心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(第十部分)

心肺復(fù)蘇與心血管急救指南（第十部分）4、低體溫（Hypothermia）毫無(wú)疑問(wèn)，低體溫是一種嚴(yán)重但可以預(yù)防的健康問(wèn)題。嚴(yán)重的低體溫（體溫＜30C）伴隨著顯著的重要軀體功能降低，這會(huì)使患者在初期的評(píng)估中出現(xiàn)類(lèi)似臨床死亡的表現(xiàn)。但是在一些病例中，低體溫可以在心跳停搏時(shí)對(duì)大腦和其他臟器產(chǎn)生保護(hù)作用。在低體溫性心跳停搏發(fā)生后完全的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的復(fù)蘇是有可能的，盡管非窒息性的心跳停搏較伴隨有窒息的低體溫性心跳停搏有更好的愈后。根據(jù)以上所知，不能基于臨床表現(xiàn)來(lái)執(zhí)行救命性治療?；颊邞?yīng)盡快轉(zhuǎn)送至具有可監(jiān)測(cè)復(fù)溫程度的醫(yī)療中心。低體溫患者的一般治療當(dāng)患者極度寒冷，但有尚能維持灌注的節(jié)律，救助者須將干預(yù)的重點(diǎn)放在防止體溫繼續(xù)喪失和復(fù)溫。這包括：除去濕衣物，避免患者繼續(xù)暴露于環(huán)境中，防止進(jìn)一步的蒸發(fā)散熱。不要延遲諸如氣管插管、血管插管等緊急的救治，注意操作輕柔，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心律。這些患者十分易于發(fā)生心房顫動(dòng)。對(duì)于中度至重度低體溫的患者而言，治療決定于有無(wú)維持灌注的心律。我們?cè)诖颂峁┝艘粋€(gè)治療的概述，并在以下給予詳述。中度至重度低體溫患者的處理如下：有維持灌注心律的低體溫輕度（＞34°C）:被動(dòng)復(fù)溫中度（30oC?34C）:積極的體外復(fù)溫重度（＜30C）:積極的體內(nèi)復(fù)溫；考慮體外膜式人工氧合法心跳停搏的病人需要進(jìn)行對(duì)常規(guī)BLS和ACLS有所變更的CPR,還要進(jìn)行積極的體內(nèi)復(fù)溫。中度（30C?34C）:開(kāi)始CPR,嘗試除顫，建立靜脈通道，靜脈給藥，延長(zhǎng)給藥間隔，積極體內(nèi)復(fù)溫。重度（＜30C）:開(kāi)始CPR，嘗試除顫一次，在體溫未高于30C時(shí)不給予藥物，積極體內(nèi)復(fù)溫。核心體溫＞34C的病人，置于溫暖的環(huán)境和用溫暖的毯子包裹可以被動(dòng)復(fù)溫。但這種形式的復(fù)溫對(duì)心肺功能停止和嚴(yán)重低體溫的病人來(lái)說(shuō)是不夠的。對(duì)于中度低溫（30C?34C）且其心率可維持灌注，并且未發(fā)生心跳停搏的病人，應(yīng)考慮積極的體外復(fù)溫（溫暖的毛毯、強(qiáng)制性曖空氣和溫暖沐浴等）（IIb級(jí)）。積極體外復(fù)溫采用加熱裝置或加熱的方法（輻射熱、強(qiáng)制性熱空氣、溫?zé)岬撵o脈輸液和泡溫?zé)崴?，但不含侵入性方法。采用這些方法時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化和因外部復(fù)溫裝置而引發(fā)的組織損傷。一些研究者認(rèn)為，積極的體外復(fù)溫能導(dǎo)致“體溫后降（afterdrop）”（當(dāng)外周寒冷的血液流通后導(dǎo)致核心體溫繼續(xù)降低）。但新近的研究已顯示（該研究運(yùn)用靜脈溫?zé)彷斠汉蛷?qiáng)制性熱空氣復(fù)溫兩種方法），強(qiáng)制性熱空氣復(fù)溫對(duì)一些病人甚至那些嚴(yán)重低溫是很有效的。對(duì)于心跳停搏，核心體溫＜30°C的病人而言，積極的體內(nèi)復(fù)溫技術(shù)（侵入性）是必要的。無(wú)論有無(wú)自主循環(huán)的恢復(fù)，患者都能從延長(zhǎng)的CPR和體內(nèi)復(fù)溫（腹腔灌洗、食管復(fù)溫導(dǎo)管、心肺分流術(shù)和體外循環(huán)等）獲得益處。低體溫的基本生命支持系統(tǒng)的修正如果低體溫患者還沒(méi)有發(fā)生心跳停搏，一定要重點(diǎn)用有效的方法給予患者復(fù)溫，處理患者時(shí)每一項(xiàng)操作都要輕柔，有報(bào)告指出物理操作可促成心室顫動(dòng)。如果低溫患者發(fā)生心跳停搏，基礎(chǔ)生命支持的一般方法仍然是針對(duì)氣道、呼吸、循環(huán)，但在方法上有一些變更。當(dāng)患者低體溫時(shí)，脈搏和呼吸頻率減慢甚至難以測(cè)到。因此，做基礎(chǔ)生命支持的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該先評(píng)估呼吸，然后用30?40秒時(shí)間評(píng)估脈搏，確認(rèn)有無(wú)呼吸驟停、無(wú)脈性心跳停搏、需要CPR的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。如患者無(wú)呼吸，應(yīng)立即開(kāi)始復(fù)蘇呼吸。如果可能，給予加溫（42C?46C）加濕氧氣面罩通氣。如果患者無(wú)脈搏，無(wú)可測(cè)到的循環(huán)體征，立即開(kāi)始胸外按壓。如果對(duì)于有無(wú)脈搏存有疑惑也開(kāi)始胸外按壓。嚴(yán)重低溫的患者首次除顫的溫度和進(jìn)行除顫的次數(shù)還未明確確定，但是如果發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或室顫，應(yīng)該給予除顫，對(duì)于這類(lèi)病人可以用自動(dòng)體外除顫器（AEDs）除顫。如果發(fā)生室顫，應(yīng)該給予一次電擊，然后立即繼續(xù)CPR，就如在VF/VT指南中所概述的那樣（見(jiàn)第五章：“電治療：體外自動(dòng)除顫器、除顫、心臟復(fù)律和起搏”）。如行一次電擊后未見(jiàn)起效，應(yīng)延緩繼續(xù)除顫，求助者將重點(diǎn)放在繼續(xù)CPR并且在重復(fù)再一次除顫之前將患者體溫恢復(fù)于30C?32C范圍內(nèi)。如果核心體溫＜30C，要體溫未恢復(fù)之前成功的將心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律是不太可能的。為防止核心體溫的進(jìn)一步喪失，除去濕衣物，保護(hù)患者不再暴露于外界環(huán)境中。在給予初期BLS治療期間，應(yīng)當(dāng)確保上述工作完成。除過(guò)這些關(guān)鍵性的初期步驟之外，對(duì)于院外嚴(yán)重低體溫（溫度＜30°C）的治療仍然存在爭(zhēng)議。一些求助者沒(méi)有時(shí)間或沒(méi)有設(shè)備對(duì)核心體溫作出評(píng)估，或者因此無(wú)法開(kāi)始侵入性的復(fù)溫技術(shù)，雖然這些方法應(yīng)在需要時(shí)就開(kāi)始。關(guān)于低體溫高級(jí)心臟生命支持（ACLS）的修正對(duì)于意識(shí)喪失或者心跳停搏的低溫患者，需要?dú)夤懿骞堋５腕w溫患者氣管插管有兩個(gè)目的：一是能夠供給加溫加濕加氧保證有效的通氣，二是隔離氣道，降低誤吸的可能。心跳停搏的ACLS處理由于低溫更多的以侵入性的主動(dòng)體核復(fù)溫技術(shù)做為主要治療模式。心血管藥物、起搏刺激和除顫對(duì)處于低溫的心臟會(huì)無(wú)效應(yīng)［9］。此外，藥物的代謝降低，我們注意在嚴(yán)重低溫患者，如重復(fù)給予作用于心臟的藥物，在外周循環(huán)中藥物可累積至中毒水平。因此，如患者核心體溫＜30°C，靜脈給藥常常被禁止，如患者核心體溫＞30C，可以靜脈給藥但要增加給藥間隔。正如之前所述，如果發(fā)生室顫或室速，應(yīng)該進(jìn)行除顫。如果患者對(duì)于開(kāi)始的藥物治療和除顫未能見(jiàn)效，應(yīng)推遲下一次除顫和繼續(xù)給藥，直到核心體溫升高至＞30C。在嚴(yán)重低體溫時(shí)，會(huì)發(fā)生生理性的竇性心動(dòng)過(guò)緩（在低溫時(shí)有助于維持充分的氧供），心臟搏動(dòng)常常難以顯示。發(fā)生心跳停搏的嚴(yán)重低溫患者的院內(nèi)治療就直接迅速的進(jìn)行核心體溫復(fù)溫。院內(nèi)擁有的復(fù)溫技術(shù)包括加溫加濕給氧（42C?46C，43C的溫暖的靜脈液體（生理鹽水），溫暖液體的腹腔灌洗，通過(guò)胸導(dǎo)管行熱鹽水胸膜腔灌洗，通過(guò)部分旁路分流和心肺分流術(shù)行體外血液加溫。在復(fù)溫過(guò)程中，低溫超過(guò)45?60分鐘的患者可能需要容量支持，因?yàn)檠苁鎻埵构芮蝗莘e擴(kuò)大。并沒(méi)有證據(jù)表明常規(guī)給予類(lèi)固醇、巴比妥類(lèi)和抗生素能增加存活率，降低復(fù)蘇后損傷。如在低溫之前有過(guò)溺水，成功的復(fù)蘇幾乎不太可能，因?yàn)樵趪?yán)重低溫前常伴有其他的機(jī)能紊亂（如：藥物過(guò)量、濫用酒精或外傷），臨床醫(yī)師必須在治療低溫的同時(shí)尋找并治療這些根本病因。放棄和終止復(fù)蘇救治在院外，如患者有明顯的致死性損害，或者軀體已經(jīng)凍僵以致于鼻被冰堵塞而且導(dǎo)致不能進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，可以不采取復(fù)蘇措施。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為患者長(zhǎng)時(shí)間暴露于冷環(huán)境中已表現(xiàn)死亡時(shí)不能認(rèn)為患者死亡，只有在其核心體溫恢復(fù)至正常時(shí)才能確認(rèn)。如果心跳停搏的患者迅速發(fā)生低體溫時(shí)，低溫能對(duì)大腦和臟器產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)。然而，當(dāng)一個(gè)低溫患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)，分辨其是原發(fā)還是繼發(fā)的低體溫也許不太可能做到。當(dāng)在臨床工作中不能確認(rèn)是心跳停搏還是原發(fā)的低溫時(shí)救助者應(yīng)力行心肺復(fù)蘇來(lái)穩(wěn)定患者情況。應(yīng)該著手限制熱量喪失和開(kāi)始復(fù)溫的基本的操作，一旦患者處于院內(nèi)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)的判斷來(lái)決定何時(shí)停止對(duì)低溫性心跳停搏患者的搶救。5、瀕死性哮喘(Near-FatalAsthma)在美國(guó)，每年因哮喘到急診科就診者超過(guò)2萬(wàn)人次，每年導(dǎo)致50?60人死亡，其中許多為院前死亡。需住ICU的嚴(yán)重哮喘患者占2%?20%，其中1/3需氣管插管、機(jī)械通氣。本節(jié)重點(diǎn)介紹瀕死性哮喘的評(píng)價(jià)與治療。病理生理哮喘的病理生理包括3個(gè)關(guān)鍵性異常：支氣管收縮、氣道炎癥和粘液阻塞。嚴(yán)重哮喘的并發(fā)癥如張力性氣胸、肺葉不張、肺炎、肺水腫等性命悠關(guān)，而有心臟引起的死亡并不常見(jiàn)。嚴(yán)重哮喘的臨床表現(xiàn)哮鳴音是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其嚴(yán)重程度與氣道阻塞程度無(wú)關(guān)，無(wú)哮鳴音通常提示氣道阻塞嚴(yán)重，而哮鳴音增強(qiáng)則提示對(duì)氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)良好，血氧飽和度不能反映進(jìn)行性肺泡通氣減低，特別是吸氧后。。受體激動(dòng)劑在擴(kuò)張支氣管的同時(shí)，因擴(kuò)張肺血管而使肺內(nèi)分流加重，故在最初應(yīng)用該類(lèi)藥物時(shí)，SaO2降低。除哮喘外，引起哮鳴音的其他原因有肺水腫、慢性阻塞性肺病、肺炎、過(guò)敏反應(yīng)、氣道異物、肺栓塞、支氣管擴(kuò)張和生門(mén)下壅塞等。初步穩(wěn)定病情危及生命的哮喘需緊急和及時(shí)有效地治療。應(yīng)同時(shí)給以吸氧、支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以防惡化。盡管其病理生理機(jī)制包括支氣管收縮、氣道炎癥和粘液阻塞。只有前2者是可以用藥物治療的，如治療無(wú)改善，請(qǐng)肺科專(zhuān)家或重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家會(huì)診，或轉(zhuǎn)院治療。一級(jí)治療?吸氧應(yīng)給所有嚴(yán)重哮喘的病人予氧療，其中包括氧和正常者，使血氧飽和度＞92%。前已述及，開(kāi)始使用。受體激動(dòng)劑時(shí)，會(huì)使通氣/流比例失衡。?吸入。受體激動(dòng)劑沙丁醇胺或舒喘靈起效迅速，呈劑量依賴(lài)性支氣管擴(kuò)張，而副作用較小，所給劑量依賴(lài)于患者的肺容量和吸氣流速，故不必考慮患者的年齡和體積大小，絕大多數(shù)患者可使用相同劑量。有6項(xiàng)成人和1項(xiàng)兒童的研究顯示持續(xù)應(yīng)用和間斷應(yīng)用的療效相同，但在急性加重的哮喘持續(xù)應(yīng)用更有效，在兒童患者其效價(jià)比更好。一項(xiàng)Cochrane薈萃分析顯示，壓力定量氣霧劑（MDI）與霧化器輸送沙丁醇胺的總體效果相似，但壓力定量氣霧劑在嚴(yán)重呼吸困難者難以使用。沙丁醇胺2.5~5mg間斷霧化吸入，每15?20min—次，或10?15mg/h，持續(xù)霧化吸入。Levalbuterol是沙丁醇胺的異構(gòu)體，在美國(guó)已用于哮喘急性發(fā)作的治療。研究表明，其療效優(yōu)于沙丁醇胺，但作為指南推薦，尚須進(jìn)一步研究。?糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是唯一能對(duì)引起哮喘的炎癥成分有效的療法，其作用的發(fā)揮需6?12h。Cochrane研究通過(guò)復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)早期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減少住院率，故應(yīng)盡早應(yīng)用，其臨床效果在12h后顯現(xiàn)。服或靜脈注射的療效雖無(wú)差別，但后者為首選，因?yàn)闉l死性哮喘多嘔吐或不能吞咽。甲強(qiáng)龍的成人劑量125mg（40?250mg）靜脈注射。與吸入糖皮質(zhì)激素合用或以后者取而代之，尚存爭(zhēng)論。包括7項(xiàng)研究（4項(xiàng)成人，3項(xiàng)兒童）的Cochrane薈萃分析顯示，吸入糖皮質(zhì)激素可顯著減少住院的可能性，特別是那些未全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，但未得出與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等效的結(jié)論。輔助治療?抗膽堿治療異丙托溴氨與阿托品相似，為抗膽堿能支氣管擴(kuò)張劑，與沙丁醇胺相比，本藥可請(qǐng)度改善肺功能。常以0.5mg霧化吸入。本品其效較慢（約需20min）,60?90min達(dá)高峰，故可只需一次給藥，但也有研究顯示重復(fù)給藥，療效增加。本品無(wú)明顯全身副作用，故可與沙丁醇胺和用。Tiotropium是新一代、長(zhǎng)效抗膽堿藥，正在進(jìn)行哮喘急性發(fā)作的臨床試驗(yàn)。?硫酸鎂當(dāng)與。受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素和用時(shí)，硫酸鎂（靜脈注射）可輕度改善哮喘患者的肺功能，其舒張支氣管平滑肌的作用與血鎂水平無(wú)關(guān)，副作用輕微（面紅、頭昏）°Cochrane薈萃分析（包括7項(xiàng)研究）顯示，靜脈注射硫酸鎂可改善肺功能，減少住院次數(shù)，特別是那些哮喘急性加重期的患者。常以1.2?2g靜脈注射，持續(xù)20min以上。與02受體激動(dòng)劑合用霧化吸入亦可改善哮喘急性加重期的肺功能，但不減少住院次數(shù)。?腸外應(yīng)用腎上腺素或特布他林腎上腺素和特布他林為腎上腺能制劑，嚴(yán)重哮喘時(shí)可皮下注射。以腎上腺素（濃度為1:10）0.01mg/kg，分3次皮下注射，間隔20min，每次約0.3mg。腎上腺素可增加心率和心肌耗氧量，使心臟易激惹性增加。即使35歲以上者，其耐受性良好。特布他林0.25mg皮下注射，30?60min后重復(fù)一次。本品在哮喘兒童常用，盡管大多數(shù)研究顯示二者等效，但有一項(xiàng)研究表明，特布他林優(yōu)于腎上腺素。?克他命克他命是有支氣管作用、可腸外給藥的分離性麻醉劑，克他命通過(guò)其鎮(zhèn)靜作用對(duì)哮喘患者發(fā)揮間接作用。一項(xiàng)病例研究顯示其療效可靠，但唯一的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)療法比較，可他命并無(wú)療效?？伤怪夤芊置诖罅吭黾印?氦氧混合氣氦氧混合氣為氦和氧的混合氣體（通常氦氧之比為70:30），其粘滯度較周?chē)諝獾?，故?dāng)霧化吸入沙丁醇胺時(shí)，氦氧混合氣可改善藥物的輸送和沉積。盡管一項(xiàng)薈萃分析（包括4項(xiàng)臨床試驗(yàn)）不支持在哮喘急性發(fā)作初始治療時(shí)應(yīng)用氦氧混合氣，但對(duì)常規(guī)療法難以奏效的難治性哮喘可能有效。因其中所含氦氣至少占70%方有效，故當(dāng)患者需吸入的氧濃度＞30%時(shí)，氦氧混合氣禁用。?甲基黃嘌吟本品曾為哮喘治療的支柱藥物，但因其藥代動(dòng)力學(xué)差異大，副作用多，現(xiàn)已少用。?白三烯受體拮抗劑在哮喘的長(zhǎng)期治療中，白三烯受體拮抗劑可改善肺功能，降低。受體激動(dòng)劑的用量，但對(duì)哮喘急性加重期的療效尚未得到證實(shí)。一項(xiàng)研究顯示，在標(biāo)準(zhǔn)療法基礎(chǔ)上，加用孟魯司特靜脈注射，可改善肺功能，但還需進(jìn)一步研究。?麻醉劑吸入成人和兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)對(duì)最大程度的常規(guī)療法無(wú)反應(yīng)，有病例報(bào)告提示吸入麻醉劑有效。麻醉劑可能通過(guò)直接擴(kuò)張支氣管或通過(guò)改善人一機(jī)同步、減少氧耗量、減少二氧化碳的產(chǎn)生等間接效應(yīng)發(fā)揮其作用。行此療法，需ICU設(shè)施。此療法的療效尚未得到隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。輔助通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)急性呼吸衰竭者，無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可提供短期的呼吸支持，并可推遲或勿需氣管插管。此療法需患者應(yīng)清醒并有足夠的自主呼吸努力。最為常用雙水平正壓通氣模式（BiPAP）降吸氣壓和呼氣壓分開(kāi)控制。氣管插管機(jī)械通氣嚴(yán)重哮喘時(shí)，氣管插管不僅可觸發(fā)支氣管痙攣，還會(huì)引起并發(fā)癥如內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。盡管如此，應(yīng)對(duì)經(jīng)積極處理無(wú)效的哮喘患者進(jìn)行氣管插管。選擇內(nèi)徑最大的插管（通常8?9mm）以降低氣道阻力。插管后應(yīng)立即通過(guò)查體或器械（呼出CO2、胸部X光片）來(lái)確認(rèn)其位置是否正確。氣管插管后的處理如存在嚴(yán)重的支氣管痙攣，正壓通氣時(shí)可誘發(fā)內(nèi)源性PEEP，引起并發(fā)癥如肺過(guò)度充氣、張力性氣胸和低血壓。手動(dòng)或機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)選擇低頻率(6?10次/min)、低潮氣量(6?8ml/kg)通氣，并縮短吸氣時(shí)間(成人吸氣流速為80?1ml/min)，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間(吸呼比為1:4或1:5)。輕度低通氣(允許性高碳酸血癥)可降低氣壓傷的危險(xiǎn)。對(duì)高碳酸血癥一般具有較好的耐受性。氣管插管后，為了使通氣最優(yōu)化，降低氣壓傷，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。氣管插管前，吸入的藥物可能不足；插管后，可經(jīng)管道吸入。為了方便記憶，氣管插管后病情惡化的4個(gè)常見(jiàn)原因用DOPE表示:D(tubeDisplacement)表示插管移位；O(tubeObstruction)表示插管阻塞；P(Pneumothorax)表示氣胸；E(Equipmentfailur)表示設(shè)備故障。此記憶法適用于嚴(yán)重哮喘的患者。如哮喘惡化，通氣困難，應(yīng)確定氣管內(nèi)插管的位置，解除管道梗阻(去除扭結(jié)和粘液栓)、排除氣胸或胸腔減壓。只有專(zhuān)業(yè)人員方可行穿刺減壓或插管引流。檢查通氣環(huán)路是否漏氣，確保其功能的正常發(fā)揮?；颊咭坏┡c通氣環(huán)路分離，高的呼吸末壓力迅速下降，這樣可使PEEP在被動(dòng)呼氣時(shí)消退。通過(guò)減少吸氣時(shí)間(即增加呼氣時(shí)間)，將呼吸頻率每分鐘減少2次、潮氣量降至3?5次/min來(lái)使內(nèi)源性PEEP降至最低限度。繼續(xù)吸入沙丁醇胺。哮喘患者的心跳驟停當(dāng)哮喘患者發(fā)生心跳驟停時(shí)，需參考“高級(jí)生命支持”進(jìn)行處理。因證據(jù)不足，本指南不推薦亦不反對(duì)氦氧混合氣的應(yīng)用(推薦級(jí)別：未確定)。當(dāng)發(fā)生動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣時(shí)，通過(guò)按壓胸部來(lái)釋放胸內(nèi)氣體，證據(jù)不足，本指南亦不推薦或不反對(duì)。小結(jié)治療嚴(yán)重哮喘時(shí)，應(yīng)密切觀察病人，防治進(jìn)一步惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥。當(dāng)病情無(wú)改善時(shí)，可進(jìn)行氣管插管，后需治療應(yīng)在ICU由專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行。對(duì)瀕死性哮喘，為最后的措施，一些三級(jí)特等醫(yī)院進(jìn)行試驗(yàn)性治療。對(duì)積極、充分的治療無(wú)效者，應(yīng)轉(zhuǎn)院。6、過(guò)敏反應(yīng)(Anaphylaxis)過(guò)敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病，以多系統(tǒng)受累為特點(diǎn)，包括皮膚、氣道、脈管系統(tǒng)、胃腸道等均可受累。嚴(yán)重的病例可導(dǎo)致氣道完全阻塞，心血管系統(tǒng)虛脫，甚至死亡。“經(jīng)典的過(guò)敏反應(yīng)”一詞是指：由免疫球蛋白IgE和IgG亞類(lèi)介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。預(yù)先已經(jīng)發(fā)生了針對(duì)變應(yīng)原的致敏反應(yīng)，而且產(chǎn)生了抗原特異性的免疫球蛋白。如再次暴露于變應(yīng)原就會(huì)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。然而，很多過(guò)敏反應(yīng)并沒(méi)有預(yù)先暴露史記錄在案。類(lèi)過(guò)敏或假過(guò)敏反應(yīng)有相似的臨床綜合征，但他們不是免疫介導(dǎo)的。對(duì)此兩種疾病的治療是相似的。病理生理與抗原特異性IgE結(jié)合的變應(yīng)原在已致敏的嗜堿細(xì)胞和肥大細(xì)胞表面積聚。這些細(xì)胞幾乎可以立即釋放一系列的介質(zhì)，包括組織胺、白三烯、前列腺素、血栓烷素和緩激肽。當(dāng)這些介質(zhì)被釋放到局部或全身時(shí)，可使黏膜分泌增加，毛細(xì)血管通透性增加，血管平滑肌和細(xì)支氣管平滑肌緊張性明顯降低，血管平滑肌緊張性降低導(dǎo)致血管擴(kuò)張。發(fā)病機(jī)理能活化IgE的任何抗原都可以觸發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。就病因而言，多數(shù)學(xué)者列出了以下病因：藥物制劑、乳膠、昆蟲(chóng)叮咬、食物。5%以上的病例抗原性物質(zhì)不明。藥物制劑：抗生素（特別是羥青霉素類(lèi)和其他的份內(nèi)酰胺類(lèi)）、阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥、靜脈使用的造影劑等都是最常見(jiàn)的可引起致命性過(guò)敏反應(yīng)的藥物。乳膠：乳膠導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)引人注目，但是事實(shí)上很少發(fā)生。在英國(guó)，一個(gè)對(duì)過(guò)敏反應(yīng)致死的10年登記中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有人死于乳膠過(guò)敏。昆蟲(chóng)叮咬：早就發(fā)現(xiàn)致死性過(guò)敏反應(yīng)和膜翅目昆蟲(chóng)的叮咬有關(guān)，膜翅目昆蟲(chóng)包括螞蟻、蜜蜂、大胡蜂、胡蜂、黃蜂等。當(dāng)某人以前被叮咬后，IgE抗體已產(chǎn)生，致命的過(guò)敏反應(yīng)就可在再次被叮咬時(shí)發(fā)生。致命的過(guò)敏反應(yīng)在10-15分鐘內(nèi)發(fā)生。心血管系統(tǒng)的虛脫是最常見(jiàn)的機(jī)制。食物：花生、樹(shù)生堅(jiān)果、海貨、小麥?zhǔn)亲畛Ｒ?jiàn)的可引發(fā)致命性過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。支氣管痙攣和窒息是最常見(jiàn)的機(jī)制。體征和癥狀盡管過(guò)敏反應(yīng)可發(fā)生于人體2個(gè)或更多的系統(tǒng)（如皮膚，呼吸，心血管，神經(jīng)或胃腸道等），心血管和呼吸系統(tǒng)不一定會(huì)受累。接觸過(guò)敏原到發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間越短，過(guò)敏反應(yīng)可能就越嚴(yán)重。體征和癥狀包括：嚴(yán)重的上呼吸道（喉頭）水腫，下呼吸道水腫（哮喘），或者兩者同時(shí)發(fā)生，引發(fā)喘鳴和哮鳴。鼻炎是呼吸道受累的常見(jiàn)早期表現(xiàn)。心血管虛脫是外周血管衰竭的最常見(jiàn)表現(xiàn)。血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血容量。毛細(xì)血管通透性的增加更加重了血管內(nèi)容量的丟失。患者表現(xiàn)出不安或焦慮，也可以出現(xiàn)顏面潮紅或蒼白。如有潛在的疾病或者使用腎上腺素而導(dǎo)致心肌缺血，都可加重心功能不全。過(guò)敏反應(yīng)的胃腸道體征和癥狀有腹痛、嘔吐和腹瀉。鑒別診斷許多疾病都會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的體征和癥狀。只有排除了臨床過(guò)敏反應(yīng)的診斷，才能考慮其他疾病，因?yàn)殄e(cuò)失對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的診斷和治療是致命的。鯖魚(yú)肉中毒常在食用變質(zhì)的魚(yú)肉后30分鐘內(nèi)發(fā)生，鮪魚(yú)，海豚也是如此。典型的鯖魚(yú)肉中毒表現(xiàn)為尊麻疹、惡心、嘔吐、腹瀉及頭痛?？捎每菇M織胺藥物治療。血管性水腫如有家族史稱(chēng)為遺傳性血管水腫。這種遺傳病與過(guò)敏反應(yīng)的早期血管性水腫或藥物導(dǎo)致的血管水腫無(wú)法鑒別。然而遺傳性血管水腫沒(méi)有尊麻疹發(fā)生。如果有藥，血管性水腫可用C1酯酶抑制因子替代治療。否則，可用新鮮冰凍血漿治療。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑可引發(fā)反應(yīng)性血管性水腫，特別是上呼吸道的血管性水腫。此種反應(yīng)可在服用ACEI后數(shù)天或數(shù)年發(fā)生。對(duì)這種血管性水腫的最佳治療還不清楚，但早期積極的氣道處理非常關(guān)鍵。嚴(yán)重、瀕死的哮喘和支氣管痙攣及喘鳴同時(shí)發(fā)生?？偟膩?lái)說(shuō)，哮喘不同時(shí)伴發(fā)尊麻疹和血管性水腫。盡管哮喘和過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制都是免疫原性的超敏反應(yīng)，但二者的治療卻非常不同。在有些形式的驚恐性障礙，由于被迫的聲帶內(nèi)收而發(fā)生功能性的喘鳴音。收驚恐打擊時(shí)，沒(méi)有尊麻疹、血管性水腫、缺氧或者低血壓。伴隨過(guò)敏反應(yīng)的有血管迷走反應(yīng)。但血管迷走反應(yīng)并不伴有尊麻疹、血管水腫和支氣管痙攣。防治心、肺功能停止防治心肺功能停止的策略很難標(biāo)準(zhǔn)化，因?yàn)榘l(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)（包括嚴(yán)重性和病程）、受累臟器都大不相同。幾乎沒(méi)有關(guān)于治療方法的隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)導(dǎo)。然而，由于病人情況的迅速惡化，氣道、呼吸、循環(huán)的支持至關(guān)重要。后繼治療已被廣泛接受和認(rèn)同，但是這些治療主要基于理論，而不是基于臨床證據(jù)。吸氧高流量吸氧。腎上腺素一一皮下給藥的吸收和達(dá)到最大血漿濃度的時(shí)間都很長(zhǎng)，而且由于休克的存在而明顯延緩。所以，多用肌肉注射法給藥。所有病人如出現(xiàn)系統(tǒng)性反應(yīng)，特別是低血壓、氣道腫脹或明確的呼吸困難都應(yīng)早期給予腎上腺素肌肉注射。肌注劑量0.3-0.5mg（1：10），如臨床癥狀無(wú)改善，每15-20分鐘重復(fù)給藥。如果過(guò)敏反應(yīng)很?chē)?yán)重，即刻出現(xiàn)了威脅生命的征象，可給予靜脈使用腎上腺素。使用0.1mg腎上腺素（1：100）緩慢靜脈注射5分鐘。腎上腺素可在注射前稀釋成1：100的溶液。靜脈輸注的速度如控制在1-4ug/min可代替反復(fù)注射腎上腺素。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)非常重要，因?yàn)樵?jīng)有因腎上腺素過(guò)量而致死的報(bào)導(dǎo)。正在服用所受體阻滯劑的病人過(guò)敏反應(yīng)會(huì)比較嚴(yán)重，而且可以對(duì)腎上腺素產(chǎn)生矛盾反應(yīng)?？煽紤]使用高血糖素和異丙托銨治療（見(jiàn)下）。積極的液體復(fù)蘇。如果有低血壓存在，對(duì)腎上腺素反應(yīng)不佳，可給予等滲晶體液（如，生理鹽水）。起始可能需要快速輸入1升或2升甚至4升液體?？菇M胺。緩慢通過(guò)靜脈或肌肉注射給予抗組胺制劑（如25-50mg的苯海拉明）。H2阻滯劑。應(yīng)用H2阻滯劑如西米替T（3mg服，肌注，或靜注）。吸入所腎上腺素能藥。如果支氣管痙攣為主要癥狀，可吸入沙丁胺醇。吸入沙丁胺醇對(duì)由于使用P-受體阻滯劑所致的支氣管痙攣特別有效。注意，一些發(fā)生瀕死哮喘的過(guò)敏反應(yīng)患者，應(yīng)該接受重復(fù)劑量的支氣管擴(kuò)張劑而不是腎上腺素。皮質(zhì)激素。在治療的早期靜脈輸注大劑量皮質(zhì)激素。好處延遲至少4-6小時(shí)。毒液的去處。蜜蜂的螫刺毒作用（黃蜂沒(méi)有）可在被叮咬處留下一個(gè)毒刺。初次就診時(shí)要注意查看被叮咬處皮膚，如果看到毒刺，可使用刀的背面立刻挖除。避免擠壓被叮咬處，因?yàn)閿D壓可能加重螫刺毒作用。可能的治療方法血管加壓素。有報(bào)道血管加壓素能有效治療嚴(yán)重的低血壓病人。阿托品。病例報(bào)道顯示，當(dāng)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生時(shí)，可應(yīng)用阿托品治療。高血糖素。有些病人對(duì)腎上腺素?zé)o反應(yīng)，特別是接受所受體阻滯劑治療的病人，高血糖素可能有效。此為一短效藥物；每5分鐘給予肌肉或靜脈注射1-2mg。惡心、嘔吐和高血糖是常見(jiàn)的副作用。觀察對(duì)治療的反應(yīng)需要觀察，但沒(méi)有根據(jù)來(lái)建議要觀察的時(shí)間。有些病人（超過(guò)20%）癥狀可以在1到8小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)（雙相反應(yīng)），其間可有無(wú)癥狀期。有報(bào)道雙相反應(yīng)可發(fā)生于初發(fā)反應(yīng)的36小時(shí)后。15,16,21-24癥狀消除后4小時(shí)可以出院。25反應(yīng)嚴(yán)重或者有其他問(wèn)題存在，可以延長(zhǎng)觀察的時(shí)間。氣道梗阻對(duì)進(jìn)行性聲音嘶啞、舌水腫、喘鳴、咽腫脹的患者推薦早期選擇性插管。有血管水腫的患者特別危險(xiǎn)之處在于快速病情惡化。多數(shù)會(huì)出現(xiàn)唇和面部的腫脹。有聲音嘶啞、舌水腫和咽腫脹的病人特別容易發(fā)生呼吸道的問(wèn)題。患者病情可在短時(shí)間內(nèi)惡化（1/2到3小時(shí)），喘鳴音加重，發(fā)聲困難或失聲，喉頭水腫，舌腫脹，面部及頸部腫脹，低氧血癥等都可發(fā)生。這些癥狀可在到醫(yī)院后延遲發(fā)生，或者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。此時(shí)，使用喉罩或者面罩給氧是無(wú)效的，而氣管插管術(shù)或者環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)可能很難或無(wú)法實(shí)施。試行氣管插管術(shù)甚至進(jìn)一步加重喉頭水腫，或引起氣道損傷。早期對(duì)潛在氣道困難的認(rèn)知可請(qǐng)有特殊技術(shù)的人員進(jìn)行氣道替代治療的設(shè)計(jì)，如請(qǐng)麻醉科醫(yī)生或五官科醫(yī)生會(huì)診。心臟停搏如果發(fā)生了心臟停搏，CPR、容量控制以及擬腎上腺素藥物的應(yīng)用是治療的基礎(chǔ)。關(guān)鍵的治療如下：積極的容量擴(kuò)張。瀕死的過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致廣泛的血管擴(kuò)張，明顯增加了血管內(nèi)容量。需要大量的容量補(bǔ)足。用至少有2個(gè)大孔的靜脈輸液器，同時(shí)使用壓力袋盡快大量輸入等滲類(lèi)晶體液（典型的為4-8L）。靜脈注射大劑量腎上腺素。對(duì)心臟完全停搏的病人應(yīng)該立刻給予大劑量快速靜脈注射。通常使用的順序是1-3mgIV（3分鐘），3-5mgIV（3分鐘），然后再4-10ug/分維持?？菇M胺劑靜脈注射?？菇M胺劑對(duì)過(guò)敏反應(yīng)所致的心臟停搏的價(jià)值缺少研究數(shù)據(jù)，但是可以合理假設(shè)它所致的副作用很小。甾類(lèi)激素治療。心臟停搏時(shí)使用甾類(lèi)激素治療效果甚微，但他們對(duì)任何復(fù)蘇后的早期治療有應(yīng)用價(jià)值。心搏暫停/無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）的算法。過(guò)敏癥的心臟停搏常為PEA或心搏暫停。參見(jiàn)7.2章“心臟停搏的處理”中的ACLS無(wú)脈停搏法則。延長(zhǎng)的CPR.過(guò)敏癥的患者多數(shù)年輕，心血管功能良好，他們可能對(duì)血管擴(kuò)張及低血容量的糾正反應(yīng)快速。有效的CPR能提供充足的氧供，直到過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重階段安全度過(guò)。小結(jié)對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的處理包括早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)測(cè)病情惡化、對(duì)氣道，氧合，通氣和循環(huán)的積極支持。潛在的致命并發(fā)癥有氣道梗阻和心血管虛脫。即便發(fā)生了心臟停搏，及時(shí)有效的治療也可以成功救治。7、創(chuàng)傷相關(guān)的心臟驟停（CardiacArrestAssociatedWithTrauma）與原發(fā)性心搏驟?；颊咭粯?，對(duì)創(chuàng)傷患者的基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持是必要的，應(yīng)該注意對(duì)呼吸道、呼吸運(yùn)動(dòng)和循環(huán)的支持。復(fù)蘇者對(duì)傷者進(jìn)行初步的檢查并快速評(píng)估和建立呼吸道通暢，同時(shí)評(píng)估呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)（在國(guó)家高速路交通安全管理急診醫(yī)療服務(wù)課程中稱(chēng)為初步檢查）。接著進(jìn)一步仔細(xì)檢查潛在的致命傷（在國(guó)家高速路交通安全管理課程中稱(chēng)為病史采集和詳細(xì)體格檢查）。與創(chuàng)傷有關(guān)的心肺損傷有以下幾種可能的原因：繼發(fā)于呼吸驟停、氣道阻塞、嚴(yán)重氣胸、支氣管損傷或胸腹聯(lián)合傷的低氧血癥。重要結(jié)構(gòu)損傷，例如心臟、主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈損傷。頭部損傷所致的心血管衰竭。潛在的醫(yī)學(xué)問(wèn)題及其它情況導(dǎo)致的損傷。如運(yùn)輸過(guò)程中心跳驟停、室顫或者電擊休克的受害者。張力性氣胸或者是心包填塞引起的心輸出量下降或者是無(wú)效的心臟收縮。大量血液丟失導(dǎo)致的血容量不足和氧輸送障礙。不管出診及創(chuàng)傷急救中心的反應(yīng)有多快，在醫(yī)院外，由創(chuàng)傷所致的心臟驟停極少能夠救活.能救活者通常是年輕者、可處理銳器傷并且在院外得到早期氣管內(nèi)插管和快速的轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)創(chuàng)傷治療中心（通常不超過(guò)10分鐘）。在院外的鈍器傷所致的心臟驟停對(duì)所有的年齡段都是致命的。搶救和早期（初步）評(píng)定多年以來(lái)一直在討論是否在現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)對(duì)多個(gè)傷者開(kāi)展高級(jí)心臟生命支持，進(jìn)行全面的干預(yù)。許多研究對(duì)現(xiàn)場(chǎng)氣管內(nèi)插管的高級(jí)呼吸管理和經(jīng)靜脈灌注的循環(huán)支持提出置疑。反對(duì)這些中心進(jìn)行高級(jí)心臟生命支持干預(yù)治療的理由在兩個(gè)方面：于患者是否真正安全和有效，是否延誤了轉(zhuǎn)送和影響了在醫(yī)院或急救中心的治療。有重要的證據(jù)說(shuō)明在院外進(jìn)行氣管內(nèi)插管對(duì)大部分需要急救醫(yī)療服務(wù)的患者是無(wú)效的甚至是有害的。研究者和急救醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)同樣對(duì)在城市中的非醫(yī)院內(nèi)過(guò)于積極靜脈輸液搶救的安全性和有效性產(chǎn)生懷疑。此外，現(xiàn)場(chǎng)高級(jí)心肺支持干預(yù)毫無(wú)疑問(wèn)延長(zhǎng)了在現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間，推遲了送往急救中心或創(chuàng)傷中心的時(shí)間，因此，也延誤了必要的治療干預(yù)，如外科手術(shù)控制致命的出血。記住以上的觀點(diǎn)，院前搶救的重點(diǎn)是安全的解救、固定病人、使患者情緒穩(wěn)定和減少不必要的干預(yù)以便快速到達(dá)指定的治療點(diǎn)。在轉(zhuǎn)送和治療中應(yīng)特別注意固定脊柱。在懷疑患者有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)該盡可能快的送到有相應(yīng)治療能力的指定醫(yī)療點(diǎn)。在轉(zhuǎn)送過(guò)程中，為了避免延遲，固定和穩(wěn)定患者顯得尤為重要。創(chuàng)傷相關(guān)心臟驟停的基礎(chǔ)生命支持氣道當(dāng)出現(xiàn)多發(fā)性創(chuàng)傷或出現(xiàn)有包括頭部和頸部創(chuàng)傷時(shí)，在基礎(chǔ)生命支持的操作過(guò)程中，搶救者必須固定患者的脊柱。優(yōu)先建立氣管通道，托起患者的下頜打開(kāi)氣道而不是把頭斜向一側(cè)。如果可能的話(huà)，應(yīng)該由助手負(fù)責(zé)固定頭部和頸部直到由訓(xùn)練有素的人安裝好脊柱固定器。氣道開(kāi)放后，接著就清理中的血液、嘔吐物和分泌物。呼吸/人工通氣呼吸通暢一旦建立，就要對(duì)呼吸進(jìn)