病例分析公式完整(含檢查治療鑒別診斷)

（1）慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎桶狀胸+過(guò)清音=肺氣腫老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過(guò)清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？穩(wěn)定期？）慢性呼吸系統(tǒng)病史＋右心衰體征=肺心病補(bǔ)：肺功能分級(jí)：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80間分別為輕、中、重、極重。伴慢性呼衰亦為極重。查：肺功能、胸片、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)。治：控制性氧療，維持氧合水平>60%，或血氧飽和度>90%。、抗生素、支氣管舒張劑、必要時(shí)糖皮質(zhì)激素、并發(fā)癥治療、加強(qiáng)教育、戒煙等康復(fù)治療。（2）肺炎青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動(dòng)＋三凹征）=支氣管肺炎發(fā)紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋雙下肢水腫=右心衰兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關(guān)節(jié)疼=支原體肺炎鑒別：金葡菌炎、干酪樣肺炎、肺膿腫、肺癌。查：胸片、胸部CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細(xì)胞、痰找結(jié)核桿菌、必要時(shí)行纖支鏡。治：抗感染，對(duì)癥治療。（3）支氣管哮喘青少年+過(guò)敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)（胸片肺部游走性淡片影，肺組織活檢診斷）查：血常規(guī)、痰涂片、動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、胸片、變?yīng)原。治：吸氧、靜脈運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、控制急性發(fā)作后綜合防治（減少接觸危險(xiǎn)因素、評(píng)估及檢測(cè)哮喘、隨訪）。（4）肺癌()中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌鑒別：肺炎、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺炎性假瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤慢性肺膿腫、肺門淋巴結(jié)腫大（結(jié)節(jié)病、淋巴瘤）、胸腔積液（胸膜間皮瘤、結(jié)核性滲出性胸膜炎）。查：胸片、胸部CT、纖支鏡、胸腔積液檢查、痰脫落細(xì)胞檢查、免疫學(xué)檢查、肺組織活檢，腹部B超治：手術(shù)。配合化、放療。（5）呼吸衰竭（)模擬診斷：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心臟病；肺性腦病，Ⅱ型呼衰；高血壓病2級(jí)，極高危。呼衰為功能性診斷。標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。（急/慢性？失/代償性？）老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史＋紫紺+血?dú)?呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（單純?nèi)毖酰㏄aO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識(shí)障礙=肺性腦病治：糾正缺氧（吸氧濃度25%-35%，Ⅱ型持續(xù)低濃度<35%，Ⅰ型可高于35%），機(jī)械通氣、改善通氣（支擴(kuò)、祛痰、呼吸興奮）、控制感染、糾正水電紊亂、治療肺性腦病、防消化道出血。查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、COPD嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)。治：呼吸支持、積極治療肺部感染、支氣管解痙治療、糾正水電平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。（6）結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核1.低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、胸片、痰結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清學(xué)檢查（結(jié)核抗體）。治：正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持早期、聯(lián)用、全程、適量、規(guī)律使用敏感藥物。對(duì)癥支持。必要時(shí)手術(shù)。2.胸廓膨隆+氣管偏+語(yǔ)顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大查：胸部B超胸水定位，胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液3.肺結(jié)核病史+心包炎體征（心包摩擦音、心包積液）=結(jié)核性心包炎可能性大頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽(yáng)性+肝大+心音低鈍=心包積液心尖負(fù)性搏動(dòng)+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎查：心包穿刺、超聲心動(dòng)。4.陳舊結(jié)核病灶+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛5.腸結(jié)核查：X線鋇劑灌腸造影，腹部B超及CT，結(jié)腸鏡。治：胃腸減壓、通便治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、規(guī)范抗結(jié)核治療。（7）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸)1.胸外傷+骨擦音=肋骨骨折鑒別：胸壁挫傷、心梗、主動(dòng)脈夾層破裂。治：止痛、胸壁固定。2.胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸一般氣胸治：觀察。胸穿抽氣。胸腔閉式引流?？股亍⒅雇?、祛痰。張力性氣胸治：糾正休克，輸血補(bǔ)液，保持呼吸道通暢，吸氧。緊急救治，排氣減壓。胸腔閉式引流。開(kāi)胸探查。余同。3.胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)治：防休克，積極止血。胸腔引流清除胸腔內(nèi)積血。防止感染，處理并發(fā)癥。防止血胸機(jī)化致呼吸功能障礙。（8）高血壓病按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層（正常140/90）SBP140-159或DBP90-99

1級(jí)

低于160/100SBP160-179或DBP100-109

2級(jí)

低于180/110SBP≥180或DBP≥110

3級(jí)

危險(xiǎn)程度分層低危：1級(jí)。改善生活方式。中危：1級(jí)+2個(gè)因素；2級(jí)不伴或低于2個(gè)因素。藥物治療。高危：1-2級(jí)+至少3個(gè)因素。規(guī)則藥物治療。極高危：3級(jí)；1-2級(jí)+靶器官損害。盡快強(qiáng)化治療。鑒別：周圍大動(dòng)脈狹窄、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥。查：尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒏文I功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、眼底檢查、超聲心動(dòng)、動(dòng)脈、雙腎及雙腎上腺多普勒超聲。低鹽低脂飲食、戒煙、運(yùn)動(dòng)、減肥等物理治療。降血壓藥物規(guī)律終身服用。（9）心律失常1.期前收縮ECG（較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。對(duì)癥而治。2.竇性心動(dòng)過(guò)速P>100次/分。針對(duì)病因治療。3.竇性心動(dòng)過(guò)緩P<60次/分。過(guò)緩伴停博及暈厥者安裝人工起搏器。針對(duì)病因治療。4.陣發(fā)性室上速青中年患者+陣發(fā)性心慌（嚴(yán)重者頭昏、意識(shí)喪失）+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見(jiàn)明顯P波）。治：刺激迷走或靜脈給藥（維拉帕米5mg靜推/西地蘭0.4+0.2靜推/快速靜推ATP20mg/普羅帕酮75mg或胺碘酮150mg靜推）。同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒或低血鉀禁用）。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。5.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作-明顯心慌胸悶—阿斯綜合征、猝死-既往史及發(fā)作史-連續(xù)3次以上快速的寬大畸形的QRS波，與P波無(wú)關(guān)，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲及室性融合波。50-100mg利多卡因普羅帕酮75mg/胺碘酮150mg緩慢靜推治療原發(fā)病、維持正常血鉀、藥物維持預(yù)防發(fā)作。6.室顫心腦缺血綜合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除極波形，頻率200-500次/分。盡快建立有效呼吸通道、靜脈輸液通道、心電圖監(jiān)測(cè)、實(shí)行體外除顫及心肺復(fù)蘇術(shù)。7.房顫心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥-第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊-P波消失，f波頻率350-600次/分，心室率絕對(duì)不齊。恢復(fù)并維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。8.房室傳導(dǎo)阻滯一型：P-R間期》0.21s，P波后有QRS波。二型:P-R間期逐漸延長(zhǎng)/基本正常，

QRS波脫落。三型：P波與QRS波無(wú)關(guān)。病因治療。阿托品、異丙腎上腺素。永久起搏器植入術(shù)。9.束支傳導(dǎo)阻滯病因治療。人工心臟起搏。（10）冠心病（心絞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、無(wú)癥狀心肌缺血型）查：心電圖（靜息時(shí)、發(fā)作時(shí)、負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查、選擇性冠脈造影、PET中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛鑒別：心臟神經(jīng)癥、急性心梗、肋間神經(jīng)痛、不典型疼痛。治：發(fā)作時(shí)休息、藥物（硝酸酯、B-R阻滯劑、鈣抗劑、抗凝治療）緩解期控制危險(xiǎn)因素。冠脈旁路移植術(shù)。主動(dòng)脈內(nèi)反博。中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗查：血清心肌酶、肌鈣蛋白T、凝血功能。鑒別：急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層。治：監(jiān)護(hù)、休息、吸氧、止痛、護(hù)理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并發(fā)癥治療、預(yù)防教育。心梗部位：①

V1－V6廣泛前壁心梗②

V1－V3前間壁心梗③

V3－V5局限前壁心梗④

1、AVR高側(cè)壁心梗⑤

Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗心功能Killip分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)I級(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音II級(jí)：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級(jí)：休克（11）心力衰竭高血壓+呼吸困難(活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴(kuò)大=左心衰水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰查：判斷疾病性質(zhì)及程度（病史、體格、超聲心動(dòng)、核素心室造影、核素心肌灌注顯像、胸片、心電圖、冠脈造影、心肌活檢）。判斷心功能不全程度（NYHA心功能分級(jí)）鑒別：支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺動(dòng)脈栓塞。治：限水限鹽、監(jiān)測(cè)體重。強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。ACEI\醛固酮拮抗劑\B-R。降壓營(yíng)養(yǎng)休息等對(duì)癥支持。極度煩躁、極度氣促、咯白色或粉紅色泡沫痰、大汗青紫、雙肺干濕啰音、舒張期奔馬律、血壓下降=急性心力衰竭治：鎮(zhèn)靜坐位吸氧、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管、氨茶堿、原有疾病治療。（12）心臟瓣膜病主要瓣膜雜音

出現(xiàn)時(shí)期

開(kāi)關(guān)瓣

雜音性質(zhì)二狹

舒張期

開(kāi)

隆隆樣（右心導(dǎo)管計(jì)算二尖瓣跨瓣壓及瓣口面積，測(cè)右心室及肺動(dòng)脈壓力）二閉

收縮期

關(guān)

吹風(fēng)樣主狹

收縮期

開(kāi)

噴射樣（左心導(dǎo)管檢查）主閉

舒張期

關(guān)

嘆氣樣治：避免劇烈活動(dòng)、低鹽飲食、利尿劑、洋地黃、ACEI。定期復(fù)查。（13）休克出血+P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼=休克體征左心衰+休克體征=心源性休克（查:ECG、UCG、心肌酶、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-中心靜脈壓及Swan_Ganz導(dǎo)管、胸片、腹部B超）（治：休息吸氧監(jiān)測(cè)、抗休克治療、解除疼痛擴(kuò)冠抗凝、再灌注治療、溶栓及介入、二級(jí)預(yù)防心肌梗死）（14）胃食管反流病反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎鑒別：冠脈硬化性心臟病、食管腫瘤癌、慢性咽喉炎、消化性潰瘍。查：內(nèi)鏡檢查、食管PH測(cè)定、食管測(cè)壓、滴酸試驗(yàn)、消化道X線。血脂血糖心肌酶腫瘤標(biāo)志物、心臟檢查、治：改變生活方式及習(xí)慣。抑酸藥物、促動(dòng)力劑、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥治療。（15）胃炎飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鑒別：急性膽囊炎/胰腺炎/闌尾炎。查：急性胃鏡。腹部B超。治：去除病因、合理飲食、抗生素、解痙止痛等對(duì)癥、常規(guī)抑酸、硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、出血者補(bǔ)液糾正出血及休克。慢性胃炎（查：胃鏡及活檢、幽門螺桿菌檢測(cè)、壁細(xì)胞及內(nèi)因子抗體。治：常規(guī)對(duì)癥、根除幽門螺桿菌、抑酸促動(dòng)保護(hù)粘膜）（16）消化性潰瘍周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍鑒別：潰瘍型胃癌早期、慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良。查：胃鏡及胃粘膜活檢、X線鋇餐、Hp檢測(cè)、胃液分析及血清胃泌素測(cè)定、腹部B超。治：一般（休息、飲食、戒煙酒、停用NSAIDS藥物）。藥物（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護(hù)粘膜、PPI加兩種抗生素根除Hp）（17）潰瘍性結(jié)腸炎膿血便+消瘦+腸外表現(xiàn)+結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”=潰結(jié)分型：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)型。嚴(yán)重程度：輕中重病變范圍：全結(jié)腸/直腸/直腸乙狀結(jié)腸。。。。病情分期：活動(dòng)期/緩解期。擬診：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型廣泛結(jié)腸類型中間型活動(dòng)期。查：血液、糞便、結(jié)腸鏡、X線鋇劑灌腸。治：一般（休息、飲食、糾正水電平衡、補(bǔ)液抗感染）。藥物（氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）。手術(shù)。（18）肛門、直腸良性病變?cè)\斷：肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痣、肛乳頭肥大）、裂、肛瘺、痔、直腸肛管周圍膿腫、直腸脫垂。如肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬=血栓性外痔鑒別：坐骨肛管間隙膿腫、炎癥性腸病、各良性病變之間。查：直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡、局部穿刺、血液、腫瘤標(biāo)記物等。肛瘺（查：碘油瘺管造影、鋇灌腸。治：一般、手術(shù)-瘺管切開(kāi)術(shù)/掛線療法，切開(kāi)瘺管形成敞開(kāi)創(chuàng)面促使愈合）治：止血、通便、局部理療溫水坐浴、抗生素抗菌治療、手術(shù)。（19）肝硬化中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽(yáng)性=肝硬化鑒別：瘀血性肝腫大、肝血吸蟲(chóng)病、肝包蟲(chóng)病、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、原發(fā)肝癌。查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒學(xué)檢查、腹部B超、腹水檢查、上消化道X線、肝穿刺活檢、腹腔鏡、內(nèi)鏡。治：高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物、腹水治療（限制水鹽、利尿劑、輸白蛋白、放腹水）、保肝治療、對(duì)癥處理。中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血（20）膽石病、膽道感染（修改內(nèi)容）進(jìn)食油膩食物后右上腹疼痛+墨菲癥陽(yáng)性=膽囊結(jié)石，膽囊炎查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超聲及CT。治；禁食抗炎解痙止痛補(bǔ)液等，擇期手術(shù)切除。Charcot三聯(lián)征（腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸）+B超（強(qiáng)回聲光團(tuán)）=膽總管結(jié)石+急性梗阻性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸鑒別：黃疸型肝炎、壺腹周圍癌、急性胰腺炎查：血尿便常規(guī)、血尿淀粉酶、腹部B超、必要時(shí)ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）、CT、MRCP（磁共振胰膽管造影）治:抗感染抗休克對(duì)癥處理做好術(shù)前準(zhǔn)備、急診膽總管切開(kāi)引流解除膽道梗阻、取出結(jié)石置入T型引流管。（21）急性胰腺炎暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水腫型/急性壞死型）鑒別：急性消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎及膽石癥、心肌梗死、急性腸梗阻。查：血尿淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。治：內(nèi)科（轉(zhuǎn)ICU、抗感染、抑制胃液分泌、維持水電平衡、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)）。外科（腹腔灌洗、手術(shù)治療）。（22）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎、腸梗阻、消化道穿孔）鑒別：輸尿管結(jié)石、黃體破裂、急性胃腸炎，同類急腹癥。查：血尿便常規(guī)、腹部B超及立位平片、尿HCG測(cè)定、血尿淀粉酶測(cè)定轉(zhuǎn)移性右下腹痛＋麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+WBC↑、N↑=急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽及穿孔型、闌尾周圍膿腫）治：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)切除。陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經(jīng)史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）查：血B-hcg及孕酮測(cè)定，陰道B超、陰道后穹窿穿刺、腹腔鏡、子宮內(nèi)膜病理檢查、術(shù)前化驗(yàn)。治：期待療法。藥物治療（甲氨喋呤）。手術(shù)治療。嚴(yán)重者抗休克同時(shí)開(kāi)腹探查。潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見(jiàn)游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性/局限性腹膜炎)查：診斷性腹腔穿刺治：禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液抗休克、維持水電平衡、抑制胃酸分泌。手術(shù)（穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)）腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻（急性單純性完全性機(jī)械性低位小腸梗阻）治：內(nèi)科同前。外科手術(shù)（粘連松解、嵌頓疝復(fù)位、腫瘤/壞死腸段切除、腸吻合術(shù)等）女性+排便后(體位變化)+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)/破裂查：腹部B超、血清CA125檢測(cè)、術(shù)前化驗(yàn)。治：一經(jīng)確診，盡快剖腹探查。刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎查：腹部B超、宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白。治：靜臥休息、物理降溫、靜滴抗生素。（23）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管中段癌（窄瘍蕈質(zhì)）/賁門癌鑒別：食管炎/憩室/靜脈曲張/良性腫瘤、賁門失弛癥。查：食管鏡、胸片、胸部CT、頭顱CT、骨掃描。治：食管切除、胃食管弓上吻合。體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌查：纖支胃鏡、X線、B超、CT。鑒別：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤。體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血＋CEA=結(jié)腸癌鑒別：痢疾、炎性腸病、回盲部腸結(jié)核。直腸刺激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌鑒別：內(nèi)痔、直腸息肉、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎。查：纖維腸鏡、X線鋇劑灌腸、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA測(cè)定。治：手術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)），不能切除時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺。乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌鑒別：肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結(jié)節(jié)。查：肝功及乙肝五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定、B超、CT或MRI、選擇性肝動(dòng)脈造影、核素肝掃描、B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。治：手術(shù)。選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞。綜合治療。無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽(yáng)性+腫大膽囊+肝內(nèi)膽道擴(kuò)張=胰腺癌鑒別：內(nèi)科黃疸、膽管結(jié)石、肝癌或肝門部轉(zhuǎn)移癌、壺腹周圍癌。治：胰頭十二指腸切除、姑息治療（手術(shù)減黃-膽腸吻合、介入減黃）-PTCD、ERCP內(nèi)支架）、綜合治療（24）腹部閉合性損傷（膽、肝、脾、腸、腎損傷）鑒別：?jiǎn)渭冃?腹壁損傷、其他臟器損傷、血胸。查：腹部平片、B超、CT、診斷性腹腔穿刺。治：備血輸液抗休克，抗生素應(yīng)用，做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)切除或修補(bǔ)。肋骨骨折者止痛，局部胸帶包扎固定。清除腹腔積液積血。右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)出血=脾破裂腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂查：重復(fù)診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常規(guī)及腹腔穿刺液常規(guī)。治：手術(shù)開(kāi)腹探查，破裂腸段修補(bǔ)或切除。腰部外傷+血尿=腎外傷查：大劑量造影劑排泄尿路造影（評(píng)價(jià)腎損傷程度及范圍，了解對(duì)側(cè)腎功能）治：絕對(duì)臥床、止痛鎮(zhèn)靜止血、補(bǔ)液抗休克、應(yīng)用抗生素、定期檢測(cè)血紅蛋白及血細(xì)胞比容、情況無(wú)改善行手術(shù)切除。（25）腹外疝老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮?。?進(jìn)人陰囊=腹股溝斜疝鑒別：脂肪瘤、鞘膜積液、曲張靜脈團(tuán)塊、腫大淋巴結(jié)、髂腰部結(jié)核性膿腫。查：視局部鑒別及并存疾病檢查需要而定。治：疝帶壓迫。手術(shù)。（26）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎查：HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗體，B超、AFP、發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大鑒別：藥物性肝炎、其他原因致肝損傷（27）細(xì)菌性痢疾急性菌?。ㄆ胀ㄐ汀⑤p型、中毒型）慢性菌?。ㄟw延型、隱匿型、發(fā)作型）查：血象、糞便常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡。治：消化道隔離、抗菌治療。（中毒型-腦型/休克型/混合型：兩種抗生素靜滴、降溫止痙、抗休克、防止腦水腫及呼吸衰竭、腎上腺皮質(zhì)激素，其他對(duì)癥支持）（28）艾滋病發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病查：血尿便常規(guī)、免疫學(xué)檢查、血生化檢查、病毒、特異性抗原(血清p24抗原)、抗體（gp24gp120抗體）檢查、抗HIV、HIVRNA、CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治：治療并發(fā)癥。治療HIV（ZDV+3TC+IDV）。（29）急、慢性腎小球腎炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體C3↓=急性腎小球腎炎查：腎臟相關(guān)（尿紅細(xì)胞位相、鑒別血尿來(lái)源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、評(píng)價(jià)腎功能）。免疫學(xué)（ASO-有無(wú)鏈球菌感染史、C3）治：休息（血尿、水腫、血壓）、低鹽飲食、限制液體量、對(duì)癥利尿消腫降血壓、急性腎衰時(shí)透析。血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎查：尿細(xì)胞位相、24h尿蛋白定量、腎功能（血肌酐及24h肌酐清除率）、腎小管功能、雙腎B超、必要時(shí)活檢。治：限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB保護(hù)腎臟。避免勞累、妊娠等。據(jù)活檢病理結(jié)果制定相應(yīng)方案。（30）尿路感染（修改內(nèi)容）查：尿培養(yǎng)、尿找結(jié)核菌等、血肌酐雙腎B超腎盂造影、婦科檢查。已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路損傷史+尿路刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血WBC↑=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作中年女性＋腰痛＋發(fā)熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎治：藥敏培養(yǎng)選擇合適抗生素、靜脈給藥持續(xù)兩周以上、一周及一月后尿均陰性為治愈。（31）慢性腎衰竭乏力、厭食+長(zhǎng)期尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑=慢性腎功能衰竭查：雙腎B超及血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標(biāo)、甲狀旁腺素、超聲心動(dòng)圖。治：飲食（優(yōu)質(zhì)低量蛋白質(zhì)、水電平衡、控制高血壓、清除毒物、促紅細(xì)胞生成素）（32）尿路梗阻（尿路結(jié)石、前列腺增生）活動(dòng)后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結(jié)石查:尿常規(guī)、血鈣磷尿酸、24h血鈣磷尿酸枸櫞酸鎂草酸測(cè)定、腎功能檢查、X線（泌尿系正側(cè)位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、平掃CT）、腹部B超、放射性核素顯像、內(nèi)鏡（輸尿管鏡、膀胱鏡）、直腸指檢。治：病因治療。藥物治療（大量飲水、解痙止痛、抗生素）。體外沖擊波碎石。經(jīng)皮腎鏡取/碎石。輸尿管鏡取/碎石。腹腔鏡輸尿管取石。開(kāi)放手術(shù)治療。術(shù)后積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。老年男性+進(jìn)行性排尿困難+排尿費(fèi)力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生鑒別：膀胱頸攣縮、前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱功能障礙。查：B超、膀胱鏡、尿流率測(cè)定、前列腺特異抗原PSA測(cè)定、放射性核素腎圖、血尿者-靜脈腎盂造影。治：觀察、藥物（a-R派挫嗪、5a還原酶抑制劑保列治）、手術(shù)（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、開(kāi)放性手術(shù)切除）其他（激光、經(jīng)尿道球囊高壓擴(kuò)張、前列腺尿道網(wǎng)狀支架、經(jīng)尿道熱療）（33）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血)查：血尿便常規(guī)及潛血、肝腎功能、血涂片（血細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)）、骨髓常規(guī)/活檢/干細(xì)胞培養(yǎng)、血清鐵/鐵蛋白及葉酸/維生素B12、紅細(xì)胞酶活性測(cè)驗(yàn)。青年女性+月經(jīng)過(guò)多+小細(xì)胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血鑒別：慢性病型貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、海洋性貧血。查：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、骨髓檢查、骨髓鐵染色。治療：口服鐵劑。注射鐵劑深部肌內(nèi)注射（消化道反應(yīng)不能耐受，吸收障礙）。病因治療，。貧血+出血+三系減少+NAA陽(yáng)性率及積分增高（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶）=慢性再生障礙性貧血可能性大鑒別：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、低增生性白血病、巨幼貧。治:對(duì)癥支持（成分輸血、糾正貧血、控制出血）、雄激素促進(jìn)造血（丙酸睪酮、康力龍、安雄）、免疫抑制劑（腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A）貧血表現(xiàn)+黃染+Coombs試驗(yàn)即抗人球蛋白試驗(yàn)(+)=自身免疫性溶血性貧血查：紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、Ham及糖水試驗(yàn)、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測(cè)定鑒別：失血性貧血、缺鐵性貧血、家族性非溶血性黃疸、骨髓纖維化及腫瘤侵犯骨髓治：腎上腺糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑、對(duì)癥治療。（34）特發(fā)性血小板減少性紫癜青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大查：血小板（計(jì)數(shù)、平均體積、功能、生存時(shí)間）、出凝血功能檢查、骨髓檢查、PAIg及血小板相關(guān)補(bǔ)體PAC3、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測(cè)定治：立即輸注血小板、大劑量免疫球蛋白靜滴5天、糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑、脾切除。達(dá)那挫口服。（35）白血病發(fā)熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細(xì)胞=白血病查：骨髓活檢/干細(xì)胞培養(yǎng)及細(xì)胞組織化學(xué)染色檢查、染色體及融合基因、凝血象、腹部B超、肝腎功能。治：對(duì)癥支持、化療、骨髓移植。發(fā)熱+出血+全血細(xì)胞減少+早幼粒細(xì)胞=早幼粒細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病+多部位出血+PT延長(zhǎng)+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗(yàn)陽(yáng)性=DIC彌散性血管內(nèi)凝血（36）甲狀腺疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、甲狀腺腫瘤）怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢鑒別：亞急性甲狀腺炎、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I攝取率、TSH受體抗體TRAb、TSH受體刺激抗體TSAb、眼眶CT/MRI、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺B超。治：一般（低鉀低鹽飲食）、抗甲狀腺藥物PTU100mgTid、131I治療、手術(shù)、對(duì)癥支持。青年女性+甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待排查：彩超/CT、同位素甲狀腺掃描、術(shù)前針吸活檢/冰凍病理檢查。治：手術(shù)（術(shù)中冰凍病理檢查決定術(shù)式）（37）糖尿病三多一少+青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1型糖尿病中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿病查：尿糖、空腹及餐后2h血糖測(cè)定及OGTT試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)，并發(fā)癥相應(yīng)檢查。治：糖尿病健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、體育鍛煉、病情監(jiān)測(cè)、口服降糖藥、對(duì)癥處理。（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性＋蝶性紅斑＋光過(guò)敏＋口腔潰瘍＋關(guān)節(jié)炎+ANA陽(yáng)性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別：原發(fā)性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、感染性疾病、淋巴瘤。查：血常規(guī)、尿常規(guī)/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA譜、補(bǔ)體測(cè)定、抗心磷脂抗體/狼瘡抗凝物。治：早期大劑量糖皮質(zhì)激素、規(guī)律用藥注意不良反應(yīng)、控制疾病活動(dòng)，保護(hù)臟器功能。（39）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中老年女性+對(duì)稱性小關(guān)節(jié)+RF陽(yáng)性=類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別：強(qiáng)直性骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎。查：抗CCP抗體、抗核抗體/抗ENA抗體、血常規(guī)、肝腎功能、關(guān)節(jié)X線。治：對(duì)癥治療改善癥狀、規(guī)律運(yùn)用改變病情抗風(fēng)濕藥物、注意藥物不良反應(yīng)。（40）四肢長(zhǎng)管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位中老年+肩部受傷+上至活動(dòng)障礙=肱骨外科頸骨折青壯年+外傷史+右上臂活動(dòng)障礙+垂腕（橈神經(jīng)損傷）=肱骨干骨折10歲以下+手掌著地后+肘關(guān)節(jié)壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折腕部受傷腫痛畸形+側(cè)面銀叉+正面槍刺=伸直型橈骨遠(yuǎn)端（colles）骨折媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位公共汽車＋二郎腿=左/右髖關(guān)節(jié)后脫位（41）一氧化碳中毒火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒鑒別：腦出血、腦炎、糖尿病并發(fā)癥、其他原因致中毒查：血液COHb測(cè)定、排泄物/嘔吐物的毒物及其代謝物測(cè)定、腦電圖、頭部CT。治：終止CO吸入，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處休息保暖維持呼吸道通暢。氧療。機(jī)械通氣。血漿置換。防止腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝。防并發(fā)癥及后遺癥。預(yù)防教育。（42）有機(jī)磷中毒（修改內(nèi)容）藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機(jī)磷中毒鑒別：中暑、急性胃腸炎、腦炎、查：全血膽堿酯酶活性測(cè)定、有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。治：終止接觸并迅速清除毒物、運(yùn)用解毒藥（阿托品、解磷定）、對(duì)癥支持。（43）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）患兒+發(fā)熱+上感+前囟張力高、頸抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦炎普通型（前驅(qū)期/敗血癥期/腦膜炎期/恢復(fù)期）。暴發(fā)型（敗血癥休克型/腦膜腦炎型/混合型）治：青霉素靜滴、對(duì)癥處理。（44）腦血管疾病（腦出血、腦梗死）老年患者+高血壓病史+急性起病+意識(shí)障礙、定位體征=腦出血治：絕對(duì)臥床、規(guī)則降血壓、降顱壓維持水電平衡、監(jiān)測(cè)病情，手術(shù)治療。老年患者+高血壓病史+TIA病史+偏癱+病理征+CT未見(jiàn)到病灶=腦梗