醫(yī)學(xué)知識一圍術(shù)期輕度體溫降低及處理

圍術(shù)期輕度低體溫及防治山東大學(xué)第二醫(yī)院李克忠輕度低體溫的概念體溫調(diào)節(jié)全麻對體溫的影響區(qū)域麻醉對體溫的影響輕度體溫降低的后果及處理哺乳動物需要保持幾乎恒定的體內(nèi)溫度，假如機(jī)體內(nèi)部溫度嚴(yán)重偏離正常，則整個代謝功能破壞。人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機(jī)體核心溫度在37℃左右。而在圍術(shù)期，人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到麻醉劑的抑制，且病人暴露于低溫環(huán)境中，因此，圍手術(shù)期體溫降低很常見。概念核心體溫正常值36.5~37.5℃核心體溫低于36℃(96.8℉)稱為低溫癥核心體溫在34~36℃為輕度低體溫概念發(fā)病率：收入到術(shù)后監(jiān)護(hù)室的病人（60-85）%為低溫癥。60%Vaughn,198185%Stewart,198177%(ICU病人)Slotman,198560%(病人25到55歲)Ackley,198590%(病人55歲以上)Ackley,1985美國每年26,00萬例手術(shù),其中60%-85%為低溫癥，也就是說每年有15,00-22,00萬病人為低溫癥而需保溫療法。正常溫度調(diào)節(jié)溫度調(diào)節(jié)過程由三部分組成：傳入溫度感覺、中樞調(diào)節(jié)、傳出反應(yīng)。三部分協(xié)調(diào)工作，保持機(jī)體正常的核心體溫。核心體溫可在肺動脈、鼓膜、食管遠(yuǎn)端或鼻咽部測到。閾值正常閾值間距0.2℃理想狀態(tài)時，深部與體表的溫度均為37℃(98.6℉)。實際上，體表溫度受環(huán)境的影響經(jīng)常發(fā)生變化，而體溫控制機(jī)制精確地將深部體溫保持在37℃，變化一般不超過0.5℃。

熱反應(yīng)下丘腦下丘腦腦的其它部位主動性血管舒張皮膚表面調(diào)定閾值出汗脊髓36.5℃37.5℃深部組織血管收縮非寒戰(zhàn)性產(chǎn)熱(NST)寒戰(zhàn)

冷反應(yīng)

體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)傳出反應(yīng)行為是最有效的熱調(diào)節(jié)反應(yīng)，正是行為的調(diào)節(jié)才使人能夠在極端的環(huán)境下生活和工作。溫度不適立即引起行為的變化，如多加衣服或調(diào)整環(huán)境溫度。熱反應(yīng)的主要自主反應(yīng)是出汗和主動皮膚血管擴(kuò)張。多數(shù)成人，最大出汗速度可在每小時0.5L以上，而訓(xùn)練有素運(yùn)動員的最大出汗速度可達(dá)此值的2~3倍。每克汗液蒸發(fā)可吸收584卡熱量。這樣在干燥環(huán)境中，出汗就能很容易地使基礎(chǔ)代謝所產(chǎn)生熱量逸散。血管擴(kuò)張大大增加了皮膚血流，從而促進(jìn)了熱量從機(jī)體核心到皮膚的轉(zhuǎn)移，最終散失到環(huán)境。溫度調(diào)節(jié)性血管收縮主要發(fā)生在手指和腳趾的動靜脈分流處，這些動靜脈分流主要受α1腎上腺素能受體控制，α2腎上腺素能受體所誘導(dǎo)的局部低溫協(xié)同加強(qiáng)了血管收縮。開放的動靜脈分流的直徑大約是100μm，這樣可以攜帶相同長度毛細(xì)血管（正常直徑，10μm）的1萬倍的血液。非寒戰(zhàn)性生熱是嬰兒的重要溫度調(diào)節(jié)防御方式。但這種方式對成人幾乎不起作用。寒戰(zhàn)是一種不自主的肌肉活動，它能使基礎(chǔ)代謝率增加到正常值的2~3倍下丘腦是哺乳動物的主要溫度調(diào)節(jié)控制中樞，本方塊表示下丘腦。皮膚表面、深腹部和胸腔組織、脊髓、除下丘腦以外的大腦其它部份，各部位大約提供20%的傳人信號，這些信號經(jīng)下丘腦整合，從而進(jìn)行自主溫度調(diào)節(jié)。下丘腦中，被整合的體溫如高于溫度閾值（如出汗）或低于冷反映閾值（如血管收縮和寒戰(zhàn)）時將觸發(fā)相應(yīng)的防御反應(yīng)。在出汗和血管收縮閾值之間的體溫值則位于內(nèi)部閾值區(qū)間中。正常情況下，內(nèi)部閾值區(qū)間僅0.2℃.溫度調(diào)節(jié)反映通常很有效，人體體溫很少偏移下丘腦設(shè)置目標(biāo)值的十分之幾度。出汗閾值、血管收縮及寒戰(zhàn)閾值來自lopez等,(6)且為均數(shù)±SD，非寒戰(zhàn)性生熱閾值是估計值。全身麻醉的影響全身麻醉使病人喪失了通過行為調(diào)節(jié)體溫的能力，所以只有通過自主防御反應(yīng)來調(diào)節(jié)溫度的變化。溫度調(diào)節(jié)麻醉劑以劑量依賴方式抑制溫度調(diào)節(jié)，它抑制血管收縮和寒戰(zhàn)的程度是抑制出汗的3倍。全麻藥增加熱反應(yīng)閾值，增加的程度與麻醉藥劑量呈線性關(guān)系。鴉片類和靜脈用麻醉劑propofol都同樣降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值。而揮發(fā)性麻醉劑如導(dǎo)氟烷和地氟烷以非線性能形式降低冷反應(yīng)的溫度閾值。閾值間距約是正常的20倍=4℃無論成人或嬰兒在全麻時都不發(fā)生非寒戰(zhàn)性生熱。麻醉劑所誘導(dǎo)的溫度調(diào)節(jié)抑制通常是決定核心體溫的主要因素。本圖顯示了使用地氟烷和導(dǎo)氟烷，丙泊酚和阿芬他尼，所產(chǎn)生的濃度依賴性溫度調(diào)節(jié)抑制。在皮膚平均溫度為34℃時，用核心體溫表示了出汗（三角形），血管收縮（圓圈）和寒戰(zhàn)（方塊）的閾值。麻醉輕度增加出汗閾值，并與濃度呈線性關(guān)系；麻醉使血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值呈線性或非線性的顯著降低。這樣，通常濃度的麻醉劑增加了正常內(nèi)部閾值區(qū)間0.2℃的20倍。除非體溫超出內(nèi)部閾值區(qū)間，否則自主溫度調(diào)節(jié)不被激活，這樣外科手術(shù)病人的體溫將在3℃—5℃的范圍內(nèi)隨環(huán)境溫度變化而變化。以上數(shù)據(jù)來自Annadata、（17）Xiong等、（19）Matsukawa（21）andKurz等。（20麻醉劑增大閾值區(qū)間，環(huán)境溫度影響病人的體溫，核心溫度變動范圍大約在4℃以內(nèi)。不同種類的麻醉劑都有相同的溫度調(diào)節(jié)抑制作用，全麻劑的溫度調(diào)節(jié)抑制效應(yīng)是中樞性的。熱平衡麻醉期間非故意性體溫降低是圍手術(shù)期非常常見的現(xiàn)象，它是由于體溫調(diào)節(jié)功能受損和手術(shù)室低溫環(huán)境共同作用的結(jié)果。正常情況下，體內(nèi)的熱量并不是平均分配的。持續(xù)性的溫度調(diào)節(jié)性血管收縮維持機(jī)體核心和外周的溫度梯度在2℃—4℃之間。全麻降低血管收縮閾值到正常體溫以下水平才開放動靜脈短路。這樣，在全麻期間的第1小時，由于熱量的重新分布使核心體溫降低1℃——1.5℃。熱量從機(jī)體散失到環(huán)境中對這種最初的體溫下降并無太大關(guān)系（圖3）。小時數(shù)圖3全身麻醉前后體內(nèi)熱量及熱量分布的變化全麻1小時以后，核心體溫降低速度減慢，原因是因為熱量的散失超過了代謝產(chǎn)熱。大約90%的熱量是從皮膚散失的，在這種熱量散失中，輻射和對流的作用通常比蒸發(fā)和傳導(dǎo)的作用大得多。全麻后3—4小時，核心體溫通常停止降低，形成溫度平臺。這個溫度平臺可能僅反映了機(jī)體產(chǎn)熱和散熱處于平衡狀態(tài)在進(jìn)行有效加溫的病人中，這種體溫穩(wěn)定狀態(tài)可能在早期就出現(xiàn)。

當(dāng)病人體溫低至一定程度時，溫度調(diào)節(jié)性血管收縮被激活，從而減少皮膚散熱，保留機(jī)體內(nèi)部代謝熱。因而，術(shù)中的血管收縮通過抑制代謝所產(chǎn)熱量從核心向外周發(fā)散，重新建立正常的核心至外周溫度梯度。臨床角度看，通過血管收縮實現(xiàn)的第二個核心體溫平臺具有潛在的危險性。即使核心體溫保持穩(wěn)定，而平均體溫和體內(nèi)的總熱量在繼續(xù)減少。全麻影響體溫的特點小結(jié)中樞性的體熱再分布

●第一小時體溫下降1~1.5℃核心室外周室

●第二小時體溫下降緩慢90%熱量喪失經(jīng)皮膚以輻射和對流方式

●三小時后核心體溫停止下降，但平均體溫繼續(xù)下降很少產(chǎn)生寒顫

區(qū)域麻醉的影響局部麻醉同時損害中樞和外周溫度調(diào)節(jié)，結(jié)果，在脊髓或硬膜外麻醉中，病人經(jīng)常出現(xiàn)體溫降低。當(dāng)體溫低至一定程度時，病人就發(fā)生寒戰(zhàn)—一個經(jīng)常困擾病人和醫(yī)護(hù)人員的問題。溫度調(diào)節(jié)所有溫度調(diào)節(jié)都是在神經(jīng)系統(tǒng)的參與下進(jìn)行的（除非發(fā)熱時，通常循環(huán)因素對溫度的調(diào)節(jié)作用很小）。神經(jīng)阻滯抑制了正常的局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)如出汗、血管收縮、寒戰(zhàn)。脊髓和硬膜外麻醉阻斷了身體一半以上的神經(jīng)傳導(dǎo)。這種溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)的末梢抑制是局麻體溫降低的主要原因。局麻藥沒有直接的中樞性作用，但局麻劑也損害中樞性溫度調(diào)節(jié)。這種作用在脊髓麻醉和硬膜外麻醉都是相似的，并不單純是局部麻醉劑經(jīng)循環(huán)入腦的結(jié)果，由于溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)錯誤地判斷了被阻滯區(qū)的皮膚溫度，即它所判斷的皮膚溫度高于實際皮膚溫度。這種被阻滯區(qū)皮膚溫度的“貌似升高”誤導(dǎo)了溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而使其耐受比正常情況低的核心體溫而不觸發(fā)冷反應(yīng)典型情況下，血管收縮和寒戰(zhàn)閾值大約降低0.5℃，出汗閾值大約升高0.3℃。這種變化導(dǎo)致內(nèi)部閾值區(qū)間增大到正常值的3—4倍。雖然局麻常引起核心體溫降低，但麻醉后的病人常有溫暖的感覺。由于溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)對阻滯區(qū)皮膚溫度錯誤判斷，脊髓麻醉和硬膜外麻醉時醫(yī)務(wù)人員很少檢測核心體溫，以及病人通常不感覺發(fā)冷，因而，局麻時體溫降低不被察覺是很常見的。熱平衡和寒戰(zhàn)在局麻時，這種重新分布主要是由于外周溫度調(diào)節(jié)性持續(xù)血管收縮受抑制，而不是中樞抑制的結(jié)果。動靜脈短路的擴(kuò)張局限在身體的下半部，但雙下肢動靜脈短路擴(kuò)張足以導(dǎo)致嚴(yán)重的核心體溫降低。隨后的體溫降低是由于機(jī)體散熱多于產(chǎn)熱。因為末梢血管收縮機(jī)制受到損害，行脊髓或硬膜外麻醉的病人不能重新建立核心體溫平衡。在整個手術(shù)過程中，核心體溫呈持續(xù)下降趨勢。行脊髓或硬膜外麻醉的病人，出現(xiàn)嚴(yán)重體溫下降時，將發(fā)生寒戰(zhàn)。這種寒戰(zhàn)雖然給病人和醫(yī)護(hù)人員帶來很多麻煩，產(chǎn)熱卻很少。椎管內(nèi)麻醉對體溫調(diào)節(jié)的影響小結(jié)干擾神經(jīng)傳入阻斷正常體溫調(diào)節(jié)的防御反應(yīng)抑制中樞的體溫調(diào)控a冷防御閾值降低0.5℃b熱防御閾值升高0.3℃C閾值間距是正常的3~4倍寒戰(zhàn)的處理寒戰(zhàn)可以通過皮膚表面升溫、使用可樂定（75μg靜脈用藥，成人）、或哌替啶（25mg靜脈用藥，成人）曲馬多等。哌替啶的效果要比同劑量的其他類鴉片止痛藥效果好，它特有的抗寒戰(zhàn)作用可能是由k類鴉片受體所介導(dǎo)

輕度體溫降低的后果及處理輕度體溫降低也可以通過直接損害免疫功能（尤其是中性白細(xì)胞的氧化殺傷作用）和減少皮膚血流，減少流經(jīng)皮膚組織的氧量而降低機(jī)體對傷口感染的抵抗力。圍手術(shù)期低溫癥也與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有關(guān)。這些因素共同作用，在擇期結(jié)腸切除術(shù)中出現(xiàn)體溫降低的病人，其傷口感染率增加2倍，并且病人住院時間延長約20%。輕度體溫降低降低血小板功能，降低凝血物質(zhì)的活性。在一項體外實驗中，也發(fā)現(xiàn)了與上述觀點相同的結(jié)果，即在擇期原發(fā)髖關(guān)節(jié)成形手術(shù)中，體溫降低明顯增加失血量和對輸血的需要。核心體溫低于正常值1.5℃時，室速和心臟異常增多輕度體溫降低降低了大所數(shù)藥物的代謝速度，包括丙泊酚和肌松劑維庫溴銨和阿曲庫銨等。輕度體溫降低明顯延長術(shù)后恢復(fù)期。在全麻恢復(fù)過程中，未作有效加溫的病人，寒戰(zhàn)發(fā)生率大約是40%，同時伴有嚴(yán)重腎上腺功能增強(qiáng)和不適感（表1)。有些病人訴說寒戰(zhàn)和發(fā)冷的不適感要比手術(shù)時的疼痛嚴(yán)重得多。

已發(fā)表的輕度低溫的影響

研究人病人數(shù)量核心體溫變化℃測定項目正常體溫病人低體溫病人P值Kurzetal2001.9住院時間12.1±4.4天14.7±6.5天＜0.01傷口感染6%19%＜0.01Schmiedetal601.6術(shù)中血液丟失1.7±0.3升2.2±0.5天＜0.001輸血量1單位8單位＜0.05Franketal3001.3心臟異常1%6%＜0.05術(shù)后室速2%8%＜0.05Carlietal121.5尿液中氮質(zhì)728±2541240±558＜0.05Heieretal202.0維庫溴銨作用時間28±4分62±8分＜0.001Leslieetal63.0阿曲庫銨作用時間44±4分68±7分＜0.05Justetal142.3術(shù)后寒戰(zhàn)+141±24269±159＜0.05Lenhardtetal1501.9術(shù)后恢復(fù)時間53±36分94±65分＜0.001Franketal741.5腎上腺素能活性++330±182480±425＜0.05Kurzetal742.6溫度不適§50±10mm18±9mm＜0.001

處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥--物理療法·暖棉毯·暖條帶·液體加熱器·濕熱交換器·熱加濕器·紅外線·水墊電熱毯·較熱的手術(shù)室處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥

呼吸道散失的熱量小于代謝熱的10%，所以主動或被動的氣道加溫或加溫對圍手術(shù)期體溫維持作用不大未經(jīng)加溫的液體攝入可明顯降低機(jī)體體溫。成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或約每輸入1個單位4℃的血液，可降低平均體溫約0.25℃，。將液體加溫至37℃，可預(yù)防體溫降低，尤其是輸入大量液體時，此措施更合適處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥大的手術(shù)切口蒸發(fā)是熱量散失的重要因素，但是皮膚仍然是熱量散失的主要部位。足夠高的環(huán)境溫度可以保持術(shù)中病人正常體溫。經(jīng)常保持室內(nèi)溫度內(nèi)溫度在25℃以上，對身著手術(shù)衣的醫(yī)生將是很不舒適的。通過覆蓋皮膚可減少皮膚熱量散失，單個絕熱層大約可減少30%的熱量散失。但多覆蓋層并不能成比例地減少熱量散失。處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥多數(shù)情況下，需要進(jìn)行一些主動加溫措施來預(yù)防術(shù)中體溫降低。充氣升溫是最有效的可行方法。任何一種方法或多種方法相結(jié)合，只要維持核心體溫有36℃以上就足夠了。例如，對于溫暖環(huán)境中進(jìn)行小手術(shù)的病人，不需要主動加溫措施。通常情況下，行單純充氣升溫或同時對輸入的液體進(jìn)行升溫是維持術(shù)中正常核心體溫所需要的。TheBairHugger?充氣升溫裝置505型討論臨床麻醉常見的幾個問題討論—?dú)夤墚愇锶〕鲂g(shù)的麻醉問題1、氯胺酮2、氯胺酮+r-OH3、丙泊酚4、丙泊酚+阿片類5、七氟醚6、七氟醚+丙泊酚……………….討論—?dú)夤墚愇锶〕鲂g(shù)的麻醉問題通氣問題1、鏡子本身2、插管討論--術(shù)前用藥的幾個問題術(shù)前針…..目的：我們達(dá)到目的了？安全？？？？討論--術(shù)前用藥的幾個問題魯米那鈉：意義？抗膽堿藥：阿托品N1N1N1M2M2M2M2M2N2α2關(guān)注:M2受體、N1受體部位及作用M2M1、M3M1、M3目前常用的抗膽堿藥的特點阿托品山莨菪堿東莨菪堿長托寧外周M1、3、5受體作用強(qiáng)中中偏強(qiáng)強(qiáng)外周N受體作用弱中弱中中樞M受體作用強(qiáng)弱最強(qiáng)強(qiáng)中樞N受體作用弱弱弱中M2、M4受體作用強(qiáng)中中偏強(qiáng)弱半衰期(h)3.750.42.910.34分子量694.84386.29438.32351.92作用部位長托寧東莨菪堿阿托品周圍血管解痙，皮膚血管擴(kuò)張同左同左大腦皮層普遍抑制同左部分抑制調(diào)溫中樞無明顯作用極大量抑制大劑量興奮呼吸中樞強(qiáng)度興奮興奮中度興奮心臟無明顯作用阻斷迷走控制同左支氣管平滑肌解痙作用很強(qiáng)較強(qiáng)解痙胃腸道平滑肌較弱抑制蠕動同左膀胱逼尿肌松弛松弛同左膀胱括約肌緊張（較弱）緊張同左眼擴(kuò)瞳（較弱）擴(kuò)瞳，喪失調(diào)節(jié)能力同左喉抑制迷走神經(jīng)對抗痙攣同左同左氣管腺體強(qiáng)度抑制抑制同左唾液腺強(qiáng)度抑制抑制同左常用的三種抗膽堿藥作用比較應(yīng)激狀態(tài)交感與副感神經(jīng)處于高水平對抗?fàn)顟B(tài)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)N1乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿N1腎上腺髓質(zhì)N1

腎上腺素去甲腎上腺素釋放量減少

腎上腺素去甲腎上腺素效應(yīng)器作用減弱乙酰膽堿M2M2M2阻斷N1保留M2M2α2作用于全身膽堿能受體阻滯劑長托寧通過阻斷N1減少兒茶酚胺釋放量及保留M2的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用兩個環(huán)節(jié)減弱應(yīng)激反應(yīng)。同時也一定程度減弱交感及副交感的直接效應(yīng)。討論--術(shù)前用藥的幾個問題長托寧—戊乙奎醚的作用之一：抑制呼吸道腺體分泌之二：解除氣道高反應(yīng)狀態(tài)降低氣道壓之三：解除肺血管痙攣，降低肺動脈壓之四：改善肺微循環(huán)，減輕SIRS防止急性肺損傷之五：使交感神經(jīng)恢復(fù)常態(tài),減少腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放,減輕休克和應(yīng)激狀態(tài)下的不良反應(yīng)—不升心率、減少炎性反應(yīng)長托寧麻醉的推薦劑量1、年齡對用量的影響

小兒：小兒用量要偏大，可按0.02～0.05mg/kg/次劑量給藥。新生兒可直接給0.2～0.4mg/次。

60歲以下成人：按0.01-0.02mg/kg/次劑量給藥；

65歲以上的老人：按0.01mg/kg/次或0.5mg/次劑量給藥。主要原因是由于神經(jīng)元的丟失，數(shù)量減少.且受體功能下降。

對急危重癥及體外循環(huán)病人：可按3～6mg一次性給藥。2、藥物相互作用長托寧與其他抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿等）伍用時有協(xié)同作用?？梢酝瑫r應(yīng)用。

安全性及注意事項1、藥物安全性長托寧的毒性小，各種實驗表明除一些常見抗膽堿反應(yīng)（口干、瞻妄、燥動、視物模糊）外，未見其他異常。致突變試驗陰性，未發(fā)現(xiàn)生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。

LD50：3.6mg/kgLD50/ED50=1202、孕婦及哺乳期婦女用藥長托寧半衰期較長，每次用藥間隔時間不宜過短，劑量不宜過大。3、禁忌：抗膽堿藥過敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大者慎用

討論--術(shù)前用藥的幾個問題血管活性藥的使用問題1、β1受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑討論—圍術(shù)期容量管理問題圍術(shù)期壓力監(jiān)測指標(biāo)：血壓、中心靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺毛楔壓…..容量監(jiān)測？壓力≠

容量討論—圍術(shù)期容量管理問題病列討論一般資料69歲，男性，82.5kg，1.78米。主訴：嚴(yán)重腹部不適，伴輕度的呼吸窘迫。既往史：有酒精濫用和依賴，不規(guī)范治療的可疑高血壓?，F(xiàn)病史：血壓：190-210/100-110mmHg，心率：85次/分?；颊吒共科杰浀懈姑洝T示：9cm的腹主動脈瘤。收入重癥監(jiān)護(hù)病房。降壓處理觀察。第2天，患者病情惡化，疼痛加劇。CT顯示小腸缺血可能性大。乳酸水平達(dá)到2.7mmol/L。診斷：播散性小腸缺血性主動脈瘤，決定手術(shù)治療?；颊呔芙^手術(shù)。

第3天，乳酸水平達(dá)到4mmol/L，2個小時尿量少于20ml。血壓105/60mmHg，停止降壓治療，給予患者補(bǔ)液及針對改善全身灌注的低劑量的升壓藥。病人被轉(zhuǎn)移到外科ICU。立即予咪達(dá)唑侖2mg，依托咪酯15mg，維庫溴銨10mg，芬太尼0.1mg，氣管插管，接呼吸機(jī)控制呼吸（潮氣量10ml/kg，呼吸頻率10次/分，氧濃度60%）。橈動脈置管連FloTrac傳感器測CO為4.6L/min，CI為2.4l/min/m2，SVI=31ml/m2，SVV為18%，MAP82mmHg，SVR=767dynes-sec/cm5中心靜脈置管連PreSep導(dǎo)管測ScvO2為50％,CVP6cmH2O病人的尿量下降到小于20毫升/小時，24小時尿量210毫升，尿素氮和肌酐相應(yīng)增加到60和2.5，Hb=7g。Vigileo提供的參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心靜脈血氧飽和度60－80%SvO2**混合靜脈血氧飽和度60－80%CI心指數(shù)2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVV每搏量變異度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)1970－2390dn-s/cm5CO=4.6L/min，CI=2.4L/min/m2

？SVI=31ml/m2，SVV=18%

？ScvO2=50％？Hb=7g？24小時尿量210毫升？SVR=767dynes-sec/cm5?……？？？？怎么辦？M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007

SVV、PPV、CVP、PCWP的關(guān)系SVV和PPV能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關(guān)系SVV和其它傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)－HR、MAP、CVP、PAOP相比能更早期和準(zhǔn)確的反映前負(fù)荷變化情況。左圖表比較了SVV、PPV、CVP、PCWP補(bǔ)液的前后變化。補(bǔ)液前SVV和PPV數(shù)值分別與補(bǔ)液后CO增加的百分比相比較（分別是r=0.61;P<0.05和r=0.63;P<0.05）都有明顯的相關(guān)性。而同樣情況下補(bǔ)液前CVP和PCWP數(shù)值與CO增加的百分比相比較（分別是r＝0.11;P=0.75和r=-0.44;P=0.17）則沒有明顯相關(guān)性。補(bǔ)液有反應(yīng)的SVV數(shù)值要明顯高于補(bǔ)液無反應(yīng)的SVV數(shù)值（18±4％vs4±1%;P<0.001），證實了SVV在預(yù)測補(bǔ)液反應(yīng)中的臨床價值。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科彭書崚index鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜氧療，提高PEEP輸血多巴酚丁胺輸液基于SvO2的臨床診療方案

MAP復(fù)蘇至65mmHg以上ScvO2SVV>12%<12%index13%13%氧療，提高PEEP輸血多巴酚丁胺輸液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

MAP復(fù)蘇至65mmHg以上ScvO2SVVPLR*PassiveLegRaising>12%<12%*WhenSVVcannotbeused10%index氧療，提高PEEP輸血多巴酚丁胺輸液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

MAP復(fù)蘇至65mmHg以上10%被動抬腿當(dāng)SVV不能被應(yīng)用的時候△低ScvO2Hb?SaO2?CO是否合適

?SVV?CO對PLR或RFL有響應(yīng)?隨后的24小時：萬汶1000ml，林格氏液1000ml，濃縮紅細(xì)胞3個單位，戊乙奎醚3mg，甲氧明1mg/h泵入計8mg，多巴酚丁胺3-5ug/min.kg-1，保溫。CO4.6to5.8升/分鐘，ScvO250to80％，Hb7to11.5g，SVV18to4-6%，CI2.4to3.2l/min/m2，SVI31to48ml/m2