糖尿病病例分享＿培訓(xùn)課件

明光市人民醫(yī)院

閆波內(nèi)容：病例解析患者：黑廣華,男性，88歲，獨(dú)居。主訴：“確診糖尿病兩年,右胸壁外傷不愈一月”現(xiàn)病史：患者兩年前口渴、多飲、多尿,反復(fù)測(cè)空腹血糖大于7.0mmol/l，診斷糖尿病,長(zhǎng)期不正規(guī)藥物治療,血糖控制情況不詳。一月前患者不慎摔跤,右胸壁戳傷,自行藥物治療,具體不詳,效果欠佳,傷口出現(xiàn)化膿腫痛,2014年2月14日來我院就診,胸外科清創(chuàng)后轉(zhuǎn)我科調(diào)整血糖。病程中患者無咳痰發(fā)熱，無視物模糊，無手腳麻木,無小便泡沫,發(fā)病后飲食減少。既往史：無高血壓、冠心病、高脂血癥等病史。個(gè)人史、家族史無特殊。一般情況3血壓：130/80mmHg身高：165cm體重65kg體重指數(shù):23.88kg/m2

腰圍：85cm一般情況：精神狀態(tài)可，神清，查體合作,右上胸壁可及兩處各:3×1cm1×1cm創(chuàng)口,表面黃膿性分泌物,外周皮膚紅腫，直徑小于2cm,雙肺無羅音，心腹未見明顯異常，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常對(duì)稱,神經(jīng)系統(tǒng)無異常。體格檢查4入院時(shí)指測(cè)隨機(jī)血糖11.8mmol/l,尿酮體陰性。次日血糖FPG13.2mmol/L；2h-PG16.7mmol/L；

HbA1C7.8%生化肝功能腎功能正常，白蛋白32.0g/l,血脂譜:HDL-C0.49mmol/l,血常規(guī):白細(xì)胞12.3×109,中性粒細(xì)胞82%。分泌物培養(yǎng):陰性實(shí)驗(yàn)室檢查5檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果雙下肢動(dòng)脈超聲多發(fā)動(dòng)脈硬化斑塊形成頸動(dòng)脈超聲多發(fā)動(dòng)脈硬化斑塊形成，內(nèi)中膜增厚心電圖正常心電圖尿微量白蛋白/肌酐40mg/g眼科檢查雙眼白內(nèi)障腹部超聲雙腎小囊腫ABI左側(cè)0.88,右側(cè)0.91輔助檢查6檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果胸片雙肺紋理增多輔助檢查7老年男性，慢性糖尿病病程兩年,平時(shí)不正規(guī)口服藥物治療,無自發(fā)酮癥傾向,糖化血紅蛋白升高,血糖控制不佳。右胸壁外傷不愈一月,伴化膿感染。體檢:右上胸壁可及兩處各:3×1cm1×1cm創(chuàng)口,表面黃膿性分泌物,外周皮膚紅腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖和糖化血紅蛋白升高,不平行,提示近期血糖升高明顯,考慮同外傷感染有關(guān);高密度脂蛋白降低;血象升高;白蛋白降低;尿微量白蛋白升高。特殊檢查:全身大動(dòng)脈硬化斑塊形成，ABI輕度下降;眼科檢查示雙眼白內(nèi)障。病例特點(diǎn)2型糖尿病胸壁外傷伴感染血脂異常PAD雙眼白內(nèi)障初步診斷Standardsofmedicalcareindiabetes--2014.DiabetesCare,2014,37Suppl1:S14-80.與1型糖尿病鑒別年齡:多青少年起病起病:起病速度快癥狀:三多一少癥狀較重自發(fā)酮癥傾向,胰島自身抗體陽性胰島素釋放試驗(yàn)呈低平曲線對(duì)口服降糖藥物無反應(yīng)伴發(fā)小血管并發(fā)癥常無糖尿病家族史體格檢查:多消瘦鑒別診斷與特殊類型糖尿病相鑒別:患者無其他病史、用藥史,無相關(guān)伴隨癥狀及臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療1.積極抗感染治療:阿莫西林克拉維酸鉀1.8靜脈滴注q12h;左氧0.4靜脈滴注qd2.胸外科清創(chuàng)換藥治療,加強(qiáng)衛(wèi)生管理3.營(yíng)養(yǎng)支持4.抗動(dòng)脈硬化治療:拜阿司匹林0.1qn阿托伐他汀20mgqn5.降糖治療該如何選擇?降糖治療該患者降糖治療注意事項(xiàng):老年人、合并感染、藥物選擇、血糖目標(biāo)、降糖速度、低血糖、安全性等1、長(zhǎng)期高血糖的影響導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低。1）葡萄糖酵解為白細(xì)胞提供能量，糖尿病患者的葡萄糖酵解率減少，白細(xì)胞功能受抑制,中性粒細(xì)胞趨化功能缺陷。2）血液循環(huán)障礙,當(dāng)細(xì)菌、病毒、化學(xué)毒素等侵害機(jī)體時(shí)其反應(yīng)能力減弱,因而極易感染。3）細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答作用減弱，

降低了機(jī)體對(duì)感染的抵抗力。4）糖尿病伴營(yíng)養(yǎng)不良與低蛋白血癥時(shí),免疫球蛋白、抗體生成明顯減少。5）糖尿病常伴失水、脫水、酸中毒及血糖控制不良,可損傷患者的防御機(jī)制,有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖,使糖尿病患者更易感染。2、長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致各種體液含糖量增高,有利于細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖。糖尿病患者易發(fā)生感染原因感染對(duì)血糖的影響應(yīng)激激素釋放使血糖升高。糖原分解和糖異生加強(qiáng)，使血糖進(jìn)一步升高。外周組織胰島素抵抗加重，胰島素需求增加。分解代謝增加，機(jī)體負(fù)氮平衡，脂肪分解作用，酮體產(chǎn)生增多。發(fā)熱易導(dǎo)致脫水代謝廢物潴留，導(dǎo)致酸中毒。糖尿病感染胰島素抵抗抵抗力低下糖尿病合并感染治療:嚴(yán)格控制血糖為首要措施,胰島素治療為首選。

——《2013中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見稿》胰島素強(qiáng)化治療的適用人群中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）予以胰島素治療胰島素起始方案選擇:”三短一長(zhǎng)”?預(yù)混胰島素?胰島素泵?控制血糖達(dá)標(biāo)速度:胰島素泵最快,”四針”其次,預(yù)混胰島素偏慢同患者及家人溝通后,拒絕胰島素泵治療胰島素基礎(chǔ)治療策略的優(yōu)勢(shì)選擇基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)點(diǎn)1模擬生理低血糖更少患者依從性好正常內(nèi)源性胰島素的分泌模式2：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.20102.BruntonS,etal.JFamPract.2005May;54(5):445-52.時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求01020304050024681012141618202224胰島素水平(mU/L)血糖控制更有效，低血糖更少p

=

0.0001時(shí)間(周)0102030405060HbA1C(%)6,66,87,07,27,47,67,88,08,28,48,68,89,0預(yù)混胰島素甘精胰島素+速效胰島素HbA1C<7%的患者(%)47%28%10203040050基礎(chǔ)餐時(shí)預(yù)混5101520250p=0.2385低血糖事件/患者/年1418.5基礎(chǔ)餐時(shí)預(yù)混

P<0.0001結(jié)論：甘精胰島素+谷賴胰島素組的血糖控制優(yōu)于預(yù)混胰島素組血糖控制改善并不伴隨低血糖發(fā)生率升高FritscheAetal.EASD2008,AbstractA-08-2045-EASD生活方式干預(yù)糖尿病教育監(jiān)測(cè)血糖糖尿病藥物治療甘精胰島素:12uqn甘舒霖R:早7u中6u晚6u降糖治療胰島素治療注意事項(xiàng)血糖目標(biāo)設(shè)定?老年人血糖控制目標(biāo)老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病相似，但應(yīng)考慮到老年人的特點(diǎn)。盡管血糖控制是重要的，但減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件的治療,如控制血脂，血壓以及阿司匹林抗血小板治療所獲得的益處甚至大于嚴(yán)格控制血糖。

——《2010中國(guó)糖尿病指南討論版》因老年人對(duì)低血糖耐受差，特別在病程長(zhǎng)，已有高危心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，低血糖可以誘發(fā)心，腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。因此在治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖。血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般成人。——《2010中國(guó)糖尿病指南討論版》老年人控制目標(biāo):根據(jù)患者情況確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo),HBA1C應(yīng)適當(dāng)放寬。

——《2013中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見稿》感染血糖控制糖尿病合并感染治療:嚴(yán)格控制血糖為首要措施。

——《2013中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見稿》中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)30檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0

非空腹＜10.0HbA1C（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）

男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病

<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30.0mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150注*：毛細(xì)血管血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿該患者目標(biāo)值設(shè)定為:FPG5-7mmol/l;2hPG5-10mmol/l血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后晚十點(diǎn)2.1513.216.719.318.410.413.311.32.179.515.411.713.412.720.416.52.197.311.111.510.56.813.612.72.215.19.34.37.214.312.810.52.234.85.86.08.06.910.06.9患者半月后出院,出院時(shí)情況:1.胸壁傷口減小,無明顯滲出,肉芽組織增生,精神狀態(tài)佳2.血象正常3.血糖穩(wěn)定,無低血糖發(fā)作4.胰島素用量:甘精胰島素14uqn甘舒霖R早9u中7u晚6u傷口愈合體重66kg糖化血紅蛋白6.7%空