三級查房考核及實施細則課件

三級查房考核及實施細則醫(yī)教護理部陳鳳英三級查房考核及實施細則準備工作行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師魚貫而入。2分站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師站在病人的左側(cè)。2分準備充分：住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。3分三級查房考核及實施細則注意事項參加者：主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習生、護士長和護理組長（責任護士），事前關閉手機或設置靜音狀態(tài)。間距不要太大、保持均勻、抬頭昂揚、面帶微笑、嚴肅認真，保持隊伍的連續(xù)性。注意相互之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。三級查房考核及實施細則站位(副)主任醫(yī)師住院醫(yī)師

主治醫(yī)師進修醫(yī)師實習醫(yī)師護士長主管護師

三級查房考核及實施細則注意事項事先與被查患者溝通好，醫(yī)師自帶聽診器、筆記本并帶上病歷本，X線、CT或MRI等影像資料，護理推車（包含手消毒劑，熱水袋，手電筒、血壓計、皮尺、檢查錘和其他必要的?？茩z查工具），輕輕敲門而入。三級查房考核及實施細則住院醫(yī)師1.詳盡匯報病史(診斷思路﹑治療方案﹑必要的輔助檢查)。5分注意：待所有人站好位后開始介紹：首先由主治醫(yī)師對患者簡單介紹一下本次三級查房的意義，先與病人寒暄或交流幾句后講：“XX你好，今日請××主任醫(yī)師給你查一下房”，然后講：“先由XX住院醫(yī)師匯報病史”，接著由住院醫(yī)師匯報病史，要求面朝主任（副主任）醫(yī)師、背出病史、使用普通話、聲音響亮。三級查房考核及實施細則住院醫(yī)師2.病史特點，治療情況分析﹑判斷，相關檢查結(jié)果分析﹑判斷。3分注意：層次清楚：病史、體檢、輔助檢查要點、病史特點、當前治療（按照疾病的發(fā)展時間過程，要求順序明確）、治療分析判斷、檢查分析判斷等塊與塊之間，略有停頓，不要報流水帳（如：要點之間無停頓，使人聽了之后還不清楚）。病史匯報結(jié)束后，說一聲：“病史匯報完畢，下面我做一下體格檢查”。三級查房考核及實施細則住院醫(yī)師3.基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容﹑考核其步驟﹑手法是否規(guī)范﹑正確）。5分注意：住院醫(yī)師請示主考官是全身體檢還是重點體檢或?qū)？企w檢，然后走到患者右側(cè)，先與患者打招呼，問候一聲然后說需要做什么檢查，請予配合，天冷時注意手消毒前先用熱水袋暖手，完成體檢。體檢前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒（手消劑輕輕按一下，每一步驟可減少為3次，下同），體檢前由護士拉好兩側(cè)圍簾，體檢過程中及結(jié)束后注意幫助患者蓋好被子保暖等。重點體檢范圍一般涉及意識、鞏膜、面色、心肺腹的望觸叩聽，四肢肌力和感覺，巴氏征等基本體檢和相關?？浦攸c體檢。體檢完畢后，住院醫(yī)師回到對面原來站的位置，先匯報體檢結(jié)果，有什么變化，重點是今日體檢結(jié)果與前一日的差異，要突出重點。三級查房考核及實施細則住院醫(yī)師4.查房前準備充分﹑正確。整個過程應完整﹑流暢﹑具有較強的條理性和規(guī)范性。3分注意：住院醫(yī)師面略朝主治醫(yī)師，對主治醫(yī)師說：“體檢結(jié)果匯報完畢，請XX主治醫(yī)師指導”；然后拿好筆記本全程記好主治醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上。在匯報病史期間，主任（副主任）醫(yī)師邊聽匯報，邊看病歷（包括：大病史、首程、病程錄、化驗單、醫(yī)囑、護理單等）。三級查房考核及實施細則主治醫(yī)師1.對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善并歸納總結(jié)。應突出重點，條理清晰。5分注意：由主治醫(yī)師略面朝主任或副主任醫(yī)師補充完善并歸納總結(jié)該患者的病史特點、診斷要點、診斷病名（注意有無合并癥）、鑒別診斷、治療方案等，應突出重點，條理清晰。三級查房考核及實施細則主治醫(yī)師2.對病歷的分析（診斷﹑鑒別診斷﹑治療﹑檢查及預后）及提出解決主要問題的能力。8分鑒別診斷方面要充分、層次清楚。如對高齡貧血高血壓并發(fā)心?；颊叩蔫b別診斷，既要有心梗方面鑒別，也要有高血壓鑒別，也要有貧血原因鑒別，更要有心梗、高血壓、貧血三者間的發(fā)生發(fā)展關系。又如腦梗患者，既要有腦血管意外方面鑒別，也要有高血壓、高血脂和高齡等方面鑒別，血管性因素往往想到動脈硬化方面、更要有血管內(nèi)感染（鉤端、梅毒、SBE等）、免疫性因素（血管炎等）、腫瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鑒別，回顧前一階段的診治情況并提出當前還需要解決的主要問題，時間控制在10分鐘左右。三級查房考核及實施細則主治醫(yī)師3.通過查房反映的承上啟下的作用和能力。5分注意：主治醫(yī)師要起到住院與主任醫(yī)師查房交流的橋梁作用，既要對住院醫(yī)師匯報進行補充完善、分析、提出自己的思路，又要對主任（副主任）醫(yī)師提出本次查房需要解決的問題，請教主任（副主任）醫(yī)師針對該患者當前哪些方面的主要診治內(nèi)容進行指導。同樣要求使用普通話、聲音響亮、層次清楚，在主治醫(yī)師分析期間，主任（副主任）醫(yī)師可邊聽分析，邊看病歷。三級查房考核及實施細則主治醫(yī)師4.基本技能考核（選擇相應項目）8分注意：根據(jù)主考官要求進行相應的基本技能考核，操作前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒（手消劑輕輕按一下）。外科患者要接觸傷口時，更要強調(diào)手消劑6步法手消毒，并帶口罩和手套。操作完成后，按照要求處理好口罩、手套。主治醫(yī)師分析結(jié)束后，說一聲：“分析病情完畢，下面請XX主任（副主任）醫(yī)師指導”。三級查房考核及實施細則（副）主任醫(yī)師1.對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進行歸納﹑評價。是否進行，歸納﹑評價的水平和能力。5分注意：先問候一下患者，稍補充問一下病史，用手消劑6步法手消毒，由護士拉好兩側(cè)圍簾，簡單補充主要專科體檢，注意患者保暖，體檢后手消劑6步法手消毒，如有影像資料，分析一下。然后面朝大家，對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容適當表揚，重點是進行歸納和評價。三級查房考核及實施細則（副）主任醫(yī)師2.根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預后判斷等能力和水平。15分注意：根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑﹑措施﹑治療和檢查的方法，預后判斷等。要求條理清晰，措施得當，辦法明確，要發(fā)揮各位主任（副主任）醫(yī)師的聰明才智，把這部分分析和應用做好。三級查房考核及實施細則（副）主任醫(yī)師3.結(jié)合病歷，提供和介紹相關的進展情況。7分注意：結(jié)合該患者病歷，提供和介紹相關的國內(nèi)外的一些診療方法的進展的同時，針對該患者各種已知診療方法的優(yōu)缺點，最后確定那些是該患者最適用診療方法，提出本院能開展的切實可行的診療方法，請下級醫(yī)師開醫(yī)囑執(zhí)行，對下級醫(yī)師要有明確指令。三級查房考核及實施細則（副）主任醫(yī)師4.對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平。8分注意：結(jié)合本病歷，對住院和主治醫(yī)師分別提1個小的臨床問題，主治醫(yī)師的提問應比住院醫(yī)師更深一些，并簡要講評和考核。三級查房考核及實施細則（副）主任醫(yī)師5.檢查護理質(zhì)量（病人的舒適度，基礎護理質(zhì)量及?？谱o理質(zhì)量）2分注意：對患者手指甲、壓瘡等基礎護理情況及?？谱o理檢查一下，并提出相應要求。三級查房考核及實施細則（副）主任醫(yī)師6.檢查病歷書寫質(zhì)量（各項簽字，檢查資料完整）2分注意：指出整份病歷（大病史、首程、病程錄、化驗單、醫(yī)囑、護理單等）內(nèi)1～2條有待提高之處，各項簽字，檢查資料完整，要肯定為主。最后，高級醫(yī)師要謝謝患者的查房配合，說幾句使患者對病情寬慰和各級醫(yī)師將想方設法使患者早日康復的話。主治、住院醫(yī)師要點頭或用語言表示認真執(zhí)行，離開病房前主治醫(yī)師也要與患者交流鼓勵幾句。三級查房考核及實施細則

主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習生、護士長和護理組長或責任護士魚貫而出，由最后一位輕輕關上病房的門。如有不便在病房分析討論的話，可回到醫(yī)師辦公室討論。另外，整個三級查房過程中，病歷本，X線、CT或MRI等影像資料不能放在患者床上，由實習生或住院醫(yī)師手持。各位醫(yī)師站姿正，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前。住院醫(yī)師拿本筆記本全程記好上級醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上，并開好醫(yī)囑，落實上級醫(yī)師的查房內(nèi)容。三級查房考核及實施細則醫(yī)療措施落實1.醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。2分住院醫(yī)師回到醫(yī)師辦公室后，把剛才上級醫(yī)師的查房醫(yī)囑，在電腦里開好，護士執(zhí)行。2.檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，有具體檢查時間（包括預約及病房安排）2分各種檢查申請單符合要求，目的明確，完成預約，收費等工作。3.治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。2分執(zhí)行醫(yī)囑及時，加強院感、患者隱私和人文關懷。三級查房考核及實施細則病房交接班1.醫(yī)務人員著裝整潔，站立端正。2分。注意：不能遲到，著裝整潔，換用新的或清潔工作服，男醫(yī)生穿襯衫、最好戴領帶，佩帶胸卡，不能戴口罩，站立端正，昂首挺胸，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前，萬一遇病房處理緊急情況需要退出交接班或查房，應事先征得主考官同意。三級查房考核及實施細則病房交接班2.交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重危病人重點交班。2分注意：交班內(nèi)容脫稿，使用普通話，聲音響亮，病人與病人之間，略有停頓，不要報流水帳。先交新病人，后交危重病人。三級查房考核及實施細則病房交接班3.醫(yī)師對重點病人補充交班內(nèi)容。2分重點突出，對夜班病人有特殊處理的，應對相關癥狀、病情簡單加以分析?？浦魅魏妥o士長站在交班醫(yī)師和護士的旁邊。醫(yī)生交班完畢由護士長加以補充，最后科主任總結(jié)。三級查房考核及實施細則特別注意事項1.由評審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術后3天的病人。2.三級查房中要體現(xiàn)主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師這三級之間的互動，體現(xiàn)主治醫(yī)師在中間的橋梁作用。醫(yī)師組注意與護理組的互動，以及與患者的交流、配合。對本次三級查房要解決的問題要主題突出，措施得當。三級查房考核及實施細則特別