餐后高血糖的控制及其意義課件

此ppt下載后可自行編輯餐后高血糖的控制及其意義提要餐后高血糖的定義、診斷標準和流行病學特點餐后高血糖的臨床意義控制餐后高血糖的意義提要餐后高血糖的定義、診斷標準和流行病學特點餐后高血糖的臨床意義控制餐后高血糖的意義什么是餐后高血糖？餐后高血糖的定義餐后高血糖指食物消化吸收過程中的血糖峰值超過正常范圍反映餐后狀態(tài)食物消化吸收完畢后的基礎血糖值高于正常，一般由空腹血糖測知反映吸收后狀態(tài)餐后血糖狀態(tài)的持續(xù)時間早餐午餐晚餐0:004:00早餐上午上午8:0011:002:005:00

上午上午下午下午為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹狀態(tài)餐后高血糖的診斷負荷后高血糖的定義醫(yī)學上模擬正常進食的試驗餐：餐后血糖峰值超過正常（近來較少實踐）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT，OralGlucoseToleranceTest）：服糖后血糖峰值超過正常負荷后高血糖是人為制造的、模擬病理的餐后代謝失調狀態(tài)；采用2小時的血糖值作為診斷高血糖的依據是因為一般在達到2小時的時間點時餐后血糖達到峰值正常糖耐量結果周×，女，22歲，HbA1c5.4%OGTT空腹30分60分120分180分血糖mmol/L4.86

6.80

5.21

5.07

4.10胰島素uIu/mL

3.30

47.91

21.16

11.50

2.38OGTT試驗是診斷糖尿病的金標準《中國糖尿病防治指南》推薦OGTT對糖尿病的高危人群進行篩查IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyperglycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.05.67.811.1ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的診斷標準CombinedHyperglycemiaI-IGT按口服75克葡萄糖后2小時血漿葡萄糖測定結果(1)>7.8mmol/l.即140mg/dl<11.1mmol/l即200mg/dl為糖耐量受損(IGT)(2)>11.1mmol/l即200mg/dl)為糖尿病餐后高血糖的診斷標準13WHO/NCD/NCS/99.2餐后高血糖的流行病學上海社區(qū)調查OGTT新診斷糖尿病

——餐后高血糖的患病率隨增齡明顯增加ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-29

30-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9糖尿病患者高血糖類型分布——上海社區(qū)調查資料ShanghaiDiabetesInstitute已知DM:6.5%糖尿病患病率:11.4%新診斷DM:4.9%39%49%12%IFH(Isolatedfastinghyperglycemia):0.6%IPH(Isolatedpost-challengediabetes):2.4%CH(Combinedhyperglycemia):1.9%上海社區(qū)調查OGTT診斷IGR

——餐后高血糖的患病率隨增齡明顯增加ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.905101520253020-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1IGR類型分布——上海社區(qū)調查資料單純性IFG:1.7%單純性IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute餐后高血糖的診斷有賴于OGTT將漏診約50%的新發(fā)糖尿病患者將漏診約75%的IGR人群老年人群中漏診情況可能更嚴重忽視OGTT提要餐后高血糖的定義、診斷標準和流行病學特點餐后高血糖的臨床意義控制餐后高血糖的意義餐后高血糖的意義餐后高血糖

最早反映血糖紊亂的敏感指標2型糖尿病的三個發(fā)展階段階段 病理生理 指標第一階段-胰島素抵抗-胰島素分泌↑-正常血糖第二階段-較嚴重胰島素抵抗-早時相餐后胰島素分泌受損-IGT(餐后高血糖）第三階段-嚴重胰島素抵抗2型糖尿病-胰島素分泌受損-空腹高血糖-內源性血糖升高 -餐后高血糖1.WarramJ,etal:AnnIntemMed1990,113:909-9152.MitrakouA,etal:NEnglJMed1992,326:22-293.NinneenSF:DiabeticMed1997,14(suppl3):s19-s242型糖尿病的自然病程LebovitzH.DiabetesReview1999

-細胞功能(%)餐后高血糖IGT2型糖尿病

2型糖尿病

2510075050–12–10–6–20261014診斷時間(年)IGT的臨床轉歸IGT個體IGTNGT糖尿病10年隨訪初始診斷餐后高血糖

反映血糖控制情況的重要指標HbA1C=PPGFPG+UKPDS10年-隊列資料:

FPG與HbA1C之間的變異HbA1cFPG由于餐后血糖引起的差異0369年UKPDS35.BMJ2000;321:405-412HbA1c

與空腹和2小時血糖4.85.05.25.45.65.86.06.26.4HbA1c(%)6080100120140160180200空腹/2小時血糖(mg/dl)HarrisMIetalDiabetesCare,1998,21(4):518-24FPGPPG餐后血糖是血糖全面控制的一部分

良好一般不良

血漿葡萄糖mmol/L空腹：4.4-6.1

7.0>7.0非空腹：4.4-8.0

10.0>10.0糖化血紅蛋白％ <6.56.5-7.5

>7.5

HbA1C空腹血糖餐后血糖血糖全面控制餐后高血糖與心血管危險密切相關32121Gest?rteGlukose-toleranz正常23456789101

1GlukoseresistenzGlukose

(mmol/l)Kardiovaskul?res

RisikoIGT心血管風險胰島素抵抗血糖(mmol/L)心血管風險，時鐘早已啟動糖尿病負荷后2小時血糖，而非空腹血糖和HbA1c，與IMT異常高度相關餐后血糖與動脈粥樣硬化的關系更密切(RIAD研究)Temelkova-KurktschievT.S.,etal.DiabetesCare2000,23:1830-1834IGT是獨立的心血管危險因素(Funagata研究)TominagaMetal.DiabetesCare1999累積心血管生存率1.000.980.960.940.9201234567年生存率–

心血管疾病NormalIFG(FPG6.1–6.9mmo/L)糖尿病(FPG37.0mmol/L)01.000.990.980.970.960.950.941234567年生存率–

心血管疾病NormalIGT(2hPG7.8–11.0mmol/L)糖尿病(2hPG311.1mmol/L)01020304050607040-114mg/dL115-133mg/dL134-156mg/dL157-189mg/dL190-532mg/dLDonahue,R.P.etal.

Diabetes36:689-692,1987致命性冠心病，第1個1/5與第5個1/5比較：P<0.001所有的冠心病，第1個1/5與第5個1/5比較：

P<0.01n=8006男性心血管疾病及其與餐后血糖的關系(檀香山心臟研究)每1000人中的冠心病危險所有冠心病致命性冠心病臨床薈萃分析研究目的:評估血糖與心血管疾病危險性的相關性研究方法：薈萃分析20項臨床試驗囊括

95,783例患者

年齡20-84歲平均隨訪12.4年CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240薈萃分析餐后高血糖是獨立的心血管高危因素

空腹血糖6.1mmol/L

餐后血糖>7.8mmol/L心血管疾病相對危險1.511.331.58

相關性P=0.0006相關性P>0.05心血管危險性只與餐后血糖高度相關CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240薈萃分析DECODE研究研究目的:評估空腹和餐后血糖對糖尿病診斷和心血管危險的影響研究方法：歐洲13家醫(yī)學中心入選25,364例患者

年齡17-92

歲

隨訪10年(中位數7.3年)DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE研究DiabetesEpidemiology:CollaborativeAnalysisofDiagnosticCriteriainEurope所有原因死亡危險經年齡、醫(yī)療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正DECODEStudyGroup.Lancet1999 <6.16.1–6.937.0空腹血糖(mmol/L)2.5

2.01.51.00.5風險比311.17.8–11.0<7.82h血糖

(mmol/L)0DECODE研究餐后血糖對心血管死亡危險的影響DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危險的增加(%)

11.1mmol/L2小時血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)DECODE研究DECODE研究結果1.負荷后血糖對猝死的預測性超過空腹血糖

心血管死亡危險與負荷后高血糖具有線性正相關關系在任何空腹血糖水平，發(fā)生猝死的危險性隨著負荷后2小時血糖的升高而升高2.負荷后2小時血糖降低2mmol/l可預防患者發(fā)生猝死負荷后血糖>11.1mmol/l患者，28.8%死亡可預防；負荷后血糖>7.8mmol/l患者，20.5%死亡可預防

DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621DECODE研究提要餐后高血糖的定義、診斷標準和流行病學特點餐后高血糖的臨床意義控制餐后高血糖的意義控制餐后高血糖的重要性

控制餐后高血糖是最活躍的研究方向α-糖苷酶抑制劑：拜唐蘋?

餐時血糖調節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈等超短效胰島素：賴脯胰島素等IGT干預的臨床試驗餐后高血糖的病理生理學餐后高血糖與心血管疾病的聯系等餐后高血糖人群的干預治療生活方式干預--減肥--控制飲食--增加運動量藥物干預--拜唐蘋?--二甲雙胍

UnwinN,etal.DiabetMed2002;19(9):708-23主要IGT干預試驗的結果RCT 干預措施 例數隨訪糖尿病發(fā)病相對危險下降大慶研究生活方式5776年31-46%DPS生活方式5223.258%DPP 生活方式33242.8年58%二甲雙胍 31%(2次)STOP-NIDDM拜唐蘋? 14293.3年 35.8%(2次) 24.8%(1次)中國6中心 拜唐蘋? 3213年 87.8% 二甲雙胍 76.8%

潘孝仁等,中華內科雜志,1995,34:108-112.TUOMILEHTO,etal.NEnglJMed.2001;344:1343-50DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP*.NEnglJMed2002;346:393-403ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7楊文英等,中華內分泌代謝雜志,2001,17(6);131-134拜唐蘋?

降低IGT人群的2型糖尿病和心血管事件發(fā)病危險STOP-NIDDMSTOPNIDDM研究設計安慰劑t.i.d.(n=715)拜唐蘋?

100mgt.i.d.(n=714)–1036612182430時間（月）1234567891011121314隨訪(次)安慰劑n=1,429Placebo60終止隨訪3個月安慰劑ChiassonJLetal.DiabetesCare;21(10):1720-5STOPNIDDM拜唐蘋?對IGT人群糖耐量的影響*p<0.001拜唐蘋? 35.3* 28.4 32.4*(n=682) 安慰劑 30.9 24.9 41.5(n=686) 治療結束時糖耐量(%)NGTIGTT2DMITTChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7STOPNIDDM拜唐蘋?干預IGT人群的2型糖尿病發(fā)病下降情況ITT平均治療時間3.3年ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7以單次OGTT陽性

為標準以連續(xù)2次OGTT陽性

為標準24.8%(p=0.0015)35.8%(p=0.0017)STOPNIDDM心血管事件發(fā)生率(僅指首次事件)ITT累計發(fā)生率(%)043215隨機化后時間（年）拜唐蘋?安慰劑543210ChiassonJLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94STOPNIDDMITT累計發(fā)生率(%)043215隨機化后時間（年）864201210181614拜唐蘋?安慰劑高血壓定義為

140/90mmHg高血壓事件發(fā)生率(僅指首次事件)ChiassonJLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94STOPNIDDM拜唐蘋?顯著降低IGT人群的心血管事件發(fā)病危險91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血壓49%

p=0.0326任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94STOPNIDDMIGT與心血管危險因素STOP-NIDDM是第一個報告餐后血糖與心血管事件危險的隨機臨床對照干預性研究(EASD-2002)STOP-NIDDM研究證明拜唐蘋?能夠在一定程度上預防IGT人群中高血壓、任一心血管事件和心肌梗死的發(fā)生ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7ChiassonJLetal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94;STOPNIDDM2004年1月在《歐洲心臟雜志》發(fā)表進行分析的基礎要求7項隨機、雙盲、安慰劑作為對照的拜唐蘋?干預研究每項研究至少納入50例2型糖尿病患者最短治療時間為336天拜唐蘋?組平均治療時間為403天，安慰劑組為412天MeRIA7薈萃分析Meta-analysisofRiskImprovementeventunderAcarboseHanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.納入MeRIA7薈萃分析的研究概況研究國家樣本量拜唐蘋?劑量干預時間(周)拜唐蘋?組安慰劑組50mg100mg200mgNr.54以色列6970??78Chiasson等,1994加拿大172182???52No.556美國19096???56Hasche等,1999德國3538??104Campbell等,1998英國507259??164Bachmann等奧地利183188?78德國希臘拉脫維亞愛沙尼亞Josse等,2003加拿大9299??52HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.拜唐蘋?對2型糖尿病患者心血管事件的影響Cox比例風險模型0.0120.43680.52690.45580.06640.22510.67840.00610.15070.5478–0.87060.1869–2.01240.2824–1.64610.3347–1.48000.5333–1.02080.1997–1.38430.2216–2.42320.1421–0.70240.3837–1.15880.69060.61320.68180.70390.73780.52570.73290.31600.6668任一心血管事件心血管死亡卒中外周血管病變/阻塞高血壓心衰心血管手術/血管重建

心肌梗死心絞痛P值95%可信區(qū)間危險系數心血管事件HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.拜唐蘋?在2型糖尿病患者中同樣具有顯著心血管收益

在STOP-NIDDM研究IGT人群中觀察到的拜唐蘋心血管收益在2型糖尿病中同樣存在–70–60–50–40–30–20–100發(fā)病危險(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.P=0.012P=0.0061拜唐蘋?對心血管事件發(fā)病風險的影響拜唐蘋?顯著降低發(fā)生下列事件的危險基本評定心血管事件評定ECG

分析2型糖尿病

患者MeRIA7研究

高血壓

心肌梗死

任一心血管事件STOP-NIDDM拜唐蘋?

第一個經循證醫(yī)學證實

對IGT和2型糖尿病均具有顯著心血管收益

預防糖尿病/降低心血管事件發(fā)病危險的機制?內皮細胞失調動脈粥樣硬化早餐中餐晚餐高甘油三酯血癥抗氧化劑過度消耗LDL氧化Ⅶa因子活化氧化應激內皮細胞餐后狀態(tài)與內皮功能密切相關高血糖氧化應激血栓形成粘附分子表達內皮功能失調動脈粥樣硬化早餐中餐晚餐餐后高血糖加重內皮功能失調促進動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進展拜唐蘋?對糖代謝的直接影響拜唐蘋?顯著降低餐后血糖峰值DimitriadisG,etal.Metabolism1982;31:841–3.碳水化合物的正常吸收拜唐蘋延緩碳水化合物的吸收DuodenumJejunumIleum時間(分)140–3006012018024012010080**進餐安慰劑拜唐蘋血糖(mg/dL)*p<0.05拜唐蘋?顯著降低

IGT人群試驗餐后血糖和胰島素水平ChiassonJL,etal.DiabetesCare1996;19:1190–93.0124681002468101214012治療前治療后*p<0.01血漿葡萄糖(mmol/L)血漿胰島素(pmol/Lx10-2)時間(小時)時間(小時)拜唐蘋組安慰劑組*******p<0.01拜唐蘋?改善合并高血壓肥胖NGT人群的

胰島素敏感性RachmaniR.etal.Obesityandmetabolism6:63-68,200402468安慰劑拜唐蘋HOMA-I治療前治療后75315.365.445.534.1P=0.001150mg/d,干預24周00.0050.0100.0150.020安慰劑拜唐蘋拜唐蘋?改善老年2型糖尿病胰島素敏感性MeneillyGS.etal.DiabetesCare.2000Aug;23(8):1162-7.胰島素敏感性(mg/Kg/min/pmolL)治療前治療后300mg/d,干預12月P<0.01拜唐蘋?改善反映

細胞功能的指標LaubeHetal.ExpClin

EndocrinolDiabetes1998

治療前治療后安慰劑組拜唐蘋組安慰劑組拜唐蘋組p=0.05空腹胰島素原水平(ng/mL)3025201510500.300.250.200.150.100.050胰島素原/胰島素比值QualmannCetal.ScandJGastroenterol1995拜唐蘋?提高GLP-1的分泌GLP-1(7-36amide)(pmol/L)240時間(分)2520151050180120600–30*******安慰劑拜唐蘋口服葡萄糖負荷*p=0.0001拜唐蘋?對其它心血管危險因素的影響拜唐蘋?顯著改善IGT人群的脂代謝指標STOPNIDDMLDLHDL0.09mmol/LP=0.02930.08mmol/LP=0.0075ChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-72型糖尿病患者多合并甘油三酯、VLDL-C、FFA等異常升高拜唐蘋?顯著降低糖尿病合并高脂血癥的患者空腹甘油三酯水平（100mg,tid，治療為期1月）拜唐蘋?顯著降低2型糖尿病患者空腹和餐后甘油三酯水平拜唐蘋?顯著降低循環(huán)FFA水平拜唐蘋?顯著改善2型糖尿病患者脂代謝指標0.47mmol/L1.92±0.31mmol/L1.45±0.21

mmmol/LTGMaruhamaY,etal.ClinicalReport.1995;29(3):172-80拜唐蘋?對血壓的影響收縮壓5.2±2.4mmHg拜唐蘋?用于合并中度高血壓的2型糖尿病超重患者24周RosenthalJ,etal.AmJHypertens2000;13:81A拜唐蘋?對血壓的影響收縮壓11mmHg拜唐蘋?用于合并高血壓的2型糖尿病肥胖患者16周Calle-PascualA,,etal.DiabetesMetab.1996Jun;22(3):201-2.拜唐蘋?不改變飲食習慣和能量攝入拜唐蘋?不但不會增加體重，而且具有一定的降低體重作用拜唐蘋?對體重的影響體重0.77

公斤P=0.0184STOPNIDDMChiassonJLetal.Lancet2002;359(9323):2072-7拜唐蘋?用于2型糖尿病患者16周拜唐蘋?對血漿瘦素的影響血漿瘦素與磺脲類藥物相比,拜唐蘋降低leptin水平38%HaffnerSM,etal.DiabetesCare.1997Sep;20(9):1430-4.拜唐蘋?對纖溶/凝血機制指標的影響+安慰劑

(n=17)+拜唐蘋

(n=17)空腹

(n=5)血漿血糖(mmol/L)7.5060120180240分鐘10.012.515.0D-二聚體(g/L)2.2060120180240分鐘2.83.44.0凝血酶原片段1+2(nmol/L)0.6060120180240分鐘1.21.82.4標準餐3.0CerielloA,etal.Diabetologia1996;39(4):469-73拜唐蘋?對hs-CRP的影響例數時間（周）CRP水平（mg/L）安慰劑組3005.25（4.60-5.80）165.05（4.60-6.00）拜唐蘋組3005.35（4.40-6.60）164.90（4.40-5.50）拜唐蘋組與安慰劑相比，p<0.01陸菊明等,中華內分泌代謝雜志,2003;19(4):拜唐蘋,150mg/d,干預16周僅報告德國一國醫(yī)療中心的數據,其余結果待分析拜唐蘋組66例，納入ITT分析56例安慰劑組66例，納入ITT分析59例采用B超檢測頸動脈中膜厚度(檢測雙側并計算其平均值)平均干預時間為3.9年日治療劑量為300mg/天M.Hanefeldetal.Stroke.2004Apr8STOP-NIDDM研究

有關頸動脈中膜厚度的亞組分析STOPNIDDM拜唐蘋?顯著降低IGT人群平均IMT