保山計生家庭意外險課件(hym)

計劃生育系列意外傷害保險二0一一年四月內(nèi)容一、合作背景二、產(chǎn)品、產(chǎn)品特點簡介三、承保流程簡介四、理賠流程簡介內(nèi)容

一、合作背景（1）

2010年5月25日，云南省計劃生育協(xié)會與中國人壽云南省分公司在曲靖市聯(lián)合召開了“云南省計劃生育家庭意外傷害保險啟動暨培訓會議”。云南省計生協(xié)副會長郭秀華、中國人壽云南省分公司總經(jīng)理阮建設出席會議并講話，曲靖市政府副秘書長太月娥出席會議并致辭。來自全省各州市計生協(xié)副會長、秘書長，中國人壽云南省各州市分公司分管總經(jīng)理、團體業(yè)務部經(jīng)理，共計110余人參加了本次會議。云南省計劃生育協(xié)會與中國人壽云南省分公司在曲靖市聯(lián)合召開云南省計劃生育家庭意外傷害保險啟動暨培訓會議一、合作背景（2）保山市計劃生育系列保險工作啟動會議于2011年1月25日順利召開

龍陵縣開展計劃生育系列意外傷害保險工作方案推動險種：（一）國壽計劃生育家庭意外傷害保險；（二）國壽計劃生育手術安康意外傷害保險；（三）國壽綜合意外傷害保險。推動目標：全縣計劃生育系列保險采取統(tǒng)一時間啟動，穩(wěn)步推進，三年實現(xiàn)全覆蓋的目標。龍陵縣國壽計劃生育家庭意外傷害保險推動目標為：2011年全縣有80%的目標人群參保，2012年有90%的目標人群參保，2013年力爭實現(xiàn)目標人群100%參保的目標。國壽計劃生育手術安康意外傷害保險和計劃生育工作人員意外傷害保險力爭2011年實現(xiàn)100%參保的目標。為確保2011度工作目標順利實現(xiàn)，將把開展計劃生育家庭系列保險工作作為對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的考核內(nèi)容，納入年終考核。

龍陵縣開展計劃生育系列意外傷害保險工作方案揭開"國壽計劃生育家庭意外傷害保險"神秘面紗三、產(chǎn)品（1）國壽計劃生育家庭意外傷害保險計生家庭量身定制一款為計劃生育家庭量身定制的專屬保險產(chǎn)品，針對性強，能切實滿足計劃生育家庭的保障需求。一張保單匯集全家

只需投保一次，全家均受益。低保費高保障按照與中國計生協(xié)的合作協(xié)議，每份繳納保險費30元。

保險費籌集國壽計劃生育家庭意外傷害保險：

保險費為每年每戶每份30元。獨生子女戶、雙女戶由參保家庭承擔15元，人壽保險公司補助5元，市及縣（區(qū)）財政補助10元（其中，市財政補助3元，縣（區(qū)）財政補助7元，但人壽保險公司、市及縣（區(qū)）兩級財政對每一家庭補助僅限一份）。其余家庭保費自行承擔30元保費。兩代人之間為一參保戶，一戶最多可參保5人。投保人群:凡符合國家計劃生育政策的夫婦及其子女，年齡在一周歲至六十五周歲的身體健康者，可作為被保險人參加本保險.

市場其中，對于連續(xù)投保的，被保險人年齡則最高可達到七十周歲

國壽計劃生育家庭意外傷害保險交費:每戶30元\份

保障:20000元/每份意外身故、殘疾：18000元意外傷害住院醫(yī)療：2000元

例如：三口之家承保，總保險金額為20000元，保險費：30元意外身故、殘疾保額為18000元，人均保額：每人6000元（18000元÷3人)

意外醫(yī)療保額為2000元，共用保額：3人=2000元

保險期限：一年

意外傷害住院醫(yī)療

賠付比例——

免賠額：100元；給付比例：80%

保障如下

：

總保險金額為20000元例:4口之家購買了一份計劃生育家庭意外傷害保險計劃優(yōu)勢：意外身故、殘疾保額為18000元，人均保額：每人4500元（18000元÷4人)意外醫(yī)療保額為2000元，共用保額：（4人=2000元）一張保單匯集全家

只需投保一次，全家均受益！

低廉保費高額保障特殊保險名詞詮釋意外傷害——指外來的,突發(fā)的，非本意的,非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。國家計劃生育政策——指《中華人民共和國人口與計劃生育法》以及依此制定的各種計劃生育法規(guī)政策。計劃生育家庭——指由符合國家計劃生育政策的夫婦及其子女組成的家庭。人均意外傷害保險金額——指保險單載明的意外傷害保險金額÷參加本保險的被保險人人數(shù)。從當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療或其它途徑獲得補償或給付——指從當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、互助基金、保險公司（含本公司）、工作單位或?qū)ζ涑袚袷仑熑蔚牡谌说韧緩将@得的補償、賠償或給付。案例分析一案例：被保險人王楠一天在家中突感不適暈倒在地，送到醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡(經(jīng)醫(yī)生診斷,死于腦溢血)。請問此案例是否屬于意外？

意外傷害:是指外來的,突發(fā)的，非本意的,

非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。。是否屬于意外傷害保險責任范圍？案例：被保險人王某在家中突然肚子疼痛被家人送至醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷為急性闌尾炎需住院治療。

請問此案例是否屬于意外傷害保險責任范圍？

案例分析二案例：被保險人楊某單位組織活動返程途中翻車受傷被送至醫(yī)院治療。

請問此案例是否屬于意外傷害保險責任范圍？

案例分析三案例：被保險人趙某到朋友家聚會而且喝了酒，在回家的途中騎摩托車翻車，趙某被送至醫(yī)院治療。

請問此案例是否屬于意外傷害保險責任范圍？案例分析四

賠付案例：

新農(nóng)合報銷：被保險人，男，2010年2月2日因在家務農(nóng)時被鋤頭挖傷，導致左肱骨上骨折，住德宏州創(chuàng)傷骨科醫(yī)院，醫(yī)療費為：5275.51元，賠付‘：1750.12元。保險公司賠付：5275.51元醫(yī)療費，剔除金額522.52元的其它無關用藥，賠付2322.29元，比新農(nóng)合多572.17元，2010年3月15日結(jié)案。

賠付案例：

賠付理算：5275.51－1750.12－522.52＝

3002.87元（3002.87－100）x80%＝2322.292322.29+1750.12＝4072.41元根據(jù)國壽計劃生育家庭意外傷害保險條款第五條

責任免除有關規(guī)定：因下列情形之一，造成被保險人身故、殘疾或支出醫(yī)療費用的，本公司不承擔給付保險金的責任：一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；二、被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；三、被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；四、被保險人斗毆，服用、吸食或注射毒品；五、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外傷害；六、被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；七、被保險人流產(chǎn)、分娩；八、被保險人因整容手術或者其它內(nèi)、外科手術導致醫(yī)療事故；九、被保險人未遵醫(yī)囑私自使用藥物（但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限）；十、被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、探險、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；十一、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂；十二、核爆炸、核輻射或者核污染。責任免除有關規(guī)定：傷殘鑒定傷殘鑒定責任免除、傷殘比例根據(jù)國壽計劃生育家庭意外傷害保險條款第五條責任免除有關規(guī)定.doc傷殘鑒定.doc三、產(chǎn)品（2）國壽計劃生育手術安康意外傷害保險

通過建立計劃生育手術保險制度，確保計劃生育手術并發(fā)癥患者能夠得到及時的治療服務和必要的扶助。是對實施計劃生育手術的育齡夫婦在醫(yī)療保險方面給予的補助。

市場投保人群:凡需施行計劃生育手術的育齡夫婦，均可作為被保險人，由本人或?qū)ζ渚哂斜ｋU利益的人作為投保人向本公司投保本保險。

保險費籌集國壽計劃生育手術安康意外傷害保險:

每例保險費為7元。（由財政補助）

國壽計劃生育手術安康意外傷害保險

每戶:7元\份保障:身故保險金額每份為5000元；醫(yī)療保險金額每份為1000元。保險責任：保險人自一、被施行計劃生育手術之日起九十日內(nèi)因同一原因身故（含手術并發(fā)癥所致身故）。二、被保險人因施行計劃生育手術引起感染或者并發(fā)癥所支出的醫(yī)療費用。保險期限：三十天(自被保險人施行計劃生育手術時起至期滿日的二十四時止)保障如下：

例:

某計生家庭購買了一份國壽計劃生育手術安康意外傷害保險計劃優(yōu)勢：確保計劃生育手術并發(fā)癥患者能夠得到及時的治療服務和必要的扶助。醫(yī)療費按：參加醫(yī)保：免賠額：0元；給付比例：95%未參加醫(yī)保：免賠額：0元；給付比例：80%身故保險金額每份為5000元醫(yī)療保險金額每份為1000元一、被保險人自施行計劃生育手術之日起九十日內(nèi)因同一原因身故（含手術并發(fā)癥所致身故）。二、被保險人因施行計劃生育手術引起感染或者并發(fā)癥所支出的醫(yī)療費用。

三、產(chǎn)品（3）計生干部、宣傳員意外保險（國壽綜合意外傷害保險）

通過開展計劃生育綜合保險，有效解決計劃生育干部因公受傷、遭遇意外等方面的后顧之憂，全身心地投入到計劃生育工作中。投保人群:

全市各級人口計生行政工作人員、計生宣傳員，均可作為被保險人參加國壽綜合意外傷害保險。

市場

保險費籌集國壽綜合意外傷害保險:

保險費為每份100元。本保險以市人口計生委和各縣（區(qū)）人口計生局為單位，統(tǒng)一向當?shù)刂袊藟郾ｋU公司投?！秶鴫劬C合意外傷害保險》，保險費每人每年保險費100元，由縣財政承擔。（龍陵縣計生干部保險已從2011年4月1日已開始生效。）

國壽綜合意外傷害保險

每人:100元\份保險期限：1年保障:

意外身故、殘疾和意外傷害醫(yī)療

35000元每份（意外身故、殘疾：30000元；意外傷害醫(yī)療：5000元）醫(yī)療保險金額賠付：

參加醫(yī)保：免賠額：0元；給付比例：90%

未參加醫(yī)保：免賠額：100元；給付比例：80%保障如下

舉例:某計生員購買了一份國壽綜合意外傷害保險投保案例：意外身故、殘疾：30000元意外傷害醫(yī)療：5000元醫(yī)療保險金額賠付：參加醫(yī)保：免賠額：0元給付比例：90%未參加醫(yī)保：免賠額：100元給付比例：80%

因工作需要駕駛摩托車摔倒，發(fā)生住院費用4000元。賠付：

(4000元-第三方賠付)x90%(4000元－100元)x80%注：4000元住院費用必須是合理的醫(yī)療費支出。國壽計劃生育家庭意外傷害保險操作簡介職能分工—中國人壽（指定專人）為計生協(xié)工作人員及在基層聘用的代辦人員進行保險產(chǎn)品、保險實務操作的培訓；提供必要的保險宣傳資料和投保單據(jù)，并接受相關咨詢；對單證進行管理，負責單證的領用、核銷、作廢等工作；定期派出專人與縣計生辦專人結(jié)算保費、接收投保單據(jù)；對承保的業(yè)務進行電腦管理，提供相關的查詢服務和統(tǒng)計數(shù)據(jù)；當發(fā)生保險事故時，及時、迅速地辦理賠手續(xù)；主動定期向計生協(xié)反饋承保、理賠信息；職能分工—計生協(xié)（指定專人）向計劃生育投保家庭宣傳計劃生育政策和保險的作用，審核計劃生育家庭的投保資格；監(jiān)督代辦人員指導投保對象填寫單證；監(jiān)督代辦人員代理收取保險費，向投保對象發(fā)放保單；監(jiān)督代辦人員做好保險業(yè)務銷售的日結(jié)，與保險公司定期結(jié)算保費、交接單證；當參保家庭發(fā)生保險事故時，協(xié)助受益人辦理索賠手續(xù)并出具相關的證明材料；協(xié)助保險公司做好計劃生育保險相關咨詢、解釋工作。中國人壽代辦人員計劃生育投保家庭投保意向、提供投保信息簽收聯(lián)系卡、了解保險服務核對資料、審核投保資格、代收保費發(fā)放服務聯(lián)系卡資料審核錄入業(yè)務處理系統(tǒng)核銷單證生成相關的數(shù)據(jù)投保資料歸檔具體業(yè)務操作流程—承保流程匯交件投保交費清單填寫一個家庭填寫同一人備注欄內(nèi)填寫與主被保險人的關系填寫投保份數(shù)報案通知：一、在發(fā)生保險事故必須24小時通知保險公司或當?shù)赜嬌块T備案。逾期不報案或無住院申請通知書的我公司有權(quán)做拒賠處理；需要到地、州以上醫(yī)院住院治療的，必須提供第一治療醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明，并到我公司登記備案后領取住院申請通知書；直接到外地、州醫(yī)院住院治療的必須到我公司登記備案后領取住院申請通知書；因突發(fā)事件到外地、州住院治療的，先電話報案，報案后3天內(nèi)由出險人家屬或委托人到我公司做書面申請，領取住院申請通知書；報案電話：營業(yè)廳/p>

團險部：（胡廣德體業(yè)務操作流程—理賠流程申請資料：二、身故保險金申請資料保險單及最后一期保險費的交費憑證；申請人的法定身份證明；公安部門或二級以上(含二級)醫(yī)院出具的被保險人死亡證明書；如被保險人為宣告死亡，申請人須提供法院出具的宣告死亡判決書；被保險人的