NICE指南摘要課件

NICE指南摘要：初級(jí)和二級(jí)護(hù)理中褥瘡的預(yù)防與處理

NICE指南摘要NICE是指英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所，是一個(gè)為促進(jìn)健康和防治疾病而提供國(guó)家性指導(dǎo)意見(jiàn)的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，是全球最大的國(guó)家級(jí)資助指南制定項(xiàng)目，截至2002年，已發(fā)表超過(guò)120個(gè)指南。NICE指南覆蓋所有疾病領(lǐng)域，并在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）刊出，每4年更新一次。NICE指南摘要褥瘡的概念

褥瘡又叫壓瘡，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，而引起的組織破損和壞死。褥瘡常發(fā)生于骨突出部位，如骶尾部、足跟、枕外隆凸部等。多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床的病人，如中風(fēng)患者。NICE指南摘要褥瘡發(fā)生的原因

局部長(zhǎng)期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營(yíng)養(yǎng)不良

皮膚經(jīng)常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激

使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適，致使局部組織血液循環(huán)障礙

營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）

高齡

不活動(dòng)

NICE指南摘要專業(yè)術(shù)語(yǔ)

低危：臨床診斷或有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（或兩者）評(píng)估可能發(fā)展為褥瘡；高危：臨床診斷或有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估多種危險(xiǎn)因素（如活動(dòng)明顯受限，營(yíng)養(yǎng)不良，被迫體位，重度認(rèn)知障礙），既往有褥瘡病史或已患褥瘡的患者。NICE指南摘要常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

NICE指南摘要NICE指南摘要<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)Norton量表NICE指南摘要Waterlow量表NICE指南摘要褥瘡的分期:

（一）皮膚完整，非蒼白性發(fā)紅（二）部分皮層受損或出現(xiàn)水泡（三）全層皮膚缺失（皮下脂肪可見(jiàn)）（四）全層組織缺失（骨骼肌肉可見(jiàn)）不可分期（傷口被痂皮、腐肉覆蓋不能探其深淺）NICE指南摘要（一）皮膚完整，非蒼白性發(fā)紅

局部完整皮膚非蒼白性紅斑，常出現(xiàn)于骨凸處。皮膚變色、溫暖、水腫、堅(jiān)硬或局部疼痛。深色皮膚可能看不見(jiàn)蒼白。相較鄰近組織，這些區(qū)域疼痛、堅(jiān)硬、柔軟、溫暖、冰冷。黝黑皮膚患者也許很難發(fā)現(xiàn)這些變化，這可能暗示病人有褥瘡危險(xiǎn)。

NICE指南摘要（一）皮膚完整，非蒼白性發(fā)紅

NICE指南摘要（二）部分皮層受損或出現(xiàn)水泡部分真皮層破損，開(kāi)放性表淺潰瘍，類似粉紅色的傷口床，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡或水泡。干燥或有光澤表淺潰瘍，無(wú)結(jié)痂，無(wú)破潰。這一類不應(yīng)該診斷為皮膚滲液、燒傷，尿失禁相關(guān)的浸漬性皮炎或表皮脫落。

NICE指南摘要（二）部分皮層受損或出現(xiàn)水泡NICE指南摘要（三）全層皮膚缺失（皮下脂肪可見(jiàn)）

全層皮膚缺失，皮下脂肪可見(jiàn)，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露?？捎薪Y(jié)痂，潰瘍可侵蝕至皮下。3期潰瘍的深度取決于解剖位置。鼻梁，耳，枕部和踝部沒(méi)有（脂肪）皮下組織，此處潰瘍表淺。相反，皮下組織豐富的部位可有極深的潰瘍。骨骼和肌腱未見(jiàn)或不明顯。NICE指南摘要（四）全層組織缺失（骨骼肌肉可見(jiàn)）

全層組織缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和焦痂、皮下竇道。4期潰瘍的深度取決于解剖位置。鼻梁，耳，枕部和踝部沒(méi)有（脂肪）皮下組織，此處潰瘍表淺。4級(jí)潰瘍可侵蝕肌肉和承重結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊），可出現(xiàn)骨髓炎和骨炎。骨骼和肌腱明顯可見(jiàn)。NICE指南摘要（三）全層皮膚缺失（皮下脂肪可見(jiàn)）

NICE指南摘要（四）全層組織缺失（骨骼肌肉可見(jiàn)）

NICE指南摘要不可分期（傷口被痂皮、腐肉覆蓋不能探其深淺）

NICE指南摘要NICE指南摘要褥瘡的易發(fā)部位

褥瘡多發(fā)生于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎體隆重突處、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝，足跟部等處，三種最常發(fā)生褥瘡的部位是骶骨、大轉(zhuǎn)子及坐骨。NICE指南摘要NICE指南摘要成年人褥瘡的預(yù)防

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：開(kāi)展和記錄成人發(fā)展成為褥瘡患者的危險(xiǎn)因素：二級(jí)護(hù)理或NHS護(hù)理；根據(jù)危險(xiǎn)因素采取有效量表支持臨床診斷。NICE指南摘要成年人褥瘡的預(yù)防

皮膚評(píng)估：專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與評(píng)估高危成年人，評(píng)估包括疼痛、主訴及皮膚檢查。1褥瘡區(qū)域皮膚完整性，2顏色改變3熱量、硬度和濕度改變NICE指南摘要成年人褥瘡的預(yù)防

變動(dòng)體位鼓勵(lì)高危成人經(jīng)常變動(dòng)體位，至少每隔六個(gè)小時(shí)變動(dòng)一次。假如他們不能自主變換，家人應(yīng)提供幫助，必要時(shí)需借助適當(dāng)?shù)妮o助工具。記錄變動(dòng)體位的頻次。預(yù)防壓瘡的設(shè)備初級(jí)和社區(qū)護(hù)理的高危成年人，予以二級(jí)護(hù)理，使用高規(guī)格泡沫床墊。NICE指南摘要新生兒、嬰兒、兒童和青少年褥瘡的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估開(kāi)展和記錄新生兒，嬰兒，兒童和青少年發(fā)展成為褥瘡患者的危險(xiǎn)因素：二級(jí)護(hù)理或三級(jí)護(hù)理

采取有效量表支持臨床診斷。NICE指南摘要新生兒、嬰兒、兒童和青少年褥瘡的預(yù)防皮膚評(píng)估專業(yè)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估高危人群，考慮：枕部皮膚顏色改變，皮溫，皮膚燙傷樣紅斑或變色。變動(dòng)體位高危新生兒和嬰兒應(yīng)該至少每四個(gè)小時(shí)變動(dòng)體位一次。記錄次數(shù)。鼓勵(lì)高危兒童與青少年變大于四個(gè)小時(shí)一次的頻率變動(dòng)體位。假如他們不能自主變換，予以提供幫助，必要時(shí)借助適當(dāng)?shù)妮o助工具。記錄次數(shù)。NICE指南摘要感覺(jué)功能障礙認(rèn)知功能正常患者

的預(yù)防教育患者認(rèn)識(shí)褥瘡發(fā)病機(jī)制建立患者的感覺(jué)代償功能堅(jiān)持進(jìn)行合理的防壓訓(xùn)練經(jīng)常檢查，早期發(fā)現(xiàn)局部使用支撐性工具NICE指南摘要護(hù)理計(jì)劃

對(duì)高危的各年齡段人群，制定和完善個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，考慮以下因素：危險(xiǎn)因素與皮膚評(píng)估的結(jié)果，要求緩解危險(xiǎn)部位的附加壓力，患者自我活動(dòng)能力，其他合并癥，患者喜好。NICE指南摘要護(hù)理方法一般護(hù)理飲食護(hù)理壓瘡護(hù)理NICE指南摘要各年齡段的管理利用有效的測(cè)量手段記錄所有褥瘡患者表面面積。記錄所有褥瘡侵蝕深度及范圍的估計(jì)值（皮下竇道不能直接觀察），無(wú)需常規(guī)測(cè)量褥瘡的體積。初期利用有效的分類工具（如國(guó)際NPUAP-EPUAP2009壓瘡分類系統(tǒng)）對(duì)壓瘡分類，指導(dǎo)預(yù)防和處理。重復(fù)并記錄每次評(píng)估褥瘡后的結(jié)果。NICE指南摘要各年齡段的管理不應(yīng)常規(guī)使用局部抗菌劑。不使用高壓氧治療和電療。NICE指南摘要各年齡段的管理敷料治療2、3、4期褥瘡，使用敷料來(lái)保溫保濕，促進(jìn)傷口愈合。不使用紗布敷料。NICE指南摘要成人褥瘡處理之營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良的褥瘡患者應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)足夠的褥瘡患者無(wú)需提供營(yíng)養(yǎng)支持。不要皮下或靜脈輸液來(lái)治療液體充足的褥瘡成年人。NICE指南摘要成人褥瘡處理之分散壓力設(shè)備成年人褥瘡使用高規(guī)格泡沫床墊。如果還不足以分壓，考慮使用動(dòng)態(tài)支撐表面。成年人褥瘡不能使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格泡沫床墊。NICE指南摘要成人褥瘡處理之清創(chuàng)評(píng)估清創(chuàng)因素，主要為以下方面：壞死組織的量，褥瘡的分級(jí)、大小、范圍，病人耐受性，各種合并癥。褥瘡病人常規(guī)不使用以下手段：幼蟲（蛆）療法，酶清創(chuàng)。NICE指南摘要成人褥瘡處理之抗生素的應(yīng)用治療成人褥瘡無(wú)需全身應(yīng)用抗生素。成人褥瘡傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但無(wú)臨床感染證據(jù)，不應(yīng)全身使用抗生素。NICE指南摘要新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年褥瘡處理之營(yíng)養(yǎng)建議給予新生兒，嬰兒，兒童和青少年階段的褥瘡患者，提供足夠的營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)生長(zhǎng)和愈合。NICE指南摘要新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年褥瘡處理之分散壓力設(shè)備所有新生兒，嬰兒，兒童和青少年階段的褥瘡患者應(yīng)使用高規(guī)格的嬰兒床或床墊。NICE指南摘要新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年褥瘡處理之敷料新生兒褥瘡治療不使用碘敷料。伴有臨床指征的新生兒，嬰兒，兒童和青少年，考慮外用抗菌敷料治療褥瘡，例如，急性蜂窩組織炎。NICE指南摘要新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年褥瘡處理之清創(chuàng)壞死組織予以自溶清創(chuàng)并用適當(dāng)?shù)姆罅稀Ｈ绻匀芮鍎?chuàng)失敗，專業(yè)人員予以嚴(yán)格外科清創(chuàng)。NICE指南摘要新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年褥瘡處理之抗生素的應(yīng)用新生兒，嬰兒，兒童和青少年的褥瘡，伴有局部或全身性感染的臨床證據(jù)，考慮全身應(yīng)用抗生素。NICE指南摘要分期治療：一期去除致病原因,防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。盡快使用氣墊床,增加翻身次數(shù),保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑,避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入,以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。NICE指南摘要分期治療：二期此期應(yīng)保護(hù)皮膚,防止感染。對(duì)未破的小水皰應(yīng)盡量減少摩擦,防止水皰破裂、感染,小水皰予0.5%碘伏消毒，采用暴露療法,使其自行吸收,每日4~6次。大水皰予0.5%碘伏消毒后,可在無(wú)菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體,不必剪去表皮,局部用0.5%碘伏消毒后,再用無(wú)菌敷料包扎,每日2~4次。NICE指南摘要分期治療：三期物理治療西藥中藥NICE指南摘要分期治療：三期（物理治療）濕潤(rùn)療法:換藥時(shí)提倡用整塊濕潤(rùn)敷料覆蓋，不用紗布，酒精和雙氧水?？捎玫夥緷穹?，敷料選用安普貼、優(yōu)拓、濕潤(rùn)燒傷膏等氧療：本指南認(rèn)為不能用高壓氧治療，可用雞蛋皮內(nèi)膜貼、壓瘡專用的透明貼膜、羊膜囊貼膜、封閉式負(fù)壓引流等NICE指南摘要分期治療：三期（物理治療）按摩：適度的給予正常健康的皮膚做定時(shí)的按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，能起到預(yù)防壓瘡的作用，但應(yīng)該注意避免摩擦。其他物理治療：高頻電療法、激光治療、直流電藥物離子導(dǎo)入法、微波治療、局部冷敷、拔火罐治療、針灸療法等NICE指南摘要分期治療：三期（西藥）抗生素的使用：應(yīng)盡量避免使用抗生素如果傷口有感染的征象,如傷口周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛滲液增多、有異味及白細(xì)胞升高等，可做傷口細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，按藥敏使用抗生素治療其他可促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合的西藥：重組人表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、糜蛋白酶、胰島素、透明質(zhì)酸等NICE指南摘要分期治療：三期（中藥）主要原則是清熱解毒，活血化瘀，去腐生肌艾條熏灸加艾灰外敷云南白藥外敷治療生肌散聯(lián)合紅油膏外敷NICE指南摘要分期治療：四期四期主要是手術(shù)治療：切開(kāi)引流術(shù)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)傳統(tǒng)植皮術(shù)皮瓣修復(fù)術(shù)埋入植皮術(shù)感覺(jué)功能重建術(shù)NICE指南摘要需要克服的障礙在某些情況下，任何年齡段人都可以進(jìn)展成為褥瘡患者。因此，所有的醫(yī)療環(huán)境都需要制定針對(duì)褥瘡的預(yù)防和管理系統(tǒng)。這需要一個(gè)系統(tǒng)的方法，應(yīng)時(shí)刻警惕系統(tǒng)的疏忽和私人改變，即使系統(tǒng)方法短暫失效也可以引起褥瘡，而這需要數(shù)周或數(shù)月才能愈合。NICE指南摘要需要克服的障礙每個(gè)病人有權(quán)要求安全護(hù)理，其中包括正確預(yù)防可避免的褥瘡。通過(guò)提高認(rèn)識(shí)和端正態(tài)度，許多機(jī)構(gòu)都大大減少褥瘡的發(fā)生率。實(shí)現(xiàn)這一方針將需要所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到預(yù)防褥瘡是可行的，應(yīng)該予以重視。NICE指南摘要需要深入研究的問(wèn)題