2024年衛(wèi)生資格(中初級(jí))-結(jié)核病主治醫(yī)師筆試歷年真題薈萃含答案

2024年衛(wèi)生資格(中初級(jí))-結(jié)核病主治醫(yī)師筆試歷年真題薈萃含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(kù)(共30題)1.用于診斷胃食管反流病的“PPI試驗(yàn)”（）A、奧美拉唑+甲硝唑B、奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素C、奧美拉唑20mgqdD、奧美拉唑20mgbidE、奧美拉唑10mgbid2.男性，22歲，叩診心界向左下移位，心尖區(qū)可聞及收縮期柔和、吹風(fēng)樣、時(shí)限短、局限的雜音。該患者的診斷不可能是（）A、冠心病B、擴(kuò)張型心肌病C、貧血性心臟病D、二尖瓣脫垂綜合征E、高血壓心臟病3.女性，25歲。反復(fù)發(fā)熱2個(gè)月，體溫在37.4～37.9℃，午后為主，疲乏無(wú)力，消瘦，伴咳嗽，咯白痰，無(wú)胸痛、氣短。肺CT檢查見右肺上葉斑片狀陰影?；颊咛到Y(jié)核菌涂片找到抗酸桿菌，支原體抗體為1：80，痰培養(yǎng)一次為白色念珠菌生長(zhǎng)，該患能明確的診斷是（）A、念珠菌肺炎B、支原體肺炎C、支氣管擴(kuò)張合并感染D、支氣管肺泡癌E、浸潤(rùn)型肺結(jié)核F、肺膿腫4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是（）A、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，常見關(guān)節(jié)畸形B、對(duì)稱性近端指間關(guān)節(jié)腫，常見關(guān)節(jié)畸形C、對(duì)稱性遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫，常見關(guān)節(jié)畸形D、足關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，反復(fù)發(fā)作E、對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛或腫，較少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體不包括（）A、類風(fēng)濕因子B、抗角蛋白抗體C、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體D、抗dsDNA抗體E、抗核周因子抗體6.患者男性，25歲，在京務(wù)工，主因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天”到門診診療，在家未用任何藥物。查體：右下肺實(shí)變體征，胸部X線示右肺大片浸潤(rùn)影，血?dú)夥治鍪緋H7.36，PaO263mmHg，PaCO232mmHg。該患者入院后應(yīng)首選哪種抗生素治療（）A、青霉素B、氨芐西林（氨芐青霉素）C、頭孢曲松（頭孢三嗪）D、碳青霉烯7.男性，79歲。因劇烈心前區(qū)疼痛6小時(shí)不緩解，急診心電圖提示廣泛前壁心肌梗死。查體：BP100/60mmHg，呼吸急促，30次／分，口唇發(fā)紺，雙肺底聞及細(xì)小水泡音，心率120次／分，心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律。最可能的診斷是（）A、急性廣泛前壁心梗合并肺部感染B、急性廣泛前壁心梗合并心律失常C、急性廣泛前壁心梗合并心力衰竭D、急性廣泛前壁心梗合并心源性休克E、急性廣泛前壁心梗合并肺栓塞8.患者，男性，60歲，既往有冠心病、慢性心力衰竭、乙肝病史。X線胸片示左側(cè)胸腔積液。下列檢查結(jié)果提示該患者胸腔積液的形成還有其他因素參與的是（）A、比重1.015B、總蛋白29.3g/LC、LDH228U/LD、間皮細(xì)胞占4%E、單核細(xì)胞占92%9.患者女風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，可有以下癥狀（）A、咯血B、乏力，心悸C、暈厥D、心絞痛E、腹痛10.患者男，54歲。反復(fù)腹瀉與便秘交替半年，伴低熱盜汗，在當(dāng)?shù)卦础傲〖病敝委煙o(wú)明顯效果。查體：消瘦，腹軟，下腹輕壓痛，右下腹可捫及一腫塊，質(zhì)較硬，尚可活動(dòng)。根據(jù)上述資料，應(yīng)診斷為（）A、慢性菌痢B、潰瘍性結(jié)腸炎C、結(jié)腸息肉D、腸結(jié)核E、結(jié)腸癌11.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目的不包括（）A、控制關(guān)節(jié)疼痛B、防止關(guān)節(jié)破壞C、保護(hù)關(guān)節(jié)功能D、提高患者的生活質(zhì)量E、徹底治愈疾病12.女性，26歲，2個(gè)月前出現(xiàn)左下腹痛、腹瀉，排黏液膿血便，每日4～6次，排便后腹痛緩解；四肢關(guān)節(jié)疼痛。查體：腹軟，腹部未及包塊，左下腹壓痛?？赡艿脑\斷是（）A、潰瘍性結(jié)腸炎B、腸結(jié)核C、腸阿米巴病D、慢性闌尾炎E、結(jié)腸癌13.男性，45歲，低熱咳嗽左側(cè)胸痛2周，夜間偶有盜汗，胸片和B超提示左側(cè)大量胸腔積液。抽取胸水對(duì)患者可能益處不包括（）A、解除肺部和心臟受壓B、預(yù)防胸腔感染C、減輕毒性癥狀D、改善體溫E、有助于肺復(fù)張14.男性，27歲，查體：腹式呼吸減弱。該患者可能是以下疾病，除了（）A、腹膜炎B、大量胸腔積液C、急性膽囊炎D、腹部巨大腫物E、大量腹水15.男性，19歲，用油漆刷墻后發(fā)生喘息1天，伴輕咳、咳少量黏白痰，有過敏性鼻炎病史2年。查體時(shí)最可能發(fā)現(xiàn)的體征是（）A、兩肺廣泛濕啰音B、兩肺廣泛哮鳴音C、右肺散在小水泡音D、雙下肺叩呈過清音E、雙肺呼吸音增強(qiáng)16.患者女出現(xiàn)腹瀉，查體可見皮疹。該患者的診斷是（）A、腸結(jié)核B、菌痢C、霍亂D、傷寒E、食物中毒17.二尖瓣脫垂（）A、Graham-Steel雜音B、Austin-Flint雜音C、胸骨左緣3～4肋間收縮期噴射性雜音D、心尖區(qū)收縮中期喀喇音E、胸骨左緣第2肋間Gibson雜音18.腦膜炎（）A、呼吸深慢，并伴呼吸節(jié)律異常B、夜間突發(fā)呼吸困難，伴咳漿液粉紅色泡沫痰C、吸氣困難，三凹征陽(yáng)性，伴干咳及喉鳴D、呼吸淺表、頻率增快，并胸痛、口周麻木、手足搐搦E、呼氣、吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺19.青年男性，發(fā)熱2天，體溫37．8～39．1℃，腰部脹痛，尿頻、尿急，解黃色稀便1次，無(wú)咳嗽咳痰，此患者最可能的診斷為（）A、急性腸炎B、傷寒C、大葉性肺炎D、瘧疾E、急性腎盂腎炎20.支氣管擴(kuò)張（）A、慢性咳嗽、大量膿痰，反復(fù)咯血B、咳嗽、咳痰伴喘息5年持續(xù)3個(gè)月、連續(xù)2年以上C、勞力性呼吸困難伴咳嗽、咯血D、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹色痰E、午后低熱、盜汗、咳嗽、咳痰、痰中帶血21.女性，28歲，8月初無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖，繼之發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴有劇烈頭痛，數(shù)小時(shí)后熱退，熱退后患者感體力尚可，能進(jìn)食，每2天發(fā)作1次。血象：白細(xì)胞數(shù)6.3×109/L，中性粒細(xì)胞70%。追問病史已停經(jīng)4個(gè)月。應(yīng)采取哪項(xiàng)治療措施（）A、病毒唑B、氯喹加伯胺喹啉C、阿的平加伯胺喹啉D、小劑量青霉素逐漸加量E、氯喹快速靜脈內(nèi)推注22.內(nèi)源性致熱源不包括下列物質(zhì)（）A、淋巴細(xì)胞激活因子B、白細(xì)胞介素ⅠC、原膽烷醇酮D、抗原抗體復(fù)合物E、炎性滲出物23.女性，59歲，糖尿病，1天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、惡心，嘔吐。查體：體溫39℃，尿酮體（++++）。該患者嘔吐是由于（）A、發(fā)熱刺激延髓嘔吐中樞B、發(fā)熱刺激延髓化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)C、代謝產(chǎn)物刺激延髓化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)D、代謝產(chǎn)物刺激延髓胃腸道化學(xué)感受器E、代謝產(chǎn)物刺激延髓嘔吐中樞24.女性，30歲。反復(fù)發(fā)作性呼吸困難，胸悶2年。3天前受涼后咳嗽，咳少量膿痰，接著出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，并逐漸加重。體檢：無(wú)發(fā)紺，雙肺廣泛哮鳴音，肺底部少許濕啰音。表明氣道阻塞具有可逆性的檢查結(jié)果是（）A、一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）>60%預(yù)計(jì)值B、最大呼氣流量（PEF）>60%預(yù)計(jì)值C、吸入沙丁胺醇后FEV1增加率>12%D、吸入倍氯米松后FEV1增加率>15%E、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性25.女性，41歲，肝硬化患者，查體在左肋緣下可觸及脾臟，在左肋緣下還可能觸及其他腫塊。需與脾臟鑒別的有以下幾項(xiàng)，除了（）A、腫大的膽囊B、腫大的肝右葉C、增大的左腎D、結(jié)腸脾曲腫物E、胰尾部囊腫26.肺氣腫（）A、胸廓對(duì)稱，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)可見于B、病側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減弱可見于C、胸廓呈桶狀，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱可見于D、病側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，語(yǔ)顫消失可見于E、胸廓對(duì)稱，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫正?？梢娪?7.地方性斑疹傷寒和流行性斑疹傷寒最重要的鑒別診斷為（）A、臨床表現(xiàn)輕重不同B、發(fā)病季節(jié)不同C、病死率不一D、外斐反應(yīng)E、豚鼠陰囊腫脹試驗(yàn)28.男性，23歲，發(fā)熱，惡心嘔吐，查體：鞏膜黃染，肝大肋下4cm，質(zhì)地稍韌，輕度壓痛。該患者最可能的診斷是（）A、肝炎B、胰腺炎C、脂肪肝D、多囊肝E、肝膿腫29.男性，26歲?；加疑戏谓Y(jié)核伴空洞形成，痰涂片抗酸桿菌(++)。某醫(yī)師查房時(shí)囑作分枝桿菌培養(yǎng)和鑒定，并列舉了下列分枝桿菌名稱，其中哪一種是不可能引起人類結(jié)核病的（）A、人型結(jié)核分枝桿菌B、牛型結(jié)核分枝桿菌C、鼠型結(jié)核分枝桿菌D、海魚非結(jié)核分枝桿菌E、鳥-胞內(nèi)非結(jié)核分枝桿菌30.女性，41歲，查體上腹部可聽到連續(xù)的嗡鳴聲。該患者的診斷可能是（）A、腹主動(dòng)脈瘤B、肝硬化門靜脈高壓C、腎動(dòng)脈狹窄D、髂動(dòng)脈狹窄E、腹主動(dòng)脈狹窄第1卷參考答案一.參考題庫(kù)1.參考答案:D2.參考答案:D3.參考答案:E4.參考答案:E5.參考答案:D6.參考答案:A7.參考答案:C8.參考答案:C9.參考答案:B10.參考答案:D11.參考答案:E12.參考答案:A13.參考答案:B14.參考答案:B15.參考答案:B16.參考答案:D17.參考答案:D18.參考答案:B19.參考答案:E20.參考答案:A21.參考答案:B22.參考答案:B23.參考答案:C24.參考答案:C25.參考答案:A26.參考答案:C27.參考答案:E28.參考答案:A29.參考答案:C30.參考答案:B第2卷一.參考題庫(kù)(共30題)1.男性，64歲，吸煙史40年，近半年來(lái)咳嗽，痰中帶血絲，近3個(gè)月出現(xiàn)聲音嘶啞，查體：右鎖骨上窩觸及一約2cm×2cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛診斷最可能為（）A、喉返神經(jīng)損傷B、咽喉炎C、小葉性肺炎D、肺癌E、肺結(jié)核2.女性，28歲，8月初無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖，繼之發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴有劇烈頭痛，數(shù)小時(shí)后熱退，熱退后患者感體力尚可，能進(jìn)食，每2天發(fā)作1次。血象：白細(xì)胞數(shù)6.3×109/L，中性粒細(xì)胞70%。追問病史已停經(jīng)4個(gè)月。如何明確診斷（）A、血培養(yǎng)B、鉤體病凝溶試驗(yàn)C、血涂片找瘧原蟲D、出血熱IgM抗體E、乙腦IgM特異性抗體3.紫癜伴發(fā)熱（）A、敗血癥B、肝臟病C、血液系統(tǒng)疾病D、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）E、過敏性紫癜4.女性，40歲，因SLE口服皮質(zhì)激素近2年，發(fā)熱2周伴咳嗽，痰中少量帶血，查肺無(wú)異常體征，胸片示右肺中野多發(fā)片狀結(jié)節(jié)狀影伴空洞，血沉45mm/h，PPD5U（-）。診斷時(shí)應(yīng)首先考慮（）A、SLE肺部表現(xiàn)B、浸潤(rùn)型肺結(jié)核C、慢性纖維空洞型肺結(jié)核D、支氣管肺癌E、結(jié)節(jié)病5.腎病綜合征的病理類型和臨床特征，不正確的是（）A、微小病變型腎病90％對(duì)激素治療敏感B、系膜增生型腎小球腎炎對(duì)激素的治療反應(yīng)與病理改變無(wú)關(guān)C、系膜毛細(xì)血管性腎小球。腎炎進(jìn)展快，激素療效差D、膜型腎病進(jìn)展緩慢，預(yù)后好E、局灶性腎小球硬化青少年男性好發(fā)，大量蛋白尿常見6.腹腔穿刺抽液最常用部位為（）A、右下腹臍與髂前上棘連線的中外1／3處B、左下腹臍與髂前上棘連線的中外1／3處C、下腹臍與髂前上棘連線的內(nèi)1／3處D、壓痛最明顯的部位E、下腹正中部7.檢測(cè)HP感染屬侵入法的是（）A、HP培養(yǎng)B、血清HP檢查C、13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)D、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)E、檢測(cè)血PCA和IFA8.患者女，24歲。干咳、低熱、盜汗半月，今日突然咯血而就診。左上肺可聞及濕啰音?；颊?4小時(shí)咯血量<100ml，為（）A、痰血B、小量咯血C、中量咯血D、大量咯血E、血染痰9.男性，19歲，用油漆刷墻后發(fā)生喘息1天，伴輕咳、咳少量黏白痰，有過敏性鼻炎病史2年。最有可能的診斷為（）A、急性支氣管炎B、急性左心衰竭C、支氣管哮喘急性發(fā)作D、慢性支氣管炎急性發(fā)作E、大葉性肺炎10.男性，44歲，長(zhǎng)期大量飲酒史，近日去醫(yī)院檢查診斷為肝硬化。該患者最突出的臨床表現(xiàn)是（）A、腹水B、惡心C、腹脹D、食欲缺乏E、黃疸11.紫癜伴休克（）A、敗血癥B、肝臟病C、血液系統(tǒng)疾病D、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）E、過敏性紫癜12.男性，24歲，近日惡心嘔吐，厭油膩。查體：鞏膜黃染，肝大肋下2cm，質(zhì)軟，邊緣整齊，表面光滑，輕度壓痛。該患者最可能的診斷是（）A、急性肝炎B、急性胰腺炎C、急性膽囊炎D、肝淤血E、血吸蟲病13.女性，63歲，帕金森病患者。行走時(shí)小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢(shì)。該患者的步態(tài)稱為（）A、蹣跚步態(tài)B、慌張步態(tài)C、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)D、剪刀步態(tài)E、醉酒步態(tài)14.氣胸（）A、胸廓對(duì)稱，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)可見于B、病側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減弱可見于C、胸廓呈桶狀，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱可見于D、病側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，語(yǔ)顫消失可見于E、胸廓對(duì)稱，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫正?？梢娪?5.男性，4歲。診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?，查體見角膜邊緣出現(xiàn)棕褐色色素環(huán)，即KayserFleischer環(huán)。該環(huán)產(chǎn)生的原因是（）A、類脂質(zhì)沉著B、鐵代謝障礙C、銅代謝障礙D、維生素C缺乏E、維生素A缺乏16.患者男性，55歲，因“上消化道大出血”就診。體查：上腹部腫塊，中等硬度，表現(xiàn)光滑、活動(dòng)、無(wú)壓痛。上消化道造影見胃底部4cm圓形充盈缺損，邊緣整齊，中間可見“臍樣”龕影。此患者最可能的診斷是（）A、胃癌B、胃平滑肌瘤C、胃消化性潰瘍D、胃淋巴瘤E、胃平滑肌肉瘤17.女性，37歲。1周前發(fā)熱，咳嗽，并有過2次痰血就診。X線示右上肺密度不均的濃密病變，呈“多形性”。痰結(jié)核桿菌（-）。本病例確診為肺結(jié)核，其正確處理應(yīng)當(dāng)是（）A、給予異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸鈉標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療（18個(gè)月）B、不治療，作為醫(yī)學(xué)觀察對(duì)象C、給予異煙肼、利福平和乙胺丁醇短程化學(xué)治療（6～9個(gè)月）D、免疫治療E、休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)18.男性，62歲。冠心病史10年，近1周來(lái)感冒后自覺心悸，氣短，夜內(nèi)不能平臥，時(shí)常憋醒，偶咳嗽，白痰。查體：T36.8℃，P118次/分，R22次/分，BP135/80mmHg?？诖桨l(fā)紺，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺底小水泡音，心律整，心率118次/分，心尖部2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，A2亢進(jìn)。肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過速，前壁T波低平倒置。血常規(guī)WBC13.5×109/L，N88%，尿常規(guī)正常。本次發(fā)病誘因是（）A、心臟病本身惡化B、并發(fā)瓣膜病變C、并發(fā)肺內(nèi)感染D、二尖瓣腱索斷裂E、乳頭肌功能不全19.男性，26歲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。該患者可有以下臨床表現(xiàn)，除了（）A、心悸B、頭部搏動(dòng)感C、心絞痛D、聲音嘶啞E、勞力性呼吸困難20.女性，42歲，勞累后反復(fù)發(fā)作性黃疸20年。無(wú)發(fā)熱、腹部不適、食欲不振，小便顏色正常。查體：一般情況好，鞏膜輕度黃染，皮膚正常，未見肝掌。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及。化驗(yàn)：Hb142g／L，ALT（SGPT）30U／L，總膽紅素38．6μmol／L，1分鐘膽紅素2．6μmol／L，乙肝五項(xiàng)、抗HCV陰性，腹部超聲正常。下列哪種黃疸的可能性最大（）A、先天性非溶血性黃疸B、假性黃疸C、膽汁淤積性黃疸D、肝細(xì)胞性黃疸E、溶血性黃疸21.患者，男，60歲，原有肺心病史，發(fā)熱、咳膿痰1周，神志恍惚1天。體檢：發(fā)紺，頸靜脈充盈，兩肺濕啰音。心率120次／分，律齊，血壓90/60mmHg，下肢水腫。尿蛋白(+)，大便隱血(-)，病人最可能出現(xiàn)哪種并發(fā)癥（）A、肺性腦病B、消化道出血C、腎衰竭D、腦梗死E、彌散性血管內(nèi)凝血22.女性，28歲。2年來(lái)陣發(fā)心悸，1天前無(wú)明顯誘因再次發(fā)作，伴頭暈，乏力，胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)黑蒙暈厥。查體：BP96/53mmHg，P120次／分，雙肺音清，心律齊，未聞及雜音。對(duì)該患者實(shí)施的根治方法為（）A、電復(fù)律B、長(zhǎng)期口服美托洛爾維持C、長(zhǎng)期口服普羅帕酮維持D、行射頻消融手術(shù)治療E、無(wú)需給予長(zhǎng)期維持治療，發(fā)作心律失常時(shí)臨時(shí)給藥23.青年女性，有靜脈注射麻醉藥物史，高熱10余天，偶有咳嗽，少量黃痰，院外靜脈滴注青霉素、頭孢等抗生素一周后體溫下降到38℃，回家口服藥物，兩天前再次發(fā)熱，體溫39．7℃，一直持續(xù)發(fā)熱，間斷咳黃色濃痰，偶有痰中帶血。急查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)22．4×109／L，中性粒細(xì)胞90％，胸片雙肺多發(fā)片絮狀陰影，并見多個(gè)空洞此患者此時(shí)最優(yōu)先的診療措施是（）A、胸部CT檢查B、抽血查肝腎功能C、抽血做血培養(yǎng)D、痰找結(jié)核桿菌E、靜脈大劑量使用抗生素24.男性，70歲。因突然意識(shí)喪失數(shù)秒來(lái)診，查體：脈搏35次／分，聽診心率35次／分，每分鐘可聞及4～5次響亮的第一心音。應(yīng)首選的治療方法是（）A、阿托品靜推B、異丙腎上腺素靜推C、氨茶堿口服D、安置臨時(shí)起搏器E、安置永久起搏器25.男性，21歲，查體見奇脈，它產(chǎn)生的機(jī)制是吸氣時(shí)（）A、左室搏血量減少B、肺循環(huán)血量增加C、左室收縮力增強(qiáng)D、體循環(huán)回流增加E、心律不齊26.社區(qū)獲得性肺炎最常見的致病菌為（）A、克雷伯桿菌B、金黃色葡萄球菌C、肺炎鏈球菌D、肺炎支原體E、嗜肺軍團(tuán)菌27.青年女性，有靜脈注射麻醉藥物史，高熱10余天，偶有咳嗽，少量黃痰，院