麻醉科制度樣本

麻醉科工作制度麻醉由麻醉專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，實行授權范疇內臨床麻醉、疼痛治療及心肺復蘇。麻醉醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身狀況進行麻醉前評估（ASA風險評估），擬定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復雜特殊患者應進行科內或多科參加術前討論，共同制定麻醉方案，對手術和麻醉中也許發(fā)生困難和意外做出評估，便于做好麻醉前準備工作；并在術前訪視和討論基本上完畢麻醉前小結。麻醉醫(yī)師應按規(guī)范向患者及家屬進行充分告知與闡明，訂立麻醉知情批準書，并認真檢查麻醉藥物、器械與否完備。麻醉醫(yī)師按籌劃實行麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和核對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者病情變化，及時做出判斷和解決，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能解決困難狀況應及時請示上級醫(yī)師。術中認真填寫麻醉記錄。實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指引下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清晰。并向值班醫(yī)師交待手術麻醉通過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥物應及時補充。術后24小時內要初次隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應解決。急診手術前準備時間較短，但也應盡量完善手術前準備工作，術中、術后管理同擇期手術。對麻醉工作質量及效率指標進行記錄分析。如麻醉工作量、麻醉效果評估，麻醉缺陷發(fā)生狀況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。有突發(fā)緊急事件應急預案，為隨時參加急救呼吸、心跳突然停止等危重病人復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。麻醉科醫(yī)療安全管理制度醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診斷護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。定期或不定期開展醫(yī)療安全教誨，牢固樹立安全意識。按照麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，安排手術患者麻醉工作。充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設備，保證急救設備完好和急救藥物齊全。嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實行狀況，防止差錯事故。嚴格執(zhí)行核對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查八對”，對藥物名稱、劑量、配制日期、用法、給藥路過等須經(jīng)兩人核對，特別要注意易混淆藥物。用過安瓿等物品應保存到患者出手術室后丟棄，以備復查。新技術開展和新辦法使用，應按照醫(yī)院新技術準入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準后實行。嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術臺旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例手術時一律不準交班。交班內容應涉及患者狀況、麻醉通過，特殊用藥、輸血輸液等。圍麻醉期浮現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應及時采用有效辦法解決，并向上級麻醉醫(yī)師報告，必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應及時按照醫(yī)院規(guī)定上報，必要時應進行全科討論，認真整治貫徹。麻醉科醫(yī)療質量管理制度麻醉科把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納人科室各項工作中，注重環(huán)節(jié)管理，運用科學組織、籌劃、控制等方式來提高醫(yī)療質量。建立健全麻醉質量原則化、規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質量為核心質量管理制度。強化質量意識，定期開展基本質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量分析、評價，保證質量持續(xù)改進?？剖页闪①|量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質量與安全第一負責人。按照麻醉質量與安全管理規(guī)定，每月召開一次麻醉手術質量與安全會議，對麻醉手術存在問題進行總結整治；每季度進行一次全面麻醉質量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質量存在突出問題，要及時調查、解決，制定整治方案，認真貫徹，持續(xù)改進。質量檢查成果與評優(yōu)、獎懲相結合，詳細操作按醫(yī)院關于醫(yī)療質量考核規(guī)定進行獎罰。提高麻醉記錄單書寫質量，保證麻醉記錄單精確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。對住院醫(yī)師按照醫(yī)院規(guī)定，做好對進修醫(yī)師、輪轉醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必要進行崗前教誨和培訓，重點是醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。麻醉科醫(yī)療質控管理小組工作制度樹立以“以病人為中心”思想觀念，增長安全防范意識，杜絕差錯事故發(fā)生，保障病人安全。負責研究制定醫(yī)療方案、醫(yī)療質量原則、及考核制度。對麻醉病歷書寫、麻醉操作規(guī)范及術中管理進行質量把關。領導監(jiān)督檢查各項制度執(zhí)行狀況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。全面負責本科醫(yī)療衛(wèi)生、教學、科研、技術培訓和理論提高工作。組織危重疑難病例術前討論，對麻醉前準備、麻醉選取、和麻醉解決原則做出決定，領導急、危、重、疑難病例急救解決工作，肩負疑難危重病例會診工作。認真做好麻醉查房，堅持對各手術間巡視并進行麻醉批示，疑難病例手術要親自參加。對本科人員基本功訓練及工作質量定期檢查。每月召開一次全科各小組組長參加質控會議，匯總一月以來檢查存在問題，提出整治辦法，并督促其整治狀況，在下月質控會議上檢查其貫徹狀況。麻醉術前訪視、病情評估制度麻醉前必要由有資質和授權麻醉醫(yī)師訪視手術病人，訪視時，為了全面掌握病人病情，避免漏掉，普通按如下程序進行：進行病情評估；麻醉方式選??；麻醉前準備及麻醉前用藥選取；麻醉前訪視記錄書寫。（一）麻醉前病情預計：復習病史：詳細復習所有住院病史記錄，重點理解一下內容。主訴及現(xiàn)病史：即就診目，理解疾病刊登狀況與手術麻醉關系。個人史：勞動能力如何、有無心慌氣短、有無煙酒嗜好及限度如何、有無麻醉藥物成癮，有無長期應用安眠藥物史等。既往史：理解以往所患病史，特別注意與麻醉關系密切疾病，如心、肺、肝、腦、腎、脊柱四肢疾病等；特別要理解有無心悸、心前區(qū)疼痛、活動后呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、長期咳嗽多痰等；同步詢問近期與否存在關于征象，以判斷當前心肺功能狀況。既往手術麻醉史：詢問做過何種手術、何種麻醉、應用何種藥物、有無意外、并發(fā)癥、后遺癥或藥物過敏史、家族中有否發(fā)生過與手術麻醉關于問題。治療用藥史：與否應用降壓藥、強心藥、利尿藥、降糖藥、皮質激素、鎮(zhèn)定安定藥等，并理解所用藥物種類，用藥時間，劑量及有無用藥后不良反映。6.體格檢查：（1）普通項目：血壓、呼吸、脈搏、體溫（疼痛）四項，體溫可參見體溫記錄單，別的均應親自測量。（2）全身狀況：普通狀況、精神狀況、體重等；頭部：重要是眼、鼻、口腔、牙齒、聽力檢核對全身麻醉及急救較重要；胸部：著重理解心、肺狀況；腹部：著重理解肝、脾狀況，有無腫大、壓痛、腹水等；脊柱四肢：脊柱有無畸形、局部有無感染等。7.實驗室檢查：著重理解ECG、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血小板計數(shù)、電解質、肝功能、腎功能、凝血全套，特殊病情需完畢相應特殊檢查。必不可少檢查項目有：三大常規(guī)、肝腎功能、血電解質、心電圖檢查。8.病情分級：對病人病情和體格狀況評估，采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）原則將病人分為五級：Ⅰ級：病人重要器官，系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術耐受良好。對普通麻醉和手術可以耐受，風險較小。Ⅱ級：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對普通麻醉和手術可以耐受，風險較小。Ⅲ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范疇內?；顒邮芟?，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術有一定顧慮和風險。Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命安全威脅。施行麻醉和手術均有危險，風險很大。Ⅴ級：病情危重，瀕臨死亡，手術室孤注一擲。麻醉和手術異常危險。若為急診手術，在評估前加一“急”或“E”即可。（二）麻醉辦法選?。嚎傇瓌t是：要在能滿足手術規(guī)定前提下盡量選取對病人最為有利麻醉辦法和藥物，但在有些危重病人卻只能在最低麻醉容許前提下進行最簡樸手術。麻醉辦法選取取決于：1.病人病情特點；2.手術性質和對麻醉規(guī)定；3.麻醉辦法自身優(yōu)缺陷；4.麻醉者技術水平及設備條件。（三）麻醉前準備：1.患者方面準備：（1）精神狀態(tài)準備；（2）糾正病人機體功能紊亂，輸血輸液準備；（3）胃腸道禁飲禁食，口腔準備；（4）治療藥物等。2.醫(yī)務人員：思想、技術、器械、藥物準備。（四）麻醉前用藥：依照全身狀況，病情需要，手術種類和麻醉辦法，應用如下幾類藥物：1.鎮(zhèn)定安定藥；2.催眠藥；3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥；4.抗膽堿藥；5.抗組胺藥。（五）麻醉訪視記錄書寫：按麻醉記錄單規(guī)定，填寫重要癥狀、體征、重要病理生理變化及實驗室檢查成果，擬定麻醉辦法及麻醉中也許浮現(xiàn)并發(fā)癥和意外。就查房內容，向患者、家屬或其委托人交代病情，麻醉辦法，也許浮現(xiàn)意外和并發(fā)癥，獲得家屬理解，并請家屬簽字為據(jù)。麻醉術前討論制度麻醉前一天由專人或實行麻醉者到病房訪視病人。詳細理解病情，進行必要體檢，如發(fā)現(xiàn)術前準備局限性應向手術醫(yī)師建議和補充實驗室檢查或特殊檢查，并商討最佳手術時機。預計病人對手術和麻醉耐受力，進行ASA評級，選定麻醉辦法和麻醉前用藥，開麻醉前醫(yī)囑。向病人簡介麻醉方式及圍手術期必要注意與配合事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。向病人家屬簡介病情和麻醉關于狀況，填寫麻醉知情批準書，并辦理家屬或患者本人簽字手續(xù)。對新開展手術或麻醉辦法、高風險擇期手術、重大疑難及特殊手術麻醉，術前必要時參加多科術前討論，共同制定麻醉方案，對手術和麻醉中也許發(fā)生困難和意外做出評估，充分做好麻醉前準備工作。每日晨會將當天麻醉患者進行科內討論，重點討論新開展手術或麻醉辦法、高風險擇期手術、重大疑難及特殊手術患者麻醉，制定適當麻醉實行方案，對麻醉中也許發(fā)生問題提出積極防范對策?；仡櫡治隹偨Y手術麻醉病例和危重病人急救過程及經(jīng)驗教訓。討論內容要予以記錄。麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫(yī)務科報告?zhèn)浒?，并記載入病程錄內和告知經(jīng)治醫(yī)師。手術麻醉風險評估制度及流程為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀評估，診治醫(yī)生應依照患者病情及個體差別不同制定出適應每個患者詳細、科學手術方案，當患者病情變化時候可以及時調節(jié)修改手術方案，使患者得到及時、科學有效治療，我院特制定患者手術風險評估制度。（一）手術患者都應進行手術風險評估。（二）醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格依照病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。（三）術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，依照評估成果與術前討論制定出安全、合理、有效手術籌劃和麻醉方式。必要做好必要術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術也許面臨風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥2分時，擇期手術必要在科主任組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫(yī)務科。（四）病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能必定，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要知情告知。（五）手術風險評估填寫內容及流程1.術前24h手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫(yī)生依照評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：（1）手術切口按照清潔限度分為五類：0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。Ⅰ類（清潔）切口：手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者。Ⅱ類（清潔-污染）切口：手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完畢膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。Ⅲ類（污染）切口：新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者切口。Ⅳ類（污穢-感染）切口：有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔手術。（2）麻醉分級（ASA分級）手術風險分級原則依照患者臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正?；颊?；p2：患者有輕微臨床癥狀；p3：患者有明顯系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術患者將不能存活；p6：腦死亡患者。（3）手術持續(xù)時間。手術風險分級原則依照手術持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在原則時間內完畢組”；“手術超過原則時間完畢組”。屬急診手術在“□”打“√”。（4）手術類別由麻醉醫(yī)師在相應“□”打“√”（5）隨訪：切口愈合與感染狀況在患者出院后24h內由主管醫(yī)生填寫。2.手術風險分級計算手術風險分為四級。詳細計算辦法是將手術切口清潔限度、麻醉分級和手術持續(xù)時間分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級表1：分值分派分值手術切口麻醉分級手術持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超過3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超過3小時表2：手術風險分級計算舉例病例病人甲病人乙病人丙項目類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔限度II類0III類1IV類1手術時間否0是1否0手術風險分級NNIS1級3級1級（六）手術風險評估流程圖術前手術醫(yī)師對手術切口清潔限度和手術類別評估↓術前麻醉醫(yī)師對麻醉分級評估↓術后巡回護士對手術持續(xù)時間評估↓術后手術醫(yī)師計算得出NNIS分級↓出院前主管醫(yī)師評估隨訪狀況麻醉知情批準制度麻醉批準書簽字制度對提高麻醉醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關系、減少醫(yī)療糾紛起到積極作用。麻醉醫(yī)師麻醉前應訪視病人，向病人及其家屬或其委托人簡介也許浮現(xiàn)麻醉風險與解決對策，以獲得病人信任和合伙、家屬理解和支持，并按規(guī)定訂立麻醉知情批準書。麻醉批準書內容必要詳細，精確、客觀、真實地反映也許發(fā)生并發(fā)癥等。麻醉批準書應作為病歷構成某些歸檔。需變更麻醉辦法或停止麻醉時，除獲得上級醫(yī)師指引和批準外，要向患者家屬或其委托人溝通，做到知情批準。麻醉方案變更制度更改麻醉方案必要是由于更改手術范疇、患者因素不能實行籌劃麻醉及麻醉并發(fā)癥等使原有麻醉籌劃無法實行或不能滿足手術需要。更改麻醉方案必要經(jīng)主治醫(yī)師以上麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師和患者/患者授權人批準，并經(jīng)患者/患者授權入簽字承認。填寫更改麻醉方案登記本。麻醉術中用血管理制度術中輸血由麻醉醫(yī)師負責施行。麻醉醫(yī)師應在術前仔細核對患者血型報告單、輸血申請單上備血量等有關信息。麻醉醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應癥，仔細評估患者臨床體征、失血量、失血速度并結合實驗室檢查指標謹慎決定與否需要輸血。決定輸血后，由麻醉醫(yī)師開具輸血醫(yī)囑，交付巡回護士。同步，電話告知輸血科告知需要術中輸血，告知內容至少應涉及：患者姓名、住院號、病區(qū)床號；所輸血液種類、血型、輸血量；盼望得到血液時間（即輸血緊急限度）。輸血科工作人員接到輸血電話醫(yī)囑后，及時進行相應血液出庫等工作。完畢血液出庫后，電話告知手術室，商定醫(yī)務人員到取血窗口等待取血。醫(yī)務人員將血液領回手術間，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同在床旁核對輸血信息，無誤后進行血液輸注，血液輸注嚴格按有關規(guī)定和流程執(zhí)行。麻醉醫(yī)師應在輸血過程嚴密監(jiān)測患者體征，若浮現(xiàn)輸血不良反映，及時解決。輸血結束后，及時進行輸血后療效評價。麻醉醫(yī)師應規(guī)范書寫輸血病程，內容涉及：輸血前評估（失血量、實驗室檢查指標等）；輸血成分、血型與輸血量、輸血過程與否順利、有無輸血不良反映；輸血后療效評價；輸血過程監(jiān)測記錄；輸血開始時間及結束時間。\l"手術輸血治療記錄"手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中，患者出血量、輸血量等記錄要一致，輸血量與發(fā)血量要一致。麻醉恢復室管理制度麻醉復蘇室是密切觀測麻醉病人蘇醒場合，對手術、麻醉后危重病人進行監(jiān)測治療，及時觀測病情變化，提高手術麻醉后病人安全性。手術后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質平衡紊亂，常導致心血管功能與呼吸功能紊亂。因而，在麻醉復蘇室內應進行密切監(jiān)測和治療，并及時記錄。為保證患者麻醉復蘇期安全，設立麻醉復蘇室，科主任負責管理，由麻醉科醫(yī)師主持尋常工作，其職責范疇同麻醉科三級醫(yī)師負責制。人員構成至少涉及一名主治以上醫(yī)師（含主治）和一名或數(shù)名護理人員。由麻醉醫(yī)師決定患者入或出麻醉復蘇室，并負責患者病情監(jiān)測與診治。麻醉復蘇室轉入原則：麻醉結束后尚未蘇醒，或雖已基本蘇醒但肌力復蘇不滿意患者復蘇。復蘇室病人常規(guī)監(jiān)測普通項目涉及：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補液量及速度和引流量等。復蘇室內應予以病人充分鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。病人轉出復蘇室應符合下列原則：（1）全麻者需完全蘇醒，能對的回答問題，呼吸道暢通，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽和度下降不超過術前3-5%，呼吸及肌力等復蘇狀況達到Steward蘇醒評分4分以上。（2）椎管內麻醉，病人通氣量滿意，普通狀況穩(wěn)定。如遇到患者蘇醒時間意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應積極查找因素，及時解決，必要時可轉重癥醫(yī)學科，以免延誤病情?；颊咛K醒后無異常送入病房，如病情危重需要進一步加強監(jiān)測和治療，則進入重癥醫(yī)學科。患者在復蘇室內監(jiān)護成果和解決均有記錄，同步精確記錄患者進、出麻醉復蘇室時間?；颊咿D入、轉出麻醉復蘇室遵循我院《出入院、轉科（院）制度》《轉診、轉科交接制度》。麻醉術后訪視制度對我院所有手術麻醉后病人均應訪視，普通應在術后24小時內進行初次隨訪，特殊病人特殊狀況隨時加強隨訪，以理解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行狀況和關于麻醉并發(fā)癥等。將隨訪成果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。遇與麻醉關于并發(fā)癥，應會同經(jīng)治醫(yī)師共同解決或提出解決意見，隨訪至狀況好轉。發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴重并發(fā)癥，必要在科內進行討