骨骼肌松弛藥主要內(nèi)容

骨骼肌松弛藥主要內(nèi)容骨骼肌松弛藥骨骼肌松弛藥又稱神經(jīng)肌肉接頭阻滯藥，簡稱肌松藥，主要作用于接頭后膜處的乙酰膽堿N2受體，能暫時(shí)干擾神經(jīng)肌肉接頭的興奮(沖動(dòng))傳導(dǎo)，產(chǎn)生一過性骨骼肌松弛。肌松藥用于臨床麻醉后改變了靠加深全麻獲得肌肉松弛滿足手術(shù)的要求。因此，肌松藥已成為全麻時(shí)重要的輔助用藥。此外，肌松藥可用于機(jī)械通氣病人。1肌松藥的分類⑴非去極化肌松藥(nondepolarisingmusclerelaxant)與接頭后膜的乙酰膽堿受體(N2乙酰膽堿受體)結(jié)合，并不引起膜通透性的改變，致使離子通道關(guān)閉，接頭后膜處于極化狀態(tài)而不能去極化，無終板電位的產(chǎn)生以激活興奮-收縮耦聯(lián)，進(jìn)而肌肉松弛。因與乙酰膽堿共同競爭性地與乙酰膽堿受體相結(jié)合，又稱之為競爭性肌松藥。此類藥物包括：筒箭毒堿(d-tubocurarine,d-Tc),二甲箭毒(metocurine,dimethyltubocurarine),加拉碘銨(gallamine),阿庫氯銨(alcuronium),泮庫漠銨(pancuronium),阿曲庫銨(atracurium)，美維庫銨(mivacurium),杜什庫銨(doxacurium),維庫漠銨(vecuronium)等。非去極化神經(jīng)肌肉阻滯特征為：①肌肉松弛前無肌震顫即肌纖維成束收縮(fasciculation)現(xiàn)象；②強(qiáng)直刺激及“四個(gè)成串”刺激時(shí)出現(xiàn)衰減(fade)；⑧強(qiáng)直刺激后繼以單刺激，出現(xiàn)強(qiáng)直后易化(post-tetanicfacilitation)現(xiàn)象；④阻滯可被抗膽堿酯酶藥所拮抗。⑵去極化肌松藥(depolarizingmusclerelaxant)與乙酰膽堿受體結(jié)合后可產(chǎn)生乙酰膽堿與受體結(jié)合后相似的作用，但較乙酰膽堿作用時(shí)間持久,接頭后膜處于持續(xù)去極化狀態(tài)。臨床上可見到不同步的肌肉收縮，稱為肌纖維成束收縮。由于接頭后膜的持續(xù)去極化，使其對(duì)以后的神經(jīng)興奮所釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應(yīng)而形成去極化阻滯，也稱為I相去極化阻滯。琥珀膽堿(succinylcholine)為去極化肌松藥在臨床上廣泛應(yīng)用的代表藥物。去極化神經(jīng)肌肉阻滯特征為：①肌松前出現(xiàn)肌纖維成束收縮；②強(qiáng)直或“四個(gè)成串”刺激無衰減現(xiàn)象；⑧無強(qiáng)直后易化現(xiàn)象；④抗膽堿酯酶藥可增強(qiáng)阻滯程度。II相阻滯：臨床上大劑量或多次重復(fù)應(yīng)用去極化肌松藥后，接頭后膜神經(jīng)肌肉阻滯的性質(zhì)容易發(fā)生改變，肌松時(shí)間延長，阻滯特征類似于非去極化阻滯。此時(shí)已由I相去極化阻滯演變?yōu)镮I相阻滯，曾稱為雙相阻滯或脫敏感阻滯。一般認(rèn)為,I相阻滯經(jīng)歷了從快速耐藥期到非去極化阻滯期的發(fā)展過程。確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，臨床表現(xiàn)為呼吸抑制延長，可有不同程度的衰減和強(qiáng)直后易化現(xiàn)象。至于用抗膽堿酯酶藥拮抗I相阻滯，目前尚有爭議。2肌松藥的藥理作用特點(diǎn)⑴骨骼肌對(duì)肌松藥的敏感性機(jī)體不同部位的骨骼肌群對(duì)肌松藥的敏感性存在很大差異。眼部、顏面部、咽喉部及頸部作精細(xì)動(dòng)作的肌肉較易被松弛，其次為上下肢、肋間肌和腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。肌力恢復(fù)的順序與此相反，最后松弛的肌群最早恢復(fù)肌力，最先松弛的肌群則最晚恢復(fù)肌力。⑵心血管效應(yīng)肌松藥也可不同程度地作用在位于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1乙酰膽堿受體和M（毒蕈堿樣）乙酰膽堿受體，通過興奮或抑制周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生心血管效應(yīng)。某些肌松藥還具有組胺釋放作用。這些肌松藥的不良反應(yīng)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。如非去極化肌松藥中筒箭毒堿、阿曲庫銨等可促使肥大細(xì)胞釋放組胺，引起血壓下降，筒箭毒堿還兼有神經(jīng)節(jié)阻滯作用。泮庫漠銨具有一定的心臟M乙酰膽堿受體阻滯作用，用藥后可致心率增快及血壓升高。琥珀膽堿激動(dòng)所有的膽堿能受體，可引起各種一過性心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、結(jié)性心律和室性心律不齊等。非去極化肌松藥維庫漠銨、哌庫漠銨、羅庫漠銨及杜什庫銨均無心血管不良反應(yīng)，是比較理想的肌松藥。表1肌松藥對(duì)植物神經(jīng)的作用及組胺釋放藥名植物神經(jīng)節(jié)心臟毒草堿受體組胺釋放琥珀膽堿+++筒箭毒堿--0++二甲箭毒-0++加拉碘銨0—0阿庫氯銨--0阿曲庫銨000,+順式阿曲庫銨000美維庫銨000,+杜什庫銨000泮庫漠銨0一一0維庫漠銨000哌庫漠銨000羅庫漠銨00,-0注：+,++:輕度，中度興奮；,,-輕度,中度，重度抑制；0：無影響3藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)肌松藥具有高度離子化的特點(diǎn)，不能穿過細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)，分布容積有限,約為80?140ml/kg,與血容量相差無幾。血漿白蛋白降低時(shí)，肌松藥分布容積變小，作用增強(qiáng)。各種肌松藥與白蛋白的結(jié)合率不同，如筒箭毒堿與血漿白蛋白結(jié)合率為10%,泮庫漠銨的結(jié)合率為34%。結(jié)合率高者，分布容積也相應(yīng)增大，神經(jīng)肌肉接頭的濃度降低。但已結(jié)合的藥物游離后仍能與受體結(jié)合，并使肌松藥的作用時(shí)間延長。疾病和病理生理變化可改變肌松藥消除的速率，并改變神經(jīng)肌肉接頭對(duì)肌松藥的敏感性。腎功能衰竭嚴(yán)重影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)。加拉碘銨全部經(jīng)腎排出，二甲箭毒和筒箭毒堿、泮庫漠銨、哌庫漠銨也多從腎臟排出。腎功能障礙病人以選用維庫漠銨，阿曲庫銨為好。維庫漠銨僅10%?20%經(jīng)腎排出，其余則以原形和代謝產(chǎn)物形式經(jīng)膽汁排泄。阿曲庫銨有兩種分解途徑。其一是霍夫曼(Hofmann)消除，即在生理pH和常溫下通過鹽基催化自然分解，是單純的化學(xué)反應(yīng)。其二是經(jīng)血漿中酯酶進(jìn)行酶性分解。。4影響肌松藥效應(yīng)的因素⑴吸入性麻醉藥具有肌肉松弛效能，能增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯作用，延長肌松時(shí)效，與非去極化肌松藥有協(xié)同作用，強(qiáng)度依次為：異氟醚>七氟醚>恩氟醚>氟烷>氧化亞氮。⑵低溫可延長非去極化肌松藥的作用時(shí)間，泮庫漠銨和筒箭毒堿從尿和膽汁中排泄延緩，用藥量宜減少。新生兒和幼兒可能對(duì)非去極化肌松藥敏感，而給老年人應(yīng)用那些靠腎臟消除的肌松藥時(shí)，其肌松作用明顯延長。⑶琥珀膽堿和美維庫銨均被血漿膽堿酯酶所水解，膽堿酯酶量的減少和質(zhì)的異常均可影響兩藥的代謝。血漿膽堿酯酶濃度下降可不同程度地延長琥珀膽堿的作用時(shí)間。⑷重癥肌無力病人對(duì)非去極化肌松藥異常敏感，而對(duì)去極化肌松藥有輕度拮抗。術(shù)前應(yīng)用抗膽堿酯酶藥治療時(shí)，則更難以預(yù)料肌松藥的作用。⑸肌肉失去神經(jīng)支配后（特別是數(shù)周至半年之內(nèi)），對(duì)琥珀膽堿十分敏感,有可能引起致命性高鉀血癥。⑹兩類不同類型的肌松藥合用可能產(chǎn)生拮抗作用，但有待于臨床進(jìn)一步證實(shí)。⑺兩種非去極化肌松藥合用由于對(duì)接頭前膜和后膜的親和力不一樣，可出現(xiàn)協(xié)同或相加作用。阿曲庫銨和維庫漠銨之間有協(xié)同作用，合用時(shí)劑量應(yīng)減少。⑻局麻藥能增強(qiáng)肌松藥的作用⑼抗生素增強(qiáng)肌松藥的作用氨基甙類抗生素中以新霉素和鏈霉素抑制神經(jīng)肌肉傳遞的功能最強(qiáng)，慶大霉素、卡那霉素等均可加強(qiáng)非去極化和去極化肌松藥的作用。多粘菌素引起的神經(jīng)肌肉傳遞阻滯作用可有接頭前膜和接頭后膜雙重作用，不能用鈣劑和新斯的明拮抗。林可霉素和氯潔霉素亦可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。5臨床應(yīng)用5.1應(yīng)用指征⑴便于氣管內(nèi)插管與麻醉藥物合用，進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。⑵便于呼吸管理和手術(shù)操作抑制膈肌運(yùn)動(dòng)，術(shù)者可在胸腔或腹腔內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作。肌肉松弛擴(kuò)大了術(shù)野，便于深部手術(shù)的操作。⑶減少深全麻的危害在淺全麻下應(yīng)用肌松藥可獲得滿意的肌松，從而減少長時(shí)間深全麻對(duì)機(jī)體的不利影響，同時(shí)也減少了麻醉藥用量。⑷）降低代謝及體溫：消除自主呼吸后由于呼吸肌不作功和耗氧量減少,可降低機(jī)體代謝30%,能有效防止低溫麻醉時(shí)的寒戰(zhàn)，有利于降低代謝及降溫。⑸機(jī)械通氣應(yīng)用肌松藥改善患者與呼吸機(jī)的同步，有利于通氣管理。對(duì)有些機(jī)械通氣方式如反比呼吸，容許性高碳酸血癥），病人既使用了較大量的鎮(zhèn)靜藥仍然難以耐受，可以應(yīng)用肌肉松弛藥⑹診斷和治療某些疾病用小劑量箭毒診斷重癥肌無力，用肌松藥鑒別骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是關(guān)節(jié)粘連還是肌肉痙攣的原因等。肌松藥可用來解除喉痙攣和頑固性肌痙攣，控制嚴(yán)重局麻藥中毒反應(yīng)的肌肉抽搐等。5.2注意事項(xiàng)⑴所有肌松藥均產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制，用藥后必須嚴(yán)密觀察呼吸，加強(qiáng)呼吸管理。只有在保證充分給氧和有效的通氣量前提下（如氣管內(nèi)插管）才可使用肌松藥。⑵應(yīng)根據(jù)病情仗肝腎功能）、手術(shù)種類和時(shí)間等選用適宜的肌松藥。避免用藥劑量過大，反復(fù)多次給藥產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，使病人術(shù)終能及早恢復(fù)肌張力。肌松藥個(gè)體差異較大，為合理應(yīng)用肌松藥，術(shù)中有必要應(yīng)用肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌松程度。⑶肌松藥是全麻輔助用藥，其本身沒有麻醉和鎮(zhèn)痛作用。在維持一定全麻深度的情況下才能使用肌松藥。⑷兩類肌松藥伍用時(shí)，臨床上多先用短效的去極化肌松藥，后用長效非去極化肌松藥維持肌肉松弛。同時(shí)混合或次序顛倒應(yīng)用可造成增強(qiáng)及延長神經(jīng)肌肉阻滯。⑸應(yīng)用了肌松藥的病人，術(shù)畢必須嚴(yán)密觀察，待通氣量、各種保護(hù)性反射、肌張力恢復(fù)正常，已經(jīng)蘇醒，排除殘余肌松作用才能拔管回病房。⑹II相阻滯不主張拮抗II相阻滯。主要靠維持人工通氣待其自然恢復(fù)，同時(shí)輸入新鮮全血或血漿，補(bǔ)充血漿膽堿酯酶制劑，注意糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。6常用肌松藥的藥效學(xué)俵3)表9-3常用肌松藥的藥效肌松藥ED95氣管插管量起效時(shí)T190%恢復(fù)時(shí)間恢復(fù)指數(shù)(mg/kg)(mg/kg)(min)(min)(min)琥珀膽堿0.51.01.06?12氯箭毒堿0.30.64?580?140?60潘庫漠銨0.050.07?0.13.5?412030?40維庫漠銨0.040.08?0.1350?6012阿曲庫銨0.230.53?450?6011?12順式阿曲庫銨0.0480.154?570?8012?15羅庫漠銨0.30.61.560?7014哌庫漠銨0.0450.083.5?412030?40米庫氯銨0.080.23306?7多庫氯銨0.030.056120407常用肌松藥7.1琥珀膽堿⑴藥理作用①琥珀膽堿（司可林，Suxamethonium,Succinylcholine①琥珀膽堿Chloride,Scoline）是唯一目前常用的去極化肌松藥。與運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2膽堿受體相結(jié)合，產(chǎn)生與乙酰膽堿相似但較持久的去極化作用，使終板不能對(duì)乙酰膽堿起反應(yīng)，骨骼肌因而松弛。琥珀膽堿不僅對(duì)接頭后膜受體還對(duì)接頭前膜、接頭外肌膜受體起作用，使肌纖維之間出現(xiàn)不協(xié)調(diào)、不同步的肌顫。肌松作用快、短、強(qiáng)，對(duì)喉頭和氣管肌的麻痹尤為徹底。靜注琥珀膽堿lmg/kg,10?20s時(shí)，先出現(xiàn)全身肌肉纖維震顫,45s?lmin肌松即達(dá)高峰，維持4?5min,肌張力完全恢復(fù)約10?20min。琥珀膽堿能被血漿膽堿酯酶迅速水解，其T1/2P約2?4min,故時(shí)效很短，靜脈內(nèi)給藥非常容易控制，非其他肌松藥所能比擬是其突出的優(yōu)點(diǎn)。反復(fù)靜注或靜滴可發(fā)展為脫敏感阻滯。組胺釋放少，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較輕。普魯卡因和利多卡因能顯著增強(qiáng)此藥的肌松作用，其肌松作用不能被新斯的明所拮抗，反可增強(qiáng)。不易通過胎盤，是產(chǎn)婦全麻中首選的肌松藥之一。某些疾病如嚴(yán)重肝臟疾病、營養(yǎng)不良、妊娠末期及產(chǎn)后期、慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能衰退等可能存在血漿膽堿酯酶濃度或活性較低。有些藥物可減弱血漿膽堿酯酶的活性，如新斯的明、吡啶斯的明、普魯卡因、氯胺酮、異丙嗪、氯丙嗪等藥物。無論是血漿膽堿酯酶濃度降低抑或活性減弱，均可延長或增強(qiáng)琥珀膽堿的作用。⑵適應(yīng)證由于起效快，臨床上常用于氣管內(nèi)插管。⑶禁忌證對(duì)原有高鉀血癥或腎功能衰竭致血鉀升高的病人常因血鉀急劇升高導(dǎo)致高鉀性心跳驟停，應(yīng)引起高度警惕。術(shù)前血鉀已達(dá)5.5mmol/L時(shí)則禁用琥珀膽堿。眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和腹內(nèi)壓增高病人，以及上消化道出血和飽食病人慎用或禁用。嚴(yán)重創(chuàng)傷如多發(fā)性骨折、四肢軀干組織廣泛挫傷、大面積燒傷、嚴(yán)重腹腔感染等在傷后3?8周內(nèi)血鉀升高明顯，在此期間內(nèi)使用琥珀膽堿最為危險(xiǎn)。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷或病變和脊髓病變?nèi)缃匕c等失去神經(jīng)支配的病人，由于肌纖維失去神經(jīng)支配使接頭外肌膜受體大量增生并在肌膜表面異常分布，對(duì)琥珀膽堿非常敏感，去極化時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量流到細(xì)胞外，可引起致命性高鉀血癥。⑷不良反應(yīng)心血管方面可引起各種心律紊亂。高血鉀癥，燒傷、軟組織損傷、截癱或原有高血鉀病人使用后可誘發(fā)心跳驟停。眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃、內(nèi)壓升高。惡性高熱，琥珀膽堿可激發(fā)其發(fā)生，出現(xiàn)下頜不松、肌松僵硬、高熱41?42°C,酸中毒，/心律紊亂，腎衰而死亡。術(shù)后肌痛、肌球蛋白尿等，事先靜注地西泮可以消除或減少。II相阻滯：反復(fù)靜注或長時(shí)間靜滴以及用量過大，可發(fā)生脫敏感阻滯;電解質(zhì)紊亂、血漿假性膽堿酶異常、重癥肌無力病人，以及與恩氟烷等合用時(shí)也易發(fā)生脫敏感阻滯，使術(shù)后肌張力或自主呼吸恢復(fù)延遲。琥珀膽堿靜滴30?60min藥量達(dá)7?10mg/kg或總量超過1g易發(fā)生II相阻滯，使呼吸恢復(fù)明顯延遲，最可靠的處理是維持控制呼吸，保證正常呼吸交換量為首要原則，直到阻斷作用自行逆轉(zhuǎn)。此間可輸新鮮血和冰凍干血漿，以補(bǔ)充血漿膽堿酯酶。不宜盲目使用新斯的明，僅在脫敏感阻滯時(shí)方可謹(jǐn)慎試用。每次靜注新斯的明0.25?0.5mg,間隔5min靜注1次。若注射2次仍無效，不應(yīng)再用，需繼續(xù)人工呼吸，直至自由呼吸恢復(fù)。⑸劑量和用法單次靜注主要用于全麻誘導(dǎo)時(shí)氣管插管，1?1.5mg/kg靜注，兒童1.5?2mg/kg靜注。靜注20s內(nèi)出現(xiàn)肌纖維成束收縮肌震顫)，持續(xù)10?20s。注藥后50s肌肉松弛最明顯，lmin左右為氣管內(nèi)插管的最佳時(shí)機(jī),2min后作用開始減退，作用持續(xù)8?12min。間斷靜注或肌注緊急情況下還可以氣管內(nèi)或舌下給藥)用于短小手術(shù),成人首次靜注量0.8?1mg/kg，小兒也可按1.5?2mg/kg肌注。靜滴用于長時(shí)間手術(shù)維持肌松，采用0.1%溶液；如與1%普魯卡因或0.25?0.5%利多卡因復(fù)合，采用0.02%?0.07%溶液。靜滴速度50?1ug/(kgmin)。或小劑量(0.5?1mg/kg)反復(fù)靜注用于短時(shí)間手術(shù)麻醉的維持。針劑：lmg/2ml。9.7.2泮庫漠銨⑴藥理作用泮庫漠銨本可松，泮侃朗寧，潘龍，PancuroniumBromide,Pavulon)是人工合成的雙季銨甾類中長時(shí)效肌松藥，作用強(qiáng)度約為筒箭毒堿的5倍。ED95為0.07mg/kg。靜注后lmin即起效,2?3minn肌松達(dá)高峰，維持30min?；謴?fù)指數(shù)為25min,90%肌顫搐恢復(fù)時(shí)間為60min。臨床肌松時(shí)間約120min。肌松作用可被新斯的明拮抗。臨床劑量范圍內(nèi)無組胺釋放作用、無神經(jīng)節(jié)阻滯作用，不致引起低血壓。此藥有一定的解迷走神經(jīng)作用，能促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放并抑制其攝取,興奮心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致心率增快、血壓升高和心排出量增加。劑量加大至2-3倍ED95量時(shí)心血管興奮作用更為明顯。并故靜注后心率可加快，血壓輕度升高和心排血量增加。。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎和肝臟排泄、其3—羥基代謝產(chǎn)物仍有一定的肌松作用。腎肝功能不良者該藥的消除時(shí)間延長。有很強(qiáng)的抑制膽堿酯酶活性作用,故可延長普魯卡因等酯類局麻藥的作用。反復(fù)用藥有蓄積性。⑵適應(yīng)證用于麻醉中輔助肌松。⑶禁忌證心動(dòng)過速、嚴(yán)重高血壓病人禁用，重癥肌無力、腎功能衰竭的病人慎用或禁用，其他同箭毒。⑷不良反應(yīng)可引起流涎、出汗和流淚等。偶有心律失常，反復(fù)使用有蓄積作用，長時(shí)間手術(shù)、多次靜注時(shí)應(yīng)遞減用量。⑸劑量和用法靜注0.12?0.2mg/kg,90s后可作氣管內(nèi)插管，也可用0.08?0.1mg/kg靜注，2?3min后氣管內(nèi)插管，間隔50min,可追加0.04-0.1mg/kg。靜脈麻醉中，維持量為0.015mg/kg,或用首次劑量的1/3?1/2。吸人麻醉時(shí)，用量為0.7mg/kg靜注。針劑：4mg/2m1。7.3維庫漠銨⑴藥理作用維庫漠銨（萬可松、去甲本可松、去甲泮侃朗寧，VecuroniumBromide,Norcuron）是單季銨類中等時(shí)效非去極化肌松藥。強(qiáng)度為泮庫漠銨的1.5倍；靜注后起效快，時(shí)效為泮庫漠銨的1/3?1/2。無解心臟迷走神經(jīng)作用，不釋放組胺，心血管功能相當(dāng)穩(wěn)定，可適用于心肌缺血和心臟病人。由于該藥沒有自主神經(jīng)作用，當(dāng)應(yīng)用興奮迷使走神經(jīng)藥、0受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥時(shí)，可能易產(chǎn)生心動(dòng)過緩或心搏停止。該藥主要在肝臟代謝,50%?60%的代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁排泄。經(jīng)腎臟排泄較少，腎衰時(shí)可通過肝臟消除來代償，故腎衰病人可以應(yīng)用。重復(fù)使用蓄積作用極小，易為抗膽堿酯酶藥所拮抗。靜注ED95劑量0.05mg/kg,其恢復(fù)指數(shù)為10?15min,90%肌顫搐恢復(fù)時(shí)間為30min。增加劑量可縮短起效時(shí)間，3和5倍ED95量時(shí)，起效時(shí)間可分別縮短至2.8min和1.lmin。⑵適應(yīng)證用于麻醉中輔助肌松。尤其適用于心血管手術(shù)。⑶禁忌證對(duì)該藥或漠離子過敏史者禁用。⑷不良反應(yīng)阻塞性黃疸及在肝硬化病人，作用時(shí)程可延長，應(yīng)減量使用或慎用。過量可致長時(shí)間呼吸停止。⑸劑量和用法用于氣管內(nèi)插管，常用劑量為0.08?0.1mg/kg靜注，90?120s即可氣管內(nèi)插管，維持時(shí)間20?30min。用于麻醉維持，神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉0.05mg/kg,吸入麻醉為0.02mg/kg,間隔20-30min,或1?2g/（kgmin）持續(xù)靜滴。重癥病人機(jī)械通氣，1?2mg/次靜注，間隔20?30min.針劑：4mg/支（白色粉劑）。9.7.4阿曲庫銨⑴藥理作用阿曲庫銨（卡肌寧、阿屈可林,Atracurium,Tracrium）為合成雙季銨酯型的芐異喹琳類中效肌松藥，其優(yōu)點(diǎn)在體內(nèi)生理pH和體溫下主要經(jīng)霍夫門消除消除自行降解，還可通過血漿中酯酶進(jìn)行酶性分解。不易蓄積。肝腎功能不全及假性膽堿酯異常的病人亦可使用。對(duì)心血管影響小，安全范圍大。臨床劑量時(shí)無解迷走神經(jīng)的心血管效應(yīng)，僅有輕度的相當(dāng)于1/3筒箭毒堿引起的組胺作用，劑量增大至0.8mg/kg時(shí)血中組胺濃度明顯升高，可出現(xiàn)皮膚潮紅及皮疹等反應(yīng)，甚至于誘發(fā)支氣管痙攣，低血壓等不良反應(yīng)，控制用量及給予H1和H2受體拮抗藥可防治組胺釋放反應(yīng)。該藥的ED95為0.2mg/kg,起效時(shí)間4?5min,維持15?30min,恢復(fù)指數(shù)10?15min,90%肌顫搐恢復(fù)時(shí)間為30min。增加劑量可縮短起效時(shí)間和延長時(shí)效。反復(fù)用藥或持續(xù)靜滴無蓄積作用。肌松作用易被抗膽堿酯酶藥拮抗。也是目前較好的肌松藥。氣管內(nèi)插管用量為0.4?0.5mg/kg。肌松維持；神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉時(shí)為0.1mg/kg,吸入麻醉時(shí)一般為0.07mg/kg。⑵適應(yīng)證用于麻醉中輔助肌松。尤適用于又其他肌松藥有禁忌證者，如肝、腎功能不良者，重癥肌無力病人，及假性膽堿酯酶活性異常等病人，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，體外循環(huán)手術(shù)及短小手術(shù)如關(guān)節(jié)復(fù)位。⑶禁忌證對(duì)該藥過敏者及嚴(yán)重支氣管哮喘。⑷不良反應(yīng)有輕度的組胺釋放，有一定的組胺釋放作用，但僅及筒箭毒堿的1/3,氯二甲箭毒的1/2。不良反應(yīng)可出現(xiàn)皮疹、潮紅、少數(shù)病人出現(xiàn)低血壓、支氣管痙攣。不良反應(yīng)少而輕，可有皮膚過敏反應(yīng)，但嚴(yán)重過敏反應(yīng)罕見。低溫及酸中毒時(shí)作用增強(qiáng)，宜減量。劑量過大，可對(duì)心血管有一定影響。不宜與硫噴妥鈉等堿性藥物混合。過量可致長時(shí)間呼吸停止。阿曲庫銨的一種降解產(chǎn)物N-甲基四氫罌栗堿可透過血腦屏障。高濃度的N-甲基四氫罌粟堿有中樞興奮作用，在動(dòng)物可產(chǎn)生抽搐。但在人類，即使是長時(shí)間滴注阿曲庫銨,N-甲基四氫嬰粟堿的濃度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于可致驚厥的水平。⑸劑量和用法①氣管內(nèi)插管，用量為0.5?0.6mg/kg,3.5?4min起效,維持20?25min。②麻醉維持0.1?0.2mg/kg靜注間隔20-30min或7?10ug/kg.min或0.3?0.5mg/kg.h靜滴。③用于ICU重癥病人的機(jī)械通氣，劑量0.3?0.5mg/kg.h靜滴。④兒童與老年人的恢復(fù)與成人一樣，不因持續(xù)用藥而要降低藥量或延長注藥間隔時(shí)間。⑤針劑：25mg/2.5ml（支），50mg/5ml。9.7.5順式阿曲庫銨⑴藥理作用順式阿曲庫銨（Cisatracuriumdesylate,Nimbex）中時(shí)效肌松藥，是阿曲庫銨的同分異構(gòu)體，效力是阿曲庫銨的2?3倍，并保留阿曲庫銨的優(yōu)點(diǎn)，在體內(nèi)生理pH和體溫下主要經(jīng)霍夫曼消除，還可通過血漿中酯酶進(jìn)行酶性分解，不易蓄積。肝腎功能不全及假性膽堿酯異常的病人亦可使用。用藥后血漿組胺水平不隨劑量升高而增加，且該藥以高達(dá)8倍于其ED95的劑量（即0.4mg/kg）快速注射后亦無血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)，安全范圍大。。臨床劑量時(shí)無解迷走神經(jīng)的心血管效應(yīng)。，該藥的ED95為0.05mg/kg。反復(fù)用藥或持續(xù)靜滴無蓄積作用。肌松作用易被抗膽堿酯酶藥拮抗。⑵適應(yīng)證用于麻醉中輔助肌松。尤適用于又其他肌松藥有禁忌證者，如肝、腎功能不良者，重癥肌無力病人，及假性膽堿酯酶活性異常等病人，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，體外循環(huán)手術(shù)及短小手術(shù)如關(guān)節(jié)復(fù)位。臨床上有可能取代阿曲庫銨。⑶禁忌證對(duì)該藥過敏者。⑷不良反應(yīng)低溫及酸中毒時(shí)作用增強(qiáng)，宜減量。不宜與硫噴妥鈉等堿性藥物混合。過量可致長時(shí)間呼吸停止。⑸劑量和用法①氣管內(nèi)插管，用量為0.15mg?0.2mg/kg°1.5?3min起效，維持40?75min。增加劑量可縮短起效時(shí)間和延長時(shí)效。②麻醉維持神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉時(shí)為0.05mg/kg,吸入麻醉時(shí)一般為0.03mg?0.04mg/kg靜注間隔30?45min或1?2ug/(kgmin)靜滴。③針劑：5mg/2.5ml,10mg/5ml。7.6羅庫漠銨⑴藥理作用羅庫漠銨愛可松，Rocuroniumbromide,Esmeron)新型較理想的甾類非去極化肌松藥，是非去極化肌松藥中起效最快的一種藥物，，起效較維庫漠銨迅速。作用強(qiáng)度僅為維庫漠銨的1/7,阿曲庫銨的l/5。對(duì)心血管影響輕微，臨床應(yīng)用劑量血壓和心率無變化，也無組胺釋放。消除方式主要以原形水解或代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁排出，腎臟其次，肝功能障礙時(shí)可能延長其時(shí)效，腎功能改變不影響其作用°ED95為0.3mg/kg,起效時(shí)間3?4min,維持10?15min,90%肌顫搐恢復(fù)時(shí)間30min。氣管內(nèi)插管劑量為0.6mg/kg,注藥90s可行氣管內(nèi)插管。劑量增至lmg/kg時(shí)，注藥60s即可行氣管內(nèi)插管。臨床肌松維持時(shí)間約45min。⑵適用證用于麻醉中輔助肌松。適用于琥珀膽堿禁用時(shí)作氣管插管。⑶禁忌證對(duì)該藥過敏者。⑷不良反應(yīng)肝功能不全時(shí)時(shí)效延長，老人應(yīng)減量，過量可致長時(shí)間呼吸停止。⑸劑量和用法①氣管插管用量：0.6?lmg/kg靜注，尤其適用于禁忌使用琥珀膽堿者，90s可插管。臨床肌松維持45min。劑量1.0mg/kg靜注，60s即可插管，肌松維持75min。②維持量：0.15mg/kg靜注，維持約15?20min,或5?10g/（kgmin）靜滴。③針劑：50mg/5m1,1mg/10ml（支）o7.7米庫氯銨⑴藥理作用米庫氯銨（美維松，MivacuriumCh1oride,Mivacurin）是短時(shí)效非去極化肌松藥，其消除半衰期約2min,在體內(nèi)迅速被血漿膽堿酯酶分解，小量經(jīng)腎和肝消除，消除半減期約2mino起效快，作用時(shí)間短,無蓄積作用，適用于靜注滴注。該藥對(duì)循環(huán)影響輕微，與阿曲庫銨相似。ED95藥量為0.08mg/kg,3?6min起效，臨床肌松維持15-20min,,90%肌顫搐恢復(fù)時(shí)間為25min,恢復(fù)指數(shù)為6?8min。⑵適應(yīng)證用于麻醉中輔助肌松。適用于停藥后需肌張力迅速恢復(fù)，而不希望用抗膽堿酯酶藥拮抗的病人。⑶禁忌證肝和腎功均不良者，可影響分解美維松的血漿膽堿酯酶，應(yīng)避免使用該藥。血漿膽堿酯酶活性低下者時(shí)效延長，使用抗膽堿酯酶藥的病人禁用。⑷不良反應(yīng)不良反應(yīng)與阿曲庫銨相似，2.5?3.0倍ED95量因釋放組胺可致一過性低血壓及面部紅斑。⑸劑量和用法氣管插管量為0.2mg/kg靜注，90s可作氣管插管，維持15?20min。針劑：10mg/5m1,20mg/10ml。9.7.8哌庫漠銨⑴藥理作用哌庫漠銨（必可松，哌可松，阿端,PipecuroniumBromide,Arduan)是長時(shí)效甾類非去極化肌松藥，其強(qiáng)度為潘庫漠銨的1?1.5倍，不釋放組胺，無解迷走神經(jīng)作用，對(duì)心血管無不良反應(yīng)，抗膽堿酯酶藥可逆轉(zhuǎn)其作用。主要經(jīng)腎排出，該藥85%以原形經(jīng)腎臟排泄,腎功能衰竭明顯延長其消除半衰期。少量隨膽汁排出。消除半衰期為lmin。ED95為0.05?0.06mg/kg,起效時(shí)間5?6min,維持約90min;恢復(fù)指數(shù)30?40min,90%肌顫搐恢復(fù)時(shí)間80?90min。⑵適應(yīng)證用于麻醉中輔助肌松，尤適用于心肌缺血性疾病和長時(shí)間手術(shù)。⑶禁忌證腎功不良者時(shí)效明顯延長，腎衰病人忌用。⑷不良反應(yīng)本藥主要由腎排泄，腎功能不全者作用時(shí)間延長。過量可致長時(shí)間呼吸停止。⑸劑量和用法氣管插管量0.05?0.1mg/kg,肌松維持靜脈麻醉為0.06mg/kg,吸入麻醉為0.04mg/kg。追加量勿超過首次量的1/2。針劑：4mg/ml。8肌松藥的拮抗藥去極化肌松藥至今尚無滿意而有效的拮抗藥。非去極化肌松藥可用抗膽堿酯酶藥拮抗。⑴藥理作用拮抗藥物為抗膽堿酯酶藥，主要包括新斯的明、漠吡斯的明和依酚氯銨俵9-4)。當(dāng)用抗膽堿酯酶藥后，乙酰膽堿酯酶活性受抑制，乙酰膽堿存在時(shí)間延長，有足夠時(shí)間可反復(fù)參與肌松藥競爭受體使終板電位總量增加，超過激發(fā)肌纖維動(dòng)作電位的閾值，從而逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的阻滯作用。但肌松藥仍殘留在神經(jīng)肌肉接頭內(nèi)，其最終消失作用有賴于肌松藥進(jìn)入循環(huán)而被清除。依酚氯銨借陽電荷氮原子與乙酰膽堿分子中陰電荷結(jié)合，從而防止乙酰膽堿酯酶與乙酰膽堿作用而起到拮抗作用。起效時(shí)間依酚氯銨最快＜5min,新斯的明7?10min,吡啶斯的明最慢10-15min。⑵適應(yīng)證拮抗非去極化肌松藥。⑶禁忌證支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、血壓過低、竇性心動(dòng)過緩、胃腸吻合術(shù)病人禁用。⑷不良反應(yīng)應(yīng)用抗膽堿酯酶藥拮抗殘余肌松藥時(shí)，可引起暫時(shí)性心律失常，如心動(dòng)過緩、房性或結(jié)性心律、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，以及瞳孔縮小、支氣管收縮和分泌增多以及胃腸蠕動(dòng)增快等，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和及時(shí)處理。⑸劑量和用法病人心率＜80bpm,先用阿托品0.5?1.0mg,