第13章 心力衰竭

第十四章心力衰竭HeartFailure/lilun/index1.htm病生資料參考網(wǎng)站：患者男，71歲

主訴：發(fā)作性胸痛15年，加重5小時，伴喘憋、不能平臥1小時現(xiàn)病史：患者15年前因勞累、情緒波動突發(fā)心前區(qū)劇痛，刀割樣，向左肩、左上肢放射，伴胸悶、憋氣，出汗，意識喪失。到醫(yī)院就診，診斷為“急性下壁心梗”，住院1月，治療經(jīng)過不詳。出院后病情一直平穩(wěn)。10年來無心絞痛發(fā)作。病例一該患者心梗后10年是如何維持心功能的？病史：

患風(fēng)濕性心臟病10余年。近3月來出現(xiàn)心慌、悶氣,伴浮腫、腹脹，不能平臥。體查：

重病容,唇甲紫紺,半坐臥位,頸靜脈怒張。呼吸36次/分,兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大,心率130次/分,血壓(110/80mmHg)。心尖部可聞IV級收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。

分析：患者發(fā)生了哪些病理生理變化？病例二美國,冠心病死亡人數(shù)50萬/年中國,高血壓患病人數(shù)>1億人心力衰竭h(yuǎn)eartfailure

簡稱心衰。是指各種病因?qū)е滦呐K舒縮功能受損或心室血液充盈受限，在沒有足夠循環(huán)血量的情況下，使心排出量明顯減少，以致不能滿足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)全身組織器官灌流不足，肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈瘀血的病理過程。心功能不全(Cardiacinsufficiency)

:各種原因?qū)е滦呐K泵血功能降低。

包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。

心力衰竭（heartfailure)患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。

心肌衰竭（myocardialfailure）

心肌舒縮性能降低所致的心力衰竭。充血性心力衰竭：（congestiveheartfailure）

當(dāng)心力衰竭呈慢性經(jīng)過時，由于心排血量與靜脈回流不相適應(yīng)，出現(xiàn)明顯的血容量增多、靜脈淤血和組織水腫。第一節(jié)正常心臟泵血功能一、影響心臟泵血功能的因素（一）心肌的收縮與舒張?zhí)匦耘d奮－收縮偶聯(lián)：以肌膜電變化為特征的興奮過程和以肌絲滑行為基礎(chǔ)的收縮過程聯(lián)系在一起。心肌興奮－收縮偶聯(lián)

關(guān)鍵因素:鈣離子的迅速升高心肌復(fù)極化－舒張偶聯(lián)關(guān)鍵因素:肌漿中的鈣離子濃度迅速降低（二）心臟負(fù)荷1、前負(fù)荷－心室舒張末期容積（容量負(fù)荷）2、后負(fù)荷－動脈壓（壓力負(fù)荷）（三）心率心臟負(fù)荷

(Overloadformyocardium)壓力負(fù)荷：心室收縮時承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷左心室：主動脈壓---動脈血壓右心室：肺動脈壓容量負(fù)荷：心室舒張末期的血容量，又稱為前負(fù)荷

1、神經(jīng)支配2、心血管中樞：CNS中與控制心血管活動相關(guān)的神經(jīng)元集中所在的部位。維持心律、血壓在正常范圍。3、心血管反射（1）頸動脈竇和主動脈弓壓力感受性反射：血壓（2）心肺感受器引起的心血管反射：容量（3）頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受性反射：氧和CO2分壓、H+濃度升高二、泵功能貯備三、心血管活動的調(diào)節(jié)（一）神經(jīng)調(diào)節(jié)（二）體液調(diào)節(jié)1、兒茶酚胺2、RAS3、ADH第二節(jié)心力衰竭的病因和分類1.心肌收縮、舒張功能障礙（心肌受損）

心肌病變（心肌變性、壞死、纖維化）心肌梗塞、心肌炎及心肌病等

心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的VitB1缺乏一、心力衰竭的原因1.壓力負(fù)荷過度

壓力負(fù)荷(pressureload)又稱后負(fù)荷(afterload)，指收縮期心室壁產(chǎn)生的張力，即心臟收縮時所承受的后方阻力負(fù)荷。壓力負(fù)荷過度的心臟，往往要經(jīng)歷代償肥大階段，最后轉(zhuǎn)向心力衰竭。

左心室壓力負(fù)荷過度時，主動脈壓一般增高，臨床見于高血壓、主動脈縮窄、主動脈瓣狹窄等；

右心壓力負(fù)荷過度時，肺動脈壓往往升高，臨床見于肺動脈高壓、肺動脈狹窄等。2.容量負(fù)荷過度

容量負(fù)荷(volumeload)又稱前負(fù)荷(preload)，指心臟收縮前所承受的負(fù)荷，一般以心室舒張末期（容積）壓力的大小衡量心室容量負(fù)荷的高低。容量負(fù)荷的大小，決定心肌纖維收縮的初長度(當(dāng)肌節(jié)初長度等于2.2um時心肌收縮力達(dá)最大)。

二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全時引起的左心室容量負(fù)荷過度。三尖瓣或肺動脈瓣關(guān)閉不全時引起的右心室容量負(fù)荷過度。

2.心臟負(fù)荷過度壓力負(fù)荷過度

高血壓;肺A高壓;主A,肺A及其瓣膜狹窄射血阻力（心室室壁張力）↑容量負(fù)荷過度

瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動力循環(huán)

舒張末期容積（對心肌收縮初長度過長）

一、心力衰竭的原因二、心力衰竭的誘因

凡是能增加心臟負(fù)荷的因素都可以成為心力衰竭的誘因，如感染、妊娠、分娩、體力活動、輸液過快、情緒激動等。此外，心律失常、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)等也能誘發(fā)心力衰竭。感染發(fā)熱時：高代謝心率加快：心肌耗氧增加細(xì)菌損傷心肌細(xì)胞肺部感染，肺循環(huán)阻力增加（最常見誘因；常見呼吸道感染）三心力衰竭的分類：（一）按心力衰竭部位分類左心衰竭右心衰竭全心衰竭（二）發(fā)生速度分類：急性心力衰竭慢性心力衰竭（三）按心力衰竭時心輸出量高低分類：１.低輸出量性心力衰竭：冠心病、心肌病2.高輸出量性心力衰竭：甲亢、嚴(yán)重貧血、ＶitＢ１缺乏低輸出量型心衰高輸出量型心衰前（代償階段）高輸出量型心衰正常心輸出量正常人

血容量擴(kuò)大、循環(huán)速度加快，靜脈回流增加，心臟過度充盈，代償期心排出量過高。心臟負(fù)荷長期過重，供養(yǎng)不足，發(fā)展成心力衰竭，心排出量較代償階段有所下降，不能滿足機(jī)體高水平代謝的需求，但患者心排出量仍高于或不低于正常群體的平均水平。高輸出量性心力衰竭妊娠、甲狀腺功能亢進(jìn)、動靜脈瘺、嚴(yán)重貧血、vB1缺乏

收縮性心力衰竭(systolicheartfailure)

70%左右，射（泵）血減少

冠心病和心肌病

舒張性心力衰竭(diastolicheartfailure)

30%左右，順應(yīng)性下降，舒張（擴(kuò)張充盈）受限制高血壓伴左心室肥厚，肥厚性心肌病、主動脈狹窄三心力衰竭的分類：（四）按心肌收縮與舒張障礙不同右心衰血液自體循環(huán)至肺循環(huán)阻力增大肺A高壓或肺動脈狹窄（血管性質(zhì)改變）體循環(huán)淤血導(dǎo)致全身性水腫（重力作用下肢水腫明顯）房室間隔缺損瓣膜病變肺部疾?。–OPD)右心室負(fù)荷過重肺部循環(huán)阻力增大上下腔靜脈高壓癥狀：臟器功能障礙、下肢水腫、胸腹水、頸靜脈怒張、肝臟充血性病變

左心室充盈和射血功能障礙

心室泵血功能下降肺循環(huán)淤血、肺水腫左心衰高血壓、瓣膜性病變等左心室壓力和容量增高肺靜脈高壓肺循環(huán)阻力肺動脈高壓右心衰

典型癥狀：肺水腫、呼吸困難第三節(jié)機(jī)體的代償功能及其意義心力衰竭發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是心輸出量下降完全代償：無癥狀不全代償：安靜狀態(tài)下無癥狀失代償：安靜狀態(tài)下有癥狀心泵功能障礙組織器官供血↓快速啟動的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)心輸出量↓機(jī)體的代償?shù)谌?jié)機(jī)體的代償功能及其意義心臟代償心外的代償神經(jīng)-體液的代償一、神經(jīng)-體液的代償反應(yīng)交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活血流重新分布去甲腎上腺素大量釋放外周血管收縮血壓上升組織缺血缺氧緩解心肌收縮心輸出量腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)AgII醛固酮鈉水重吸收血漿容量ET交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)缺血缺氧123二、心臟的代償心率增快正性肌力作用心臟擴(kuò)張，增加前負(fù)荷心肌肥大與心室重構(gòu)1．心率增快：

------心衰早期最易迅速動員的一種代償機(jī)制

（1）機(jī)制

CO動脈血壓下降

主動脈弓和頸動脈竇血管壁

壓力感受器沖動減少反射性引起交感神經(jīng)的興奮性相對增高，迷走神經(jīng)興奮性減弱

（2）機(jī)制心衰CO心室舒張末期容積和壓力右心房及腔靜脈淤血

容量感受器刺激迷走神經(jīng)興奮性降低

（3）機(jī)制缺氧、高二氧化碳分壓增高刺激化學(xué)感受器(主動脈體和頸動脈體）

呼吸加深加快,反射性引起心率加快。壓力感受性反射化學(xué)感受性反射心肺感受性反射（2）意義：

有利：

①心率↑→每分輸出量↑或不下降→加速血液搏出，減輕心臟負(fù)擔(dān)，并維持血壓穩(wěn)定，在一定范圍內(nèi)有代償意義。②心率↑→心率增快可提高舒張壓，有利于冠脈的血液灌流。弊端：心率過快（＞150-170次/分）失代償。①心率增快，使心肌耗氧量增加、加重缺血；②心率過快（成人超過180次/分）時，心臟舒張期縮短，影響冠脈血液灌流，加重心肌缺血。③心率過快使心臟充盈不足，使心排出量更加減少。（心排出量=每搏量×心率）；二、心臟的代償心率增快正性肌力作用心臟擴(kuò)張，增加前負(fù)荷心肌肥大與心室重構(gòu)2．正性肌力作用：交感神經(jīng)興奮，血中CA增多，直接引起心肌的收縮力增強(qiáng)。

CA

心肌的收縮性增加

機(jī)制正性肌力作用：交感神經(jīng)興奮，釋放去甲腎上腺素，作用于心肌細(xì)胞膜上的β受體，通過G蛋白偶聯(lián)受體，激活A(yù)C，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，激活PKA，促進(jìn)心肌收縮力增強(qiáng)的現(xiàn)象。鈣通道靶基因

轉(zhuǎn)錄α1受體

AngII受體PIP2PKCGqIP3DAGPLCβ

磷脂酶C信號通路—血管平滑肌收縮的信號通路皮膚、內(nèi)臟、腎臟血管平滑肌血管平滑肌細(xì)胞收縮（內(nèi))肌質(zhì)網(wǎng)膜IP3受體Ca2+Ca2+Adenylyl

cyclasesignaltransductionpathwaycAMPPKA靶蛋白

磷酸化靶基因

轉(zhuǎn)錄腺苷酸環(huán)化酶(AC)＋

GsGi－腺甘酸環(huán)化酶(AC)途徑---心肌細(xì)胞收縮的信號途徑促進(jìn)心肌鈣轉(zhuǎn)運(yùn)心肌收縮性增強(qiáng)增加肝臟糖原分解進(jìn)入核內(nèi)PKA激活靶基因轉(zhuǎn)錄β腎上腺素能受體（心?。│?受體

M受體激活A(yù)C抑制AC活性抑制型受體

ATP

NE

E

cAMP腺苷酸環(huán)化酶肌質(zhì)網(wǎng)βα細(xì)胞膜Ca2+通道開放肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+↑促進(jìn)收縮蛋白磷酸化胞漿Ca2+↑收縮力↑加強(qiáng)糖、脂肪分解ATP↑細(xì)胞膜二、心臟的代償心率增快正性肌力作用心臟擴(kuò)張，增加前負(fù)荷心肌肥大與心室重構(gòu)3．心臟緊張源性擴(kuò)張

靜脈回心血量>心排血量心室舒張末期容積和壓力心肌的初長度、范圍心肌收縮力和心搏出量

機(jī)制：Frank-Starling定律：在一定范圍（2.2μm)內(nèi)，心肌纖維初長度越長，心肌的收縮力越強(qiáng)。

2.2um,粗細(xì)肌絲最佳重疊。

意義：防止心室舒張末期壓力和容積發(fā)生過久和過度改變緊張源性擴(kuò)張：

心臟擴(kuò)張，容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張。肌源性擴(kuò)張：心肌拉長不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張，已喪失代償意義。機(jī)制：Frank-starling定律

當(dāng)心功能不全時，心輸出量降低，心室射血少，導(dǎo)致心室舒張末期容積增加；

心力衰竭時，鈉水潴留致使心室的前負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌纖維初長度增大（肌節(jié)長度不超過2.2μm），故心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加。

注：心肌肌節(jié)的初長度等于2.2μm時收縮力最大。弊：初長度>2.2μm，心肌纖維過長，收縮力下降，加重心力衰竭。

二、心臟的代償心率增快正性肌力作用心臟擴(kuò)張，增加前負(fù)荷心肌肥大與心室重構(gòu)4．心肌肥大與心室重構(gòu)心肌肥大心肌細(xì)胞體積增大，即直徑增寬，長度增加，使心臟重量增加。男＞350g，女＞300g。心肌肥大是最經(jīng)濟(jì)、持久有效代償方式！2種形式：向心性肥大：

由壓力負(fù)荷增大引起，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。不伴心室半徑增加；常見于高血壓性心臟?。ㄖ鰽）、主動脈狹窄；離心性肥大：

由容量負(fù)荷增大引起，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。伴有心室半徑增加。常見于二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全。LR正常壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重向心性肥大離心性肥大

向心性肥大離心性肥大

正常LR離心性肥大向心性肥大原因前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑肌節(jié)復(fù)制串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制形態(tài)變化心腔明顯擴(kuò)大心壁明顯增厚室壁厚度/心腔半徑↓或基本正常明顯增大意義減輕前負(fù)荷克服增加的后負(fù)荷原因：機(jī)械性刺激：心臟壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷加重→室壁張力↑→刺激蛋白質(zhì)合成神經(jīng)體液因素：腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、生長激素以及其他一些促生長因子。機(jī)制：機(jī)械和神經(jīng)體液因素激活相應(yīng)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)→促使基因表達(dá)和蛋白質(zhì)合成

與正常比，左心室舒張末壓相同情況下，肥大的心肌細(xì)胞每搏功增大。意義：有利：①向心性肥大，室壁厚度增加，心室半徑與厚度之比明顯降低,降低室壁張力（后負(fù)荷），從而降低心肌耗氧量。

(Laplace定律：S=Pr/2h）（后負(fù)荷）心室壁張力=心室內(nèi)壓×

②雖然單位重量肥大心肌的收縮力減弱，由于整個心臟的重量增加，可使總的心輸出量和心臟做功增加，維持心輸出量。

③離心性肥大，心腔增大，減輕對心肌容量負(fù)荷，減輕心肌收縮前的阻力。

④向心性肥大的代償能力強(qiáng)于離心性肥大，但二者均可增加心臟作功和心輸出量，使心功能在相當(dāng)長的時間內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)，不發(fā)生心力衰竭。

心室腔半徑心室壁厚度心肌肥大意義：不利：

①向心和離心性肥大都伴有心室增厚，使心室順應(yīng)性↓（即僵硬度↑），心室舒張末期室內(nèi)壓增大（下降幅度小，推動血液充盈到心室的動力降低），不利于心室充盈。（即心室舒張功能受損）

②肥大心肌的生長具有不平衡性，因此當(dāng)心肌過度肥大超過某種限度時，整個心臟收縮的不協(xié)調(diào)，則發(fā)生由代償向衰竭的轉(zhuǎn)化。

心室重構(gòu)心衰時為適應(yīng)心臟負(fù)荷的變化，心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面發(fā)生了適應(yīng)性、增生性的變化，使心臟的結(jié)構(gòu)、代謝和功能都經(jīng)歷了一個模式改建的過程，稱為心室重構(gòu)或心肌改建。

心肌細(xì)胞重塑非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)重塑心室重構(gòu)心肌肥大：量改變細(xì)胞表型改變：質(zhì)改變心肌細(xì)胞表型改變

肥大的心肌細(xì)胞基因表達(dá)發(fā)生改變：細(xì)胞器（線粒體、同工酶、心肌纖維、細(xì)胞骨架）→心肌肥大實(shí)際上是表型改變的后果之一。

細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）重塑

ECM是存在于細(xì)胞間隙、肌束之間及血管周圍的結(jié)構(gòu)蛋白、蛋白多糖及糖胺聚糖的總稱。最主要的是I型和III型膠原。心室重構(gòu)早期III型膠原常明顯增多，對于心肌肥大及肌束組合的重新排列十分有利。心室重構(gòu)后期以I型膠原增多為主，提高心肌抗張力程度。

ECM重塑后果：1、增加心肌僵硬度，影響舒張功能，心室充盈量減少。

2、心肌舒張功能降低，冠狀動脈充盈量減少，心肌供血量減少。心室重構(gòu)極度肥大的心臟最終發(fā)生心力衰竭，為什么？

心肌肥大的4個階段最終走向失代償1.心肌的增長超過交感神經(jīng)軸突的增長，心肌內(nèi)NE含量

；

2.肥大心肌血液供應(yīng)減少：毛細(xì)血管數(shù)目不能按比例增長、口徑變小、血液彌散距離增大等；

3.肥大心肌表面積與重量之比降低，Ca2+內(nèi)流

；

4.單位體積心肌線粒體數(shù)目

，功能障礙；

5.肌球蛋白ATP酶活性降低：V1同工酶，V3同工酶。病理性心肌肥大向衰竭的轉(zhuǎn)化----代償—失代償心肌舒張功能障礙ATP缺乏原因及引起的后果:病理性心肌肥大向衰竭的轉(zhuǎn)化----代償—失代償?shù)谌?jié)機(jī)體的代償功能及其意義心臟代償心外的代償神經(jīng)-體液的代償三、心臟以外的代償交感-兒茶酚胺作用，GFR下降，近端小管重吸收鈉水增強(qiáng)，擴(kuò)張血容量。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用（遠(yuǎn)端腎小管和集合管重吸收）ADH作用。ANP的作用。意義：

血容量↑→回心血量、前負(fù)荷↑→增加心室充盈；維持心輸出量和動脈血壓。不利：血壓增大心臟前后負(fù)荷加大；血壓增大，負(fù)荷增大，心肌收縮強(qiáng)度變大才能射血，心臟做工增加，故心肌耗氧量增加等；水鈉潴留引起心性水腫（靜水壓增大）;

血容量增加：方式：增加重吸收，降低GFR血液重新分布（有利：防止血壓降低，心、腦供血量相對增加；不利：周圍器官的長期供血不足可致臟器功能紊亂，如肝、腎功能不全。外周血管長期收縮，外周阻力上升可引起心臟后負(fù)荷增大。

）

組織利用氧的能力增強(qiáng)

細(xì)胞線粒體數(shù)量增多

肌紅蛋白含量增加紅細(xì)胞增多

缺氧→腎釋放EPO→刺激骨髓造血→血液中紅細(xì)胞↑，攜氧能力增強(qiáng)。

不利：增加血液粘滯度，血壓增大，加重淤血，增加后負(fù)荷。三、心臟以外的代償心律加快；舒張期縮短，耗氧量增加鈉水潴留；血壓增大，增加后負(fù)荷線粒體減少，NE、Ca2+內(nèi)流減少不均衡肥大，收縮不協(xié)調(diào)心室肥厚，膠原增加順應(yīng)性下降，舒張功能受損CO下降舒張末期容積增大（左、右心房高壓）缺氧缺血心肌細(xì)胞酸中毒受損甚至壞死鈉水潴留；血壓增大血液流動學(xué)改變：粘滯度增加靜水壓增大，心性水腫

CO減少，左（右心）房內(nèi)壓增大，

肺V（右心房）高壓，肺靜脈（或體循環(huán)）淤血誘因感染或輸液過快或急性梗塞負(fù)荷過度心力衰竭，組織低灌流，死亡心泵阻力增大緊張元性擴(kuò)張，肌節(jié)初始長度>3.6,心肌失去收縮功能。淤血，血壓增高增大后負(fù)荷第四節(jié)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心肌收縮性減弱心室舒張功能和順應(yīng)性異常心力衰竭發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，主要是收縮性減弱，但也可見于舒張功能障礙，或者二者兼而有之。

一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)（一）收縮蛋白

粗肌絲：肌球蛋白

細(xì)肌絲：肌動蛋白（二）調(diào)節(jié)蛋白

向（原)肌球蛋白:舒張，原肌球蛋白阻止粗肌絲和細(xì)肌絲結(jié)合肌鈣蛋白（TnT、TnI、TnC

）(三)鈣離子(四)ATP

[心肌興奮－收縮耦聯(lián)]：心肌去極化，鈣離子大量內(nèi)流，細(xì)胞漿中鈣離子濃度升高100倍，鈣離子與肌鈣蛋白TnC結(jié)合

關(guān)鍵因素:鈣離子的迅速升高

[心肌復(fù)極化－舒張耦聯(lián)]

關(guān)鍵因素:肌漿中的鈣離子濃度迅速降低

粗肌絲細(xì)肌絲肌球蛋白肌動蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白（TnT、TnI、TnC）正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)心肌正常收縮必須的三個基礎(chǔ)：完整的心肌結(jié)構(gòu)——收縮蛋白、調(diào)節(jié)蛋白、肌質(zhì)網(wǎng)充足能量供應(yīng)——ATP產(chǎn)生和水解協(xié)調(diào)的興奮-收縮偶聯(lián)——Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)第四節(jié)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心肌收縮性減弱

心室舒張功能和順應(yīng)性異常一、心肌收縮性減弱--心肌收縮性減弱使血液循環(huán)的原動力不足，心輸出量下降。心肌結(jié)構(gòu)破壞

心肌能量代謝障礙（能量生成、能量利用）心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙（一）心肌結(jié)構(gòu)破壞1.病理性破壞：心肌缺血、炎癥、中毒→心肌發(fā)生局部或彌漫性壞死、纖維化→心肌收縮蛋白↓→心肌收縮性↓2．廣泛凋亡：心梗外周區(qū)、缺血-再灌注損傷、失代償性的心肌肥大

喪失蛋白量＞20％

部位心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及附近一、心肌收縮性減弱心肌結(jié)構(gòu)破壞

心肌能量代謝障礙（能量生成、能量利用）心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙（二）心肌能量代謝障礙磷酸肌酸(CP)（1）能量生成障礙（釋放障礙）1.冠心病、休克、嚴(yán)重貧血→心肌缺血、缺氧2.維生素B1缺乏→TPP形成↓→三羧酸循環(huán)障礙(TPP:焦磷酸硫胺素，丙酮酸脫氫酶的輔酶）

NAD+NADH三羧酸循環(huán)丙酮酸＋CoA

乙酰CoA+CO2

丙酮酸脫氫酶系（TPP等）

CO22H+α－酮戊二酸

琥珀酰CoA

α－酮戊二酸脫氫酶系(TPP、NAD+等)3.長期心臟負(fù)荷（如高血壓）→心肌過度肥大a.肥大心肌壓迫冠狀動脈入口，冠脈充盈減少b.心臟射血阻抗過大，肥大心肌室壁張力增加、心收縮時間長→毛細(xì)血管壓力增大c.微動脈和毛細(xì)血管不相應(yīng)增加→氧和營養(yǎng)物質(zhì)彌散距離增大①冠狀動脈微循環(huán)障礙→缺血、缺氧

②肥大心肌線粒體變化線粒體不增加，并發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，如：嵴增寬、嵴間距變,大使ATP生成反而降低。(2)能量儲存障礙磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時，磷酸肌酸激酶活性↓，儲能的CP↓(3)能量利用障礙心臟負(fù)荷過重或過度心肌肥大肌球蛋白ATP酶活性↓→不能正常利用能量肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是V1

型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3

型化學(xué)能

機(jī)械能肌球蛋白ATP酶一、心肌收縮性減弱心肌結(jié)構(gòu)破壞

心肌能量代謝障礙（能量生成、能量利用）心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙（三）心肌興奮－收縮偶聯(lián)障礙Na+-Ca2+載體胞漿鈣調(diào)蛋白Mito線粒體SR肌漿網(wǎng)Ca2+

Ca2+

Ca2+泵Ca2+

細(xì)胞內(nèi)Ca2+的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)

Ca2+通道膜鈣結(jié)合蛋白Ca2+泵CaBP心肌興奮、收縮耦聯(lián)的過程即是心肌細(xì)胞的電活動轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械活動的過程，Ca2+起著至關(guān)重要的中介作用。因此任何影響Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)、分布、結(jié)合的因素均可引發(fā)心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙。

[心肌興奮－收縮耦聯(lián)][心肌復(fù)極化－舒張耦聯(lián)]關(guān)鍵因素:

鈣離子的迅速升高關(guān)鍵因素:

鈣離子的迅速降低（三）心肌興奮－收縮偶聯(lián)障礙1、肌漿網(wǎng)攝取、貯存、釋放障礙：（1）攝取能力降低：過度肥大心肌中，心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱。（2）儲存能力下降：心力衰竭時線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲存。(3)釋放障礙：→心衰時去極化時，

Ca2+釋放通道蛋白（ryanodin

receptor)及其mRNA均減少，釋放減少。胞外Ca2+內(nèi)流障礙β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑Ca2+離子內(nèi)流（三）心肌興奮－收縮偶聯(lián)障礙

2、Ca2+內(nèi)流障礙②心肌內(nèi)源性ＮE降低（消耗增多或合成降低）肥大心肌中酪氨酸羥化酶活性降低，使去甲腎上腺素合成絕對減少；心肌肥大時，心臟重量的增加超過了支配心臟的交感神經(jīng)元軸突的生長，使交感神經(jīng)末梢分布密度降低，去甲腎上腺素合成相對減少；

③肥大心肌β受體數(shù)目下調(diào)，親和力降低→防礙受體操縱性Ca2+離子通道開放。④酸中毒降低β受體對NE的敏感性（反應(yīng)性）降低。①高鉀血癥時，K+占用膜電壓依賴性Ca2+

離子通道阻止Ca2+從而阻止Ca2+內(nèi)流。3、肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙心肌缺血→

酸中毒→

H+、Ca2+競爭結(jié)合肌鈣蛋白→Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合降低（三）心肌興奮－收縮偶聯(lián)障礙Ca2+內(nèi)流

肌漿網(wǎng)攝取、釋放Ca2+

競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合興奮-收縮偶聯(lián)障礙第四節(jié)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心肌收縮性減弱

心室舒張功能和順應(yīng)性異常

二、心室舒張功能和順應(yīng)性異常：

（一）心臟舒張功能障礙：

１．Ca2+

復(fù)位延緩

ATP↓，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性↓→胞漿中Ca2+離子不能迅速降低到正常水平（10-7mmol/L）→Ca2+離子與肌鈣蛋白難解離

２．肌球－肌動蛋白復(fù)合體解離障礙

（1）酸中毒，Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合力增加

（2）ATP減少

心室收縮越好這種勢能越大，就越有利于心室舒張。

心室舒張勢能來自心室的收縮３．心室舒張負(fù)荷降低（1）心肌收縮性↓→引起心室收縮末期的幾何構(gòu)型改變不明顯，舒張勢能減少；（2）冠狀動脈充盈減少:心室舒張勢能降低。

二、心室舒張功能和順應(yīng)性異常：

（一）心臟舒張功能障礙：4.心室順應(yīng)性降低：心肌肥大（心室重塑膠原增多），室壁炎癥細(xì)胞浸潤、水腫、間質(zhì)增生、心肌纖維化→心肌組織硬度增加

心包炎或心室填塞

正常人心包腔有25ml～30ml液體，心包腔內(nèi)液體增加到80ml～120ml時，不會引起血液動力學(xué)改變，如果超過150ml～200ml，即可產(chǎn)生心包填塞：急性心包填塞可因心包積血引起，如主動脈瘤破裂，胸骨穿刺或非穿透性創(chuàng)傷，腫瘤。2.慢性心包填塞的病因有特發(fā)性心包積液，結(jié)核性心包積液，心臟和心包腫瘤

后果：

１．減少心室充盈量２．Ｐ－Ｖ曲線左上移順應(yīng)性降低性心衰３．妨礙冠脈灌流

二、心室舒張功能和順應(yīng)性異常：

（一）心臟舒張功能障礙：心室壓力－容積（P-V）曲線順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高壓力容積舒張末期僵硬度增大僵硬度降低舒張末期相同的舒張末期容積下，僵硬度大，則室內(nèi)壓大，容易產(chǎn)生左右心房高壓，肺靜脈高壓、右心房高壓（體循環(huán)淤血）相同的舒張末期壓力，而產(chǎn)生的容積小，不利于心房充盈(舒張。心室僵硬度增大，擴(kuò)張充盈受限左室舒張末期壓力升高，肺靜脈壓升高，引起肺淤血、水腫，妨礙冠狀動脈灌注。心室順應(yīng)性降低心臟各部舒縮活動的不協(xié)調(diào)第五節(jié)機(jī)體的主要功能代謝變化病理生理學(xué)基礎(chǔ)：

心泵功能↓CO↓動脈系統(tǒng)充盈不足，靜脈系統(tǒng)淤血心衰臨床表現(xiàn)的病生基礎(chǔ)心衰臨床三大綜合征泵功能下降CO下降靜脈淤血心輸出量不足綜合征肺循環(huán)淤血綜合征體循環(huán)淤血綜合征第五節(jié)機(jī)體的主要功能代謝變化

心血管系統(tǒng)呼吸功能其他器官功能水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂一．心血管系統(tǒng)的變化：（一）心功能變化（二）動脈血壓的變化（三）淤血及靜脈壓增高（四）血容量增高與血流緩慢1．心力貯備降低（最早出現(xiàn)，心衰，心律>120次/分，衰竭病人，CO降低）2．心泵功能降低：CO↓，心指數(shù)（CI）↓3．射血分?jǐn)?shù)降低

4.心室充盈壓和心室舒張末容積↑肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

中心靜脈壓（CVP）（一）心功能變化一．心血管系統(tǒng)的變化：（一）心功能變化（二）動脈血壓的變化（三）淤血及靜脈壓增高（四）血容量增高與血流緩慢急性心衰，因心輸出量急劇減少，可使動脈血壓下降，甚至發(fā)生心源性休克。

慢性心衰，機(jī)能通過外周小動脈收縮、心率加快以及血容量增多等代償活動，可使動脈血壓維持在正常水平。（二）動脈血壓的變化動脈血壓下降或正常；靜脈血壓升高一．心血管系統(tǒng)的變化：（一）心功能變化（二）動脈血壓的變化（三）淤血及靜脈壓增高（四）血容量增高與血流緩慢

1、左心衰→肺淤血、水腫

2、右心衰→體循環(huán)淤血、靜脈壓升高（三）淤血及靜脈壓增高當(dāng)CVP>16mmHg時，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。（CVP中心靜脈壓:反應(yīng)右心房壓和右心室舒張壓）當(dāng)PCWP>18mmHg時，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。（PCWP肺毛細(xì)血管楔壓：左心房壓，左心室舒張壓）體循環(huán)淤血綜合征，機(jī)體的主要臨床表現(xiàn)：1.靜脈淤血和靜脈壓升高。2.肝功能障礙、胃腸道功能障礙、腎功能障礙等。檳榔肝（充血性腫大）3.鈉水潴留，心性水腫。右心衰：心性水腫:全身水腫，凹陷性水腫肝臟充血腫大頸靜脈怒張肺循環(huán)淤血綜合征

左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難。肺水腫第五節(jié)機(jī)體的主要功能代謝變化心血管系統(tǒng)呼吸功能其他器官功能水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂二．呼吸功能變化：

-----左心衰時最早出現(xiàn)最常見的癥狀（一）呼吸困難:

機(jī)制：肺淤血、肺水腫有關(guān)

表現(xiàn)形式（二）急性肺水腫肺淤血、水腫肺泡壁纖維組織增生肺血管壓力↑肺泡毛細(xì)血管肺泡氣體交換↓支氣管靜脈內(nèi)血量↑↓肺泡壁增厚↓肺彈性阻力↑↓肺擴(kuò)張困難↓支氣管粘膜腫脹↓呼吸道阻力↑↓血管壓力感受器受刺激↓PaO2呼吸中樞興奮↓呼吸↑呼吸困難二．呼吸功能變化：

-----左心衰時最早出現(xiàn)最常見的癥狀（一）呼吸困難:

機(jī)制：肺淤血、肺水腫有關(guān)

表現(xiàn)形式（二）急性肺水腫

表現(xiàn)形式

（１）

勞力性呼吸困難：左心衰最早表現(xiàn)之一

（２）端坐呼吸

（３）夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）體力活動四肢血流量增加，回心血量增加，加重肺部淤血心律加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，心肌缺血體力活動要求提高氧量，但是左心室不能相應(yīng)提高心輸出量，機(jī)體缺氧、H+等刺激呼吸中樞，呼吸加深加快，表現(xiàn)為呼吸困難。勞力性呼吸困難肺循環(huán)淤血綜合征，呼吸困難的表現(xiàn)形式：端坐呼吸機(jī)制：平臥時，下肢血液回流增多，水腫液吸收增多，肺淤血加重；膈肌上移，影響肺擴(kuò)張。端坐時胸腔容積增大,肺活量增加端坐位重力作用可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕肺循環(huán)淤血綜合征，呼吸困難的表現(xiàn)形式：肺循環(huán)淤血綜合征，呼吸困難的表現(xiàn)形式：夜間陣發(fā)性呼吸困難平臥位時下半身靜脈回流增多，而且下肢水腫液回流入血增多，加重肺淤血、水腫

入睡后迷走神經(jīng)興奮性升高，使支氣管收縮，氣道阻力增大

熟睡時神經(jīng)反射敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血比較嚴(yán)重時，動脈血氧分壓降到一定水平后，才能刺激呼吸中樞，引起突然發(fā)作的呼吸困難二．呼吸功能變化：

-----左心衰時最早出現(xiàn)最常見的癥狀（一）呼吸困難:

機(jī)制：肺淤血、肺水腫有關(guān)

表現(xiàn)形式（二）急性肺水腫（二）急性肺水腫(急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)）癥狀：紫疳、呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰等1、肺毛細(xì)血管壓升高當(dāng)左心衰竭達(dá)到一定程度時，肺毛細(xì)血管壓急劇上升超過30mmHg(4kPa)；或左心衰病人輸液過快導(dǎo)致肺血容量急劇增大。2、缺氧可引起肺毛細(xì)血管壁通透性增高，血漿滲入肺泡形成肺泡水腫。此外，肺泡內(nèi)的水腫液可稀釋破壞肺泡表面活性物質(zhì)，使肺泡表面張力加大，造成肺泡毛細(xì)血管內(nèi)的液體成份被吸入肺泡中，從而加重肺水腫。

第五節(jié)機(jī)體的主要功能代謝變化

心血管系統(tǒng)呼吸功能

其他器官功能水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂三．其它器官功能的改變：

（一）肝功能變化：

肝臟淤血、腫大、并有壓痛和上腹部不適感。若肝淤血持續(xù)時間過久，還可引起淤血性肝硬變及黃疸

，心源性肝變。（二）胃、腸功能變化：消化不良，食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉（三）腎功能變化：少尿或夜尿（四）腦功能變化：大腦供血不足，出現(xiàn)頭暈（五）皮膚:蒼白或紫紺體循環(huán)淤血綜合征，機(jī)體的主要臨床表現(xiàn)：1.靜脈淤血和靜脈壓升高。2.肝