創(chuàng)傷的評估與處理

創(chuàng)傷評估與處理第一頁，共四十一頁。創(chuàng)傷定義機(jī)體受到外界某些物理、化學(xué)或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞。第二頁，共四十一頁。創(chuàng)傷的分類按傷口是否開放按致傷部位按致傷因子按受傷組織與器官多少按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度正確的傷情分類有助于及時(shí)搶救有生命危險(xiǎn)的傷員，進(jìn)行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷員獲得妥善處理。第三頁，共四十一頁。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重危及生命需要緊急手術(shù)或治療。R﹤10次/分或﹥35次/分；Cap再充盈時(shí)間﹥2秒；P≥120次/分或﹤50次/分；意識障礙嚴(yán)重。重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允許有一定的時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，力爭在傷后12小時(shí)之內(nèi)急救處理。輕傷：傷員意識清楚，無生命危險(xiǎn)，無須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時(shí)后處理。第四頁，共四十一頁。多發(fā)性創(chuàng)傷---多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。臨床特點(diǎn)：多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動(dòng)力的青壯年，應(yīng)激反響嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高。病情復(fù)雜，容易誤診、漏診處理復(fù)雜，常容易顧此失彼傷情重、常有嚴(yán)重低氧血癥、休克發(fā)生率高傷后并發(fā)癥多和感染率高注意應(yīng)與復(fù)合傷相區(qū)別第五頁，共四十一頁。復(fù)合傷人體同時(shí)或相繼受到不同性質(zhì)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷根本特點(diǎn):類型常以一傷為主放射復(fù)合傷傷情可被掩蓋燒傷復(fù)合傷多有復(fù)合效應(yīng)化學(xué)復(fù)合傷第六頁，共四十一頁。創(chuàng)傷評分法評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有CRAMS、TS評分法和ISS等，其中最簡單的一種是CRAMS法，CRAMS分別代表所評分五個(gè)局部的首寫字母C:-----循環(huán)R：------呼吸A：------腹部M：-----運(yùn)動(dòng)S：------語言將5局部的分相加，以總分10分區(qū)別創(chuàng)傷輕重，﹤7為重傷，死亡率為62%，≥7為輕傷，死亡率為0.15%，第七頁，共四十一頁。CRAMS評分法檢測工程評分循環(huán)毛細(xì)血管再充盈正常，Bp﹥100mmHg2Cap再充盈延遲，或Bp80---100mmHg1Cap無再充盈，或Bp﹤85mmHg，0呼吸正常2異?！埠粑M(fèi)力或淺表〕1無自主呼吸0胸腹部無壓痛2有壓痛1腹壁緊張，連枷胸，或胸腹部貫穿0運(yùn)動(dòng)正常2對痛刺激有反響，但非去大腦強(qiáng)直1對痛刺激無反響，或去大腦強(qiáng)直0語言正常2錯(cuò)亂1不能理解的言詞0

第八頁，共四十一頁。創(chuàng)傷評估法對現(xiàn)場評估：是否平安對病人的評估：初步評估進(jìn)一步評估

迅速判斷有無威脅生命的跡象第九頁，共四十一頁。初步評估-ABCs評估A、頸椎制動(dòng)和氣道維持B、檢查呼吸和通氣C、檢查循環(huán)、控制出血D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況---意識水平E、暴露/環(huán)境控制第十頁，共四十一頁。復(fù)蘇心搏呼吸驟停：CPCR呼吸：保持氣道通暢吸氧、通氣休克:靜脈通道，快速補(bǔ)液，晶體比膠體為2：1其它威脅生命的情況處理第十一頁，共四十一頁。監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)Bp:監(jiān)測SpO2第十二頁，共四十一頁。進(jìn)一步評估和處理A.病史和損傷機(jī)制了解：損傷病史損傷機(jī)制有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽〞部位的創(chuàng)傷第十三頁，共四十一頁。

頭面部評估頭面部有否撕裂、挫傷、面色再評估瞳孔、意識水平檢查耳、鼻、口腔〔出血、腦脊液〕第十四頁，共四十一頁。顱腦損傷傷后意識變化：昏迷轉(zhuǎn)為清醒的-----腦震蕩有持續(xù)昏迷史--------腦挫裂傷有昏迷后清醒再昏迷者---硬膜外血腫瞳孔大小變化：雙側(cè)瞳孔縮小---中、延腦損傷一側(cè)瞳孔散大-----腦疝錐體束征存在：〔失語、痙攣性癱瘓、腱反射亢進(jìn)、引出病理反射〕腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫去大腦強(qiáng)直：腦干損傷第十五頁，共四十一頁。顱腦損傷應(yīng)注意昏迷史：意識狀態(tài)、中間清醒期腦疝先兆：瞳孔、RHRBp〔兩慢一高〕腦疝病癥：昏迷加重，瞳孔、呼吸意識障礙伴有休克者：首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其它部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。第十六頁，共四十一頁。顱腦傷程度判斷輕型：GCS:13---15分，昏迷﹤30分鐘中型：GCS：9—12分，昏迷﹤12小時(shí)重型：GCS：5---8分，昏迷﹥12小時(shí)特重型：GCS：3--4分，深昏迷伴大腦僵直GCS﹤4分預(yù)后不良，﹥8分預(yù)后良好第十七頁，共四十一頁。頸部評估檢查頸椎壓痛，畸形，腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫疑心有頸椎骨折：即頸托固定第十八頁，共四十一頁。胸部評估胸部是否挫傷胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱反常呼吸〔連枷胸〕外固定：加壓包扎固定內(nèi)固定:氣道內(nèi)第十九頁，共四十一頁。檢查有無壓痛骨擦音皮下氣腫聽診：肺呼吸音、是否對稱濕羅音心音遙遠(yuǎn)叩診：高清音---氣胸、濁音---血胸輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡第二十頁，共四十一頁。張力性氣胸特征呼吸困難氣管偏向健側(cè)聽診：呼吸音〔同側(cè)〕叩診：過清音〔同側(cè)〕頸靜脈怒張肋間隙飽滿第二十一頁，共四十一頁。處理：立即減壓方法用16號----18號針從鎖骨中線第二肋間下一肋的上緣進(jìn)針指套第二十二頁，共四十一頁。大量血胸〔﹥1500ml〕特征先有低血容量性休克繼而出現(xiàn)呼吸困難頸靜脈塌陷聽診：呼吸音〔同側(cè)〕叩診：實(shí)音或濁音〔同側(cè)〕第二十三頁，共四十一頁。處理擴(kuò)容：注意：根據(jù)休克程度調(diào)整速度胸腔閉式引流注意：出血量第二十四頁，共四十一頁。心包填塞：查找三聯(lián)征特征：低血壓，脈壓小奇脈：吸氣時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音低而遙遠(yuǎn)頸靜脈怒張第二十五頁，共四十一頁。處理心包穿刺心包減壓術(shù)第二十六頁，共四十一頁。腹部評估腹部是否有挫傷膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張聽診：腸鳴音叩診：移動(dòng)性濁音輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔鏡第二十七頁，共四十一頁。骨盆評估壓痛不穩(wěn)定骨盆骨折----單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%--60%第二十八頁，共四十一頁。四肢畸形、腫脹骨擦音活動(dòng)情況、感覺多發(fā)傷中四肢骨折是最多見約占60%--90%，四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒?dòng)和骨擦音等，X線檢查可明確診斷骨折及時(shí)固定，減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷第二十九頁，共四十一頁。脊椎評估腫脹、壓痛、畸形、肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺第三十頁，共四十一頁。脊髓休克脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因?yàn)榧顾杞桓猩窠?jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴(kuò)張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需要縮血管和靜脈補(bǔ)液治療第三十一頁，共四十一頁。體征低血壓皮膚枯燥〔不濕〕皮膚顏色正常心率正?；蚓徛つw溫度正?；蛏詼亍膊欢ā晨赡苡猩裰靖淖兊谌摚菜氖豁?。處理納絡(luò)酮、多巴胺、阿拉明、補(bǔ)液第三十三頁，共四十一頁。進(jìn)一步評估

從頭到腳評估步驟第三十四頁，共四十一頁。多發(fā)傷診斷時(shí)易犯錯(cuò)誤為外表現(xiàn)象所迷惑肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意而隱匿的出血和神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥極易漏診，傷情彼此交錯(cuò)、互相影響不利于正確診斷顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時(shí)，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克的低血壓，影響了正常診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補(bǔ)液量，而失血性休克則需快速補(bǔ)充血容量，這就構(gòu)成了治療上的一對矛盾第三十五頁，共四十一頁。多發(fā)傷診斷時(shí)易犯錯(cuò)誤不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情在威脅生命的征象未得到控制、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情檢查與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去搶救時(shí)間正常疾病處理程序是檢查----診斷---治療而在嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)急救---檢診—確定性治療在休克時(shí)，應(yīng)抗休克---尋找原因---治療呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)去除氣道梗阻---尋找原因---治療對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠第三十六頁，共四十一頁。多發(fā)傷的急救原則首先考慮挽救生命、積極救治、不放棄任何救治可能先處理威脅生命的窒息、嚴(yán)重出血和胸部開放傷，后處理休克和骨折，急救時(shí)必須操作輕柔、細(xì)致正確、防止增加創(chuàng)傷第三十七頁，共四十一頁。創(chuàng)傷復(fù)蘇的新黃金1小時(shí)即認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人其