外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點解析 (8)：腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識第10頁第八章腹膜、網(wǎng)膜和腹膜后間隙疾病

腹膜炎及腹腔膿腫

病因：絕大多數(shù)為繼發(fā)性。腹膜炎病因致病菌繼發(fā)性腹膜炎最常見·空腔臟器穿孔（闌尾炎最常見，潰瘍病其次）

·外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂大腸桿菌最多見，此外還有克雷伯桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等自發(fā)性腹膜炎（補）·細(xì)菌直接感染腹膜導(dǎo)致（如肝硬化）溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌病理生理刺激物胃液對腹膜的刺激極為強烈，即刻發(fā)生化學(xué)性腹膜炎膽液膽汁中的某些膽鹽成分有較強的毒性，容易并發(fā)厭氧菌感染血液刺激輕，間皮細(xì)胞含有纖維蛋白溶酶原激活因子，使腹腔內(nèi)積血不易凝固；血紅蛋白干擾免疫反應(yīng)，故容易繼發(fā)感染病理變化充血水腫大量液體滲出、纖維蛋白沉積→滲出液由清涼變成渾濁→膿性發(fā)展彌漫性化膿性腹膜炎；因腸管或大網(wǎng)膜包裹自行吸收/膿腫彌漫腹膜炎麻痹性腸梗阻+電解質(zhì)紊亂繼發(fā)性腹膜炎的常見病因

臨床表現(xiàn)癥狀腹痛●繼發(fā)性腹膜炎的最主要癥狀——持續(xù)性全腹痛，原發(fā)部位明顯

●化學(xué)性腹膜炎所致之腹痛最為劇烈；腹腔出血所致之腹痛最輕消化道均有惡心和嘔吐，開始反射性，后因感染中毒繼發(fā)麻痹腸梗阻趨于頻繁體征全身高熱、脈搏加快腹部腹部壓痛、腹肌緊張（化學(xué)性腹膜炎為板樣強直）、反跳痛，腹脹是病情加重的一個重要標(biāo)志（補）腸淤張腹部四個象限聽診總計5分鐘以上仍不能聽到腸鳴音，腹膜炎的重要體征肛診盆腔臟器有原發(fā)病灶時，指診有壓痛輔助檢查

WBC升高，常＞14×109/L以上。危重者白細(xì)胞計數(shù)可不升高，N比例在0.85以上，可含有中毒顆粒。穿刺液性質(zhì)（補）腹腔穿刺物對應(yīng)疾病草綠色透明腹水結(jié)核含食物殘渣飽食后穿孔黃/渾/膽汁/無臭胃十二指腸穿孔稀薄、膿性，略有臭味急性闌尾炎穿孔不凝血腹腔內(nèi)出血血性、胰淀粉酶含量高急性重癥胰腺炎血性、臭味重絞窄性腸梗阻治療原則一般治療靜脈輸液糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，有休克先抗休克抗生素感染重－頭孢+甲硝唑其它禁食、禁水，胃腸減壓手術(shù)適應(yīng)證原發(fā)病灶診斷不明或不排除腹腔內(nèi)臟器壞死和穿孔、感染情況嚴(yán)重者；感染性休克者開口診斷不清者-右側(cè)經(jīng)腹直肌小切口操作A.開腹后盡量吸盡滲出液，最好不廣泛探查（潛臺詞是？），原發(fā)灶爭取去除

B.局限性腹膜炎不宜沖洗

C.彌漫性腹膜炎大量等滲鹽水沖

D.感染不嚴(yán)重+原發(fā)灶處理滿意－無需放引流術(shù)后取半臥位+胃腸減壓腹腔膿腫

本質(zhì)：膿液在腹腔內(nèi)積聚，形成膿腫

●腹部術(shù)后+呼吸問題+發(fā)熱=膈下

●腹部術(shù)后+直腸問題+發(fā)熱=盆腔

膈下膿腫盆腔膿腫病因平臥時最低，膿腔積聚腹腔最低位，膿液積聚臨床特點①全身癥狀重

②可刺激膈下產(chǎn)生胸膜炎（X線顯示胸膜反應(yīng)，患側(cè)膈肌升高③常有直腸或膀胱刺激癥狀

④腹部檢查多陰性

⑤直腸指檢：肛管括約肌松弛，可觸及向直腸腔內(nèi)隆起、觸痛或波動性的腫物治療①經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（主要方法）適用：靠近體壁/局限性單房膿腫（80%可治愈）

②切開引流術(shù)①非手術(shù)：膿腫小可用抗生素，坐浴灌腸等

②肛門引流或后穹窿穿刺引流男性，60歲，闌尾切除術(shù)后第6天起上腹隱痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)39.5℃，無腹瀉。右下胸叩痛，呼吸音減弱，腹稍脹，右上腹壓痛，腹肌軟，未及腫塊，腸鳴音不亢進(jìn)。最可能的診斷是

A.右側(cè)肺炎

B.右側(cè)肺不張

C.膈下膿腫

D.盆腔膿腫

E.小腸梗阻

『正確答案』C題干改為“有腹痛，腹脹，體溫38℃以上，大便3～5次/天，有下墜感”則選擇？首選什么檢查？

結(jié)核性腹膜炎

1.病因結(jié)核性腹膜炎均繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶（腸結(jié)核蔓延或者肺結(jié)核血行途徑）。

2.臨床表現(xiàn)全身癥狀結(jié)核毒血癥常見，主要是發(fā)熱與盜汗腹痛早期不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，多位于臍周、下腹，有時在全腹。腹部觸診腹壁柔韌感腹水腹水以少量至中量多見腹部腫塊多見于粘連型（并發(fā)腸梗阻）或干酪型（并發(fā)腸瘺），常位于臍周3.治療原則無并發(fā)癥的結(jié)核性腹膜炎屬于內(nèi)科治療范疇，予抗結(jié)核藥物是基本治療方法。適應(yīng)證慢性不全性腸梗阻出現(xiàn)急性腸梗阻或非手術(shù)治療數(shù)日無緩解術(shù)式原則根據(jù)粘連程度制定局部粘連切除粘連成團(tuán)腸管+端端吻合，若無法整塊切除則側(cè)側(cè)吻合接觸梗阻壞死灶清除干酪樣組織病情危重或局部切除困難暫行梗阻近端腸管的插管造瘺包裹型結(jié)核性腹膜炎合并腸梗阻吸凈包裹性積液，周圍粘連分開，必要切除腸段腸瘺待局限后，再切除病變腸段或瘺管判斷急性化膿性腹膜炎的主要體征

A.壓痛、反跳痛

B.腸鳴音減弱

C.腹脹加重

D.頻繁嘔吐

E.腹痛加重

『正確答案』A下列哪項不是診斷急性化膿性腹膜炎所必須的

A.腹肌緊張

B.腹式呼吸減弱

C.全腹壓痛及反跳痛

D.腸鳴音減弱或消失

E.右胸下肝濁音區(qū)縮小或消失

『正確答案』E結(jié)核性腹膜炎最常見的并發(fā)癥是

A.急性腸穿孔

B.慢性腸穿孔

C.感染中毒性休克

D.腸梗阻

E.腹腔膿腫

『正確答案』D

原發(fā)性腹膜腫瘤

腹膜假黏液瘤（低度惡性）臨床表現(xiàn)癥狀易出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，后期則常有腹脹、便秘、食欲缺乏、消瘦、腹部腫塊、腹水等癥狀體征腹部膨隆，腹壁捫診有柔面感或如硬橡皮感，來自卵巢者附件或子宮直腸陷凹內(nèi)有腫物腹穿抽出黏性膠樣物CT了解黏液性物質(zhì)的分布處理原則切除原發(fā)病灶，盡可能清除腹腔內(nèi)的假性黏液瘤及取出黏液狀物其它若遺留腫瘤組織，可放置化療管（氟尿嘧啶），也可腹腔內(nèi)抗癌藥物治療

腹膜間皮細(xì)胞瘤

1.臨床表現(xiàn)

良性纖維狀型：常表現(xiàn)為局限的、生長緩慢的腫瘤，發(fā)生于盆腔腹膜機(jī)會較多，一般早期無癥狀，長大后可產(chǎn)生壓迫癥狀。

惡性者：多呈彌散性腫瘤，腹壁往往比較緊張，有的可以出現(xiàn)血性腹水，確診需要靠病理組織學(xué)檢查。

2.治療

良性局限性的腫瘤切除后效果頗佳；彌散型者，無論手術(shù)或腹腔內(nèi)化療或兩者結(jié)合，一般來說效果不佳。

網(wǎng)膜疾病

大網(wǎng)膜囊腫

1.臨床表現(xiàn)：一般無癥狀，多為腹部手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)，查體可觸及無壓痛、可移動腫塊

2.輔助檢查：定位行CT

3.治療：手術(shù)切除效果良好

大網(wǎng)膜粘連綜合征臨床表現(xiàn)胃腸道功能紊亂可出現(xiàn)惡心、食后嘔吐、腹脹等橫結(jié)腸梗阻癥狀便秘比較突出，也常有陣發(fā)性絞痛，改變體位、蜷曲側(cè)臥往往可以緩解腹膜牽拉癥狀有腹內(nèi)牽拉感，以致不敢伸直軀干，走路常呈彎腰狀，鋇餐：右半橫結(jié)腸擴(kuò)張、固定、蠕動功能紊亂以及鋇劑排空延遲治療手術(shù)適應(yīng)證癥狀顯著、病程長、明顯影響健康和勞動者方式切除部分大網(wǎng)膜，解除對橫結(jié)腸的壓迫和牽拉腹膜后疾病

腹膜后出血病因外傷骨盆骨折及腰椎骨折（最多見）無外傷若出現(xiàn)腹膜后大出血，在老年人應(yīng)首先想到動脈瘤破裂血管病變腹主動脈瘤破裂臨床表現(xiàn)多數(shù)腹痛或背痛壓迫血腫壓迫神經(jīng)和內(nèi)臟可以引起神經(jīng)性疼痛以及胃腸道、泌尿系功能紊亂直腸刺激盆腔腹膜后有血腫其它合并大出血休克，腸麻痹治療情況備注單純腹膜后少量出血能自行局限出血量多防治休克，抗感染十二指腸的損傷腹膜后出血并有積氣、黃染腹膜后感染概述病因附近臟器炎癥蔓延，或腹腔臟器損傷穿孔（結(jié)腸、腎、闌尾等）致病菌大腸埃希菌最常見臨床表現(xiàn)全身畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身痛局部腹部相當(dāng)于感染部位有疼痛甚至腫脹、壓痛；背部叩擊痛（腎周圍感染）。

可出現(xiàn)腰大肌刺激征，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋治療關(guān)鍵積極發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶和處理原發(fā)病灶膿腫形成B超定位，切開引流髂窩膿腫概述致病菌金葡為主，其次為鏈球菌和大腸埃希菌感染途徑血行（癤、癰等）；淋巴（會陰部、肛部感染）臨床表現(xiàn)全身發(fā)病急驟，伴寒戰(zhàn)和高熱（弛張型）。脈率加速。食欲缺乏、惡心嘔吐、全身疲乏局部疼痛。體檢：腹股溝上外方觸痛，可捫及硬結(jié)腫塊，或有波動感。髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮治療非手術(shù)早期切開引流膿腫形成原發(fā)性腹膜后腫瘤臨床表現(xiàn)占位癥狀腹部脹滿感；腫瘤有內(nèi)出血、