患者噴

嚏和含有病毒的飛沫經(jīng)空氣傳播，或經(jīng)污染的手和用具接觸傳播。急性上呼

吸道感染約有70%~80%由病毒引起，另有20%~30%由細菌引起。

（二）臨床表現(xiàn)

1.普通感冒較急，可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充

血。2~3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、

聲嘶等，有時由于咽鼓管炎致聽力減退。嚴重者有發(fā)熱、頭痛。5~7天痊愈。

2.急性病毒性咽炎和喉炎喉部充血、水腫，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，有

時可聞及喉部的喘息聲。咽癢、咽干和灼熱感，咽痛不明顯。

3.急性皰疹性咽峽炎多發(fā)于夏季，多見于兒童，偶見于成人?？梢娧什砍?/p>

血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。明

顯咽痛、發(fā)熱。病程約為1周。

4.急性咽結(jié)膜炎多發(fā)于夏季。發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充

血。病程為4、6天。

5.急性咽扁桃體炎咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌

物。有時伴有頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。咽痛明顯，伴發(fā)熱、畏寒，體溫可

達39c以上，咳嗽，咳膿性痰。

（三）診斷與鑒別診斷

1.過敏性鼻炎起病急驟，突發(fā)的連續(xù)噴嚏、鼻癢、鼻塞、清涕，多由過敏因

素引起。如脫離過敏原，數(shù)分鐘至「2小時內(nèi)癥狀即消失。檢查可見鼻

黏膜蒼白、水腫。

2.流行性感冒為流感病毒引起，可為散發(fā)，時有流行，起病急，鼻咽部癥

狀較輕，但全身癥狀較重，伴高熱、全身酸痛和眼結(jié)膜炎癥狀。

3.急性氣管、支氣管炎表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，鼻部癥狀較輕，血白細胞升高,

X線胸片常見肺紋理增多。

（四）轉(zhuǎn)診指征

1.有明顯氣促表現(xiàn)（呼吸大于30次/分，發(fā)絹、三凹征等）。

2.有脫水征，間歇性呼吸暫停。

3.持續(xù)高熱2~3天不退，存在有長期臥床、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性

肺疾病、慢性充血性心力衰竭、因器官移植而長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制

劑、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等基礎(chǔ)疾病者。

考點二十一、急性支氣管炎

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀起病較急，先為干咳或少量黏液性痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶

有痰中帶血。伴有支氣管痙攣時可出現(xiàn)不同程度的氣促、胸悶感。咳嗽、咳

痰可延續(xù)2~3周，如遷延不愈可演變成慢性支氣管炎。通常全身癥狀較輕,

可有發(fā)熱與全身不適。

2.體格檢查可無明顯陽性表現(xiàn)，也可在兩肺聽到干、濕啰音，部位不固定,

咳嗽后可減少或消失。

（二）診斷與鑒別診斷

L診斷

根據(jù)病史、咳嗽、咳痰等癥狀，兩肺呼吸音增粗或散在干濕啰音等體征，結(jié)合

血象和X線胸片可臨床診斷。X線胸片檢查大多表現(xiàn)為正常或肺紋理增

粗。

2.鑒別診斷

(1)流行性感冒：起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀(全身酸痛、頭痛、乏力)

明顯。流行病史、分泌物病毒分離和血清學(xué)檢查有助于鑒別。

(2)急性上呼吸道感染:鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無痰。肺部無異常

體征。胸部X線正常。

(3)其他肺部疾?。喝缰夤芊窝?、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、麻疹、百日咳等多

種疾病可有類似咳嗽、咳痰癥狀。

(三)治療

1.對癥治療咳嗽無痰或少痰，可用鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬、噴托維林、復(fù)方甘

草。咳嗽有痰而不易咳出者可選用口服祛痰藥，如氨溪索、澳己新。有支氣

管痙攣或氣道反應(yīng)性高的患者可選用解痙平喘和抗過敏類藥物，如氨茶堿、長

效茶堿舒氟美、阿斯美、酮替芬。頭痛、發(fā)熱時可加用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙

酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬。

2.抗生素治療有細菌感染時選用合適的抗生素。一般咳嗽10天以上，

細菌、支原體、衣原體等感染幾率較高。痰培養(yǎng)陰性首選青霉素，新大環(huán)內(nèi)

酯類如羅紅霉素(150mg,bid)、阿奇霉素(0.5g,qd),亦可選用頭抱菌素類

或喳諾酮類如左氧氟沙星(0.5g,qd)o

考點二十二、肺炎

(一)臨床表現(xiàn)

細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。多數(shù)起病急驟,

常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患者患病前有上呼吸道

感染。病程7~10天。

1.寒戰(zhàn)與高熱典型病例為突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達39~40°C,

年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。

2.咳嗽與咳痰。

3.胸痛炎癥累及胸膜時可有胸痛，常呈針刺樣痛，可放射至肩或腹部。

4.呼吸困難。

5.肺炎球菌肺炎多呈急性面容，雙頰緋紅，可有肺實變體征，病變部位可聞及

濕性啰音。

(二)診斷與鑒別診斷

L肺炎的診斷:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)

膿性痰，伴或不伴胸痛②發(fā)熱③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音④白細胞增多

或減少⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或

不伴胸腔積液。

2.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①需要有創(chuàng)機械通氣②感染性休克需要血管收縮劑治療。

考點二十三、胸腔積液

（一）概述

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體

形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液，簡稱胸水。引起胸水最常見的原因:

細菌感染、結(jié)核感染、腫瘤。

（二）臨床表現(xiàn)

積液量癥狀體征

少量胸腔積液無明顯癥狀或僅有胸胸膜摩擦感并聞及胸

痛膜摩擦音

300^500ml可感胸悶或輕度氣急患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語

大量胸腔積液呼吸困難和心悸，但胸顫減弱，局部叩診濁音

痛癥狀緩解計呼吸音減低或消失，

可伴有氣管、縱隔向健

側(cè)移位

考點二十四、原發(fā)性高血壓

（一）臨床表現(xiàn)

患者可出現(xiàn)頭暈、頭痛。少數(shù)患者病情進展迅速，出現(xiàn)持續(xù)舒張壓2130

mmHg,并伴有頭痛、視力模糊，眼底出血、滲出和乳頭水腫，持續(xù)蛋白尿、血

尿、管型尿，腎功能下降，臨床稱之為惡性高血壓。

（二）并發(fā)癥

分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥。慢性并發(fā)癥:主要為心臟、腦、腎臟、血

管等靶器官損害，急性并發(fā)癥:主要為高血壓急癥及高血壓亞急癥。

（三）診斷

血壓測量是評估血壓的主要方法，必要時可配合家庭血壓及動態(tài)血壓測

量。在未用抗高血壓藥物的情況下,非同日3次測量，成年人收縮壓2140

mmHg或舒張壓290mmHg即為高血壓。患者既往有高血壓病史，目前正在

服用抗高血壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg,也應(yīng)診斷為高血壓。

（四）治療

常用藥物有5類，包括:鈣通道阻滯劑（CCB,主要是二氫哦咤類）、腎

素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑、

B受體拮抗劑5大類，此外，還有a受體拮抗劑、作用于中樞的降壓

藥及直接血管擴張劑。

考點二十五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

臨床表現(xiàn)主要是心絞痛和心肌梗死，其中心絞痛分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型兩

種，急性心肌梗死分為“ST段抬高型心肌梗死”和“非ST段抬高型心肌

梗死”兩類。