中風(fēng)后遺癥診療專項方案

中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期診療方案一、概述：中風(fēng)后遺癥系指腦血管意外經(jīng)臨床診療后，病情穩(wěn)定，生命征平穩(wěn)，通常是發(fā)病后兩周或30天以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇，偏身麻木等癥狀，相當(dāng)于腦血管意外恢復(fù)期和后遺癥期。二、病名中風(fēng)病，中醫(yī)疾病編碼（BNG080）腦梗死后遺癥，西醫(yī)疾病編碼（I69、3）三、診療(一)疾病診療1、中醫(yī)診療標(biāo)準：參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂《中風(fēng)病中醫(yī)診療療效評定標(biāo)準》(試行，1995年)。關(guān)鍵癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神改變，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年紀多在40歲以上。含有2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年紀等，即可確診；不含有上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢驗結(jié)果亦可確診。2、西醫(yī)診療標(biāo)準：參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制訂《中國急性缺血性腦卒中診治指南)()。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功效缺損，少數(shù)為全方面神經(jīng)功效缺損(3)癥狀和體征連續(xù)數(shù)小時以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。(二)疾病分期1、急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2、恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。3、后遺癥期：發(fā)病6個月以后。(三)證候診療1、風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2、痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3、痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4、陰虛風(fēng)動證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。5、氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，面色恍白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。四、診療方案(一)中醫(yī)辨證論治中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期診療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。所以，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為關(guān)鍵治法。1、風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。方藥：①天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤(后下)、生石決明(先煎)、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。②羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉(沖服)、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹參等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。2、痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰通絡(luò)。方藥：①化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。3、痰熱腑實證治法：化痰通腑。方藥：①星蔞承氣湯加減。生大黃(后下)、芒硝(沖服)、膽南星、瓜萎等。②大承氣湯加減。大黃(后下)、芒硝(沖服)、枳實、厚樸等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。4、陰虛風(fēng)動證治法：滋陰息風(fēng)。方藥：①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤(后下)、天麻、丹參、白芍等。②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、代赭石(先煎)、龜板（先煎)、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：大補陰丸、知柏地黃丸等。5、氣虛血瘀證治法：益氣活血。方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：消栓通絡(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。(二)針灸診療1、診療標(biāo)準：依據(jù)不一樣分期、不一樣證候選擇合理穴位配伍和適宜手法進行診療。診療方法包含體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。2、針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采取傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇診療方案同時，依據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期常見癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩--手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采取咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩一手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點刺絡(luò)拔罐；語言一言語障礙可加針風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。可根據(jù)軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不一樣特點和診療標(biāo)準選擇不一樣診療方法，如頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等?？梢罁?jù)臨床癥狀選擇張力平衡針法診療中風(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、項針診療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針診療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。(1)張力平衡針法診療中風(fēng)病痙攣癱瘓適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。操作方法：①取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側(cè)：肩髃、天井、陽池：下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈；②手法：弱化手法；強化手法。注意事項：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動體位。醫(yī)者手法要熟練，進針宜輕巧快捷，提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻，行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過大，運針不宜用力過猛。(2)項針診療假性延髓麻痹適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0．40×50mm毫針，取項部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60mm長針向舌根方向刺入約1-1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。注意事項：饑餓、疲憊，精神過分擔(dān)心時，不宜針刺。年紀較大，身體虛弱患者，進行針刺手法不宜過強。(3)病灶頭皮反射區(qū)圍針診療中風(fēng)失語癥適應(yīng)癥：中風(fēng)失語癥。操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮垂直投射區(qū)周圍為針刺部位，用28—30號l-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180～200次／分頻率捻轉(zhuǎn)1—2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。注意事項：饑餓、疲憊，擔(dān)心時不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止患者，不宜針刺；出針按壓針孔。(三)靜脈滴注中藥注射液可選擇含有活血化瘀作用中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液等能夠選擇使用；辨證屬于熱證者。選擇含有活血清熱作用中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。(四)熏洗療法中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時見到癱側(cè)手、足部腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫?？稍诒孀C論治標(biāo)準下給含有活血通絡(luò)中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次?？蛇x擇智能型中藥熏蒸汽自控診療儀配合診療。(五)推拿診療依據(jù)辨證論治標(biāo)準，依據(jù)肢體功效缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)診療，可使用不一樣手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群強刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意問題。按摩手法常見揉、捏法，亦可配合其它手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。(六)其它療法依據(jù)病情可選擇有明確療效診療方法，如香療法、蠟療法、水療法等。依據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選擇以下設(shè)備：多功效艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平診療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波診療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平診療儀、智能通絡(luò)診療儀等。(七)內(nèi)科基礎(chǔ)診療參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制訂《中國急性缺血性腦卒中診治指南》。關(guān)鍵包含：并發(fā)癥預(yù)防和診療、血壓血糖調(diào)整、合并感染及發(fā)燒處理標(biāo)準和方法等。(具體內(nèi)容參考指南原文)(八)康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包含物理診療(良肢位設(shè)定、被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、體位改變適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功效訓(xùn)練)、作業(yè)診療、語言康復(fù)訓(xùn)練等多項內(nèi)容。(九)護理護理內(nèi)容包含體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、皮膚護理、導(dǎo)管護理、血壓調(diào)理和護理、并發(fā)癥預(yù)防和護理等。五、注意事項1、中風(fēng)康復(fù)必需采取綜合療法。2、指導(dǎo)患者進行癱瘓肢體主動或被動功效鍛煉，以利于康復(fù)。針對失語患者。激勵進行言語和發(fā)音訓(xùn)練，強化康復(fù)意識、心理衛(wèi)生指導(dǎo)等以使身心健康，重返社會。3、飲食清淡，起居有規(guī)律，心情保持愉悅。六、難點分析及解題思緒難點分析1、中風(fēng)后出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，為臨床所常見且為難點問題2、精細動作恢復(fù)不理想。解題思緒1、對中風(fēng)痙攣性偏癱病因病機中醫(yī)學(xué)早有認識。如《靈樞·邪客》指出:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡(luò)骨節(jié),機關(guān)不得屈伸,故拘攣也?！薄峨y經(jīng)·二十九難》曰:“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急?！钡鹊?認為腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)出現(xiàn)或為陰陽失調(diào),或為陰虛邪實所致。經(jīng)過大量臨床研究,總結(jié)出中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)基礎(chǔ)病機是陽氣虛衰,濕阻血瘀。其常說陽氣是推進和調(diào)控臟腑功效活動原動力,若陽氣虛弱,則會造成人體臟腑功效減弱、失調(diào)而變生諸疾。濕邪瘀血是筋脈痙攣致病之標(biāo)。濕為陰邪,其性重濁,易傷陽氣,所謂“濕盛則陽微也”,二者相得,陽愈虛,濕愈重,使病情不停發(fā)展。依據(jù)此我們借鑒了張氏項腹針，在臨床使用以下“項針”取風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、百勞、大椎?！案贯槨比≈须?、關(guān)元、滑肉門、天樞、外陵。項腹針診療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài),有本病取標(biāo),下病上取之義。2、可在常規(guī)診療基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)鍵以作業(yè)訓(xùn)練為主。如：打字、打結(jié)、壘積木、擰螺絲、拾小物品，彈琴等訓(xùn)練手精細動作能力。七、療效評價(一)評價標(biāo)準1．中醫(yī)證候?qū)W評價：經(jīng)過《中風(fēng)病辨證診療標(biāo)準》動態(tài)觀察中醫(yī)證候改變。2．疾病病情評價：經(jīng)過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功效缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；經(jīng)過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；經(jīng)過改良Rankin量表評價病殘程度或日常生活依靠性。3．神經(jīng)功效缺損癥狀和并發(fā)癥評價：必需時針對