2第七節(jié)肺炎課件

第四節(jié)肺部感染性疾病

2第七節(jié)肺炎病例男性，29歲，住院號(hào)38062。因寒戰(zhàn)高熱伴咳嗽咯鐵銹色痰3天，于2002年5月10號(hào)入院?；颊哂谝恢芮耙蚴軟龈忻埃?天前突起寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，兩顳部搏動(dòng)性頭痛，無(wú)惡心及嘔吐，同時(shí)伴咳嗽呈陣發(fā)性，痰液先為白色泡沫樣，以后帶鐵銹色，較粘稠不易咳出，咳嗽及深呼吸時(shí)覺(jué)右側(cè)胸部疼痛，呈針刺樣。曾到廠醫(yī)務(wù)室就診，擬診上呼吸道感染，給撲熱息痛及頭孢拉定口服，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。起病以來(lái)，神志清，胃納減退，無(wú)心悸、氣促，無(wú)腹痛腹瀉，小便如常。既往健康，否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體檢：T39.5℃，P96次/分，BP110/70mmHg。神志清，急性病容，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)合膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，口角有皰疹，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張。右胸呼吸活動(dòng)減弱，右背下部觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音減低，聞及少許濕性啰音，左肺無(wú)殊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心濁音界正常。肝脾未及，移濁陰性。血象：WBC12.2×109/L，N0.94，L0.06，ESR64mm/h。胸部X線：右肺下葉呈大片密度增高陰影，右肋膈角稍鈍。初步診斷為右下大葉性肺炎2第七節(jié)肺炎重點(diǎn)難點(diǎn)1.社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的定義2.“體溫過(guò)高”的護(hù)理措施3.“潛在并發(fā)癥：感染性休克”的護(hù)理措施4.熟悉肺炎鏈球菌肺炎的病因、病機(jī)、掌握臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)2第七節(jié)肺炎一、肺炎（Pneumonia）概述

肺炎是肺實(shí)質(zhì)（包括終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)等）的炎癥。流行病學(xué)：在我國(guó)死因順位居第5位傳播方式：呼吸道吸入為主發(fā)病率高的原因慢性阻塞性氣道疾病易感人群結(jié)構(gòu)改變（人口老齡化、吸煙低齡化）免疫低下病原體變遷不合理用藥2第七節(jié)肺炎[病因與分類]病因：分類：（一）病因分類（二）解剖分類（三）患病環(huán)境分類1、感染（1）細(xì)菌性肺炎（2）非典型病原體肺炎（支原體，軍團(tuán)菌衣原體）（3）病毒性肺炎（4）真菌性肺炎（5）其他病原體2、理化因素3、免疫和變態(tài)反應(yīng)2第七節(jié)肺炎細(xì)菌性肺炎

需氧G＋球菌：肺炎球菌、金葡菌需氧G－桿菌：克雷白、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等2第七節(jié)肺炎[病因與分類]病因：分類：（一）病因分類（二）解剖分類（三）患病環(huán)境分類1、大葉性肺炎（肺葉、肺段）2、小葉性肺炎（支氣管、細(xì)支氣管肺泡）3、間質(zhì)性肺炎（支氣管壁、支氣管周?chē)g質(zhì)及肺泡壁）2第七節(jié)肺炎[病因與分類]病因：分類：（一）病因分類（二）解剖分類（三）患病環(huán)境分類*社區(qū)獲得性肺炎(指在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥)*醫(yī)院獲得性肺炎（指入院時(shí)不存在也不處于潛伏期而在住院48h后發(fā)生的感染）2第七節(jié)肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40％

G-桿菌20％

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）肺炎球菌約30％需氧G-桿菌50％常繼發(fā)于有原發(fā)病的危重病人耐藥多死亡率高2第七節(jié)肺炎感染性肺炎的發(fā)病機(jī)制（補(bǔ)充）1、微生物的侵入①空氣吸入②血流播散③直接蔓延④上呼吸道定植菌的誤吸⑤胃食管反流⑥人工氣道醫(yī)院獲得性肺炎2第七節(jié)肺炎感染性肺炎的發(fā)病機(jī)制（補(bǔ)充）2、病理正常的呼吸道防御機(jī)制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無(wú)菌。病原體直接抵達(dá)下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。除了金葡菌、綠膿桿菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。2第七節(jié)肺炎[診斷要點(diǎn)]1、呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛）2、全身癥狀（發(fā)熱）3、體征（肺實(shí)變體征-觸、叩、聽(tīng)，濕性啰音）4、血常規(guī)（WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移）5、胸部X線（片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液）以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)＋第5項(xiàng)，并除外其他心肺疾?。ǚ谓Y(jié)核、腫瘤、肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等），可建立臨床診斷。2第七節(jié)肺炎*評(píng)估嚴(yán)重程度*重癥肺炎高危因素（>65歲，存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素）臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙、少尿（<20ml/h或<80ml/4h）R>30次/分，Bp<90/60mmHgPaO2<60mmHg氧合指數(shù)PaO2/FiO2<300，需機(jī)械通氣X線雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%2第七節(jié)肺炎[防治]抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)細(xì)菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療治療48-72h后需要評(píng)價(jià)，有效指標(biāo)：體溫↓，癥狀改善，白細(xì)胞↓，而胸片吸收則較晚出現(xiàn)2第七節(jié)肺炎護(hù)理

1.護(hù)理評(píng)估（略）

2.護(hù)理診斷體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效潛在并發(fā)癥（PC）：感染性休克3.目標(biāo)4.措施及依據(jù)5評(píng)價(jià)2第七節(jié)肺炎*1.體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。（1）休息和生活護(hù)理病人應(yīng)臥床休息。環(huán)境應(yīng)保持安靜、陽(yáng)光充足、空氣清新，室溫為18-20℃，濕度50％-60％。做好口護(hù)（漱口，皰疹者局部涂軟膏）。(2)飲食提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗；鼓勵(lì)病人足量飲水(1-2L／d)；失水者可遵醫(yī)囑補(bǔ)液，尤其是食欲差或不能進(jìn)食者，有心臟病或老年人注意補(bǔ)液速度。2第七節(jié)肺炎體溫過(guò)高(3)降溫護(hù)理保暖，及時(shí)添加被褥，給予熱水袋時(shí)防止?fàn)C傷。高熱時(shí)采用酒精擦浴、冰袋、冰帽進(jìn)行物理降溫，預(yù)防驚厥。以逐漸降溫為宜，防止虛脫，不宜用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水。(4)病情觀察

監(jiān)測(cè)神志、生命體征和尿量，做好記錄，觀察熱型。重癥肺炎不一定有高熱，應(yīng)重點(diǎn)觀察兒童、老年人、久病體弱者的病情變化。

2第七節(jié)肺炎體溫過(guò)高（5）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，觀察療效和副作用。如頭孢唑啉鈉(先鋒V)可有發(fā)熱、皮疹、胃腸道不適，偶見(jiàn)白細(xì)胞減少和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。

喹諾酮類藥(氧氟沙星、環(huán)丙沙星)偶見(jiàn)皮疹、惡心等，不宜用于兒童。注意氨基糖苷類抗生素有腎、耳毒性的副作用，老年人或腎功能減退者應(yīng)慎用或適當(dāng)減量。2第七節(jié)肺炎2.清理呼吸道無(wú)效見(jiàn)“咳嗽與咳痰的護(hù)理”2第七節(jié)肺炎*3.潛在并發(fā)癥感染性休克(1)觀察病情

①生命體征②精神和意識(shí)③皮膚粘膜④出入量

⑤實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治?2)搶救配合

若發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，積極配合搶救1）體位

將病人安置在監(jiān)護(hù)室，仰臥中凹位，抬高頭胸部20°、抬高下肢約30°，有利于呼吸和靜脈血回流，盡量減少搬動(dòng)。2）高流量吸氧3)擴(kuò)容

盡快建立兩條靜脈通道2第七節(jié)肺炎潛在并發(fā)癥感染性休克遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐或平衡鹽液，以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止DIC；應(yīng)用5％碳酸氫鈉靜滴時(shí)，因其配伍禁忌較多，宜單獨(dú)輸入。應(yīng)隨時(shí)觀察病人全身情況、血壓、尿量、尿比重、血細(xì)胞比容等，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)。提示血容量補(bǔ)足的證據(jù)：口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖，SBP>90,尿量>30ml/h2第七節(jié)肺炎潛在并發(fā)癥感染性休克4）用藥護(hù)理血管活性藥物多巴胺、間羥胺(阿拉明)，應(yīng)根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速，維持收縮壓在90～100mmHg，保證重要器官的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)。注意防止液體溢出血管外引起局部組織壞死?？刂聘腥韭?lián)合使用廣譜抗生素時(shí)，注意觀察藥物療效和副作用。2第七節(jié)肺炎[保健指導(dǎo)]1．疾病預(yù)防指導(dǎo)避免受涼、淋雨、吸煙、酗酒，防止過(guò)度疲勞。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、兒童等)和慢支、支氣管擴(kuò)張者。慢性病、長(zhǎng)期臥床、年老體弱者，應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，咳出氣道痰液，有感染征象時(shí)及時(shí)就診。2．疾病知識(shí)指導(dǎo)了解肺炎治療藥物的療效、用法、療程、副作用，防止自行停藥或減量，定期隨訪。

2第七節(jié)肺炎

肺炎球菌肺炎

（PneumococcalPneumonia）

2第七節(jié)肺炎[概述]肺炎球菌肺炎由肺炎（鏈）球菌所引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥，約占院外感染肺炎的半數(shù)。臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變。2第七節(jié)肺炎肺炎鏈球菌電鏡圖片→2第七節(jié)肺炎肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→2第七節(jié)肺炎[病因和發(fā)病機(jī)理]健康人約有40-70%鼻咽部帶有肺炎球菌，但發(fā)病者為極少數(shù)，因?yàn)楹粑烙忻庖邫C(jī)制，細(xì)菌不能進(jìn)入下呼吸道，隨時(shí)被清除。

發(fā)病條件是：咽部存在著肺炎球菌+抵抗力降低→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道→分裂、繁殖→肺泡充血水腫→通過(guò)肺泡間孔炎癥擴(kuò)散→肺炎。2第七節(jié)肺炎[病因、發(fā)病機(jī)理及病理]肺炎球菌：G＋球菌其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用發(fā)病與否取決于人體抗病能力及細(xì)菌毒力：細(xì)菌毒力侵襲力（酶，莢膜等）毒素（內(nèi)、外）2第七節(jié)肺炎[病因、發(fā)病機(jī)理及病理]病理變化：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)損壞，不留瘢痕*誘因：70％病人病前常有受涼淋雨、過(guò)勞、醉酒、病毒感染、精神刺激、鎮(zhèn)靜、麻醉劑過(guò)量等2第七節(jié)肺炎*[臨床表現(xiàn)]起?。杭斌E、可有上感、受涼、淋雨史癥狀：1、寒戰(zhàn)、高熱：80%的病人有惡寒、寒戰(zhàn)、高熱，T39~40℃，呈稽留熱。2、胸痛：原因炎癥波及壁層胸膜。常于深呼吸、咳嗽時(shí)加重。放射→上腹部放射（右下肺炎），患者取患側(cè)臥位。3、咳嗽、咳痰：少痰、血絲痰→鐵銹色痰（24-48h）→膿痰→稀薄痰。2第七節(jié)肺炎4.呼吸困難：機(jī)理：發(fā)熱→氧耗量↑+呼吸面積減少→缺氧→呼吸困難。5.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸，易誤診為急性膽囊炎。6.神經(jīng)系統(tǒng)：見(jiàn)于嚴(yán)重病例：嗜睡，意識(shí)模糊，譫妄，昏迷。2第七節(jié)肺炎（二）體征

全身檢查：急性病容，紫紺，呼吸困難。

肺部檢查：肺部無(wú)明顯體征，

實(shí)變期有肺實(shí)變征，觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽(tīng)診可聞及管狀呼吸音、消散期可聞及濕性羅音，可有胸膜摩擦音。*[臨床表現(xiàn)]2第七節(jié)肺炎感染性休克（休克型肺炎）（P40）脈搏__,血壓__，皮膚__，四肢__，神志__，尿量__2第七節(jié)肺炎（三）并發(fā)癥胸腔積液是本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥重癥可并發(fā)感染性休克（尤其老人）、心肌炎、心包炎、腦膜炎等[臨床表現(xiàn)]2第七節(jié)肺炎[輔助檢查]1、血常規(guī)（BloodRT）WBC↑（10-20）×109／L，N＞80％，核左移或中毒顆粒年老體弱，酗酒，免疫功能低下者WBC常不增高，N％仍高2第七節(jié)肺炎[輔助檢查]2.痰菌檢查：痰涂片或培養(yǎng),可發(fā)現(xiàn)肺炎球菌。3.血培養(yǎng)有20％的重癥肺炎血培養(yǎng)陽(yáng)性，為菌血癥所致。4.X線檢查：實(shí)變期為大片狀致密陰影，密度均勻，在早期和消散期可不典型。早期－－肺紋理增多的充血征象或受累肺葉、段稍模糊實(shí)變期－－按葉/段分布的大片均勻致密的陰影消散期－－炎癥浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征2第七節(jié)肺炎右肺上葉大葉性肺炎2第七節(jié)肺炎2第七節(jié)肺炎2第七節(jié)肺炎[診斷要點(diǎn)]典型癥狀肺實(shí)變體征胸部X線病原菌檢測(cè)是確診的主要依據(jù)2第七節(jié)肺炎*[治療要點(diǎn)]一、抗菌藥物最主要環(huán)節(jié)首選青G，用藥途徑和劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定，

80萬(wàn)u,im，Tid，重癥者400萬(wàn)單位靜脈點(diǎn)滴，每日2～3次療程一般14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天青霉素過(guò)敏者可用紅霉素1.5靜點(diǎn)，或分次口服，(林可霉素)潔霉素靜點(diǎn)，或者氟喹諾酮類藥物口服或者靜點(diǎn)耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等2第七節(jié)肺炎[治療]1、高熱可用物理降溫。不用阿斯匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。2、鼓勵(lì)飲水1-2L/d，輕者不需靜脈輸液，確有失水者可靜脈輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下3、劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。4、PaO2＜60mmHg或有發(fā)紺應(yīng)給氧（4-6L/min）。5、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣，若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)6、煩燥不安、譫妄、失眠者，可用少量安定（5mg）或水合氯醛1-1.5g保留灌腸，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。7、觀察生命體征、尿量等，注意防止休克。一、抗菌藥物二、支持治療（補(bǔ)充）2第七節(jié)肺炎[治療]一、抗菌藥物二、支持療法三、并發(fā)癥處理經(jīng)抗菌治療后，高熱常在24h內(nèi)消退，或數(shù)日逐降若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者考慮并發(fā)癥如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，要采用相應(yīng)措施有感染性休克者按抗休克治療2第七節(jié)肺炎2第七節(jié)肺炎※【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

1．體溫過(guò)高與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)

2．疼痛：胸痛與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)

3．氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)

4.清理呼吸道無(wú)效與肺部炎癥、痰液粘稠、無(wú)力咳嗽有關(guān)

5．潛在并發(fā)癥感染性休克2第七節(jié)肺炎※【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理

1.休息環(huán)境與體位發(fā)熱者臥床休息，高枕臥位或半臥位,胸痛者患側(cè)臥位病室安靜、空氣清新，溫濕度適宜

2.飲食易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，飲水，1～2L/d

2第七節(jié)肺炎（二）病情觀察

生命體征尿量意識(shí)膚色、皮膚溫度發(fā)現(xiàn)休克征，立即通知醫(yī)生并配合搶救2第七節(jié)肺炎（三）對(duì)癥護(hù)理

1.高熱的護(hù)理(見(jiàn)書(shū)P15)

畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖高熱時(shí)物理降溫為宜

不宜使用阿司匹林或其他解熱藥吸氧，一般4-6L/分熱退出汗時(shí)協(xié)助擦干、更換衣服、被褥補(bǔ)充液體腹脹明顯者可采用腹部熱敷或肛管排氣

2第七節(jié)肺炎2．咳嗽、咳痰的護(hù)理

鼓勵(lì)多飲水指導(dǎo)有效咳嗽協(xié)助翻身、拍背霧化吸入遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑

2第七節(jié)肺炎3．氣急發(fā)紺的護(hù)理

吸氧，氧流量一般為4～6L/min

監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度變化病情惡化，準(zhǔn)備氣管插管和機(jī)械通氣

4．胸痛的護(hù)理

舒適體位深呼吸或咳嗽時(shí)用手按壓疼痛部位呼氣末寬膠布固定患側(cè)胸部遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止咳藥2第七節(jié)肺炎（四）用藥護(hù)理

1.注意藥物濃度、配伍禁忌、滴速和用藥間隔時(shí)間

2.觀察療效和不良反應(yīng)

3.對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏者，不得使用此類藥物，并不再作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)2第七節(jié)肺炎

※

（五）休克型肺炎的護(hù)理

1.觀察休克征象前述

2.取仰臥中凹位，減少搬動(dòng)，注意保暖，忌暖水袋（血管擴(kuò)張-血壓下降）

3.高流量吸氧4-6L/min4.盡快建立兩條靜脈通道（擴(kuò)容、糾酸、血管活血藥、抗生素等）遵醫(yī)囑擴(kuò)容（低右）補(bǔ)堿，應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺、間羥胺，防止外溢），抗生素，糖皮質(zhì)激素

2第七節(jié)肺炎5.監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)病情好轉(zhuǎn)標(biāo)志：神志清醒，表情安靜，口唇紅潤(rùn)，脈搏有力，呼吸平穩(wěn)，，收縮壓>90mmHg,皮膚四肢變暖，尿量>30ml/h2第七節(jié)肺炎（六）心理護(hù)理

1.鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受

2.講解疾病的相關(guān)知識(shí)

3.說(shuō)明各項(xiàng)檢查、護(hù)理操作的目的、程序和配合要點(diǎn)

4.告知大部分肺炎預(yù)后良好2第七節(jié)肺炎（七）健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：避免病因、誘因

2.生活知識(shí)指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律生活、適當(dāng)鍛煉、注射肺炎球菌疫苗

3.出院指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥、按時(shí)復(fù)診2第七節(jié)肺炎多選題1.肺炎的分類按病因分類可分為

A.細(xì)菌性肺炎B.病毒性肺炎

C.支原體肺炎D.真菌性肺炎2.肺炎按照解剖分類可分為

A.大葉性肺炎B.小葉性肺炎

C.克雷白桿菌肺炎D.間質(zhì)性肺炎2第七節(jié)肺炎3.肺炎感染性休克搶救配合包括

A.取仰臥中凹位并吸氧B.補(bǔ)充血容量

C.血管活性藥物D.控制感染4.肺炎感染性休克搶救配合包括

A.補(bǔ)充血容量B.血管活性藥物

C.控制感染D.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡2第七節(jié)肺炎填空肺炎球菌肺炎治療首選的抗生素是__________。2第七節(jié)肺炎病例分析：男性，29歲，住院號(hào)38062。因寒戰(zhàn)高熱伴咳嗽咯鐵銹色痰3天，于2002年5月10號(hào)入院?；颊哂谝恢芮耙蚴軟龈忻埃?天前突起寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，兩顳部搏動(dòng)性頭痛，無(wú)惡心及嘔吐，同時(shí)伴咳嗽呈陣發(fā)性，痰液先為白色泡沫樣，以后帶鐵銹色，較粘稠不易咳出，咳嗽及深呼吸時(shí)覺(jué)右側(cè)胸部疼痛，呈針刺樣。曾到廠醫(yī)務(wù)室就診，擬診上呼吸道感染，給撲熱息痛及頭孢拉定口服，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。起病以來(lái)，神志清，胃納減退，無(wú)心悸、氣促，無(wú)腹痛腹瀉，小便如常。既往健康，否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體檢：T39.5℃，P96次/分，BP110/70mmHg。神志清，急性病容，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)合膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，口角有皰疹，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張。右胸呼吸活動(dòng)減弱，右背下部觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音減低，聞及少許濕性啰音，左肺無(wú)殊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心濁音界正常。肝脾未及，移濁陰性。血象：WBC12.2×109/L，N0.94，L0.06，ESR64mm/h。胸部X線：右肺下葉呈大片密度增高陰影，右肋膈角稍鈍。初步診斷為右下大葉性肺炎2第七節(jié)肺炎護(hù)理診斷：體溫過(guò)高/與細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：三天內(nèi)體溫下降或恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、評(píng)估病人體溫過(guò)高的早期癥狀和體征2、臥床休息，限制活動(dòng)量，取舒適體位3、給高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；鼓勵(lì)多飲水，每日攝入量在3000ml以上；高熱、暫不能進(jìn)食者則需靜脈補(bǔ)液，滴速不宜太快，以免引起肺水腫4、測(cè)T、P、R、BPq4h，體溫突升或驟降需隨時(shí)測(cè)量并記錄5、病人寒顫時(shí)注意保暖，高熱時(shí)給予物理降溫，大量出汗者應(yīng)及時(shí)更換衣服和被褥，并注意保持皮膚清潔干燥6、做好口腔護(hù)理，應(yīng)在清晨、餐后及睡前協(xié)助病人漱口7、按醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，并注意觀察療效及毒副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告評(píng)價(jià)：經(jīng)精心護(hù)理病人于三天內(nèi)體溫恢復(fù)正常2第七節(jié)肺炎

常見(jiàn)病原體臨床表現(xiàn)比較

(補(bǔ)充)致病菌典型痰癥狀體征肺炎球菌鐵銹色痰肺實(shí)變征葡萄球菌膿血痰毒血癥狀明顯克雷白桿菌磚紅色膠凍狀全身衰竭綠膿桿菌藍(lán)綠色膿痰院內(nèi)感染，毒血癥明顯支原體癥狀重、體征輕2第七節(jié)肺炎致病菌

首選抗生素肺炎球菌 青霉素G葡萄球菌 耐酶青霉素（苯唑西林）或頭孢克雷白桿菌氨基糖苷類+2、3、4代頭孢綠膿桿菌氨基糖苷類+3代頭孢 流感嗜血桿菌 氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯軍團(tuán)菌 紅霉素支原體 紅霉素2第七節(jié)肺炎三、中毒性肺炎

（休克型肺炎）(略)2第七節(jié)肺炎[定義]是以微循環(huán)嚴(yán)重功能障礙為主要表現(xiàn)的重癥肺炎稱之本型病情重、進(jìn)展速、死亡率高，治療關(guān)鍵在于及時(shí)診斷，積極搶救，妥善護(hù)理。2第七節(jié)肺炎[病因和發(fā)病機(jī)理]病因多見(jiàn)于G－桿菌，亦可見(jiàn)于肺炎球菌，金葡萄等。發(fā)病機(jī)理①細(xì)菌內(nèi)毒素引起周?chē)軓埩档停琧ap通透性增加和有效血循量減少②毒血癥對(duì)心臟的損害，使心排血量減低③機(jī)體對(duì)細(xì)菌的內(nèi)毒素或代謝產(chǎn)物發(fā)生過(guò)敏所致2第七節(jié)肺炎[臨床表現(xiàn)]（一）癥狀1、休克：2、發(fā)熱：3、消化和神經(jīng)系統(tǒng)：4、呼吸系統(tǒng)：5、其他：（二）體征：2第七節(jié)肺炎[輔助檢查]WBC明顯升高或不升，核左移或中毒顆粒，N＞90％以上[治療]－－積極抗休克和抗感染2第七節(jié)肺炎病例分析：患者，男性，30歲，農(nóng)民。因畏寒、發(fā)熱、咳嗽伴右下胸痛二天，今晨起嘔吐兩次，頭暈明顯而急診入院。體檢：T36.2℃,R24次/分，P104次/分，BP10.6/6.7kPa(80/50mmHg)。神清，口唇輕度發(fā)紺，心率104次/分，律齊，未聞病理雜音。右下胸呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，可聞管樣呼吸音。余無(wú)殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞18.7×109/L，N＞90％，并見(jiàn)中毒性顆粒。X線胸片：右下肺大片密度增高陰影。入院初步診斷：中毒性肺炎治療原則：1、一般治療；2、補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐，5%葡萄糖鹽水；3、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉靜滴；4、血管活性藥物：多巴胺、阿拉明靜滴；5、糖皮質(zhì)激素：地塞米松；6、抗生素：氨芐青霉素、丁胺卡那霉素靜滴；2第七節(jié)肺炎護(hù)理診斷：組織灌注量改變/與以下因素有關(guān)①細(xì)菌毒素直接損害微循環(huán)功能，引起毛細(xì)血管通透性增加、有效血循量減少②心肌收縮力減弱，心輸出量降低③高熱、代謝率增加而攝入不足預(yù)期結(jié)果：三天內(nèi)血壓