外科麻醉好教案幻燈

外科麻醉好教案幻燈外科麻醉好教案幻燈外科麻醉好教案幻燈第一節(jié)緒論〔Introduction〕——根本概念——1第一節(jié)緒論〔Introduction〕——根本概念——目的要求1、掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉期生理變化監(jiān)測(cè)和麻醉后管理。2、掌握麻醉的分類，了解全麻的根本理論和常用全麻藥的藥理學(xué)特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期間常見并發(fā)癥及處理。3、掌握氣管插管的適應(yīng)癥。4、掌握常用局麻藥的使用劑量和應(yīng)用范圍，局麻藥過敏、毒性反響的常見原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥、常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理。6、熟悉癌癥疼痛治療的常用方法、掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。麻醉〔Anesthesia〕——運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時(shí)失去感覺鎮(zhèn)痛〔Analgesia〕——運(yùn)用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學(xué)〔Anesthesiology〕——是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué)臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療疼痛診療急救醫(yī)學(xué)19世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的方法冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管； 中藥和針灸；A.“上臂手術(shù)〞:分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世紀(jì))后漢書華佗傳公元200年華佗〔“麻沸散〞〕

1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)表。現(xiàn)代麻醉學(xué)的開展

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉藥的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端,迄今162年臨床麻醉方法分類全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻局部麻醉：外表麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉：腰麻、硬膜外麻醉復(fù)合麻醉根底麻醉第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前的病情評(píng)估：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分級(jí)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償0.27-0.4Ⅲ并存病較重，體力活動(dòng)受限，尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)1.82-4.3Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，面臨生命威脅7.80-23.0Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人9.4-50.7二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一〕、糾正或改變病理生理狀況：貧血〔使血紅蛋白到達(dá)80g/L以上。使血清白蛋白到達(dá)30g/L以上〕、容量缺乏、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；心衰；肺部感染〔停頓吸煙至少兩周，應(yīng)用有效抗生素治療3-5天〕；高血壓〔SBP<180mmHg,DBP<100mmHg較平安〕；糖尿病〔不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮體陰性〕等。二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)二〕、心理方面的準(zhǔn)備：術(shù)前訪視，請(qǐng)心理學(xué)專家會(huì)診三〕、胃腸道的準(zhǔn)備：成人禁食8-12h，禁飲4h；小兒禁食4-8h，禁水2-3h。急診手術(shù)按飽胃處理。二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)四〕、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備全能麻醉機(jī)麻醉車三、麻醉前用藥(一)、麻醉前用藥的目的1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?，度冷?、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射：阿托品〔二〕、藥物選擇：〔1〕全麻病人：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥＋抗膽堿藥?！?〕椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥?！?〕準(zhǔn)備選用異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應(yīng)使用足量的阿托品?！?〕冠心病和高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥用量可適當(dāng)增加。心瓣膜病、心功較差的患者麻醉前用藥應(yīng)減量?？鼓憠A藥以東莨菪堿為宜；〔5〕一般狀況差、年老體弱、惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量。〔6〕年輕體壯或甲亢患者，術(shù)前用藥應(yīng)增加，甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥?！?〕術(shù)前用藥一般于術(shù)前30-60分鐘肌注，術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥。〔三〕、常用藥物〔1〕安定鎮(zhèn)靜藥：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用，對(duì)局麻藥的毒性反響也有一定的防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪達(dá)唑侖：肌注0.4-0.08mg/kg。

〔三〕、常用藥物(2)催眠藥：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，〔三〕、常用藥物〔3〕鎮(zhèn)痛藥：具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，與全麻藥有協(xié)同作，減少麻醉藥用量。椎管內(nèi)麻醉時(shí)作為輔助用藥，能減輕內(nèi)臟牽拉反響。嗎啡：肌注0.1mg/kg；度冷定〔哌替定〕：肌注1mg/kg〔三〕、常用藥物〔4〕抗膽堿藥：阻斷M膽堿能受體，抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮對(duì)心臟的抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。東莨菪堿：0.2mg-0.6mg肌注。第三節(jié)全身麻醉〔GeneralAnesthesia〕概念

全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生CNS的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。一、全身麻醉藥〔一〕、吸入麻醉藥Inhaledanesthesia：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為吸入麻醉。Inhaledanesthetics：經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。吸入麻醉藥分類〔Classification)1〕揮發(fā)性吸入麻醉藥：烴基醚：乙醚、雙乙烯醚、乙基乙烯醚鹵代烴基醚：甲氧氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷等。鹵烴：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2〕氣體吸入麻醉藥：氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷。1.理化性質(zhì)與麻醉性能：

分配系數(shù)(partitioncoefficient〕是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中到達(dá)平衡時(shí)的麻醉藥濃度比。油/氣分配系數(shù)的大小則反響吸入麻醉藥的強(qiáng)度大小。血/氣分配系數(shù)則反響吸入麻醉藥可控性的好壞。λ＝CgCbbloodgasMinimumAlveolarConcentration：指在一個(gè)大氣壓下，某種吸入麻醉藥與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使一半的病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反響時(shí)的最低肺泡濃度。MAC是吸入麻醉藥比較的效價(jià)指標(biāo)。最低肺泡有效濃度〔MAC)不同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù)30555236616249脂肪/血199482522465油/氣13血/氣105MAC(%)氧化亞氮地氟烷七氟烷異氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)〔FI〕心輸出量〔CO〕血/氣分配系數(shù)〔λ〕麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差〔FA-V)主要代謝場(chǎng)所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。乙醚：平安性高、作用完善，但易燃易爆、污染環(huán)境。氟烷：麻醉效能強(qiáng)、氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但心肌抑制強(qiáng)，與腎上腺合用可致心率失常，反復(fù)使用者可致肝損害。甲氧氟烷：麻醉效能強(qiáng)，但血/氣分配系數(shù)大，誘導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物腎臟毒性。七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價(jià)格昂貴。吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點(diǎn)低，需特殊揮發(fā)罐，價(jià)格昂貴，應(yīng)用受限。安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對(duì)肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影響VB12的利用.〔二〕、常用靜脈麻醉藥1、硫噴妥鈉〔sodiumpentothal〕超短效巴比妥類靜脈全麻藥作用機(jī)制：增強(qiáng)GABA的抑制作用，影響突觸傳導(dǎo)，抑制網(wǎng)狀構(gòu)造的上行激活系統(tǒng)。麻醉誘導(dǎo):〔5mg/kg〕麻醉維持：每次50-100mg、少用?？贵@厥：腦保護(hù)：30-40mg。2、氯胺酮〔ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。作用機(jī)制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。別離麻醉靜脈1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。3、依托咪酯〔etomidate〕：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。常用量：0.15～0.3mg/kg適用于年老體弱和危重病人的麻醉。副作用：肌陣攣；抑制腎上腺皮質(zhì)功能4、咪達(dá)唑侖(midazolam):

唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。

藥理作用：劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對(duì)呼吸的影響。5、丙泊酚(propofol)是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比較?，F(xiàn)應(yīng)用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射誘導(dǎo)劑量2mg/kg，達(dá)麻醉時(shí)的血藥濃度為2-5μg/ml，血藥濃度在1.5μg/ml以下轉(zhuǎn)為蘇醒?？捎糜陬B固性失眠的治療?？赡艿膿?dān)憂：濫用、成癮。

常用靜脈麻醉藥的比較

硫噴妥鈉氯胺酮普魯泊福(異丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠，無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制(++)血管擴(kuò)張抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管擴(kuò)張抑制(+),輕度擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù)誘導(dǎo)用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．5-2(iv)0．3-0．4(iv)起效時(shí)間1min30-60s，5-8min30-40s30s維持時(shí)間15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痙攣強(qiáng)堿性顱壓、眼壓↑幻覺，惡夢(mèng)循環(huán)、呼吸抑制強(qiáng)，局部刺激肌震顫(43％)，抑制皮質(zhì)功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

〔三〕、肌肉松弛藥〔1〕去極化肌松藥特點(diǎn)：a.使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；b.首次用藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果；d.反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象〔Ⅱ相阻滯〕代表藥：琥珀膽堿〔succinylcholine,scoline)★(案例—美國護(hù)士殺嬰兒案〕〔2〕.非去極化肌松藥競(jìng)爭(zhēng)性拮抗：占據(jù)突觸后膜受體；神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放Ach不減少；肌松前無震顫；抗膽堿酯酶藥↓阻滯阿曲庫銨：無解迷走、輕度組胺釋放、霍夫曼降解、小局部被膽堿酯酶降解，適于嚴(yán)重肝腎功能障礙病人泮庫溴銨：中度興奮心血管、解迷走，無組胺釋放，經(jīng)腎排泄，局部經(jīng)膽汁排泄維庫溴銨：無心血管興奮作用，肝臟代謝，腎臟對(duì)藥物排泄影響不大9肌松藥ED95(mg/kg)氣管插管藥量(mg/kg)起效(min)T25%恢復(fù)T95%恢復(fù)琥鉑膽堿0.51.01.06-1212-15阿曲庫銨0.20.3-0.42-340-5050-70哌庫溴銨0.0450.082-390-120120-150維庫溴銨0.040.08-0.12-345-6060-80羅庫溴銨0.30.61.523-7560-70應(yīng)用肌松藥的本卷須知應(yīng)進(jìn)展輔助或機(jī)控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨(dú)應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長(zhǎng)。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過敏者慎用。嗎啡〔morphine):鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌內(nèi)注射。哌替啶〔pethidine)鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌內(nèi)注射。芬太尼(fentanyl):其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、應(yīng)用廣，可大劑量用于心臟手術(shù)〔10-50μg/kg〕。注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控輸注，〔0.025-1.0μg/kg/min〕?！菜摹场⒙樽硇枣?zhèn)痛藥二、麻醉機(jī)的根本構(gòu)造和應(yīng)用氣源揮發(fā)罐呼吸環(huán)路系統(tǒng)開放式半開放式或半緊閉式緊閉式麻醉呼吸器三、氣管插管術(shù)(intubation)適應(yīng)癥：保持呼吸道通暢人工或機(jī)械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救〔一〕、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖〔一〕、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習(xí)〔一〕經(jīng)口腔眀視插管：實(shí)際操作〔二〕經(jīng)鼻腔盲探插管本卷須知：收縮鼻腔粘膜血管作鼻腔外表麻醉保存自主呼吸：據(jù)呼出氣流判斷導(dǎo)管口位置?！踩晨诒墙Y(jié)合的氣管插管法〔四〕纖支鏡氣管插管法〔五〕判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音清晰。導(dǎo)管呼氣時(shí)可見白霧。呼末PETCO2曲線?！擦硽夤軆?nèi)插管的并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反響氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥：誤入食管四、全身麻醉的實(shí)施全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反響〔一〕全身麻醉的誘導(dǎo)1.吸入誘導(dǎo)：開放點(diǎn)滴；面罩吸入法:濃度漸增法、高濃度吸入法；一口氣法?！惨弧橙砺樽淼恼T導(dǎo)2.靜脈誘導(dǎo)：什么是經(jīng)典的快速誘導(dǎo)？藥物：硫噴妥鈉＋司可林具體步驟：靜推硫噴妥鈉，病人意識(shí)消失之后按壓環(huán)狀軟骨以壓閉食道入口，立即靜推司可林，肌顫消失后即插管，套囊充氣，再給予其它靜脈麻醉藥，機(jī)控呼吸。整個(gè)誘導(dǎo)過程中不準(zhǔn)擠壓呼吸囊。硫噴妥鈉可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉藥代替?！捕橙榈木S持目的：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命平安，滿足手術(shù)需要。維持方法：全憑靜脈麻醉〔totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持全麻維持期間應(yīng)注意的問題鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇密切配合手術(shù)進(jìn)程加強(qiáng)氣道管理防止蘇醒延遲及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的問題〔三〕麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度分期：第一期〔鎮(zhèn)痛期〕：從誘導(dǎo)開場(chǎng)到意識(shí)消失。第二期〔興奮期〕：大腦皮層受抑制，皮層下中樞失去控制。此期制止任何手術(shù)。第三期〔手術(shù)麻醉期〕：皮層下中樞受抑制〔4級(jí)〕。第四期〔延髓麻醉期〕：深麻醉期，循環(huán)嚴(yán)重抑制。絕對(duì)防止臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷：血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動(dòng)等麻醉深度監(jiān)測(cè)：BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).100－60清醒；60－40意識(shí)逐漸消失；40－30適宜的麻醉深度；30以下較深麻醉〔三〕麻醉深度的判斷通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射（-）眼球運(yùn)動(dòng)（+）眼瞼反射（+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激時(shí)體動(dòng)手術(shù)麻醉期規(guī)律氣道阻力↓血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時(shí)無體動(dòng)，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血壓↓對(duì)光反射（-）瞳孔散大〔四〕全麻并發(fā)癥及處理〔1〕反流誤吸(countercurrent;aspiration)〔2〕呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：機(jī)械性梗阻，舌后墜、分泌物阻塞、喉頭水腫等下呼吸道梗阻：氣管異物、分泌物、支氣管痙攣等上呼吸道梗阻處理：頭后仰，托下頜，置入口咽或鼻咽通氣道，清理異物，喉頭水腫可靜脈注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素，嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管切開。喉痙攣可加壓給氧，仍不緩解者行環(huán)甲膜穿刺和氣管插管。下呼吸道梗阻處理：檢查導(dǎo)管，清理、調(diào)整導(dǎo)管；如為支氣管痙攣，則應(yīng)加深麻醉，給于擴(kuò)張支氣管藥物和抗過敏藥?！菜摹橙椴l(fā)癥及處理〔3〕通氣缺乏(hypoventilation)〔4〕低氧血癥(hypoxemia)：吸空氣時(shí)SpO2<90％，PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg.〔5〕低血壓(hypotension)：麻醉期間收縮壓下降超過根底值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg者?！?〕高血壓(hypertension)：舒張壓＞100mmHg，或收縮壓＞根底值30%?！?〕心律失常(arrhythmia)〔8〕高熱、驚厥和抽搐(fever,convulsion)

第四節(jié)局部麻醉LocalAnesthesia局部麻醉也稱部位麻醉，是指在病人神志清醒的狀態(tài)下，局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一局部的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保存完整或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。一、局麻藥藥理〔一〕、局麻藥分類：A、酯類：普魯卡因、丁卡因，易過敏。B、酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅派卡因，不易過敏。一、局麻藥藥理〔二〕、理化特性：與麻醉性能有關(guān)A、解離常數(shù)〔pKa〕：pKa值愈大，非離子局部愈小，局麻藥不易透過組織，彌散性能差，起效時(shí)間延長(zhǎng)。B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈強(qiáng)。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普魯卡因最低。羅派略低于布比。C、蛋白結(jié)合率：游離局部起作用，結(jié)合局部暫時(shí)失去活性，結(jié)合率高者，作用時(shí)間長(zhǎng)?！踩?、吸收、分布及代謝1、吸收：與藥物劑量、注藥部位、局麻藥性能及血管收縮藥有關(guān)。2、分布：肺、心、腦、腎，再分布到肌肉、脂肪和皮膚，布比和羅哌蛋白結(jié)合率高不易通過胎盤。3、代謝：酯類經(jīng)血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類被肝線粒體酶水解。少量以原型經(jīng)腎排出?！菜摹?、局麻藥的不良反響1、毒性反響：常見原因：①愈量，②誤入血管，③注入血管豐富部位，④高敏反響〔hypersusceptibility).中毒表現(xiàn)：CNS和心血管系統(tǒng)，先興奮后抑制，以抑制為主。預(yù)防：d.局麻藥內(nèi)參加腎上腺素，減緩吸收e.應(yīng)用安定或巴比妥類藥，提高毒性反響的閾值治療a.立即停頓用藥，吸氧。b.輕度毒性反響時(shí)，靜脈注射安定5-10mg。c.已發(fā)生抽搐時(shí)，硫噴妥鈉1-2mg/kg。d.假設(shè)抽搐不止也可靜脈注射琥珀膽1mg/kg，但必須行氣管插管，人工呼吸。e.如出現(xiàn)低血壓可靜注麻黃堿，心率慢可靜注阿托品。f.一旦發(fā)生心跳停頓，應(yīng)立即進(jìn)展心肺腦復(fù)蘇。2、過敏反響：要與腎上腺素反響相區(qū)別腎上腺素反響:表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓增高?！参濉?、常用局麻藥局麻藥酯類酰胺類普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅派卡因作用強(qiáng)度弱強(qiáng)中強(qiáng)強(qiáng)毒性低中中強(qiáng)低于布比常用于局部浸潤(rùn)表麻、神經(jīng)阻滯各種局麻硬膜外、腰麻硬膜外常用濃度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用時(shí)間45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉無無無一次最大劑量(mg)100075400200200二、局麻方法1、外表麻醉：topicalanesthesia，將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，使其透過粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài)，稱之為外表麻醉。常用于以下手術(shù)：1、眼科手術(shù)2、鼻腔手術(shù)3、咽喉、氣管及支氣管外表麻醉4、環(huán)甲膜穿刺5、尿道檢查。眼部外表麻醉和利多卡因2、局部浸潤(rùn)麻醉：localinfiltrationanesthesia定義：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。適應(yīng)癥：體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入性檢查。本卷須知：1、逐層浸潤(rùn)，肌膜、腹膜下、骨膜處藥量大，肌肉藥量少。2、改變穿刺針方向時(shí)，應(yīng)退針至皮下。3、注藥前必須抽吸，注藥不得超過極限量。4、感染及腫瘤部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。局部浸潤(rùn)麻醉3、區(qū)域阻滯fieldblock定義:圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。主要優(yōu)點(diǎn)：防止穿刺病理組織，適合門診小手術(shù)。區(qū)域阻滯4、神經(jīng)阻滯nerveblock〔一〕頸神經(jīng)叢阻滯由C1-4脊神經(jīng)前支組成。頸淺叢：胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針至皮下。頸深叢：C4一針法阻滯。頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥〔1〕高位硬膜外阻滯或全脊麻〔2〕局麻藥毒性反響〔3〕膈神經(jīng)阻滯〔4〕喉返神經(jīng)阻滯〔5〕Horner’ssyndrome:頸交感神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅無汗等病癥，短期內(nèi)可自行緩解?！?〕椎動(dòng)脈刺傷后出血，血腫形成?！捕潮凵窠?jīng)叢阻滯brachialplexusblock

臂神經(jīng)叢主要由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成，可有C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小支參與。臂叢阻滯入路1、肌間溝法2、鎖骨上法3、腋路法〔三〕肋間神經(jīng)阻滯：阻滯點(diǎn)在肋骨角或腋后線處進(jìn)展?！菜摹持浮仓骸成窠?jīng)阻滯在指根部或掌骨間進(jìn)展。根據(jù)注藥部位的不同分為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯〔subarachnoidblock〕硬膜外腔阻滯(epiduralblock)腰－硬聯(lián)合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)第五節(jié)、椎管內(nèi)麻醉90一、椎管內(nèi)解剖1、脊柱和椎體：脊椎由位于前方的椎體和前方的椎弓組成，中間為椎孔，所有椎孔連接成椎管。有四個(gè)生理彎曲。

椎體解剖圖3、脊髓三層被膜軟膜〔piamater〕蛛網(wǎng)膜〔arachnoidmater〕硬膜〔duralmater〕2、三條韌帶(Ligaments)脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶4、骶管：是硬膜外腔的一局部5、脊神經(jīng)，31對(duì)：C8、T12、L5、S5、Co1注意：！穿刺層次：穿刺針經(jīng)過皮膚，皮下組織、棘上韌帶棘間韌帶、黃韌帶，即進(jìn)入椎管內(nèi)的硬膜外腔。如果經(jīng)過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。脊髓下端成人終止于L1錐體下緣或L2上緣兒童位置較低，新生兒在L3下緣。二、椎管內(nèi)麻醉機(jī)制及生理腦脊液量：成人120-150ml，60-70ml于腦室，35-40ml于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，25-35ml于脊椎蛛網(wǎng)膜下腔。PH7.4，比重1.003-1.009。平臥腦脊液壓10cmH2O，側(cè)臥7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。〔二〕麻醉機(jī)理腰麻機(jī)理：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓外表硬膜外麻醉機(jī)理：椎旁阻滯經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、“延遲〞的脊麻?！踩陈樽砥矫婕股窠?jīng)的體表分布〔四〕椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響1.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：取決于阻滯平面的高度，尤其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍。但只要膈神經(jīng)〔C3-5)未被阻滯，仍能保持根本肺通氣量。

3.對(duì)其他系統(tǒng)的影響：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加，發(fā)生惡心嘔吐。肝腎功能可無明顯影響。骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留。三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1、定義蛛網(wǎng)膜下腔阻滯系把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓外表局部產(chǎn)生不同程度的阻滯，簡(jiǎn)稱脊麻。常用局麻藥ProcaineTeracaineBupivacaine成人劑量（mg)最高限量（mg)1001220常用濃度(%)50.330.5～0.75起效時(shí)間(min)1～55～105～10平面固定時(shí)間(min)52015維持時(shí)間(min)45～90120～180120～150配制方法腦脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普魯卡因150mg＋0.3ml0.1%腎上腺素腦脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黃素1ml(1；1：1）2、局麻藥阻滯順序血管舒縮神經(jīng)纖維－寒冷刺激－溫感消失－慢痛－快痛－觸覺消失－運(yùn)動(dòng)麻痹－壓力感覺消失－本體感覺消失。消退順序與阻滯順序相反。交感神經(jīng)阻滯平面比感覺消失平面高2-4節(jié)段，感覺消失平面比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面高1-4節(jié)段。3、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用A、適應(yīng)證下腹部手術(shù)：闌尾、疝氣；肛門及會(huì)陰部手術(shù)；盆腔手術(shù)：婦產(chǎn)、泌尿；下肢手術(shù)。B、禁忌證不能合作者；嚴(yán)重低血容量者；凝血功能障礙者；穿刺部位有感染者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔脊髓及脊神經(jīng)根病變、顱內(nèi)高壓〕；脊髓外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史。腹內(nèi)壓明顯增高者。4、麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度藥物比重5、并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：1〕血壓下降、心率減慢。血壓下降先快速靜脈輸液200—300ml，以擴(kuò)大血容量。如無效，靜脈注射麻黃素15mg,或肌注麻黃堿30mg。遇心動(dòng)過緩可靜脈注射阿托品0.3-0.5mg。2〕呼吸抑制由麻醉平面過高、低血壓、全脊髓麻醉等因素造成。病癥為胸悶氣短、咳嗽無力、說話費(fèi)力、如全脊麻則呼吸停頓。可吸氧、面罩下給氧輔助呼吸，氣管內(nèi)插管人工呼吸。

5、并發(fā)癥3〕惡心嘔吐a.低血壓和呼吸抑制造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞、b.迷走神經(jīng)亢進(jìn)胃腸蠕動(dòng)增加、b.牽拉腹腔內(nèi)臟、處理：針對(duì)原因采取治療措施。術(shù)后并發(fā)癥:1)頭痛:主要由于低顱壓引起。平臥對(duì)癥處理。2)尿潴留:針刺穴位、熱敷膀胱區(qū)、卡巴膽堿或?qū)颉?).化膿性腦脊膜炎：加強(qiáng)無菌操作可預(yù)防4).腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：a.顱神經(jīng)麻痹：給予維生素B，并采取對(duì)癥處理。b.粘連性蛛網(wǎng)膜炎：嚴(yán)格的無菌操作和藥物的正確使用可防止。c.馬尾綜合癥：

6、腰麻的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥2-3h以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患休克穿刺部位或附近有皮膚感染敗血癥脊柱畸形、外傷或結(jié)核急性心衰或冠心病發(fā)作小兒、精神病患者除非先根底麻醉，一般不用腰麻。四、硬膜外麻醉

EpiduralAnesthesia定義：將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外阻滯〔一〕、硬膜外穿刺術(shù)：穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶到達(dá)硬膜外腔。有直入法、側(cè)入法。方法：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法手術(shù)部位手術(shù)名稱穿刺間隙（插管方向）頸部甲狀腺、頸淋巴系手術(shù)C5～6或L6～7(向頭）上肢雙側(cè)手、斷肢再植C7(向頭）胸壁乳房手術(shù)L4～5(向頭）上腹部胃、膽道、脾、肝、胰等手術(shù)T8～9(向頭）中腹部小腸手術(shù)T9～10(向頭）腰部腎、腎上腺、輸尿管上段手術(shù)T10～11(向頭）下腹部闌尾手術(shù)T11～12(向頭）盆腔子宮、直腸手術(shù)T12L1,L4～5,雙管法腹股溝區(qū)腹股溝疝、髖關(guān)節(jié)手術(shù)L1～2(向頭）下肢大腿手術(shù)小腿手術(shù)L2～3(向頭）L3～4(向頭）會(huì)陰肛門、會(huì)陰部手術(shù)L3～4(向尾）或低管阻滯〔二〕、常用的局麻藥和注藥方法：

1、常用局麻藥：

LidocaineTetracaineBupivacaine常用濃度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%最大限量（mg)40060150起效時(shí)間(min)5～810～207～10維持時(shí)間(h)1～1.51.5～23.5～5〔三〕麻醉平面的調(diào)節(jié)容量和濃度：質(zhì)與量的關(guān)系注藥速度：不可靠體位：關(guān)系不大身高：視情況而定年齡：20歲前藥量與年齡成正相關(guān)，之后成負(fù)相關(guān)妊娠：硬膜外間隙有效容積減少動(dòng)脈硬化：易引起廣泛阻滯〔四〕、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)癥：最常用于橫膈以下的各種腹部、盆腔、腰部和下肢的各種手術(shù)。不受手術(shù)時(shí)間限制。也可用于頸部、胸壁和上肢的手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)復(fù)雜，采用時(shí)要慎重。

禁忌癥：根本同腰麻。凡穿刺點(diǎn)皮膚感染，凝血機(jī)制障礙，休克，脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患應(yīng)為禁忌。老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人應(yīng)非常慎重，使用時(shí)減少用藥量，加強(qiáng)病人管理。2、常用局麻藥利多卡因：1-2%，最大量400mg丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。羅派卡因：0.5-1%，最大量200mg?！参濉?、應(yīng)用局麻藥的本卷須知加用腎上腺素問題濃度選擇局麻藥混用問題：短效與長(zhǎng)效混合注藥方法：試驗(yàn)劑量3-5ml、追加劑量為首劑的1/3-1/2〔六〕、硬膜外穿刺術(shù)1、體位與穿刺點(diǎn)的選擇五、硬膜外穿刺術(shù)2、穿刺術(shù)：A、直入法B、側(cè)入法3、硬膜外間隙確實(shí)定：阻力突然消失負(fù)壓現(xiàn)象：頸胸段明顯試探性置管4、硬膜外置管方法：調(diào)整斜口方向、確定置入長(zhǎng)度、困難置管的處理5、置管本卷須知：操作輕柔、退管及回血處理〔六〕、阻滯平面的調(diào)節(jié)1、導(dǎo)管位置和方向2、藥量及注藥速度3、體位4、病人情況：年齡、妊娠、病理因素等七、硬膜外阻滯失敗1、阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求：穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)、硬膜外間隙分隔粘連等2、阻滯不全：容量和濃度缺乏，導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，導(dǎo)管偏離預(yù)期方向3、完全無效：導(dǎo)管脫出或誤入靜脈，打折或阻塞，硬膜外穿刺判斷錯(cuò)誤四、硬膜外阻滯并發(fā)癥1.術(shù)中并發(fā)癥：1).全脊髓麻醉：原