用經(jīng)典思辨紫癜性腎炎楊洪娟課件

用經(jīng)典思辨紫癜性腎炎河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科楊洪娟主要內(nèi)容一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)紫癜性腎炎的認(rèn)識(shí)二、從中醫(yī)經(jīng)典思辨紫癜性腎炎一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)紫癜性腎炎的認(rèn)識(shí)概念病因發(fā)病機(jī)制治療過(guò)敏性紫癜（Henoch-Schonleinpurpura，HSP）屬于系統(tǒng)性小血管炎，是一種較常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病。臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，關(guān)節(jié)疼痛，腹痛及血尿等腎臟損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單純型、關(guān)節(jié)型、胃腸型和腎型。

本病多見于兒童和青少年，男性發(fā)病略高于女性，春、秋季發(fā)病較多。一、概念過(guò)敏性紫癜所引起的腎臟損害稱為過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonleinpurpuranephritis，HSPN）。

國(guó)際兒童腎臟病研究組制定了過(guò)敏性紫癜的腎臟組織病理分型：

Ⅰ型：腎小球輕微病變；Ⅱ型：系膜增生；Ⅲ型：系膜局灶（Ⅲa）或彌漫（Ⅲb）增生，但50%以下的腎小球形成新月體，或節(jié)段血栓形成、襻壞死或硬化；Ⅳ型：系膜病變同Ⅲ型，但50%至75%的腎小球新月體形成；Ⅴ型：75%以上腎小球新月體形成；Ⅵ型：假膜增生型（pseudomembranoproliferativepattern）。二、病因接觸過(guò)敏原：魚、蝦、蟹等異性蛋白食物可誘發(fā)本病感染因素:鏈球菌、幽門螺桿菌、病毒

研究發(fā)現(xiàn),感染鏈球菌的患者小便排泄出現(xiàn)異常,皮膚呈現(xiàn)紫癜,且血清補(bǔ)體的水平呈現(xiàn)下降趨勢(shì),由此發(fā)現(xiàn)鏈球菌感染對(duì)引發(fā)紫癜性腎炎具有一定的發(fā)病作用。——白玉梅.過(guò)敏性紫癜病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)民族醫(yī)藥雜志.2011.17(12):58-61.藥物因素:某些抗腫瘤藥物（如阿糖胞苷、厄洛替尼）、三磷酸腺苷輔酶等也可誘發(fā)過(guò)敏性紫癜。

遺傳學(xué)因素：

遺傳學(xué)因素也是引發(fā)過(guò)敏性紫癜的一大原因。將50例過(guò)敏性紫癜患者的基因型與50例健康人的基因型進(jìn)行對(duì)比，研究發(fā)現(xiàn)：紫癜組患者HLA-A1，B49、B50相較于健康組而言表達(dá)有所缺失，而HLA-A2、A11、B35表達(dá)增加。兩組對(duì)比存在差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

——李麗.過(guò)敏性紫癜的病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南.2013.9(11):67-68.三、發(fā)病機(jī)制本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為本病是由抗原性物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體，與患者體內(nèi)的抗體(主要為IgA)發(fā)生反應(yīng)，沉積于血管壁而引起血管損傷，導(dǎo)致皮膚和黏膜發(fā)生紫癜等癥狀。另外，有研究表明：體液免疫、細(xì)胞因子、細(xì)胞免疫、Toll-Like受體等均參與過(guò)敏性紫癜的發(fā)病。四、治療二、從中醫(yī)經(jīng)典思辨紫癜性腎炎過(guò)敏性紫癜屬于中醫(yī)“紫斑”、“肌衄”“血證”、“葡萄疫”等范疇。

本病的發(fā)病與先天不足、外感六淫、飲食不節(jié)、瘀血阻滯導(dǎo)致的血液不循常道而溢于脈外有關(guān)。

二、從中醫(yī)經(jīng)典思辨紫癜性腎炎病因外因內(nèi)因體質(zhì)病機(jī)病機(jī)核心是脾腎陽(yáng)虛病機(jī)關(guān)鍵是血瘀絡(luò)損小兒易患治療治則治法禁忌外因——熱、風(fēng)、濕、毒內(nèi)因——虛、瘀體質(zhì)病因外因

?《外科正宗·葡萄疫》云:“葡萄疫,其患多生于小兒,感受四時(shí)不正之氣,郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫斑點(diǎn),色若葡萄,發(fā)在遍體頭面?！碧岢鏊臅r(shí)不正之氣即外感六淫為本病的病因之一。?《彤園醫(yī)書》曰:“因感受疫癘之氣,郁于皮膚凝結(jié)而成。大小青紫斑點(diǎn),狀若葡萄,發(fā)于頭身腿脛居多,甚則毒邪攻胃,牙齦腐爛?！碧崾疽甙O之氣亦是本病病因?！帮L(fēng)”《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)·紫癜風(fēng)》云：“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫點(diǎn)，搔之皮起，而不癢痛者也。此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，與氣血相搏，致營(yíng)衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在于肌肉之間，故令色紫也?！薄皾瘛蓖庖颉岸尽薄吨T病源候論》:“斑毒之病,乃熱氣入胃,而胃主肌肉,其熱夾毒,毒氣熏發(fā)肌肉,狀如蚊蟲所螫,面赤斑起,周匝遍體?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·葡萄疫》云：“此證多因嬰兒感受疫病之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成。大、小青紫斑點(diǎn)，色狀若葡萄，發(fā)于遍身，惟腿脛居多?！薄镀諠?jì)方》:“陽(yáng)毒內(nèi)熱,蒸溽外迫,毒氣入胃,令人發(fā)斑?！?《證治匯補(bǔ)》:“熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于皮膚而為斑也。”?《素問(wèn)遺篇·刺法論》曰:“正氣存內(nèi)，邪不可干?！?小兒素體“陽(yáng)常不足，陰常有余?！眱?nèi)因“虛”“瘀”?《靈樞·百病始生篇》記載：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血……腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外。”?《血證論》曰：“凡物有根者，逢時(shí)必發(fā)，失血何根，瘀滯即成根也，故反復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！斌w質(zhì)因素是決定對(duì)致病邪氣易感性的內(nèi)因,同時(shí)也決定著病理演變的過(guò)程。體質(zhì)病機(jī)核心是脾腎陽(yáng)虛《春秋繁露·五行大義》言:“土生金?！逼㈥?yáng)溫煦，則肺氣充實(shí)。若脾陽(yáng)不振，所生者不足，肺金化生乏力。而肺主皮毛，肺氣不足，外邪易侵，傷及陽(yáng)絡(luò)，遂成肌衄，皮膚上就會(huì)出現(xiàn)紫癜。脾土虛弱，肝木容易乘之。病機(jī)張隱庵云:“土運(yùn)不及，則化氣乃滅，木反勝之，邪傷脾也?！薄端貑?wèn)·氣厥論》云:“脾移寒于肝，癰腫筋攣”，“脾移熱于肝則為驚衄。”黃元御《四圣心源·氣血原本》中說(shuō):“血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也?！薄端氖バ脑础吩?“上熱非盛，而衄證時(shí)作，則全因中下濕寒?！薄峨y經(jīng)·四十二難》云:“(脾)主裹血，溫五臟?！辈C(jī)關(guān)鍵是血瘀和絡(luò)損《素問(wèn)·脈要精微論》:“夫脈者血之府也”《景岳全書·脅痛》:“凡人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則奎滯,故氣不虛則不滯,虛則無(wú)有不滯者。”《讀醫(yī)隨筆》:“陽(yáng)虛必血凝”,“陰虛必血滯”。《素問(wèn)·舉痛論》云:“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀，急則外行小絡(luò)，故猝然而痛。”病機(jī)小兒易患吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中說(shuō):“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)也。”《諸病源候論·養(yǎng)小兒候》更是直言:“小兒臟腑之氣軟弱?！眳蔷贤ā稖夭l辨·解兒難》言:“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變?！薄队龐爰颐亍费?“小兒氣血未充，脾胃脆弱。”病機(jī)治則：清熱涼血為古人首選《丹溪心法》曰:“衄血,涼血、行血為主?！薄秲嚎埔浴吩?“若陽(yáng)斑者,或由胃熱,或由血沸……故病至發(fā)斑,大忌用辛溫以助其熱勢(shì),輕者猶可用辛涼,則參照治痧疹之法以治之,亦可通用。至于重者,則概宜寒涼之劑,以平其炎炎之勢(shì),或酌通瘀之劑,以泄其壅塞之毒,倘誤用溫劑,勢(shì)必紅斑變紫,紫斑成黑也。”治療治則：活血祛瘀為治血之法葉天士提出“入血猶恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。唐容川所言：“凡系離經(jīng)之血，與營(yíng)養(yǎng)周身之血已睽絕不合……此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化機(jī)”，“故凡吐衄，無(wú)論清凝鮮黑，總以祛瘀為先”。葉天士認(rèn)為“大凡絡(luò)病，通補(bǔ)最宜?！薄堆C論》曰:“故凡血癥,總以祛瘀為要?！敝委熤畏ǎ赫{(diào)經(jīng)絡(luò)為治療之根本——針刺治療疏通經(jīng)絡(luò)以固臟腑《靈樞·小針解》：“節(jié)之交，三百六十五會(huì)，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也?！薄睹麽t(yī)雜著》曰：“津液者，血之余，行乎脈外，流通一身，如天之清露?！闭{(diào)五輸以通陰陽(yáng)<<靈樞?官能篇>>曰：“明于五輸，徐疾所在，屈伸出入，皆有條理?！备鶕?jù)手足三陰、三陽(yáng)之肘膝以下的陰、陽(yáng)、進(jìn)、退、伸、縮機(jī)能，可證明肘、膝以下之井、滎、輸、經(jīng)、合五個(gè)穴位調(diào)治疾病是非常重要的，是調(diào)治陰陽(yáng)經(jīng)脈的重要穴位。治療治法：經(jīng)方是治療首選——經(jīng)典方劑治療犀角地黃湯防風(fēng)通圣散小建中湯補(bǔ)中益氣湯柴胡桂枝湯麻黃湯升麻葛根湯麻杏薏甘湯麻杏石甘湯三黃瀉心湯香砂六君子湯治療?《普濟(jì)方》曰:“蓋熱必傷血。血熱不散，謹(jǐn)勿妄汗。汗之重令開泄瘡爛?！?《醫(yī)方集解》：“凡斑疹，慎不可汗，汗之重令開泄，更增斑爛；亦不可遽下，恐斑毒內(nèi)陷也。”

“發(fā)汗，利下則恐斑毒內(nèi)陷”。用藥禁忌：解表不宜發(fā)汗；解毒不宜利下治療小結(jié)對(duì)紫癜性腎炎的西醫(yī)認(rèn)識(shí)：

從病理---臨床對(duì)紫癜性腎炎的中醫(yī)病因、病機(jī)認(rèn)識(shí)：

從樹木---森林小結(jié)病案分享1實(shí)證：脫敏清熱通絡(luò)湯

脫敏清熱、解毒利濕、涼血消瘀方藥：銀柴胡10g生地15g防風(fēng)9g五味子8g銀花15g蟬蛻6g丹皮9g赤芍9g

白茅根15g烏梅10g刺絡(luò)療法：少商三棱針點(diǎn)刺出血；合谷、曲池、血海、委中、尺澤梅花針叩刺出血；病案分享2發(fā)表論文情況：《刺絡(luò)療法與西藥治療過(guò)敏性紫癜性腎炎療效對(duì)照觀察》發(fā)表在《中國(guó)針灸》2010年第6期449-452《脫敏清絡(luò)法干預(yù)急性腎炎綜合征型紫癜性腎炎療效觀察》發(fā)表在《江蘇中醫(yī)藥》2010年第2期31-32《刺絡(luò)療法聯(lián)合脫敏清絡(luò)飲治療系膜增生型紫癜性腎炎療效觀察》發(fā)表在《河北中醫(yī)》2010年第3期394-396《脫敏消斑湯對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎患者T細(xì)胞亞群的影響》發(fā)表在《中醫(yī)雜志》2006年第6期《脫敏消斑湯治療過(guò)敏性紫癜性腎炎》發(fā)表在《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》2006年第