外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點(diǎn)解析 (3)：心胸外科

2020年外科主治醫(yī)師《相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識》心胸外科第12頁心胸外科部分

胸部損傷

【肋骨骨折】

1.第4～7肋骨較長且固定，最易折斷。

2.病理生理

多根多處肋骨骨折→胸壁軟化→反常呼吸運(yùn)動→連枷胸→胸壁軟化范圍廣泛→兩側(cè)胸腔壓不等→縱隔左右撲動→缺氧和二氧化碳潴留→呼吸和循環(huán)衰竭

3.臨床表現(xiàn)=局部壓痛+骨摩擦音（感）+X線可證實(shí)

治療——總結(jié)：

1.共性地方不管哪種骨折都需要對癥止痛，開放性骨折都清創(chuàng)術(shù)。

2.外固定

A.小范圍、單根骨折——包扎固定；

B.大范圍、包扎固定搞不定——牽引固定。

3.內(nèi)固定錯位較大、開放性多根肋骨骨折。

4.閉式引流骨折突破胸膜者。

5.氣管插管無法保證通氣及氧合的大面積連枷胸?！狙亍砍鲅绊懯а獙?dǎo)致休克，胸膜腔壓力增高導(dǎo)致肺萎縮，縱隔推向健側(cè)，影響呼吸循環(huán)功能積血影響少量積血因肺、心和膈肌運(yùn)動的去纖維蛋白作用，積血不凝固大量積血去纖維蛋白作用不完善，積血凝固成血塊→化膿→膿胸進(jìn)行性血胸=引流血量每小時超過200ml，連續(xù)3小時以上。治療原則情況治療非進(jìn)行性血胸少量血胸可自行吸收，積血量大行閉式引流進(jìn)行性血胸首先補(bǔ)液輸血，防治低血容量休克。急診行剖胸探查，手術(shù)止血凝固性血胸出血停止數(shù)日內(nèi)，剖胸清除積血和血塊。對機(jī)化性血胸在傷情穩(wěn)定后早期行血塊和纖維組織剝除術(shù)【氣胸】

外界空氣進(jìn)入胸膜腔造成胸膜腔積氣稱為氣胸。氣胸可分為閉合性、開放性和張力性氣胸三類。

各類氣胸的臨床表現(xiàn)、診斷及治療閉合性氣胸張力性氣胸開放性氣胸胸腔壓＜大氣壓＞大氣壓/持續(xù)高=大氣壓特點(diǎn)不繼續(xù)發(fā)展，閉合性傷口進(jìn)行性呼困，傷口形成活瓣，頸V怒張，皮下氣腫繼續(xù)漏氣；開放性傷口。呼吸有氣體進(jìn)出傷口響聲特征無胸膜腔壓力持續(xù)增高縱隔撲動治療◆肺壓縮＜30%的小量閉合性氣胸常不需特殊處理

◆肺壓縮＞30%可以胸穿抽氣，并使用抗生素預(yù)防感染高壓氣體溢出

◆立即穿刺抽氣◆自覺癥狀重者行閉式引流

◆必要開胸◆立即將開放性變?yōu)殚]合性

◆自覺癥狀重者行閉式引流

◆必要開胸【胸腹聯(lián)合傷】

胸部損傷同時合并腹部臟器損傷，稱為胸腹聯(lián)合傷。

1.腹部受損器官一般均需緊急手術(shù)，胸內(nèi)重要器官損傷如心臟、大血管、氣管、支氣管和食管等損傷均需要緊急手術(shù)。

2.胸部探查或腹部探查的先后順序應(yīng)根據(jù)受傷器官重要性來定。【心臟損傷】

（一）臨床表現(xiàn)

心前區(qū)悶脹疼痛+呼吸困難、煩躁不安+少尿至無尿、面色蒼白、脈搏快弱，有時可捫及奇脈+血壓下降或不能測出+靜脈壓升高。

（二）診斷

在閉合性胸部損傷患者，凡出現(xiàn)Beck三聯(lián)征：考慮心包壓塞

①靜脈壓升高。

②心搏微弱、心音遙遠(yuǎn)。

③動脈壓降低。

（三）治療：心包壓塞立刻心包穿刺

胸壁和胸膜疾病

一、胸壁結(jié)核好發(fā)人群青少年轉(zhuǎn)歸結(jié)核感染形成膿腫，皮膚破潰后形成胸壁慢性竇道感染途徑淋巴途徑最為常見，血行擴(kuò)散最為少見臨床表現(xiàn)=低熱、盜汗+局部寒性膿腫

治療：改善全身癥狀+抗結(jié)核（全身、局部抽膿液后腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物）+徹底切除病變組織

二、急性膿胸

臨床表現(xiàn)=高熱、胸痛+患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失

X線：有積液所致的致密陰影，若未經(jīng)胸腔穿刺就已出現(xiàn)液平面，應(yīng)高度懷疑有氣管食管瘺

超聲：定位用

穿刺：最確切

治療：抗感染+徹底排膿+支持治療+糾正原發(fā)病

三、慢性膿胸

急性膿胸經(jīng)過4～6周治療后膿腔未見消失，膿液稠厚并有大量沉積物，提示膿胸已進(jìn)入慢性期。

后果：慢性膿胸的膿液稠厚，纖維素及膿塊沉積在臟、壁胸膜上形成厚層纖維板使肺不能擴(kuò)張，膿腔不能消失，患者出現(xiàn)限制性呼吸功能障礙。

臨床表現(xiàn)=消耗癥狀（發(fā)熱、消瘦、貧血和低蛋白血癥）+一般表現(xiàn)（氣促、咳嗽、咳膿痰）+體征（患側(cè)胸壁下陷、呼吸活動受限、脊柱側(cè)彎+叩診實(shí)音）

X線：縱隔向患側(cè)移位治療原則改善引流消除引流不暢的原因，如引流管過細(xì)、引流位置不在膿腔最低位等支持治療補(bǔ)充營養(yǎng)及維生素，糾正貧血等手術(shù)（消除膿腔，促使肺復(fù)張）胸膜纖維板剝除術(shù)剝除壁、臟胸膜上的纖維板，使肺得以復(fù)張，消滅膿腔，改善肺功能和胸廓呼吸運(yùn)動（較為理想）胸廓成形術(shù)目的是切除胸廓局部的肋骨等堅(jiān)硬組織，使胸壁內(nèi)陷，以消滅兩層胸膜間的無效腔胸膜肺切除術(shù)慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變，如支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性空洞或伴有不易修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除加病肺切除一次完成創(chuàng)傷大，目前少用～九版P258

肺部疾病

肺癌

病因和流行病學(xué)

大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素，長期接觸石棉、放射線等致癌物質(zhì)亦有一定關(guān)系。

病理

中央型肺癌：源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，靠近肺門

周圍型肺癌：源于肺段支氣管以下的肺癌鱗癌腺癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌類型多屬中央型多周圍型，女性多，最常見多屬中央型，多發(fā)大支氣管多發(fā)大支氣管病理角化珠為其特征胞質(zhì)豐富，常含黏液癌細(xì)胞小，含內(nèi)分泌顆粒癌C體積大，可見大片壞死特點(diǎn)易形成癌性空洞早期可侵犯血管淋巴管遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能惡性度高，但轉(zhuǎn)移較SCLC晚治療特點(diǎn)放化療較敏感對化療和放療最不敏感放化療敏感放化療較敏感肺癌的分期

肺癌的分期原發(fā)腫瘤（T）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Tx不能確定原發(fā)瘤，在支氣管分泌物或沖洗液中找到瘤細(xì)胞，胸片或支氣管鏡下未見腫瘤Nx不能確定有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Mx不能確定T0無任何原發(fā)瘤的依據(jù)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1腫瘤最大直徑≤3cm，被肺或臟胸膜所包繞；葉支氣管未受侵（即未侵及主支氣管）*N1轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)和（或）原發(fā)瘤直接累及肺內(nèi)淋巴結(jié)M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移***≤3cm同肺內(nèi)原發(fā)腫瘤（T）＞3cm局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）T2腫瘤的大小或擴(kuò)散范圍有以下任何一項(xiàng)特征：瘤體最大直徑＞3cm，累及主支氣管，但距隆突≥2cm；臟胸膜受侵；腫瘤引起肺不張或阻塞性肺炎并擴(kuò)展到肺門，但并未累及全肺N2轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)同縱隔T3無論腫瘤大小、只要直接侵犯以下任一部位：胸壁（肋骨、包括上溝瘤）、橫膈、壁胸膜（縱隔胸膜）、壁層心包等；侵及主支氣管距隆突＜骨上淋巴結(jié)2cm，但未及隆突；由腫瘤引起全肺的肺不張或阻塞性肺炎N3轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)對側(cè)未，臟，壁橫、全不張?jiān)l(fā)腫瘤（T）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）T4無論腫瘤大小、只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、食管、椎體、氣管隆嵴；或腫瘤伴有惡性胸水、心包積液，或原發(fā)腫瘤同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)Tis原位癌縱、心、大、液少見的任何大小的淺表腫瘤，其侵犯程度局限在支氣管壁，但可能累及主支氣管近端，也被定義為T1期。

多數(shù)與肺癌有關(guān)的胸腔積液是由于腫瘤所致。

同側(cè)非原發(fā)瘤肺葉的轉(zhuǎn)移瘤也被定義為M1。附表：肺癌的臨床分期分期對應(yīng)的TNM分期分期對應(yīng)的TNM分期0原位癌

ⅠAT1N0M0N0

ⅠBT2N0M0

ⅡAT1N1M0N1；2

ⅡBT2N1M0，T3N0M0N1；3

ⅢAT3N1M0，T1N2M0T2N2M0，T3N2M0N2，5≥X≥3

ⅢBT4N0M0，T4N1M0T4、N3

T4N2M0，T1N3M0

T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0

Ⅳ任何T和任何N，M1臨床表現(xiàn)早期肺癌多為刺激性干咳，血痰，當(dāng)腫瘤阻塞較大支氣管，則有胸悶，胸痛，發(fā)熱，氣促等晚期肺癌膈肌麻痹侵犯膈神經(jīng)聲嘶壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹（甲狀腺）上腔V綜合征侵犯了上腔靜脈，面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高胸水侵犯了胸膜Horner綜合征肺上溝瘤（Pancoast瘤）→頸部交感N受壓→病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無或少汗上肢疼痛侵犯破壞第1、2肋骨和臂叢神經(jīng)輔助檢查CT中央型直接影像為肺門區(qū)腫塊，邊緣分葉

間接影像為支氣管阻塞性肺炎和肺不張周圍型肺外周的腫塊影可有分葉或毛刺纖支鏡中央型確診經(jīng)皮穿周圍型確診治療NSCLCSCLC手術(shù)局部病變ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB首選一般不手術(shù)化療聯(lián)合化療延長生存首選放療小細(xì)胞肺癌＞鱗癌＞腺癌其他局部治療，生物治療，中醫(yī)治療（陪練選項(xiàng)）ⅢA肺癌應(yīng)先行2個療程的術(shù)前新輔助化療，重新評估后再考慮手術(shù)切除手術(shù)主要禁忌證

A.包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨骼、肝臟等器官轉(zhuǎn)移（即M1病例）；

B.心、肺、肝、腎功能不全，一般狀況差的患者；

C.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛無法徹底清除者（N3）；

D.腫瘤侵犯周圍重要器官無法根治切除等。支氣管擴(kuò)張的概念

診斷

支氣管造影術(shù)：顯示病變的程度、部位和范圍。

高分辨CT：基本取代支氣管造影術(shù)。治療原則

1.原則切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴(kuò)張的有效方法。

2.只要不是雙側(cè)廣泛支氣管擴(kuò)張病變情況術(shù)式單側(cè)一個肺葉肺葉切除術(shù)單側(cè)支擴(kuò)，超過一個肺葉可考慮作雙葉或肺葉加肺段切除術(shù)一側(cè)肺各肺葉都有支氣管擴(kuò)張，對側(cè)正常行單側(cè)全肺切除手術(shù)雙側(cè)兩肺葉均有病變雙側(cè)肺葉同期切除或分期肺葉切除術(shù)大咯血內(nèi)科無效緊急支氣管鏡，明確出血后，急診肺葉切除3.手術(shù)禁忌證

（1）患者一般情況差，合并心、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者。

（2）雙側(cè)廣泛支氣管擴(kuò)張，心、肺功能均有明顯損害者。

（3）合并肺氣腫、哮喘或有肺源性心臟病的老年患者。

（4）支氣管擴(kuò)張合并急性感染，未能得到有效控制者。肺結(jié)核的外科治療

肺結(jié)核不能痊愈的患者，還需外科手術(shù)治療。

（一）肺切除術(shù)的適應(yīng)證

關(guān)鍵詞：反復(fù)、內(nèi)科無效、合并其他病癥

1.空洞型肺結(jié)核（內(nèi)科治療無效者）

2.結(jié)核性支氣管狹窄及支氣管擴(kuò)張

3.結(jié)核球直徑在2cm以上

4.毀損肺（一側(cè)肺組織廣泛破壞）

5.反復(fù)大咯血

6.合并結(jié)核性膿胸

7.疑似癌變的（二）肺切除術(shù)的禁忌證

1.肺結(jié)核活動期

2.肺結(jié)核并有其他臟器結(jié)核病

3.一般情況差，并有心、肝及腎臟功能不全者

4.肺功能差（三）手術(shù)方式

要求切除病肺和最大限度地保留健肺組織情況術(shù)式肺結(jié)核病灶小并局限于肺表面的結(jié)核球肺楔形切除術(shù)病灶局限于一個肺段者肺段切除術(shù)（并發(fā)癥多，少用）結(jié)核病變累及1個及1個以上的肺段，局限于1個肺葉肺葉切除術(shù)結(jié)核病變侵及一側(cè)肺組織的大部分一側(cè)全肺切除術(shù)

食管疾病

食管癌

概述

原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以鱗狀上皮癌多見

典型特點(diǎn)

進(jìn)行性吞咽困難，中段居多，下段次之，上段最少病理

1.食管劃分分段備注上段胸廓上口至氣管分叉平面中段氣管分叉至食管交接部全長的上半下段氣管分叉至食管交接部全長的下半（包括腹段食管）2.病理形態(tài)形態(tài)特點(diǎn)髓質(zhì)型食管呈管狀肥厚，癌腫浸潤食管各層及全周，惡性程度高，切成灰白色如腦髓縮窄型又稱硬化型癌腫環(huán)行生長，造成管腔狹窄，常較早出現(xiàn)阻塞蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，邊緣明顯，突出如蘑菇潰瘍型癌腫形成凹陷的潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕臨床表現(xiàn)早期進(jìn)食哽噎感，或無中晚期典型表現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶?。恢型砥诘氖彻馨?，侵犯喉返神經(jīng)壓迫頸交感神經(jīng)Horner綜合征（單側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷）—補(bǔ)充侵入氣管、支氣管吞咽水或食物時劇烈嗆咳侵入主動脈大嘔血診斷與鑒別診斷X線表現(xiàn)早期局限性管壁僵硬中晚期充盈缺損，狹窄梗阻診斷方法食管鏡檢查活檢，為金標(biāo)準(zhǔn)食管拉網(wǎng)普查最好的方法鑒別診斷食管胃底V曲張吞鋇見蟲蝕樣，蚯蚓狀或串珠樣充盈缺損食管憩室頸部可捫到質(zhì)軟腫塊，壓迫時有咕嚕聲賁門失弛緩癥

食管缺乏蠕動吞鋇可見食管下端及賁門部呈漏斗狀或鳥嘴狀食管良性腫瘤吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡，黏膜完整光滑治療方法備注手術(shù)療法首選方法，手術(shù)切除食管范圍應(yīng)距腫瘤邊緣5cm以上放療高位頸段食管癌首選化療敏感性較差，僅作為手術(shù)前后的輔助治療

常見原發(fā)性縱隔腫瘤的特點(diǎn)疾病好發(fā)部位臨床特點(diǎn)治療神經(jīng)源性腫瘤后縱隔最常見的腫瘤多數(shù)系良性，源于肋間神經(jīng)近脊椎段或行走于椎旁的交感神經(jīng)鏈，極少數(shù)源自膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)手術(shù)徹底切除畸胎類腫瘤前縱隔最常見腫瘤之一皮樣囊腫：僅有外胚層組織（皮膚、毛發(fā)、皮脂腺及其分泌物）

畸胎瘤：既含外胚層又有中胚層（骨質(zhì)、牙齒、肌肉等）和內(nèi)胚層（消化道、支氣管、胰腺等）組織

患者咳出皮脂腺分泌物或毛發(fā)，具有特征性診斷價(jià)值手術(shù)切除腫瘤胸腺瘤上前縱隔最多見的腫瘤胸腺瘤約有10%～45%合并重癥肌無力手術(shù)切除腫瘤支氣管囊腫和食管囊腫中縱隔和后縱隔支氣管囊腫多在中縱隔、氣管隆突附近。食管囊腫多位于后縱隔食管周圍囊腫切除術(shù)縱隔內(nèi)甲狀腺縱隔內(nèi)縱隔內(nèi)甲狀腺腫可壓迫氣管、食管、無名靜脈或上腔靜脈，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀手術(shù)切除淋巴源性腫瘤多位于前、中縱隔淋巴肉瘤、霍奇金病等，均為惡性多數(shù)化療

胸腔鏡外科

手術(shù)適應(yīng)證

1.診斷性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證胸膜疾病胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)或腫瘤、胸膜結(jié)核肺疾病彌漫性肺疾病、孤立性肺結(jié)節(jié)縱隔腫瘤惡性淋巴瘤、縱隔腫瘤活檢心包疾病心包活檢、心包積液胸部外傷血胸、氣管、支氣管斷裂、膈疝腫瘤分期2.治療性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證胸膜疾病惡性胸腔積液、膿胸、胸膜腫瘤肺疾病肺大皰、肺良性腫瘤或病變、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤、原發(fā)性肺癌、嚴(yán)重肺氣腫心臟疾病心包疾病、動脈導(dǎo)管未閉、輔助小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)縱隔疾病縱隔良性腫瘤、重癥肌無力、乳糜胸：自發(fā)性和繼發(fā)性食管疾病食管平滑肌瘤、賁門失弛緩癥、如彌漫性食管痙攣、憩室、食管瘢痕狹窄和食管囊腫等、早期食管癌、頸部腫瘤侵犯頸段食管胸部外傷血?dú)庑?、膈肌破裂、膈疝、胸腔異物、肺裂傷胸部其他疾病神?jīng)性血管病變、手汗癥、心律失常：先天性QT間期延長綜合征、心源性胸痛（無明顯冠狀動脈狹窄）：心絞痛等、癌性腹痛：胰頭癌等胸椎疾病手術(shù)禁忌證

1.既往有患側(cè)胸部手術(shù)史或者胸膜感染史，胸膜肥厚粘連嚴(yán)重者?！阅撔?？

2.一般情況差，心、肺功能嚴(yán)重?fù)p害、惡病質(zhì)，不能耐受手術(shù)者。

3.肺功能嚴(yán)重下降，不能耐受單肺通氣者。

4.循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾患

（1）近3個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死者。

（2）近期內(nèi)有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作者。

（3）全心衰竭伴心臟明顯擴(kuò)大，心功能Ⅲ級以上者。

（4）有嚴(yán)重的室性心律失常者。

5.凝血機(jī)制障礙者。

6.合并嚴(yán)重傳染性疾病，如病毒性肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征。

7.各種原因所致氣管、支氣管嚴(yán)重畸形，無法行雙腔氣管插管或單側(cè)支氣管插管者。

先天性心臟病

動脈導(dǎo)管未閉

典型表現(xiàn)——胸骨左緣2～3肋間聞及收縮期、舒張期連續(xù)性機(jī)器樣雜音+向頸部傳導(dǎo)+震顫+P2亢進(jìn)，脈壓增大+水沖脈+周圍毛細(xì)血管搏動征+槍擊音

診斷胸部X線檢查早期“肺門舞蹈”，左室增大。胸片示肺充血征；肺動脈段突出，主動脈結(jié)寬，左房和左室增大肺A高壓左、右心室增大，肺動脈段嚴(yán)重突出心電圖早期可正常，一般左室肥大或左室高電壓肺A高壓左、右心室肥大超聲心動圖診斷動脈導(dǎo)管未閉的直接證據(jù)治療

手術(shù)指征：

1.左向右分流量大，早期有心衰者，盡早手術(shù)。

2.臨床癥狀輕：2～4歲手術(shù)。

3.合并其他復(fù)雜心血管畸形：需明確診斷行相應(yīng)治療，不可單純手術(shù)。各種治療方法手術(shù)治療單純結(jié)扎手術(shù)（雙重結(jié)扎+縫扎）管型的未閉動脈導(dǎo)管導(dǎo)管前壁加墊結(jié)扎術(shù)適用于兒童病例并伴嚴(yán)重肺高壓者放射介入治療適應(yīng)證漏斗型未閉動脈導(dǎo)管早產(chǎn)兒的吲哚美辛治療治療前要求白細(xì)胞正常+PLT≥60×109/L+尿素氮＜20mg/dl，膽紅素＜12mg/dl治療中監(jiān)測尿量、心率、食欲和黃疸等24h內(nèi)無效者急診行單純導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)不良反應(yīng)腎竭、低血鈉癥、黃疸加重，骨髓抑制引起小板減少和凝血障礙

房間隔缺損

地位——房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一

特點(diǎn)——胸骨左緣2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，音調(diào)低而柔和，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)伴固定分裂。

PS：動脈導(dǎo)管未閉是機(jī)器樣雜音！

輔檢——超聲心動圖：直接證據(jù)。

【治療】

手術(shù)年齡選擇

A.＜6個月——可自行閉合

B.＞1歲＋反復(fù)呼吸道感染——立即手術(shù)

C.無癥狀者——3～5歲學(xué)齡前期手術(shù)

術(shù)式：體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)。目前國內(nèi)外有用經(jīng)心導(dǎo)管行介入治療，適用于中央型房間隔缺損。

室間隔缺損

室間隔損失是最常見的先天性心臟病之一。

（一）分類：少考

（二）病因、病理

原因——發(fā)育不良

后果——左向右分流→肺A高壓+右室肥厚

診斷——體檢胸骨左緣3、4肋間可聞及收縮期雜音+肺血管充血+肺動脈段突出。

（三）治療

1.手術(shù)適應(yīng)證

A.小缺損有自然閉合征象者——定期復(fù)查，暫緩手術(shù)

B.較大缺損+肺血流多+常合并肺部感染和心衰——盡早手術(shù)

C.手術(shù)禁忌：嚴(yán)重肺高壓及發(fā)紺

D.術(shù)式：體外循環(huán)下行室間隔缺損心內(nèi)直視修補(bǔ)。缺損小直接縫合，缺損大用補(bǔ)片；膜部反肌部室間隔缺損也可介入治療

心臟瓣膜病小結(jié)X線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)二尖瓣狹窄梨形心心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音局限不傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全球形心心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音左腋下傳導(dǎo)二三狹窄隆隆樣，關(guān)閉不全吹風(fēng)響；不閉都在收縮期，狹窄趕在舒張上

狹梨閉球心尖部，關(guān)閉不全易傳導(dǎo)；左腋傳導(dǎo)左臥清，吸氣減弱呼明顯X線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)主動脈瓣狹窄－主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）收縮期粗糙噴射性雜音頸部傳導(dǎo)主動脈瓣關(guān)閉不全靴形主動脈二區(qū)

胸骨左緣第3肋間舒張期吹風(fēng)樣/嘆息樣雜音心尖區(qū)傳導(dǎo)主動狹窄有特點(diǎn)，粗糙縮鳴拉鋸般，

遞增遞減頸部傳，A2減弱伴震顫，

主瓣不全有特點(diǎn)，舒張嘆氣呈遞減，

穿靴朝左心尖走，二區(qū)較清前傾聲，

重度關(guān)閉不全者呈現(xiàn)水沖脈、動脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動風(fēng)心病小考點(diǎn)總結(jié)

一、在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之。

二、病理生理（瓣膜狹窄）

正常瓣口4～5cm2，若<1.5cm2，則有血流障礙，若≤1cm2→左心房壓力增高→肺淤血甚至肺水腫→后期右心衰

冠心病

癥狀體征※誘因體力勞動、情緒激動機(jī)制冠脈長時間痙攣或急性堵塞形成血栓→心梗（好發(fā)于左冠狀動脈前降支分布的區(qū)域）心梗后果A.嚴(yán)重心律失常

B.心源性休克

C.心力衰竭或心室壁破裂，

D.室壁瘤（壞死瘢痕組織被替代）

E.二尖瓣關(guān)閉不全（病變波及乳頭肌