醫(yī)學(xué)知識(shí)一低血糖一1

低血糖挑戰(zhàn)與展望

多地區(qū)的專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)迅速發(fā)展地區(qū)間專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)存在差距我國(guó)護(hù)理人員與專(zhuān)簡(jiǎn)護(hù)士的合理配比專(zhuān)科護(hù)士的定位與使用：包括職責(zé)與權(quán)利優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)的關(guān)系千里之行始于足下血糖穩(wěn)態(tài)

如：內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生、胰高糖素、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇如：胰島素、胰島素樣生長(zhǎng)因子升高血糖的因素降低血糖的因素常見(jiàn)誘因（一）

與藥物無(wú)關(guān)的誘因食物攝入不足過(guò)量運(yùn)動(dòng)（時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、強(qiáng)度過(guò)大、突然運(yùn)動(dòng)）腎功能減退導(dǎo)致藥物清除率降低飲酒過(guò)量，尤其是空腹飲酒（肝糖原儲(chǔ)備、分解不足）腎上腺、垂體功能衰竭（皮質(zhì)醇，腎上腺素等升糖激素情緒不穩(wěn)或驟變藥物

降血糖藥磺脲類(lèi)可引起低血糖格列奈類(lèi)胰島素抗高血糖藥物雙胍類(lèi)單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮糖苷酶抑制劑低血糖癥—常見(jiàn)誘因（一）

與藥物無(wú)關(guān)的誘因胰島素、口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量強(qiáng)化治療期間食物攝入不足，或運(yùn)動(dòng)增多，但沒(méi)有及時(shí)減少藥物用量合用與降糖藥物有協(xié)同作用的藥物強(qiáng)化血糖治療有效，但是以低血糖為代價(jià)

DCCT和UKDS：

強(qiáng)化血糖控制組嚴(yán)重低血糖發(fā)作次數(shù)是常規(guī)治療組的三倍DCCT（Ⅰ型糖尿?。?qiáng)化組

常規(guī)組100806040200UKPDS（Ⅱ型糖尿?。?qiáng)化組

常規(guī)組平均2.3%5432100.1567891011121314

03691215研究期間HbA1c水平（%）隨面化后時(shí)間（年）

胰島素治療的患者，任一差字與降糖藥有協(xié)同作用的藥物

阿司匹林Β受體阻滯劑（心得安）抗凝血藥（雙香豆素）磺胺類(lèi)藥物（復(fù)方新諾明）雌激素、黃體酮和口服避孕藥低血糖的危害心血管系統(tǒng)心梗、急生心衰、腦卒中、心律失常神經(jīng)系統(tǒng)腦細(xì)胞受損、腦梗死、行為及認(rèn)知功能受損死亡Ⅰ型糖尿病患者死亡原因中2－4%是低血糖社會(huì)活動(dòng)影響日常工作、學(xué)習(xí)、家庭生活其它眼睛、腎臟等器官受損低血糖癥—臨床分型空腹低血糖主要見(jiàn)于胰島素過(guò)多或胰島素拮抗激素缺乏等，如口服磺脲類(lèi)藥物、使用外源性胰島素、高胰島素血癥、胰島素瘤等。餐后（反應(yīng)性）低血糖多見(jiàn)于Ⅱ型糖尿病患者初期，餐后胰島素分泌高峰延遲患者，大多數(shù)發(fā)生在餐后4－5小時(shí)，尤其是單純性進(jìn)食碳水化合物時(shí)，多見(jiàn)于肥胖超重患者。還可發(fā)生于傾倒綜合癥、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人。低血糖癥—臨床表現(xiàn)發(fā)抖心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓出虛汗視覺(jué)模糊四肢無(wú)力頭疼情緒不穩(wěn)低血糖癥—無(wú)癥狀性低血糖可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，多發(fā)生在夜間，常導(dǎo)致猝死。有些患者僅表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降（噩夢(mèng)）、清晨頭痛、長(zhǎng)期疲勞、情緒變化（主要是抑郁）。嚴(yán)格的血糖控制、既往低血糖史、空腹飲酒等均可誘發(fā)。老年人因伴有植物神經(jīng)病變，在睡眠中不能醒來(lái)，加重反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)。Ⅰ型糖尿病超過(guò)20年，50%以上也容易發(fā)生。睡前適當(dāng)加餐，減少晚飯前或睡前胰島素劑量，加強(qiáng)夜間對(duì)患者的監(jiān)測(cè)均可預(yù)防低血糖的發(fā)。PhilpECryer一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處?！狿hilpECryer老年糖尿病—低血糖動(dòng)搖老年人對(duì)治療的信心老年人由于年齡相關(guān)器官功能受損、代謝功能降低常并發(fā)多種疾病等原因，低血糖發(fā)生率較高自主神經(jīng)病變使老年人對(duì)低血糖反應(yīng)的敏感性減弱，更容易增加心、腦血管意外事件的發(fā)生反復(fù)低血糖會(huì)導(dǎo)致老年人記憶力差、智力減退、精神異常，致飲食和藥物治療難以進(jìn)行低血糖癥—無(wú)癥狀性低血糖可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，多發(fā)生在夜間，常導(dǎo)致猝死。有些患者僅表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降（噩夢(mèng)）、清晨頭痛、長(zhǎng)期疲勞、情緒變化（主要是抑郁）。嚴(yán)格的血糖控制、既往低血糖史、空腹飲酒等均可誘發(fā)。老年人因伴有植物神經(jīng)病變，在睡眠中不能醒來(lái)，加重反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)。Ⅰ型糖尿病超過(guò)20年，50%以上也容易發(fā)生。睡前適當(dāng)加餐，減少晚飯前或睡前胰島素劑量，加強(qiáng)夜間對(duì)患者的監(jiān)測(cè)均可預(yù)防低血糖的發(fā)。兒童糖尿病—低血糖易出現(xiàn)低血糖與高血糖交替，導(dǎo)致血糖波動(dòng)更易出現(xiàn)“蘇木杰”現(xiàn)象易造成兒童心理焦慮、恐懼、導(dǎo)致放棄治療頻繁低血糖易導(dǎo)致腦部發(fā)育障礙，影響智力依從性較差語(yǔ)言表達(dá)欠佳，不能準(zhǔn)確描述癥狀低血糖癥—黎明現(xiàn)象與somogyi現(xiàn)象黎明現(xiàn)象睡前胰島素劑量不足，導(dǎo)致晨起空腹高血糖。Somogyi現(xiàn)象夜間低血糖未被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，進(jìn)而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。減少睡前胰島素的用量或改變劑型，睡前適量加餐可預(yù)防。低血糖癥—治療懷疑低血糖時(shí)測(cè)定血糖，無(wú)法測(cè)定時(shí)按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)模糊者口服15－20g糖類(lèi)食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5－1mg肌注每15min監(jiān)測(cè)血糖一次血糖仍≤3.9mnol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mnol/L以上，但距離下次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mnol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜推低血糖防治要點(diǎn)預(yù)防重于治療設(shè)定合理的治療目標(biāo)平衡強(qiáng)化治療收益與低血糖風(fēng)險(xiǎn)患者教育低血糖的防治－合理使用降糖藥物選擇合適的藥物遵醫(yī)囑用藥老年病人最好首選短效類(lèi)降糖藥加強(qiáng)胰島素治療的護(hù)理：注射的劑量、時(shí)間要準(zhǔn)確，部位要經(jīng)常更換低血糖的防治－規(guī)律飲食為病人制定個(gè)性化飲食處方指導(dǎo)病人及家屬掌握每日總熱量的計(jì)算方法和食譜之間的轉(zhuǎn)換方法。保證既有利于血糖控制，又不至于營(yíng)養(yǎng)不良及低血糖發(fā)生高纖飲食有助于穩(wěn)定血糖濃度。當(dāng)血糖下降時(shí)，可將纖維與蛋白質(zhì)食品合同（例如：麥麩餅干加生乳酪或杏仁果醬）低血糖的防治－規(guī)律飲食睡前適當(dāng)?shù)募硬皖A(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。晚間睡前可吃一些含蛋白質(zhì)多的食物，如雞蛋、豆腐干等少吃多餐運(yùn)動(dòng)量增大時(shí)需及時(shí)加餐注射胰島素后必須接時(shí)就餐低血糖的防治－合理運(yùn)動(dòng)根據(jù)病人病情來(lái)決定運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)要適度，以微微有汗、不感心慌，憋氣為度避免長(zhǎng)時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)，以防止低血糖或心絞痛發(fā)作在短效胰島素注射后2－3小時(shí)即藥物作用最強(qiáng)時(shí)，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)低血糖的防治－合理運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，身邊要備一些餅干、糖果等，以便在出現(xiàn)心慌、出汗、脈搏加快等低血糖癥狀時(shí)，能及時(shí)進(jìn)食備有使用降糖藥的日用記錄本，作好病情觀察記錄外出時(shí)，攜帶糖尿病病人身份卡片隨身必備“低血糖急救卡”我有糖尿病。若您發(fā)現(xiàn)我神志不清或行為異常，可能是發(fā)生了低血糖。若我尚未昏迷且能吞咽，請(qǐng)盡快給我1杯糖水、果汁或其他含糖飲料，或者是巧克力或糖果。10分鐘內(nèi)若不能恢復(fù)，請(qǐng)盡快送我到就近的醫(yī)院，并按卡片上的聯(lián)系人和聯(lián)系方式通知我的親人。若我已昏迷無(wú)法吞咽，切勿給我進(jìn)食，請(qǐng)立刻送我到醫(yī)院緊急拯救，并通知我的家人。謝謝！隨身必備“低血糖急救卡”我是糖尿病患者，如遇緊急情況，請(qǐng)您幫助撥打以下緊急電話，謝謝！姓名：

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目前所用的降糖藥物和用法劑量低血糖的防治－自我監(jiān)測(cè)病人應(yīng)備有便攜式血糖儀病人不定期監(jiān)測(cè)血糖，以便調(diào)整藥物劑量。特別重視夜間血糖的變化若病情比較嚴(yán)重，需采用CGMS監(jiān)測(cè)胰島功能差的Ⅱ型糖尿病患者，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)定期監(jiān)