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2022預(yù)防性回腸造還納技巧(全文)摘要為防治和減輕低位直腸癌術(shù)后吻合漏等并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,臨床醫(yī)生往往在手術(shù)過(guò)程中選擇做預(yù)防性回腸造手術(shù)。學(xué)界對(duì)預(yù)防性造手術(shù)的爭(zhēng)議頗多,包括造適應(yīng)證、造并發(fā)癥、造還納時(shí)機(jī)和還納方式以及還納技巧等。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及自身經(jīng)驗(yàn),從預(yù)防性造的還納時(shí)機(jī)、還納方式和還納相關(guān)并發(fā)癥三個(gè)方面對(duì)還納技巧進(jìn)行詳細(xì)探討,以提高我們對(duì)預(yù)防性回腸造還納手術(shù)的診療水平,改善患者還納術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后。隨著保肛技術(shù)的不斷提高和醫(yī)療器械的快速革新,越來(lái)越多的低位及超低位直腸癌患者免于切除肛門,極大地提升了患者的生活質(zhì)量。隨之而來(lái)的是施行預(yù)防性回腸造術(shù)的患者比例顯著增加。研究表明,預(yù)防性回腸造可以減輕因吻合漏導(dǎo)致的腹盆腔感染或膿腫等并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,從而避免因吻合漏導(dǎo)致的二次手術(shù)[1]。但與此同時(shí),預(yù)防性造也存有許多爭(zhēng)議,例如造手術(shù)帶來(lái)的造脫垂、造回縮或造旁疝等并發(fā)癥,造患者產(chǎn)生的如情緒緊張、焦慮、恐懼等心理壓力以及后期造還納手術(shù)帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)。本文擬從預(yù)防性回腸造的還納時(shí)機(jī)、還納方式以及并發(fā)癥的預(yù)防三個(gè)方面,來(lái)探討預(yù)防性回腸造的還納技巧,為臨床工作提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。一、還納時(shí)機(jī)預(yù)防性造的還納時(shí)機(jī)在學(xué)界仍有爭(zhēng)議。考慮到患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量等因素,有學(xué)者提出了早期關(guān)閉回腸造的理念[2-4]。Danielsen等[5]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究指出,雖然早期造還納涉及的切并發(fā)癥較多,但早期造還納與總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加并無(wú)關(guān)聯(lián)。同時(shí)他還認(rèn)為,對(duì)無(wú)吻合漏的臨床和影像學(xué)征象的患者,在回腸造術(shù)后8~13d內(nèi)還納造是安全可行的[6]。另有研究發(fā)現(xiàn),排除使用激素治療和高肺心病風(fēng)險(xiǎn)等特定患者群體后,早期還納回腸造,可以顯著節(jié)約醫(yī)患雙方的醫(yī)療成本[7-9]。但有學(xué)者認(rèn)為,早期行造還納可能推遲術(shù)后輔助化療,同時(shí)還納術(shù)后部分患者存在低位前切除(lowanteriorresectionLAR)綜合征,會(huì)加重化療的不良反應(yīng),故建議輔助化療后再行回腸還納手術(shù)。Yin等[10]發(fā)現(xiàn),對(duì)于同時(shí)接受放化療和LAR的患者,至少應(yīng)在術(shù)后109d還納造。Elsner等[11]也觀察到,早期造還納至少在LAR術(shù)后短期內(nèi)并不能提高生活質(zhì)量,但會(huì)伴發(fā)更高的再手術(shù)率。目前,有許多設(shè)計(jì)精良的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)如STOMAD[12]和CLOSE-IT[13]等,探討早期或延遲回腸造還納的安全性和可行性等問(wèn)題。而現(xiàn)有的證據(jù)表明,早期預(yù)防性回腸造還納僅對(duì)特定人群有較為明顯的收益,延遲還納則會(huì)導(dǎo)致腸管萎縮及腸動(dòng)力減弱。在相關(guān)研究和指南明確結(jié)論之前,造術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)行回腸造還納手術(shù),是一個(gè)相對(duì)安全的時(shí)間點(diǎn)。二、還納方式回腸造的還納方式主要體現(xiàn)在手術(shù)入路、吻合方式和關(guān)腹方式等方面。手術(shù)入路主要有兩種,一種是由外向內(nèi)的傳統(tǒng)開(kāi)腹回腸造還納入路,另外一種是由內(nèi)向外的腹腔鏡回腸造還納入路;吻合方式主要包括手工吻合(端端吻合)和吻合器吻合(側(cè)側(cè)吻合);關(guān)腹方式多種多樣,臨床常用的有線性縫合、荷包縫合和十字縫合等。手術(shù)入路:常規(guī)開(kāi)腹回腸造還納入路,是臨床上最常見(jiàn)的回腸造還納方式?;颊呗樽砗笫紫刃泻砂p合關(guān)閉造,消毒鋪巾后沿造周圍做梭型切逐層入腹,游離造近端及遠(yuǎn)端腸管,扇形切除造腸管及系膜,手工吻合或吻合器吻合連接近端及遠(yuǎn)端腸管,分層縫合腹膜、腹外斜肌腱膜和皮下組織及皮膚。因?yàn)槌R?guī)開(kāi)腹回腸造還納入路在分離造腸管及周圍粘連時(shí)視野受限,所以容易出現(xiàn)副損傷而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來(lái),有學(xué)者提出了腹腔鏡下回腸造還納術(shù)(laparoscopicstomaclosure,LACS)的概念,LACS的入路能避免操作空間狹小和術(shù)野局限等問(wèn)題,可在直視下松解造周圍粘連,為回腸造還納提供便利[14-15]。LACS的入路首先探查腹腔,鏡下游離造處腸管間粘連,將造痿腸管自內(nèi)向外游離至造皮膚黏膜交界處下方,然后在體外做梭形切逐層入腹,扇形切除造腸管及系膜,完成腸腸吻合,關(guān)腹步驟同上。吻合方式:吻合方式主要包括手工吻合和吻合器吻合。手工吻合一般采用端端吻合,而吻合器吻合往往采用側(cè)側(cè)吻合,吻合方式在一定程度上決定了回腸還納術(shù)后消化道功能和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Lffle等[16]通過(guò)HASTATrial的數(shù)據(jù)研究得出,盡管吻合器吻合與手工吻合在腸梗阻發(fā)生率方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但吻合器吻合可以顯著減少手術(shù)時(shí)間。此外,多項(xiàng)薈萃也分析比較了吻合器吻合與手工吻合的優(yōu)劣,統(tǒng)計(jì)顯示,兩種吻合方式在其他并發(fā)癥發(fā)生率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但吻合器吻合可以顯著減少手術(shù)時(shí)間和降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率[17-18]。綜合文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),回腸造還納時(shí)使用吻合器吻合更具優(yōu)勢(shì)。關(guān)腹方式:回腸造還納術(shù)中采用適當(dāng)?shù)年P(guān)腹方式,是影響還納術(shù)后切愈合的重要因素。目前,臨床工作中廣泛使用的縫合方式包括線性縫合、荷包縫合和十字縫合等。造皮膚荷包縫合法本質(zhì)上是改良的二期縫合法,不直接全部關(guān)閉皮膚的創(chuàng),利用荷包縫合中央的孔隙形成一個(gè)引流的通道,以利于局部滲液引流排出,消除了易感染滲液聚集的機(jī)會(huì),從而達(dá)到二期愈合的目的[19]。多項(xiàng)薈萃分析表明,荷包縫合相對(duì)于線性縫合可以顯著降低術(shù)后切感染率和切疝發(fā)生率,并且獲得更高的患者滿意度[20-22]。韓加剛等[23]研究發(fā)現(xiàn),改良荷包縫合技術(shù)可以顯著降低造還納術(shù)后的切感染率,縮短住院時(shí)間,減少住院花費(fèi)。Rondelli等[24]對(duì)比荷包縫合與傳統(tǒng)縫合法關(guān)閉造,結(jié)果發(fā)現(xiàn),荷包縫合法可以降低切感染發(fā)生率,并且不增加手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及切疝和腸梗阻的發(fā)生率。Lim等[25]提出,十字縫合法用于造回納手術(shù)的皮膚切縫合,不但可以增加術(shù)野暴露,降低游離腸管過(guò)程中損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn),而且切張力低,愈合時(shí)間縮短。三、還納手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥回腸造還納術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為16.4%~40.0%,其并發(fā)癥主要包括手術(shù)部位感染、腸梗阻和切疝等[26-27]。糖尿病、高血壓、高齡、腫瘤分期、手術(shù)時(shí)間和腹部手術(shù)史等都是造還納術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素[28-30]。手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfectionSSI):SSI是回腸造還納術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其總體發(fā)生率為0~41%[31]。據(jù)報(bào)道,造還納術(shù)中運(yùn)用線性縫合的SSI發(fā)生率為25.67%,而荷包縫合的SSI發(fā)生率僅為6.79%,并且荷包縫合不影響手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[32]。有學(xué)者比較了十字縫合和荷包縫合技術(shù)在回腸造還納術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,觀察到十字縫合與荷包縫合SSI發(fā)生率相近,但十字縫合可使切愈合時(shí)間顯著縮短,患者滿意度也相對(duì)較高[33]。此外,Neumann等[34]在薈萃分析中發(fā)現(xiàn),皮下放置引流條可顯著減少SSI等切并發(fā)癥,尤其適用于肥胖患者。為防治還納術(shù)后切感染和促進(jìn)切愈合,還有學(xué)者認(rèn)為,可以對(duì)切進(jìn)行負(fù)壓療法(negative-pressurewoundtherapy,NPWT)。日本的一項(xiàng)多中心二期RCT研究表明,盡管NPWT不能縮短切愈合時(shí)間,但能縮小切大?。?5]。而Wierdak等[36]研究認(rèn)為,NPWT雖然顯著縮短了切愈合時(shí)間并減少了切感染率,但該療法對(duì)術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯影響。腸梗阻:據(jù)統(tǒng)計(jì),回腸造還納術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率為13%~20%[37]。一項(xiàng)綜合7個(gè)RCT的薈萃分析結(jié)果顯示,早期造還納可以顯著降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率,但該研究指出,對(duì)早期造還納的臨床應(yīng)用仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度[38]。盡管其他薈萃分析也認(rèn)為,早期造還納可以降低腸梗阻發(fā)生率,但由于RCT之間的異質(zhì)性,早期造還納在并發(fā)癥防治中的作用仍需謹(jǐn)慎評(píng)估[39]。與之相比,吻合器吻合對(duì)預(yù)防腸梗阻的相關(guān)結(jié)論比較明確,一項(xiàng)納入5084例患者的薈萃分析提示,使用吻合器行腸管側(cè)側(cè)吻合可以顯著減少腸梗阻的發(fā)生,相對(duì)于手工吻合而言,吻合器吻合還有操作快捷等優(yōu)勢(shì)[40]。切疝:回腸造還納術(shù)后切疝的發(fā)生率為6.1%[41]。SSI是切疝的重要危險(xiǎn)因素,所以,預(yù)防SSI的相關(guān)措施如荷包縫合、十字縫合或切引流等,均可顯著降低切疝的發(fā)生率。近年來(lái),大量研究證實(shí)了生物補(bǔ)片在切疝防治中的作用。一項(xiàng)納入359例造患者的研究顯示,無(wú)論在結(jié)腸造、還是回腸造的人群中,生物補(bǔ)片不但可以減少切疝的發(fā)生率,還能顯著降低淺表組織感染率[42]。另一項(xiàng)納入90例患者的RCT研究結(jié)果,證實(shí)了生物補(bǔ)片在防治造還納術(shù)后切疝中的安全性和有效性[43]。隨著材料科學(xué)的發(fā)展,由膠原蛋白制成的生物補(bǔ)片可以安全地融入切周圍組織。與一般補(bǔ)片相比,它既可以降低感染風(fēng)險(xiǎn),又可以維持切強(qiáng)度。歐洲一項(xiàng)納入37所醫(yī)院的大型多中心RCT報(bào)道,造還納術(shù)中預(yù)防性放置生物補(bǔ)片,可以顯著降低術(shù)后切疝的發(fā)生率,且不影響傷感染或血腫等不良事件的發(fā)生率[44]。鑒于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),在回腸造還納術(shù)

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