分級護理課件

《護理標準培訓》學習反饋分級護理3/18/2024分級護理6月28日（星期六）13:30-14:00開幕式14:00-15:30新形勢下護理工作發(fā)展思路國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局孟莉15:30-15:50休息15:50-17:20衛(wèi)生標準與行業(yè)發(fā)展衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心高小薔17:30-19:00晚餐6月29日（星期日）08:30-09:10《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》起草背景、意義及第1-5章解讀中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院吳欣娟09:10-10:10《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》第6章解讀（一）中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院孫文彥10:10-10:20休息10:20-11:00《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》第6章解讀（二）中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院孫文彥11:00-12:00《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》第7-8章解讀中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院徐波12:00-13:00午餐13:00-14:00《護理分級》起草背景衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所么莉14:00-15:30《護理分級》解讀上海復旦大學附屬中山醫(yī)院徐筱萍15:30-15:50休息15:50-16:50ADL評估量表的使用和解讀北京大學護理學院金曉燕16:50-17:30培訓總結17:30-19:00晚餐日程安排3/18/2024分級護理《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》《護理分級》.3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理三、下一步護理工作發(fā)展思路3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理3/18/2024分級護理標準:為了在一定的范圍內獲得最佳秩序，經協(xié)商一致制定并由公認機構批準，共同使用和重復使用的一種規(guī)范性文件(GB/T20000.1）衛(wèi)生標準:是指為實施國家衛(wèi)生法律法規(guī)和有關衛(wèi)生政策，保護人體健康，在預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學研究與實踐的基礎上，對涉及人體健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務事項制定的各類技術規(guī)定《衛(wèi)生標準管理辦法》衛(wèi)生標準化:制定或貫徹實施衛(wèi)生標準全過程的活動分級護理制定標準的原則是協(xié)商一致。協(xié)商一致是指普遍同意，有關重要方面沒有堅持反對意見，并且按照程序對有關各方的觀點均進行了研究，對所有爭議進行了協(xié)調。協(xié)商一致并不意味著沒有異議，一旦需要表決，協(xié)商一致是有具體指標的。衛(wèi)生標準以四分之三為協(xié)商一致通過的指標(所有委員)。標準的制定原則23分級護理

標準化定義為了在一定范圍內獲得最佳秩序，對現實問題或潛在問題制定共同使用和重復使用的條款的活動。標準化——一項制定條款活動，標準是規(guī)范性文件。條款特點——共同使用和重復使用條款對象——研究現實的或潛在的問題目的——在一定范圍內獲得最佳秩序分級護理多項條款的組合構成了規(guī)范性文件，如果這些規(guī)范性文件符合了相應的程序，經過了公認機構的批準，就成為標準或特定的文件。標準是標準化活動的主要成果之一。標準化活動涉及標準編寫過程、征求意見過程、審查發(fā)布過程和使用過程等；標準化活動的主要作用是為了預期目的改進產品、過程或服務的適用性，防止貿易壁壘并促進技術合作。分級護理衛(wèi)生標準的分類標準法律屬性標準化對象和作用適用范圍標準性質國家標準行業(yè)標準地方標準企業(yè)標準強制性標準推薦性標準標準化指導性技術文件基礎標準產品標準方法標準安全標準衛(wèi)生標準環(huán)境標準技術標準管理標準工作標準分級護理衛(wèi)生標準分類代號根據標準化法國家標準行業(yè)標準地方標準企業(yè)標準根據職業(yè)病防治國家職業(yè)衛(wèi)生標準GB、GB/TWS、WS/TDB加行政區(qū)劃代碼QGBZ、GBZ/T27分級護理

護理分級

——2009版與2013版對比3/18/2024分級護理

分級護理——頒布時間衛(wèi)生部于2009年頒布了《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》,自2009年7月1日起實施。2009版由衛(wèi)計委2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實施。2013版3/18/2024分級護理為什么定義為護理分級而不是分級護理護理分級重點規(guī)定的是，病人需要提供護理服務的等級標準，所以規(guī)定的如何進行分級。而分級護理重點是規(guī)定了臨床護士要根據病人的護理級別，為病人提供相應護理。3/18/2024分級護理范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。3/18/2024分級護理護理分級——定義2009版患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理?；颊咴谧≡浩陂g，醫(yī)護人員根據患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。2013版3/18/2024分級護理護理分級患者住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。解釋：1.“和”即二者均考慮：病情+自理能力2.“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如病情危重處于搶救的患者僅病情一項可確定為特級護理患者老年癡呆，生命體征平穩(wěn)但無正常意識行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理3/18/2024分級護理自理能力在日常生活中個體照料自己的行為能力日常生活活動（activitiesofdailyliving,ADL）人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動解釋：1.強調的是自我照護2.“生存環(huán)境”：

疾病對患者日常自理能力的限制：如大手術72小時內的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存。

“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者等甲狀腺手術因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應生存環(huán)境有一定困難。3/18/2024分級護理1、護理級別：依據患者病情和自理能力分：特級、一級、二級、三級解釋

此級別與原護理級別相同，共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/或自理能力護理分級3/18/2024分級護理2013版2009版2、分級方法

確定患者的級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整護理級別。1.患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。

2.根據患者Barthel指數總分，確定自理能力的等級（見表1）。

3.根據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4.臨床醫(yī)護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者的護理分級3/18/2024分級護理2、分級方法

2.1患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級解釋1.以特定的時間界定了”住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者2.“應”—應該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現。3.“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病?；虿≈亍钡燃壝枋龅幕颊呖筛鶕颊邔嵡榍闆r視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復者”3/18/2024分級護理2、分級方法

2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等級

2.3根據病情等級和（或）自理能力確定患者護理分級，臨床醫(yī)護人員應根據患者的病情和自理能力等級的變化動態(tài)調整患者護理分級解釋

“動態(tài)調整”1.前提是必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮2.因“變化”而調整，體現“動態(tài)”

無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化需重新評估后及時調整到符合患者病情和（或）自理能力相對應的護理級別3/18/2024分級護理Barthel指數對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100。3/18/2024分級護理3、自理能力分級

分級依據采用Barthel指數評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。

分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）3/18/2024分級護理附錄ABarthel指數評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數總分：注：根據患者的實際情況，在每個項目對應的得分上“√”3/18/2024分級護理

表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照顧程度重度依賴總分≤40分全部需他人照護中度依賴總分41~60分大部分需他人照護輕度依賴總分61~99分少部分需他照護無需依賴總分100分無需他人照護3/18/2024分級護理如：消化道大量出血者，經對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時；

乳房腫塊擇期手術患者入院時——手術后3/18/2024分級護理4、分級依據2009版2013版四條刪除具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種復雜或者大手術后的患者；

4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。符合以下情況之一，可確定為特級護理：

1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2.病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者

3.各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者（特級護理）3/18/2024分級護理4、分級依據——

特級護理4.1符合以下情況之一，可確定為特級護理

A維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者

B病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者

C各種復雜或大手術手、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以疾病的嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別的需求3/18/2024分級護理案例1患者劉XX男69歲入院日期2014-5-911︰30【主訴】胸痛4小時【現病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9︰30至院急癥。心電（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯輕度抬高，在V5--V6輕度壓低）10︰00心肌酶譜結果示cTnT1.07ng/ml,CK-Bmass37.2ng/ml，經急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉為進一步診治而收治心臟監(jiān)護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”?

醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等3/18/2024分級護理姓名病室床號住院號Barthel指數評定量表(BI)日期日期日期日期日期項目內容說明分值5-9進食完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助00修飾完全獨立5需部分幫助00穿衣完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制10偶爾失控510完全失控0控制小便可控制1010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00床椅轉移完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴00上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00總分203/18/2024分級護理自理能力等級重度依賴(≤40分)√中度依賴(60-41分)輕度依賴(61-99分)無需依賴(100分)病情等級病危/搶救√病重/病情不穩(wěn)病情穩(wěn)定/康復期護理分級特級護理√一級護理二級護理三級護理責任護士簽名馬婷根據患者病情1）“病?！?/p>

2）隨時突變3）急救治療及監(jiān)護“特級護理”僅管自理能力“重度依賴”

病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級3/18/2024分級護理一級護理2013版2009版明確指出自理能力重度依賴具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。符合以下情況之一，可確定為一級護理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3.手術后或者治療時期需要嚴格臥床的病人；

4.自理能力重度依賴的患者3/18/2024分級護理4.分級依據——

一級護理4.1符合以下情況之一，可確定為一級護理

A病情趨向穩(wěn)定重癥患者

B病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者

C手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

D自理能力重度依賴的患者解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級：維持生命、搶救；危重—變化并監(jiān)護搶救；大或復雜、嚴重），此條款的關鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故ABC還是以病情危重度來確定對護理級別的需求。3）D在無病情影響情況下自理能力等級重度依賴為確定護理級別的依據3/18/2024分級護理二級護理2009版

2013版明確指出自理能力中度、輕度依賴具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。符合以下情況之一，可確定為二級護理：

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。3/18/2024分級護理4.分級依據——二級護理4.2符合以下情況之一，可確定為二級護理：

A病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

B病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

C病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。解釋：1.此條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉歸狀態(tài)（一級：趨向穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)定時變化）2.此處“未明確診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復的腹瀉等）3.AB“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉歸的程度需求4.“且”指“同時”，所以條款ABC明確了在患者病情好轉前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據5.在無病情影響下，自理能力中度依賴作為定級依據3/18/2024分級護理見我院評估單Barthel評分3/18/2024分級護理案例1---再續(xù)?

2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護顯BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）?

醫(yī)囑：患者轉出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風險。3/18/2024分級護理姓名病室床號住院號Barthel指數評定量表(BI)日期日期日期日期日期項目內容說明分值5-95-115-15進食完全獨立1010需部分幫助55需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助0000修飾完全獨立55需部分幫助000穿衣完全獨立101010需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制101010偶爾失控55完全失控0控制小便可控制10101010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助555需極大幫助00床椅轉移完全獨立1515需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助1010需極大幫助55完全依賴00上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0000總分2050753/18/2024分級護理自理能力等級重度依賴(≤40分)√中度依賴(60-41分)√輕度依賴(61-99分)√無需依賴(100分)病情等級病危/搶救√病重/病情不穩(wěn)√病情穩(wěn)定/康復期√護理分級特級護理√一級護理√二級護理√三級護理責任護士簽名馬婷馬婷王平綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標尚未完全正常需繼續(xù)觀察2）因疾病性質不易過渡活動及勞累需繼續(xù)休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護理”符合二級標準中A）b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴3/18/2024分級護理三級護理2009版

2013版明確指出自理能力輕度、無需依賴具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復期的患者。病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理3/18/2024分級護理4.分級依據——

三級護理4.3病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理解釋：1.此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復”2.“且”—同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴,（如待甲狀腺手術患者——盲人患者，可能存在部分日常活動的依賴）3/18/2024分級護理如何理解標準的內容一條主線：以病人為中心二個立足點：現有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行的能力三點注意：醫(yī)護合作結合實際不等于降低標準高于標準，應遵循循證和科學的原則3/18/2024分級護理本標準解決的主要問題完善患者自理能力的量化評估：重點補充了自理能力分級的技術依據工具：用測量日常生活活動能力（ADL）的Barthel指數得分，確定自理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷病人護理級別的依據。遵循標準起草原則按照協(xié)商一致規(guī)定3/18/2024分級護理護理分級——實施要求2009版2013版護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。1.臨床護士應根據患者的護理分別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。

2.應根據患者護理分級安排具備相應能力護士。3/18/2024分級護理5、分級護理實施要求5.1臨床護士應根據護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務1）在充分依據《護士條例》《護理分級標準》《護理技術操作指南》等國家級標準下,建立完善醫(yī)院的護理工作制度2）必須依據醫(yī)生對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估而制定的護理級別實施有針對性的護理3/18/2024分級護理3）真正實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術患者在術前都需要提供心理支持、術前相關訓練、指導；術后需要提供基礎、?？谱o理、營養(yǎng)及飲食指導、康復功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術患者）同樣的疾病因年齡、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產生的疾病轉歸也會不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護理問題就不同。所以新標準理解與實施的關鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護理人的專業(yè)知識、利用有效的評估工具與方法為不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復的一系列有針對性的護理服務3/18/2024分級護理5.2應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士1）新標準的應用與實施與目前護理人員的現狀不存在直接的關聯（如：護理人員數量不足是否可降低護理級別的準入標準？）顯然不符，因為患者的病情與自理能力是客觀存在改變不了的事實、而醫(yī)療護理的宗旨與目標就是有計劃有針對性的為患者提供醫(yī)療護理服務的過程（如同醫(yī)療資源匱乏時不能降低疾病診斷標準）逐步改變現狀，合理現有資源利用2）護理分級間接的反映了患者所需照護的難度與強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調配護理人力包括護士的數量、專業(yè)技能、應急能力及身體素質等，這也是管理著進行護理人力配置和合理結構調配的重要依據3/18/2024分級護理依據2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護士。曾經對上海市二級以上醫(yī)院調查結果?

目前你院護理級別由誰確定–

醫(yī)生確定占76%