創(chuàng)傷病人初期評價和復(fù)蘇術(shù)

PAGEPAGE1創(chuàng)傷病人早期監(jiān)測和即刻復(fù)蘇I.引言A．背景創(chuàng)傷患者的早期監(jiān)測要在損傷后“高級生命支持(advancedtraumalifesupport，ATLS)”的指導(dǎo)下逐步地、有序地進行，ATLS是．由美國外科學(xué)會(AmericanCollegeofSurgeons，ACS)在1978～1983年間首次領(lǐng)導(dǎo)并確定的。作為早期監(jiān)測創(chuàng)傷患者的實踐指導(dǎo)，現(xiàn)行的記憶方法是通過控制頸椎同時開放氣道(airway)、呼吸(breathing)、循環(huán)(circulation)、勞動能力喪失(disability)(ABCD)進行，早期監(jiān)測應(yīng)該是任何一個急診醫(yī)師或外科醫(yī)師需要掌握的最有用的技能之一。早期監(jiān)測和復(fù)蘇對于不管是I級創(chuàng)傷中心還是小的社區(qū)醫(yī)院里接受治療的患者，都具有相同的指導(dǎo)原則，在全面早期監(jiān)測和復(fù)蘇中嚴格地堅持這一原則，將避免遺漏一些被掩蓋的，卻非常嚴重的、有著高發(fā)病率及死亡率的損害。B．威脅生命的情況在成功的早期監(jiān)測和復(fù)蘇中需要鑒別那些可能發(fā)生并威脅生命的損害。1．氣道阻塞2．通氣不足(1)張力性氣胸(2)開放性氣胸(3)大量血胸(4)連枷胸3．循環(huán)不足．(1)出血(2)心包填塞所有進行創(chuàng)傷復(fù)蘇的急診醫(yī)師和外科醫(yī)師應(yīng)該能夠認識這些臨床問題，并迅速、及時地處理這些損害。Ⅱ．設(shè)備和人員A．設(shè)備準備工作是成功創(chuàng)傷復(fù)蘇所必需的。所有急診部門，不管其規(guī)模大小，都應(yīng)該劃出一塊有效的區(qū)域進行創(chuàng)傷復(fù)蘇。需要建立一條從該區(qū)域通往x線室、手術(shù)室、ICU及直升飛機停機坪的通路。同時，這個區(qū)域應(yīng)該擁有進行成功早期監(jiān)測及復(fù)蘇所需要的一切基本設(shè)備。需要每Et常規(guī)檢查庫存，以避免在緊急的或威脅生命的情況下沒有適合的設(shè)備可以使用。隨即可使用的吸引器和氣道輔助裝置是有效控制氣道的必需條件。吸引器可以通過一個置于扁桃體頂端的吸管將一些可能阻塞氣道的血、嘔吐物或分泌物清除。MagiU鉗可以用來清除氣道異物。對于一些因單純因素無法維持氣道通暢，例如下頜抬起或推壓下頜失敗的患者，需要建立有效的鼻咽部或口咽部通路作為替代的手段。如果護理人員帶來的患者沒有頸托(或身體固定較差)，不同尺寸的頸圍則可以幫助這些患者有效地固定頸椎。在一些呼吸困難急性發(fā)作的情況下，建立通暢氣道所需基本的緊急插管設(shè)備和藥物都應(yīng)該隨即可取。在氣管插管前需要通過在病床床頭放置的氣囊．單向閥．面罩對患者進行給氧。在患者到達之前需要進行檢查喉鏡。Macintosh3號片是口腔氣管插管中使用較多的喉鏡片。有些內(nèi)科醫(yī)師則傾向于在口腔氣管插管中使用Miller鏡片，因為Miller鏡片可以抬起那些前向的或較軟的會厭，從而可以更容易地看見聲帶。適當尺寸的氣管內(nèi)套管(例如7．0、7．5、8．0號)應(yīng)該隨即可取。一些裝置用來確定氣管內(nèi)插管成功與否，例如呼氣末二氧化碳監(jiān)測器。在患者到達醫(yī)院之前的一段時期，建議使用一些氣管插管藥物以維持必需的且有效的氣道通路，這些藥物包括神經(jīng)保護劑(例如利多卡因)、誘導(dǎo)劑(例如依托咪酯)、神經(jīng)肌肉接頭阻滯藥(例如琥珀酰膽堿)等。在困難氣道所致插管失敗的情形下，喉罩氣道被用來作為替代方法。張力性氣胸可以導(dǎo)致創(chuàng)傷患者迅速出現(xiàn)呼吸困難。在這種情況下，隨即可取的一根14號導(dǎo)管可以進行胸膜腔減壓。胸腔穿刺插管(例如28F)、無菌胸腔引流膠管還有局麻藥利多卡因需要放在床邊以備使用。出血可導(dǎo)致創(chuàng)傷患者發(fā)生休克。必須盡快建立靜脈通路?？蛇x擇短的、大孔徑的靜脈內(nèi)導(dǎo)管(例如14號或16號)，使液體能迅速輸入體內(nèi)。如果不能建立標準的靜脈通路，可選擇經(jīng)皮的大孔徑導(dǎo)管作為通路(例如8．5F)，應(yīng)用Seldinger技術(shù)迅速插入股靜脈或鎖骨下靜脈。溫暖的乳酸平衡溶液可以補充這些患者潛在體循環(huán)容量需求。B．人員一個創(chuàng)傷復(fù)蘇團隊是由醫(yī)師、護士以及一些技術(shù)人員所組成。理想情況下，這個創(chuàng)傷團隊作為一個良好協(xié)作關(guān)系的單元，應(yīng)該至少由3個人組成。當患者到達創(chuàng)傷中心時，這個團隊中的每個成員都應(yīng)該在場。這個平臺必須同時進行多重任務(wù)，而不是連續(xù)的、像大學(xué)模式般依次進行。例如，當靜脈通路建立時，這個團隊的隊長就可以評估患者的氣道情況，同時，另外一個人可以進行胸腔導(dǎo)管或Foley導(dǎo)管置入任務(wù)。顯然，有些小醫(yī)院可能沒有足夠的財力同時進行多重的獨立工作，在這種情況下，醫(yī)師就需要逐步進行前期的檢查和復(fù)蘇，該過程與本章節(jié)所概述的一致。嚴格執(zhí)行周密的預(yù)防措施是時常被遺忘但卻非常重要的一個方面。標準的屏障保護包括長衣、手套以及面罩。意外的暴露給創(chuàng)傷復(fù)蘇團隊的工作帶來一定的危險性，因為創(chuàng)傷可以使乙肝病毒和人類免疫缺陷病毒在人群中感染。Ⅲ．患者到達前的準備工作A.指定團隊領(lǐng)導(dǎo)人員一個創(chuàng)傷團隊需要24小時在醫(yī)院待命，一個有經(jīng)驗的團隊領(lǐng)導(dǎo)對有效的復(fù)蘇起著至關(guān)重要的作用。他應(yīng)該站在床頭對團隊其他人發(fā)出指令。這個人對所有執(zhí)行的決定具有最終的責任和權(quán)威。在一些大的教學(xué)醫(yī)院，來自內(nèi)科急診病房或外科急診病房的高年資住院醫(yī)師比較適合任命為團隊的領(lǐng)導(dǎo)者。在麻省總醫(yī)院，團隊領(lǐng)導(dǎo)者的職責不僅僅局限于初期復(fù)蘇過程中，還包括以下方面：1．獲得既往史(包括過敏史、藥物使用史、治療史)。2．如果需要，進行氣道控制。3．進行初步檢查并且向記錄護士報告檢查時發(fā)現(xiàn)的情況。4．在初步檢查完成后進行下一步檢查。5．指派其他人進行一些特殊的操作(例如建立靜脈通路、插人胸腔導(dǎo)管、直腸檢查、導(dǎo)尿、腹部超聲)。6．作出初期診治的全部決定。7．直接聯(lián)系創(chuàng)傷中心的主要住院醫(yī)師和主治醫(yī)師。B．由院前向院內(nèi)治療的轉(zhuǎn)換在麻省總醫(yī)院，根據(jù)受傷程度進行創(chuàng)傷患者的初步分級，分為三級，分別為：①創(chuàng)傷狀態(tài)；②創(chuàng)傷警報；③創(chuàng)傷會診。創(chuàng)傷狀態(tài)的病例極有可能需要立即進行手術(shù)，因此在患者到達急救中心時需要最大程度地動員可利用的醫(yī)護人員。對創(chuàng)傷警報的患者需要提高警惕，可能需要立即進行手術(shù)治療，因此當患者到達急救中心時需要動員急診中心內(nèi)部的人員。可以歸屬于創(chuàng)傷警報級別的受傷類型包括：頸部、胸部以及腹部的穿刺傷；嚴重骨盆骨折；多種類型的長骨骨折；Glasgow昏迷(GlasgowComaScale，GCS)評分中低于13分；廣泛的面部創(chuàng)傷；相互關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)創(chuàng)傷。所有威脅生命程度較輕的創(chuàng)傷歸屬于創(chuàng)傷會診級別。獲得一份準確簡明的受傷史及入院前的病史，是開始進行成功早期監(jiān)測及復(fù)蘇的重要組成部分。利用僅僅30～60秒的時間去獲得一份對創(chuàng)傷復(fù)蘇團隊來說非常有價值的信息。當急診醫(yī)療服務(wù)(emergencymedicalservice，EMS)人員與指派的創(chuàng)傷團隊領(lǐng)導(dǎo)者進行交流時，所有團隊成員必須保持安靜以避免場面混亂導(dǎo)致交流障礙。典型的急診醫(yī)療服務(wù)報告一開始應(yīng)該介紹患者年齡、性別以及受傷的機制。如果是一個摩托車車禍的患者，車禍的細節(jié)則能令我們洞悉到嚴重創(chuàng)傷所導(dǎo)致的危險程度。高速碰撞、翻車、從車內(nèi)甩出以及延遲救援都可導(dǎo)致嚴重受傷乘客的死亡率升高。嚴重損壞的車身、彎曲的方向盤也意味著事故的嚴重性，同時嚴重受傷的危險性也增加。急診醫(yī)療服務(wù)人員也應(yīng)給出患者是否被車輛卡住，氣囊是否打開等信息。在槍擊傷及穿刺傷的事件中，相關(guān)信息包括：受傷的解剖學(xué)部位以及所用槍支的準確信息。患者在呻吟的同時，搶救也在進行中?，F(xiàn)場以及送往醫(yī)院途中的血流動力學(xué)(血壓、脈搏、呼吸頻率)、神經(jīng)系統(tǒng)體征(意識喪失、GCS評分)隨后也需要描述。同時提供一份關(guān)于體格檢查中重要發(fā)現(xiàn)的簡要報告。最終，在送往醫(yī)院途中急診醫(yī)療服務(wù)的每一項操作都需要傳達給創(chuàng)傷團隊。具有代表性的報告應(yīng)該包括一些重要的數(shù)據(jù)，例如靜脈置管的尺寸和輸入的液體總量。如果患者在途中或簡陋的室外環(huán)境中進行插管治療，則需要將氣管內(nèi)插管(endotrachealtube，E，ITI')的尺寸、使用每一種藥物的名稱、使用的時間告知創(chuàng)傷團隊。復(fù)蘇過程中需要明確并容易識別所有連線和管道的位置，管道可能是多根的。最終，CookCounty醫(yī)院總結(jié)了一種記憶方法，AMPLE：過敏史(aller百es)；藥物史(medication)(特別是抗凝藥物，例如華法林、B受體阻滯劑)；藥物史(pastmedicalhistory)(例如：冠心病、哮喘、糖尿病)；最后一餐(1astmeal)；起病誘因(eventsleadingtotheaccident)(例如：先前的乙醇／藥物服用史)。這些信息對于進行初步評估都是非常有用的。Ⅳ．初步評估A．基本構(gòu)架初步評估是指導(dǎo)處理創(chuàng)傷患者的四個重要短語中的第一條：①初步評估；②復(fù)蘇；③進一步評估；④確定性治療。一次成功的復(fù)蘇過程中，這四條短語將使各種各樣的情況變得容易識別及有條理。實際上，初步評估和復(fù)蘇是平行的或同時進行的。作為ALTS的要點，若以下情況沒有完成則不能進行進一步評估：初步評估沒有完成；沒有確定較好的復(fù)蘇計劃；患者各項重要的功能未趨于正常。調(diào)查表明，加強監(jiān)護、手術(shù)過程以及轉(zhuǎn)特殊創(chuàng)傷中心繼續(xù)治療，都在最終監(jiān)護之后進行。創(chuàng)傷治療中初步評估的順序大體上可總結(jié)為“ABCD”：①頸椎控制同時管理氣道(AirwaywithC—spinecontr01)；②呼吸(Breathing)；③出血情況下的循環(huán)控制(Circulationwithhemorrhagecontr01)；④勞動能力喪失(Disability)。如果操作順利，對多數(shù)最簡單的創(chuàng)傷患者進行初步評估最多需要1～2分鐘。嚴格地遵守初步評估的記憶法則可以避免發(fā)生錯誤。B．氣道評估和即刻干預(yù)1．初期評價和處理嚴重受傷的患者合并危及生命的氣道損傷，可使病情迅速惡化。鑒別氣道阻塞是創(chuàng)傷團隊進行初步評估的首要任務(wù)。團隊領(lǐng)導(dǎo)者需要采取措施以保障患者呼吸道通暢，包括明確是否需要氣管插管、進行快速有序的氣管插管(rapidsequenceintubation，RSD以及指示是否需要行手術(shù)開放氣道。初步復(fù)蘇的第一個步驟是觀察患者是否存在呼吸道阻塞的基本體征(例如：喘鳴音和哮鳴音)。喘鳴音提示口咽部氣道阻塞，哮嗚音則可能為氣管部分閉塞。通常第一步是讓患者回答幾個簡單的問題(例如：你的名字?傷在哪里?)。良好的發(fā)聲說明患者氣道比較通暢。血液和嘔吐物可使用吸引器吸出，氣道異物可使用鑷子或2個手指取出?；杷幕颊呖赡馨l(fā)生舌后墜，導(dǎo)致氣道阻塞，在這種情況下，一些簡單的操作(例如：抬起下頜或推壓顎)可以改善癥狀。下頜抬起的方法是將指尖至于頜下，用力向上、向前提起下頜。推壓顎是指用拇指將顎向前推擠。在尚不需要行緊急氣管插管的情況下，可選擇這些輔助方法維持氣道通暢。對于清醒的患者，NP比較容易耐受。當建立了明確的氣道時，作為維持氣道通暢的輔助措施，LMA是非常有價值的輔助方法。這套裝置包括具有膨脹邊緣的不規(guī)則硅制面罩，可以使患者咽喉部呈密封狀態(tài)。同時，LMA允許最小的胃管通過。廣泛的頜面部創(chuàng)傷、面部燒傷以及吸入性損傷可以造成上呼吸道的水腫，在這種情況下，早期通過氣管插管建立通暢的氣道應(yīng)該是惟一、合理的治療選擇。2．確定的氣道除外氣道阻塞，以下四種情況的患者在初步評估時需要行急診氣管插管：①呼吸暫停；②氧供不足或通氣不足；③不能保護氣道(通常指GCS評分≤8)；④需要診斷學(xué)檢查而無法配合的患者。氣管插管的具體細節(jié)在本書的其他章節(jié)進行討論。經(jīng)口氣管插管是急診建立氣道的一種選擇，因為操作程序是最廣泛的，同時最容易學(xué)會，還能保證最低的死亡率。但是，在創(chuàng)傷操作中，經(jīng)口氣管插管并不能成功解決所有的氣道問題。因此，需要熟悉多種多樣的氣道情況，從而拯救生命。很多人提倡使用經(jīng)鼻氣管插管，包括ALTS也支持將它作為氣管內(nèi)插管的一種方法。相對其他插管方式，經(jīng)鼻氣管插管對頸椎的影響是最小的，同時，如果操作熟練，則具有很高的成功率。對于有意識且能自主呼吸的患者來說，經(jīng)鼻氣管插管是最好耐受的。經(jīng)鼻氣管插管的主要禁忌證包括呼吸暫停、凝血功能異常以及中面部及顱底骨折。如果插管不成功以及患者不適合面罩通氣，這時需要外科手術(shù)來建立氣道，環(huán)甲膜切開術(shù)相對于直接氣管切開術(shù)是更好的選擇。因為環(huán)甲膜切開術(shù)具有明確餉體表位置，操作需要的時間少，另外術(shù)中出血也相對較少。但是，所有的外科建立氣道都時常面臨著挑戰(zhàn)，例如：困難的解剖位置(頸椎損傷的患者無法充分伸展)和極其嚴重的條件。進行這方面的操作需要助手的幫助。環(huán)甲膜切開術(shù)可以通過使用穿刺和外科方法進行操作，如果患者意識清楚，需要做好頸部準備以及注射局麻藥，將一根12號或14號的針管接在注射器上，以45。的角度將針管經(jīng)環(huán)甲膜插入氣管內(nèi)。吸氣的過程是通過“Y”型連接器將15L的氧氣以低于每平方英寸(PSI)15Pa的壓力通人氣管內(nèi)(1平方英寸=6．45cm2)。呼氣則通過正常途徑。但是，使用針管的環(huán)甲膜穿刺術(shù)只能作為替代手段。即使在最好的情況下，30～40分鐘后也會不可避免地出現(xiàn)通氣不足及二氧化碳潴留。因此，所有使用針管的環(huán)甲膜穿刺術(shù)需要盡快轉(zhuǎn)換為其他更明確的氣道通路。噴射式吸氧的禁忌證包括：不存在呼氣的完全性氣道阻塞和可導(dǎo)致張力性氣胸的氣壓性損傷。外科環(huán)甲膜切開術(shù)可以提供充足的氧攝入和通氣。該技術(shù)包括通過水平或垂直的切口暴露環(huán)甲膜。手術(shù)刀、彎曲的止血鉗或者氣管擴張器都可以用來在膜上打孑L。放置一個6號E1t11或氣管切開管于氣管內(nèi)并固定位置。外科環(huán)甲膜切開術(shù)的禁忌證是兒童(兒童的環(huán)狀軟骨獨立支持上氣道)和咽喉部氣道完全中斷的患者。創(chuàng)傷患者是否行緊急氣管切開是有些爭議的。氣管切開術(shù)可導(dǎo)致喉部骨折，表現(xiàn)為聲嘶、皮下氣腫和可觸及的骨折(三聯(lián)征)。3．頸椎控制所有患者都應(yīng)該考慮脊椎骨折。除非已證明沒有骨折。在前往醫(yī)院的途中，搬運人員使用質(zhì)地硬的頸托固定患者的頸椎。在對患者氣道進行操作時需要持續(xù)保護頸椎，以預(yù)防頸椎潛在的骨折導(dǎo)致更多的損傷。在所有的氣道操作中，包括經(jīng)口氣管內(nèi)插管和環(huán)甲膜切開術(shù)，需要一名助手使用頸托使患者頸椎固定在一直線上。C．呼吸評估和即刻干預(yù)1．基本評價和處理判斷氣道開放以后，最主要的方法是對胸部的評估來確認有足夠的呼吸和通氣。需要監(jiān)測氧飽和度，暴露胸部并觀察胸廓的運動。體檢中應(yīng)該對四種有致命威脅的胸壁損傷進行鑒別：①張力性氣胸；②開發(fā)性氣胸；③大量血胸；④連枷胸。在給病情不穩(wěn)定的患者行放射檢查之前，需要首先鑒別和迅速診斷這四種損傷。胸壁視診發(fā)現(xiàn)穿透胸部的傷口可能表明存在開發(fā)性氣胸。聽診聞及雙側(cè)對稱的呼吸音非常重要，呼吸音消失或減輕可能提示同側(cè)的氣胸或皿胸。在插管的患者中，左側(cè)呼吸音的消失提示插管過深進入右主支氣管。胸壁的叩診聞及過清音或濁音，分別提示存在張力性氣胸或大量血胸。胸壁觸診需注意胸廓運動的不對稱、骨折、捻發(fā)音、不穩(wěn)定的肋骨移動(如連枷胸)等，這些均提示特定的胸部病變。檢查頸部，氣管的偏離和頸靜脈擴張可見于張力性氣胸。強調(diào)監(jiān)測氧飽和度，正常的體格檢查結(jié)果加上良好的手指氧飽和度，是創(chuàng)傷患者有足夠呼吸的保證。2．四種致命威脅的胸部創(chuàng)傷張力性氣胸多發(fā)生于穿透傷或肋骨骨折產(chǎn)生胸膜破口所導(dǎo)致，也發(fā)生在聲門緊閉時胸廓內(nèi)壓力過高導(dǎo)致支氣管或肺泡破裂引起。呼吸的時候空氣進入胸膜腔，但創(chuàng)傷導(dǎo)致單向閥門效應(yīng)，胸腔內(nèi)氣體不能排出。壓力最終導(dǎo)致縱隔向相反方向移動，使腔靜脈扭曲。靜脈回流受限，繼發(fā)心血管塌陷。張力性氣胸是急癥，典型癥狀包括面色蒼白、低血壓、氣管偏移、頸靜脈怒張、皮下氣腫、呼吸音消失、叩診鼓音等。當出現(xiàn)足夠的臨床證據(jù)表明張力性氣胸的存在，而患者已經(jīng)出現(xiàn)休克或呼吸窘迫時，不要為了胸部攝片而延誤搶救時間。張力性氣胸的治療，在患者病情不穩(wěn)定時，通常開始用14號導(dǎo)管在鎖骨中線第2肋間隙穿刺轉(zhuǎn)變成開放性氣胸。不論病情穩(wěn)定或不穩(wěn)定，張力性氣胸都需要行胸腔閉式引流術(shù)。首先，檢查胸壁，辨認所有胸壁上的瘢痕，醫(yī)師在鎖骨中線第5、6肋間隙注射1％利多卡因麻醉，在第6肋上緣行一橫向切口，首先形成一個通道，再用血管鉗穿過第5肋隙避開血管、神經(jīng)，進入胸膜腔，確認胸腔人口，從切口放人一個大口徑的胸管(指向胸廓后頂)，胸管用粗線縫合于胸壁，并連接負壓吸引。正壓通氣可使單純性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)閺埩π詺庑?。開放性氣胸，多發(fā)生于銳器損傷胸腔。吸氣時，空氣從胸壁破口處進入胸膜腔，導(dǎo)致同側(cè)肺塌陷，對于病情穩(wěn)定的患者，呼氣末正位胸片可顯示其他的隱匿性氣胸。對開放性氣胸的急性處理包括用凡士林紗布封閉破口，在傷口三面用無菌敷料包扎，讓氣體從傷口溢出。立即放置胸管，把其置于遠離傷口的同側(cè)胸壁上，以避免張力性氣胸的發(fā)生。較大的傷口需要用手術(shù)縫合關(guān)閉。第三種危及生命的胸部損傷是大量血胸，是指胸膜腔積血。肺實質(zhì)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致少量血胸，而大量血胸常繼發(fā)于胸廓內(nèi)血管破裂，包括肋間動脈、乳內(nèi)動脈、肺動脈等?；颊咴隗w檢時可有低血壓、呼吸音消失、叩診濁音等表現(xiàn)。血胸的治療包括在同側(cè)鎖骨中線第5、6肋間置入大口徑的胸管。可以真空抽吸胸腔內(nèi)積血并用于自體血液回輸，補充過量失血。所有的積血需要及時排出，防止在胸膜腔和鄰近肺內(nèi)形成纖維機化。當出血量大于1500ml或連續(xù)4小時每小時出血量大于200ml時，需考慮急診開胸手術(shù)。需警惕無出血或出血量急劇下降的情況，可能提示胸管閉塞。連枷胸指存在游離的胸壁節(jié)段。當胸壁鈍性創(chuàng)傷導(dǎo)致至少3根相鄰肋骨骨折，并同根肋骨有兩處骨折時，就產(chǎn)生游離胸壁。許多連枷胸因為患者因胸帶固定中導(dǎo)致臨床難以發(fā)現(xiàn)。連枷胸主要導(dǎo)致傷側(cè)肺挫傷。吸氣時，呼吸功能因胸壁的反常運動而減弱。當呼吸困難時，連枷胸需要急診處理，有將近一半的患者需要氣管插管并正壓通氣治療。所有患者都需要強力止痛，包括肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等，并在收治入院時行氣管插管術(shù)。D．循環(huán)評估及即刻干預(yù)1．基本評價及處理在評價氣道及呼吸情況正常后，接下來主要是評估循環(huán)系統(tǒng)。最重要的一步是判斷有無休克的發(fā)生并治療。休克指組織灌注不足。心包填塞，作為致死威脅最大的損傷也需要重視。一個普遍的規(guī)律是如果患者神志清楚、肢體末梢溫暖，提示灌注基本充足。當四肢濕冷伴心動過速時，排除其他疾病，常提示休克發(fā)生。在復(fù)蘇時需盡早監(jiān)測血壓及心率。更正規(guī)的判斷是通過觸診脈搏，如果能觸及頸動脈、股動脈、橈動脈搏動，提示收縮壓至少分別有60、70、80mmHg。心音低鈍為心包填塞的特異體征。雖然心動過速對休克來說既非敏感性，也非特異性指標，但超過120次／分的心率在確診為其他疾病前仍需警惕低血容量性休克的發(fā)生。去除所有衣物以明確所有出血位置。并盡最大可能加壓包扎控制出血。只要有可能，當患者進入清創(chuàng)室的時候就應(yīng)立即開放靜脈。創(chuàng)傷患者需要至少大小兩處外周靜脈置管(14、16號)，Poiseuille定律表明流量與管長成反比，與插管半徑的4次方成正比。肘前靜脈是最適宜靜脈穿刺的部位。不應(yīng)在骨折肢體上進行靜脈置管。如果不能用適當?shù)姆椒ǐ@得適宜的靜脈穿刺部位，就需要通過一種改良Seldinger法進行穿刺，即用一根單腔8．5F的穿刺管經(jīng)皮穿刺進入鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈。鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺多用于胸部穿透傷的患者。麻省總醫(yī)院在部分情況下喜歡使用股靜脈穿刺，如床頭空間限制、急診情況下在頸胸部置管存在導(dǎo)致氣胸危險的時侯。潛在的腹部損傷不是下肢穿刺的禁忌證。許多醫(yī)院習慣行隱靜脈切開術(shù)。歸根結(jié)底，靜脈穿刺術(shù)的選擇取決于醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)。最初對創(chuàng)傷患者的處理幾乎不需要依靠實驗室檢查。然而，一旦靜脈穿刺成功就應(yīng)立即采皿并送實驗室檢查。紅細胞比容對急性失血并不敏感。備血可能是最關(guān)鍵的，因為創(chuàng)傷后大出血的患者很有可能需要輸大量同型血。采m檢查包括查紅細胞比容水平、凝血功能、毒理學(xué)檢查、人絨毛膜促性腺激素水平(所有孕期婦女必須檢查)、血糖，當最初搶救成功后這些檢查結(jié)果能指導(dǎo)下一步治療。所有疑似休克的患者都需要在開放靜脈后立即快速補充2L溫晶體液。這些措施能改善出血患者的已經(jīng)停滯的血流動力學(xué)狀態(tài)。那些無反應(yīng)或短暫反應(yīng)的情況提示可能存在進行性出血或心臟壓塞。常規(guī)補充3ml等滲晶體液可代替1ml失血。持續(xù)低陋壓或心動過速提示存在出血性休克或未發(fā)現(xiàn)的張力性氣胸或心包填塞。2．出血性休克最常見的創(chuàng)傷患者休克的類型是出m性休克(低血容量性休克)，是由于全血或血漿及細胞外液丟失引起，常見于燒傷或壓傷的患者。創(chuàng)傷患者發(fā)生內(nèi)出血的部位可各不相同。致死性的內(nèi)出血部位常位于腹腔、腹膜后(4000m1)、胸腔(2500m1)、股骨(1500m1)、脛骨或肱骨(750m1)等處。腹部超聲檢查正在成為腹腔出m和血胸床邊評估的標準方法。頭皮破裂引起的出血需要盡快縫合止血。出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，使心臟前負荷下降，甚至引起腦卒中。一旦機體失代償，心輸出量下降，就導(dǎo)致組織灌注不足。出血性休克的治療需要補充有效血容量，并控制持續(xù)性出血。使用血管加壓藥升血壓是出血性休克治療的禁忌。血管加壓藥僅僅只能增加外周血管阻力，而且在細胞低灌注的情況下可使細胞功能紊亂進一步惡化。生理學(xué)損傷的情況直接取決于失血量的多少。美國外科醫(yī)師學(xué)會制定了一個休克分類系統(tǒng)來判斷和處理出血性休克的患者。大多數(shù)患者在失血不大于血容量的15％時能通過中心壓力感受器的調(diào)節(jié)，反射性釋放腎上腺素及去甲腎上腺素并增加心率來進行補償。此時，癥狀和體征均不明顯。此期歸類為出血性休克I期。對這類患者，通常補充2L等滲晶體液即足夠。當患者失血量達到血容量的15％一30％時，其臥位時仍可維持正常灌注壓，但出現(xiàn)心輸出量減少，當突然站立時可導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生?？捎行膭舆^速、脈壓差減少的表現(xiàn)。內(nèi)臟血流量減少以保證維持正常心腦血流量。此期歸類為出血性休克Ⅱ期。需要考慮輸血，并補足4L等滲晶體液，可能需要增加靜脈開放的數(shù)量。大量失血(血容量的30％一40％)為出血陛休克Ⅲ期。臨床表現(xiàn)包括：血壓下降、出汗、意識模糊。建立加壓氣囊(pressurebags)和快速輸液器補液最高每分鐘可至1500ml，緊急通知血庫需要0(一)血進行輸血。對孕期婦女推薦輸RIl(一)血。出血性休克Ⅳ期，失血量大于血容量的40％時有猝死可能。如果皿容量及血制品不能迅速補充，患者早晚將因此死亡。對持續(xù)大量失血的患者需大量輸血，直到控制大出血為止。治療需要大量輸血、輔助輸血制品(冷凍新鮮血漿、血小板等)、補鈣。這個階段可能需要手術(shù)干預(yù)止血。膠體在創(chuàng)傷出血患者復(fù)蘇中的作用仍有爭議。用膠體(如白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐)擴容這種說法已經(jīng)提倡很久了。膠體的支持者辮稱膠體溶質(zhì)越大，在血管內(nèi)占據(jù)的體積越大，而晶體液會稀釋血清蛋白，減少血漿滲透壓導(dǎo)致體液向肺間質(zhì)滲出。經(jīng)過數(shù)十年的觀察，晶體液在大多數(shù)情況下仍作為首選，因為晶體液具有容易取得、便宜、不易感染等優(yōu)點。雖然膠體液比等滲晶體液在擴充相等血容量時輸入量較少，但數(shù)個進行薈萃分析的隨機試驗，都不支持膠體作為復(fù)蘇液體在提高存活率等其他方面有更大的功能。血紅蛋白紅細胞替代物仍是個活躍的研究領(lǐng)域。選擇等滲晶體液時，乳酸林格液比普通生理鹽水更佳，因為普通生理鹽水氯含量較高，更易導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒。目前正在進一步研究其他的晶體液，尤其是高滲鹽溶液(7．5％，4ml／kg)伴或不伴右旋糖酐，能否成為更好的復(fù)蘇單位還有待觀察。關(guān)注點之一是對于腦外傷的患者，常規(guī)大量輸入等滲晶體液導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高。在實驗室研究中發(fā)現(xiàn)，少量高滲鹽水的輸入能減少容量的急劇擴張，并在出血性休克時增加腦血供。然而至今為止，還沒有人體試驗證明高滲鹽溶液在創(chuàng)傷患者治療中更有優(yōu)勢。3．在急診室可遇到的其他類型的休克雖然出血性休克是創(chuàng)傷患者最常見的休克類型，但在初診患者中也能遇到其他類型的休克。急診室常見的其他類型休克按原因可分為：心源性休克、阻塞性休克、神經(jīng)源性休克、感染性休克。心源性休克是指心臟因泵衰竭而不能提供足夠的組織灌注的情況。心源性休克最常見的表現(xiàn)有：胸悶不適、肺水腫、心電圖異常。心源性休克常發(fā)生在陳舊性或創(chuàng)傷引起的-tk,肌梗死、室性心律失常的老年人，也常見于胸部外傷導(dǎo)致的心肌損傷。-12,臟穿透傷可引起心室破裂(尤其是左心室)或冠狀動脈橫斷傷導(dǎo)致心源性休克。急診床邊心電圖可輔助診斷心源性休克的存在。在治療原發(fā)病的同時，心源性休克最初的治療需要在ICU使用正性肌力藥包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素。梗阻性休克包括張力性氣胸和心包填塞。這類休克非常重要，但往往在急診創(chuàng)傷患者中被忽視。阻塞性休克的患者泵功能和血容量基本正常。雖然如此，但是由于機械性梗阻，心臟沒有足夠的心輸出量。如張力性氣胸引起縱隔撲動使腔靜脈扭曲，導(dǎo)致靜脈回流受阻。需要對所有休克的患者提高對張力性氣胸鑒別的意識，從而進行快速診斷。心包填塞是阻塞性休克的常見原因，通常發(fā)生于心前區(qū)即鎖骨中線、鎖骨、肋弓之間穿透傷。血液流人心包腔，導(dǎo)致心室充盈減少，心搏出量下降。心臟壓塞的體征包括頸靜脈充盈、低【ffL壓(尤其是脈壓差減少)、心音遙遠，稱為貝克三聯(lián)征。但貝克i聯(lián)征只有40％的敏感性。在吵鬧的創(chuàng)傷室心音聽診原本就很困難，而且如果患者血容量減少，也無法看到頸靜脈充盈。對于疑似病例，可使用床邊超聲在劍突下的位置探查。心包穿刺抽液可有短暫的血流動力學(xué)方面的改善，方法是用30～60ml的針筒和長18號針頭從劍突下以45。角向左肩方向穿刺。然而，這種方法通常不能有效引流積血。更進一步的治療應(yīng)該使用劍突下心包開窗術(shù)或者在手術(shù)室內(nèi)急診行開胸心包切開術(shù)。神經(jīng)源性休克通常發(fā)生于脊髓急性損傷導(dǎo)致交感緊張引起血壓下降。單純的頭部外傷不會引起神經(jīng)源性休克。心動過緩是神經(jīng)源性休克惟一引起的心血管表現(xiàn)。截癱和陰莖反射(s5)的缺損(即在擠壓陰莖頭或牽引導(dǎo)尿管時可見直腸活動)亦支持神經(jīng)源性休克的診斷。由于存在低血容量狀態(tài)，故最基本的復(fù)蘇治療是補液。進一步的治療包括使用血管加壓藥、阿托品和心臟起搏。感染性休克由全身炎癥因子(如內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子、白介素．1、白介素一2等)釋放導(dǎo)致毛細血管滲漏，體循環(huán)血管阻力下降，心臟功能障礙并伴有以外周血管擴張，液體在第三間隙積聚為特征的高動力狀態(tài)。急診室中感染性休克不是創(chuàng)傷復(fù)蘇患者常見的休克類型，但如未發(fā)現(xiàn)易延誤復(fù)蘇治療。其治療包括補液擴容、血管加壓藥(如腎上腺素、去甲腎上腺素)、治療原發(fā)病等。抗感染治療和手術(shù)引流也很有必要。4．急診開胸術(shù)急診開胸手術(shù)在創(chuàng)傷患者復(fù)蘇中的準確價值一直在經(jīng)受評價。目前在胸壁穿透傷送人急診室5分鐘內(nèi)仍存在生命體征(如呼吸終末期、有心電活動、有瞳孔反射)的患者開胸術(shù)有肯定的價值。這類患者往往表現(xiàn)為無脈性心電活動而不伴氣胸的表現(xiàn)。在簡單備皮后，通過左前外側(cè)徑路(乳頭下方至腋前線)迅速打開胸壁。對于右側(cè)胸壁的孤立傷，可選擇行右側(cè)開胸術(shù)或正中胸骨切開術(shù)，同時注意氣道通暢并開放靜脈。在最近的一個薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，所有急診行開胸術(shù)的鈍性傷或穿透傷的患者，存活率只有7．