護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范管理制度感染性疾病科吳燕內(nèi)容要點(diǎn)護(hù)理文書書寫的重要性?護(hù)理文書書寫的基本原則?護(hù)理文書書寫基本要求?護(hù)理記錄單包括哪些及其書寫內(nèi)容和要求?護(hù)理記錄中常見的問題一，護(hù)理文書書寫的重要性關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平為護(hù)理科研積累資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。護(hù)理文書書寫基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范原則1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來的內(nèi)容。2、真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄。3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其病人的主訴。4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。護(hù)理文書書寫規(guī)范要求可以采用表格式?可以采用表格式?日期和時(shí)間一律用阿拉伯?dāng)?shù)字字采用24小時(shí)記錄制與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾?用醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，無錯(cuò)別字。（三）要求?護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水?使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；?書寫護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡?實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；（三）要求2?進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。?因搶急危救患者未及時(shí)書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。?楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)?！鴮懲戤?，必須清楚簽署全名，蓋章無效。護(hù)理記錄主要包括評(píng)估單體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄般患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄主要包括護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄生命體征單出入量單危重癥患者護(hù)理記錄體溫單的書寫規(guī)范?一頁體溫單如有跨年需寫x年x月x日，如有跨月需寫x月x日。?手術(shù)日數(shù)用紅筆書寫，至14日至，如在14日內(nèi)又行二次手術(shù)，將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)作為分子。?“入院手術(shù)轉(zhuǎn)科出院分娩死亡時(shí)?“入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、分娩、死亡時(shí)間”，紅筆在40—42℃之間縱寫。格式為轉(zhuǎn)入—x點(diǎn)x分。?藥物過敏：在機(jī)動(dòng)欄填寫過敏的藥物名稱。?血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測(cè)量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。?物理降溫30分鐘后的體溫用紅圈○表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅色虛線與降溫前體溫相連，下次體溫與降溫前的體溫相連。?患者臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測(cè)。?如體溫不升，在體溫描述欄35℃以下“T不升”如體溫不升，在體溫描述欄35℃以下T不升不與相鄰的體溫相連。?脈搏與體溫重疊時(shí)，應(yīng)先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外畫○。?脈搏用●心率用○表示，兩次之間用紅線相連，記錄脈搏短，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅線相連。?使用呼吸機(jī)患者呼吸以?小便記次數(shù)或尿量，不足24h,尿量記錄方式如：8h：80。尿失禁和尿潴留用“﹡”。?大便：記錄24h次數(shù)，灌腸以“E”表示?！?/E”表示灌腸后大便兩次，“3/2E”表示灌腸2次后大便3次，“12/E”表示灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2次。大便失禁，人造肛門用“﹡”表示。醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑重整醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑PRNST和SOs術(shù)后醫(yī)囑，重整醫(yī)囑，前面的術(shù)后醫(yī)囑，重整醫(yī)囑，前面的醫(yī)囑全部作廢。醫(yī)囑單的書寫要求：

?楣欄各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整，要有下醫(yī)囑的日期、時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘數(shù)，醫(yī)囑內(nèi)容符合要求，護(hù)士方可簽收。?如醫(yī)囑內(nèi)容有疑問時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生核實(shí)無誤后方可簽收。醫(yī)囑單的書寫要求：后方可收?PRN醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)。?St醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，sos醫(yī)囑12小時(shí)有效，過期無效，執(zhí)行時(shí)需在臨時(shí)醫(yī)囑上體現(xiàn)。?5.不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)述醫(yī)囑與醫(yī)生核實(shí)無誤方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后補(bǔ)記醫(yī)囑不應(yīng)超過6h.危重患者護(hù)理記錄?危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘記錄要求：①記錄者：已注冊(cè)護(hù)士②記錄對(duì)象：a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的記錄內(nèi)容患者的一般情況主要診斷病情變化的時(shí)間，患者的主訴，通知醫(yī)生的時(shí)間護(hù)理級(jí)別、飲食、體位給予處理的方法，時(shí)間，處理后的效果。例如:患者于今日XX時(shí)XX分主訴xx,測(cè)生命體xx,立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑于xx時(shí)xx分給予xx處理xx檢查項(xiàng)目，護(hù)理級(jí)別，飲食，體位，處理后的效果xx以及各項(xiàng)檢查結(jié)果。幾種常見病情記錄?拔尿管的護(hù)理記錄患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上，預(yù)防尿路感染?；颊哂赬X時(shí)自解小便約XXml,觀尿色XX，質(zhì)XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。?使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄患者XX日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑給予XX以導(dǎo)瀉處理X時(shí)自解XX色質(zhì)膨隆，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予XX以導(dǎo)瀉處理，X時(shí)自解XX色、xx質(zhì)、大便約XX克后腹脹緩解，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其進(jìn)食粗纖維，易消化之清淡食物，三餐后半小時(shí)順時(shí)針按摩腹部15分鐘，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。?輸血的護(hù)理記錄患者神志XX，（病情現(xiàn)狀）XX，遵醫(yī)囑給予輸血治療。XX與XX兩位護(hù)士核對(duì)無誤后,現(xiàn)為病人輸入XX型XX血XXml,限速為15滴/分，無不良反應(yīng)。(輸血15分鐘內(nèi)觀察輸血是否通暢，患者有無出現(xiàn)背心痛、腰痛、皮疹、寒顫、呼吸困難等，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。無特殊不適者，調(diào)節(jié)滴數(shù)為40—60滴/分并記錄)手術(shù)病人：?麻醉時(shí)間及方式?手術(shù)名稱?病人返回病室時(shí)間及狀況?手術(shù)傷口情況?手術(shù)傷口情況?引流情況等??？撇∪耍焊鶕?jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。護(hù)理記錄中常見問題?時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）?醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。?出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。?病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。?采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)患者擅自離院和經(jīng)主管醫(yī)生同意請(qǐng)假回家者，這體溫應(yīng)如何畫患者拒絕測(cè)體溫者應(yīng)如何畫(1)對(duì)請(qǐng)假離院病人（自費(fèi)）①經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“請(qǐng)假”。

②病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。?(2)對(duì)擅自離院病人：①凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。

②病人擅自