支氣管哮喘課件

支氣管哮喘

1支氣管哮喘概述支氣管哮喘(bronchialasthma)是嚴(yán)重危害人民健康的常見病。估計全世界有一億六千萬以上的哮喘病人。近十年來，世界上許多國家和地區(qū)哮喘的發(fā)病率和病死率均呈增加趨勢。2支氣管哮喘定義

支氣管哮喘（Asthma）是由嗜酸細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起可逆性氣流阻塞，臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽的癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇。常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解，治療不當(dāng)可產(chǎn)生不可逆性縮窄。3支氣管哮喘流行病學(xué)全球約有1.6億患者，各國患病率1—13%，我國的患病率1—4%，一般認(rèn)為，兒童發(fā)病率高于成人，成人男女發(fā)病率大致相同，約40%患者有家族史。發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。4支氣管哮喘病因和發(fā)病機制哮喘的病因還不十分清楚，大多認(rèn)為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響，調(diào)查表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。目前，哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確。研究表明，存在有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著重要作用。5支氣管哮喘環(huán)境因素主要包括某些激發(fā)因素。1、吸入物：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨等特異性、非特異性吸入物。2、感染：細菌、病毒、原蟲(寄生蟲)3、食物：魚、蝦、蟹，蛋類、牛奶4、藥物：阿司匹林、心得安5、運動、妊娠（可能因素）6支氣管哮喘發(fā)病機制哮喘發(fā)病機制極為復(fù)雜，目前尚不完全清楚，大多數(shù)人認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。近年來，哮喘發(fā)病機制中的新理論“氣道炎癥”學(xué)說已被國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者接受。7支氣管哮喘一、變態(tài)反應(yīng)(1)變應(yīng)原進入具有特異性體質(zhì)的機體后，可刺激機體通過T淋巴細胞傳遞B淋巴細胞合成特異性IgE。吸附在肥大細胞和嗜堿性細胞表面，患者即對該種抗原處于致敏狀態(tài)，IgE也能結(jié)合于某些B淋巴細胞和巨噬細胞、單細胞、嗜酸細胞、NK細胞及血小板表面的低親和性Fca受體。它雖屬于低親和性IgE受體，但在IgE與抗原存在的情況下，可使這些效應(yīng)細胞直接地特異性也參與變態(tài)反應(yīng)及其它炎癥反應(yīng)過程。8支氣管哮喘一、變態(tài)反應(yīng)(2)當(dāng)同種變應(yīng)原再次進入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后，肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺，白三烯（LTs),血小板活化因子（PAF)和嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF)等多種介質(zhì)。這些介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮，粘液分泌增加，血管通透性增高和炎性細胞浸潤等，導(dǎo)致速發(fā)相哮喘反應(yīng)（IAR），這種Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)通常在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)一個多小時。過敏性哮喘的發(fā)病與外源性變應(yīng)原的吸入密切相關(guān)，哮喘病人血清中IgE水平顯著增高，且往往同時伴有過敏性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病，支持這一學(xué)說。但臨床上支氣管哮喘的發(fā)作時間遠比Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)持續(xù)時間長，以及緩解期病人氣道內(nèi)仍有較多炎癥細胞和介質(zhì)的事實提示，尚有其他發(fā)病機制存在。9支氣管哮喘一、變態(tài)反應(yīng)(3)根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR)雙相哮喘反應(yīng)，IAR在吸入變應(yīng)原的同時即發(fā)生反應(yīng)，15—30’達高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常，LAR約6小時左右發(fā)病持續(xù)時間可達數(shù)天，且臨床癥狀重，呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，LAR的發(fā)病機制較復(fù)雜，不僅與肥大細胞脫顆粒有關(guān)，主要是氣道炎癥所致。10支氣管哮喘二、氣道炎癥(2)肥大細胞、嗜酸細胞、中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞都可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為快速釋放介質(zhì)：如組胺，繼發(fā)產(chǎn)生性介質(zhì)：如前列腺素（PG）、白三烯、血小板活化因子（PAF）等，血小板活化因子可促進嗜酸細胞聚集，活化和釋放毒性蛋白的作用。11支氣管哮喘二、氣道炎癥(3)氣道的結(jié)構(gòu)細胞（包括上皮、成纖維細胞、平滑肌細胞），還可分泌內(nèi)皮素(ET—1)、各種生長因子促進氣道的增殖與重構(gòu)。此外粘附分子（AMS）是一類能介導(dǎo)細胞間粘附的糖蛋白，其介導(dǎo)白細胞與內(nèi)皮細胞粘附和跨內(nèi)皮轉(zhuǎn)移至炎癥部位在哮喘發(fā)病中起重要作用。12支氣管哮喘三、神經(jīng)機制(1)氣道的正常功能，諸如平滑肌的收縮與舒張，過敏介質(zhì)的釋放與抑制、粘液的產(chǎn)生、分泌和清除，以及纖毛運動等都是由植物神經(jīng)的受體介導(dǎo)的，正常人體內(nèi)不同作用的神經(jīng)—受體作用處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)，支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)的支配。13支氣管哮喘三、神經(jīng)機制(2)除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能神經(jīng)（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)，支氣管哮喘與β腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在α腎上腺素神經(jīng)反應(yīng)性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽（VIP）、一氧化氮(NO)，及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。哮喘病人的氣道中調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)；α、M1，M3，P物質(zhì)等受體功能增強，而?、M2和VIP受體功能不足。因此哮喘病人對各種刺激因子呈高反應(yīng)性。14支氣管哮喘其他機制：1.感染主要與呼吸道的病毒感染有關(guān)。2.藥物：許多藥物可以引起支氣管哮喘，常見的藥物包括阿斯匹林在內(nèi)的解熱鎮(zhèn)痛藥和含碘造影劑.3.運動不少青少年患者的哮喘癥狀發(fā)生于運動后,稱為運動性哮喘(exercise-inducedasthma,EIA)。發(fā)病機制尚未明了，4.遺傳約2/3的支氣管患者有家族遺傳史。5.胃-食管反流哮喘患者胃-食管反流的發(fā)生率遠遠高于正常人‘6.心理因素心理

因素僅僅是誘因，而不是獨立的發(fā)病機制。15支氣管哮喘環(huán)境因素遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘16支氣管哮喘癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma,CVA），咳嗽為唯一癥狀，哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天。用支氣管舒張藥或自行緩解，某些患者可在緩解后數(shù)小時再次發(fā)作或在夜間及凌晨發(fā)作，運動性哮喘表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。17支氣管哮喘體檢胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長，但輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作哮鳴音可不出現(xiàn)（氣胸、痰栓、呼吸肌疲勞），嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。18支氣管哮喘實驗室和其他檢查(1)1.血液檢查：嗜酸粒細胞增高但不明顯并感染者白細胞總數(shù)及中性增高。2.痰液檢查：涂片可見較多嗜酸粒細胞，可見結(jié)晶體（夏科—雷登）、粘液栓和透明的哮喘珠.近年認(rèn)為通過誘導(dǎo)痰中細胞因子和炎性介質(zhì)含量測定，有助于哮喘的診斷和病情嚴(yán)重度的判斷。19支氣管哮喘實驗室和其他檢查(2)3.呼吸功能檢查：在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均明顯下降，F(xiàn)EV1(1秒鐘用力呼氣量)、1秒鐘呼氣量與用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMER）25%與50%肺活量時的最大呼氣流量（MEF25%與MEF50%）以及呼氣流量峰值（PEF）均減少，緩解期可逐漸恢復(fù)，在發(fā)作時用力肺活量減少，殘氣量、功能殘氣量和肺總量增加。20支氣管哮喘實驗室和其他檢查(3)4.動脈血氣分析：哮喘發(fā)作時動脈血氣演變有一定規(guī)律性，由于肺內(nèi)通氣和灌流不均衡，肺不張肺氣腫同時存在導(dǎo)致V/Q失衡，同時耗O2增加。生理死腔和生理分流增高，因此可出現(xiàn)低氧，但在早期階段由于代償性過度通氣可使PaCO2降低，PH上升表現(xiàn)為呼堿，病情進一步發(fā)展氣道阻塞嚴(yán)重可有缺O(jiān)2及CO2潴留PaCO2上升表現(xiàn)為呼酸，缺O(jiān)2明顯可合并代謝性酸中毒。21支氣管哮喘實驗室和其他檢查(4)5.胸部X線對診斷沒有特別意義，哮喘發(fā)作時可見肺透亮度增加，但能發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如氣胸、縱隔氣腫，肺不張。6.特異性變應(yīng)原檢測可用放射變應(yīng)原吸附試驗測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2—6倍。22支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)

1.反復(fù)發(fā)作喘息：呼吸困難、胸悶或咳嗽多于接觸變應(yīng)原，冷空氣物理化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染、運動等。2.發(fā)作時雙肺可聞及散在彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可治療緩解或自行緩解。23支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)4.癥狀不典型者無明顯喘息或體征，應(yīng)至少具備以下一次試驗陽性。

⑴.支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；⑵.支氣管擴張試驗陽性；⑶.最大呼氣流速（PEF）日變異率>20%。5.除外其它疾病引起的喘息、胸悶和咳嗽。24支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)支氣管哮喘分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期和緩解期，緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失、肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平并維持四周以上。支氣管哮喘病情的評價應(yīng)分為兩個部分：1、非急性發(fā)作期病情的總評價2、哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重度的評價。25支氣管哮喘*PEF晝夜變異率（%）=（最大PEF值-最小PEF值）÷1/2（最大PEF值+最小PEF值）根據(jù)其中最為嚴(yán)重的指標(biāo)決定分級

慢性哮喘的分級嚴(yán)重度分級治療前臨床表現(xiàn)肺功能第4級重度持續(xù)經(jīng)常持續(xù)發(fā)作，夜間癥狀頻繁，近期有危及生命的大發(fā)作，活動受限FEV1/PEF＜預(yù)計值的60%，PEF變異率*〉30%，經(jīng)積極治療仍低于正常第3級中度持續(xù)每天發(fā)作哮喘，每周夜間哮喘多于1次，每天需使用β2受體激動劑，發(fā)作時活動受限FEV1/PEF在預(yù)計值的60%～80%之間，PEF晝夜變異率〉30%，治療后可接近正常第2級輕度持續(xù)每周哮喘發(fā)作2～6次，每月夜間哮喘發(fā)作＞2次FEV1/PEF〉預(yù)計值80%，PEF晝夜變異率在20%～30%之間第1級間歇發(fā)作每周發(fā)作少于1次，兩次發(fā)作間無癥狀且PEF正常，夜間癥狀每月≤2次FEV1/PEF〉預(yù)計值80%，PEF晝夜變異率〈20%，用β2受體激動后正常26支氣管哮喘鑒別診斷（1）

一、心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心性源哮喘多有高血壓、冠狀動脈狀粥樣硬化心臟病，二尖瓣狹窄等心血管病史和體征咳嗽頻繁，咳血性泡沫痰，聞心臟雜音及濕羅音x線檢查有心臟增大、肺充血征若一時難以鑒別可先霧化吸入β2—受體激動劑或靜注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查。二、喘息型慢性支氣管炎：多見于中老年人有慢性咳嗽咳痰史病程長，肺氣腫體征有干濕羅音。27支氣管哮喘鑒別診斷（2）三、支管肺癌：癌腫導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞哮鳴音，但肺癌的呼吸困難及氣喘癥狀進行性加重，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞的x—攝片、胸部CT、MRI、纖支鏡檢查可明確診斷。四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤多于肺嗜酸性細胞增多性浸潤，多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎、變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病等。28支氣管哮喘并發(fā)癥發(fā)作時可并發(fā)氣胸，縱膈氣腫、肺不張、長期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢支、肺氣腫、肺纖維化和肺心病。預(yù)防和治療：治療目的：控制癥狀，減少發(fā)作，提高生活質(zhì)量，而不是根治。29支氣管哮喘治療（1）一、平喘藥物：支氣管舒張藥（解痙平喘藥）此類藥物可直接松弛氣道平滑肌，緩解哮喘癥狀⑴β2—受體激動劑平喘作用迅速強大，尤其適用青少年，過敏性哮喘β2—受體激動劑主要通過激動呼吸道的β2—受體，激活腺苷酸環(huán)化酶使細胞內(nèi)cAMP含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌是控制哮喘發(fā)作的首選藥物，但長期服用可引起β2—受體功能下調(diào)故不能長期應(yīng)用。β2—受體激動劑可采用手持定量霧化（MDI）、口服或靜脈注射。吸入法具有劑量小，起效迅速全身副作用小，兒童和重癥患者可在定量霧化器上加儲霧罐。30支氣管哮喘治療（2）β2受體激動劑的副作用：1、心血管方面副作用：有心血管疾病的哮喘病人應(yīng)用后可引起心律失常。（β2—受體激動劑30%作用于心臟。2、骨骼肌震顫，是骨骼肌的β2—受體激動所致。3、β2—受體激動劑低調(diào)節(jié)。31支氣管哮喘治療（3）⑵氨茶堿：氨茶堿能抑制磷酸二酯酶提高平滑肌內(nèi)的CAMP濃度，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮，增強纖毛清除功能和抗炎作用?？诜糜谳p中度發(fā)作：每公斤體重6-10mg，靜注或靜滴首次劑量4—6mg/Kg,繼之0.6—0.8mg/Kg/小時，滴注速度不能過快，以免引起心律失常甚至死亡。對于老人、幼兒、心肝腎功能障礙及甲亢患者更需慎用。32支氣管哮喘治療（4）茶堿不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、心血管癥狀，由于氨茶堿有效藥濃度與中毒血濃度十分接近且個體差異較大故用藥一開始即監(jiān)測血濃度。33支氣管哮喘治療（5）⑶抗膽堿藥物：溴化異丙托品吸入可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過減低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，尚可防止刺激物引起的反射性支氣管收縮，其擴張支氣管作用較β2—受體激動劑起效慢但副作用小，可與β2—受體激動劑聯(lián)合吸入治療使擴張支氣管作用增強并持久。34支氣管哮喘治療（6）二、抗炎藥（抗炎治喘藥）1、糖皮質(zhì)激素：由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素可通過多個環(huán)節(jié)抑制氣道的變態(tài)反應(yīng)炎癥，故糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化，抑制細胞因子的生成，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，增強平滑肌細胞β2—受體的反應(yīng)性?？煞譃槲?、口服、靜脈用藥。35支氣管哮喘治療（7）吸入：吸入劑有二種倍氯米松和布地奈德，后者作用比前者強2倍，吸入劑量200—600ug/天?？诜河袕姷厮?、強地松龍，一般使用半衰期短的糖皮質(zhì)激素，用于糖皮質(zhì)激素吸入無效或須短期加強的患者。靜脈用藥：嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，應(yīng)及早通過靜脈給予琥珀氫化可的松，注射后，4—6小時起作用，甲基強地松龍（80—160mg）起效時間更短（2—4小時），癥狀緩解后，逐漸改為口服或吸入霧