醫(yī)學(xué)知識(shí)一無癥狀性蛋白尿1

張玲無癥狀性蛋白尿的診療概述定義

1臨床表現(xiàn)

2診斷要點(diǎn)

3治療方案

4概述定義蛋白尿的定義是尿蛋白排泄量＞150mg/24h。無癥狀蛋白尿是在無癥狀的人群中檢測(cè)到蛋白尿，可能是原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病的最初表現(xiàn)，也可能是暫時(shí)性的或非進(jìn)展性的尿檢異常。無癥狀蛋白尿多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，健康人群普查時(shí)，蛋白尿的檢出率在0.4％～4.9％。根據(jù)蛋白尿的臨床特征可分為間斷性或持續(xù)性、直立性或非直立性、腎病性或非腎病性、孤立性或蛋白尿伴血尿等。概述定義無癥狀蛋白尿患者的預(yù)后差異大，一般功能性、一過性的大多預(yù)后良好，進(jìn)展至腎功能不全的少見；持續(xù)性、進(jìn)展性蛋白尿可發(fā)展至終末期腎衰。因此，應(yīng)對(duì)無癥狀蛋白尿患者仔細(xì)檢查蛋白尿原因，進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，掌握腎活檢時(shí)機(jī)，制訂合理有效的治療方案，評(píng)估預(yù)后。臨床表現(xiàn)孤立性蛋白尿包括一些不同的臨床疾病，可進(jìn)一步分為“良性型”（包括功能性、特發(fā)性一過性、特發(fā)性間斷性和直立性）和“持續(xù)型”（包括不同種類的腎臟疾病）。（1）良性孤立性蛋白尿：這是在發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、遇寒、精神壓力和懷孕時(shí)常發(fā)生的蛋白尿類型，在一些急性疾病如充血性心衰時(shí)也可出現(xiàn)蛋白尿而無腎實(shí)質(zhì)病變，故認(rèn)為是功能性的。蛋白尿是由于腎血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐傻?。發(fā)熱增加了腎小球?qū)ρ獫{蛋白的濾過率，一般在癥狀控制數(shù)天后蛋白尿就消失，與進(jìn)展性腎病無關(guān)。運(yùn)動(dòng)后蛋白尿是由于腎小球通透性增加和腎小管重吸收降低所致。臨床表現(xiàn)（2）特發(fā)性一過性蛋白尿：此型蛋白尿多見于兒童、青春期和年輕成人，是最常見的良性孤立性蛋白尿。病人無癥狀，蛋白尿往往在常規(guī)篩查、體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。尿沉渣檢查無明顯異常，復(fù)查時(shí)蛋白尿消失，可能是生理性的腎血流動(dòng)力學(xué)改變所致。對(duì)于此型患者需重復(fù)進(jìn)行尿蛋白檢測(cè)，以確定是一過性、間斷性還是持續(xù)型的蛋白尿。（3）特發(fā)性間斷性蛋白尿：此種類型的蛋白尿約50％與體位有關(guān)。大部分患者年齡小于30歲，腎功能正常、血壓正常。腎活檢發(fā)現(xiàn)，約40％為正常或輕微病變；60％存在不同程度的腎小球病變；可見這一類型包括了一組不同類型的病人。臨床表現(xiàn)（4）體位性（直立性）蛋白尿：指在直立位或腰部前凸時(shí)出現(xiàn)的蛋白尿，臥位后即消失。通常見于兒童和青春期，其發(fā)生率各家報(bào)道不一，多數(shù)認(rèn)為在青少年的發(fā)生率約為2％～10％。診斷本型蛋白尿應(yīng)具備下列條件：①無腎臟病病史及臨床表現(xiàn)；②無其他與腎臟病有關(guān)的全身性疾病；③無高血壓；④無尿沉渣異常；⑤腎功能正常；⑥血生化及血清學(xué)檢查正常；⑦尿路X線檢查正常；⑧24小時(shí)尿蛋白定量一般小于1g，偶可達(dá)2g～3g，但臥位12小時(shí)尿蛋白總量應(yīng)小于75mg。體位性蛋白尿的發(fā)生機(jī)制尚不完全了解，可能是血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌素調(diào)節(jié)改變，導(dǎo)致濾過分?jǐn)?shù)增加、腎小球毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生蛋白尿。10～20年的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，67.4％～83％的患者蛋白尿消失，腎功能、血壓均正常，無進(jìn)展性腎病的跡象。但部分在腎活檢中存在腎實(shí)質(zhì)病變的患者，隨訪中發(fā)現(xiàn)有病情進(jìn)展者。故對(duì)體位性蛋白尿病人，在確切原因尚未確定之前，需長(zhǎng)期隨訪。臨床表現(xiàn)（5）持續(xù)性孤立性蛋白尿：此型蛋白尿最具臨床意義。蛋白尿在平臥位或直立位、晨尿或隨機(jī)尿都能測(cè)得。多見于青年男性。持續(xù)性蛋白尿幾乎肯定是腎實(shí)質(zhì)疾病。腎活檢顯示各種不同的結(jié)果，在約40％正?；蜉p微的腎臟病理改變患者中，很少發(fā)展為進(jìn)展性腎病。而高達(dá)60％的持續(xù)性蛋白尿患者腎活檢顯示明顯的腎小球系膜細(xì)胞/系膜基質(zhì)增生、節(jié)段性腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化等病變，大部分患者將進(jìn)展至嚴(yán)重的腎臟病。故必須對(duì)此型患者注意觀察、嚴(yán)密隨訪。診斷要點(diǎn)無癥狀蛋白尿由于缺乏臨床癥狀和體征，其診斷必須依賴輔助檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)檢查異常時(shí)，必須進(jìn)行一系列的檢查，以明確蛋白尿的類型、嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后。1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)：簡(jiǎn)單、快速、價(jià)格低廉。應(yīng)多次重復(fù)檢查，以明確是一過性、體位性或持續(xù)性蛋白尿。在長(zhǎng)期隨訪過程中，應(yīng)定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查。（2）24小時(shí)尿蛋白定量檢查：明確尿蛋白的排泄量并觀察其變化，指導(dǎo)臨床開展腎活檢。一般2g以上的蛋白尿多為腎小球疾病性蛋白尿，2g以下蛋白尿的病因較復(fù)雜，可以是腎小球源性、腎小管性、組織性或滲出性蛋白尿等。診斷要點(diǎn)（3）微量白蛋白尿及尿白蛋白/肌酐檢測(cè)：微量白蛋白尿是指24小時(shí)尿白蛋白排泄率在30mg～300mg或20～200μg/min，尿白蛋白/肌酐：10～25mg/mmol，總蛋白排泄＜150mg/d。微量白蛋白尿是腎小球性疾病的一種類型，常在糖尿病腎病或高血壓腎損害的早期檢測(cè)到，在胰島素抵抗型糖尿病患者中，微量白蛋白尿是有用的預(yù)示進(jìn)展至糖尿病腎病的指標(biāo)。尿微量白蛋白/肌酐的測(cè)定則校正了脫水引起的尿液濃度變化，能更好地反映尿微量白蛋白的排泄情況。清晨第一次尿或隨意尿樣均可。（4）尿系列蛋白/尿蛋白電泳：通過放射免疫或酶聯(lián)免疫方法測(cè)定各種特異性蛋白質(zhì)，包括尿視黃醇結(jié)合蛋白、NAG、α1－微球蛋白、微量白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和免疫球蛋白IgG；通過尿蛋白電泳區(qū)別小球性或小管性蛋白尿、選擇性或非選擇性蛋白尿。診斷要點(diǎn)（5）血常規(guī)：了解患者有無貧血及血液方面異常。（6）血生化檢查：包括血糖（空腹和餐后）、肝腎功能、血脂等，了解有無糖尿病、高血脂等伴發(fā)疾病，了解腎功能情況。（7）肝炎病毒指標(biāo)檢查：包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等，以了解有無慢性病毒性肝炎及肝炎病毒相關(guān)性腎病。（8）免疫指標(biāo)及血、尿免疫蛋白電泳檢查：包括血免疫球蛋白、血沉、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、ENA等，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、輕鏈沉積病等繼發(fā)性腎小球疾病。診斷要點(diǎn)2、腎活檢病理檢查系損傷性檢查，應(yīng)掌握腎活檢指征和時(shí)機(jī)。一般功能性、特發(fā)性一過性、特發(fā)性間斷性和直立性蛋白尿不需行腎活檢；持續(xù)性蛋白尿者一般不需立即行活檢，但必須密切隨訪，根據(jù)尿蛋白定量及腎功能情況決定腎活檢時(shí)機(jī)，一般24小時(shí)尿蛋白定量大于1g或出現(xiàn)腎功能損害時(shí)應(yīng)考慮腎活檢；蛋白尿伴顯著腎臟病者應(yīng)及時(shí)腎活檢明確病理類型、病變程度，為指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。無癥狀蛋白尿常見的病理類型為IgA腎病、FSGS和MN。3、影像學(xué)檢查包括X線、B超、CT、磁共振檢查等，以排除繼發(fā)性、遺傳性腎臟病。治療方案無癥狀蛋白尿在制訂治療方案前必須明確蛋白尿性質(zhì)，根據(jù)蛋白尿性質(zhì)和相關(guān)的臨床資料制訂合理的治療方案。對(duì)于良性孤立性蛋白尿、特發(fā)性一過性蛋白尿、特發(fā)性間斷性蛋白尿、體位性蛋白尿以密切隨訪觀察為主，不需使用特殊藥物；而持續(xù)性孤立性蛋白尿、蛋白尿伴顯著腎臟病的患者須根據(jù)臨床特征和/或腎臟病理類型，有針對(duì)性地制訂治療方案。1、一般治療（1）飲食控制：無癥狀蛋白尿患者食物中蛋白質(zhì)攝入量不宜過高，同一般正常人相似即可。在無高血壓和/或浮腫時(shí)可正常鹽飲食。（2）避免誘因：包括祛除潛在感染病灶、避免感染；從事較輕工作、生活有規(guī)律；避免使用腎毒性藥物等。（3）控制伴發(fā)疾病：如糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸、冠心病等。治療方案2、持續(xù)性孤立性蛋白尿的治療長(zhǎng)期嚴(yán)密隨訪，根據(jù)蛋白尿情況可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑，中藥湯劑或中成藥等以減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。3、伴有腎病的蛋白