腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房培訓(xùn)課件

腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房一.病例匯報(bào)1床姜智星

男28歲患者因“腹部脹痛伴惡心，乏力四天”來院就診，門診以“腸梗阻”于2015年4月14日16：30步行收入院既往史于20天前出現(xiàn)反復(fù)惡心嘔吐，以消化道出血就診于昆侖醫(yī)院，10年前在康樂醫(yī)院行闌尾切除術(shù)，兩年前經(jīng)常便秘，嚴(yán)重時(shí)半月一次大便。2腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房查體觀察T36.8℃P98次/分BP105/75mmHg神志清精神欠佳，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)瘀斑，胸廓對(duì)稱無畸形，右側(cè)胸背部見見一約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，右下腹見一約8cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，雙肺呼吸動(dòng)度正常，雙肺叩診成清音，腹部膨隆無腹壁靜脈曲張，觸診腹部柔韌肝脾區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，全腹壓痛陽(yáng)性無反跳痛腸鳴音減弱雙下肢無浮腫。3腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房治療入院后給予內(nèi)科2級(jí)護(hù)理，禁飲食，測(cè)體為36.7攝氏度，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg,遵醫(yī)囑給予置胃管，持續(xù)胃腸減壓,減壓通暢，引流出黃色液，量約300ml，給予鹽水200ml開塞露100ml灌腸一次，10min后患者排出黃色塊狀便約50g，給予抗炎補(bǔ)液治療，囑患者溫鹽水漱口，給予鹽水200ml開塞露100ml灌腸Bid，經(jīng)以上治療患者腹痛腹脹情況緩解

4腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房二、腸梗阻的定義：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道時(shí)，稱為腸梗阻。不完全性腸梗阻是指腸道還沒有被完全阻塞，仍有部分水、食物、氣體通過。5腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：三、病因及分類：

1、機(jī)械性腸梗阻

2、動(dòng)力性腸梗阻

3、血運(yùn)性腸梗阻

6腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房

1、機(jī)械性腸梗阻最常見：主要原因包括：（1）腸腔堵塞(蛔蟲阻塞)7腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房（2）腸管外受壓（腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻）8腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房（3）腸壁病變(腸套疊)9腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房2、動(dòng)力性腸梗阻：神經(jīng)反射/毒素刺激→肌肉功能紊亂→腸蠕動(dòng)消失/痙攣麻痹性痙攣性由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，痙攣性腸梗阻甚少見。10腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房3、血運(yùn)性腸梗阻：腸管血運(yùn)障礙→腸失去蠕動(dòng)能力由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。11腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房又可按腸壁有無血運(yùn)障礙，分為:

（1）、單純性腸梗阻

（2）、絞窄性腸梗阻

12腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房還可按部位分為高位、低位兩種。根據(jù)梗阻程度分為完全性和不完全性。按發(fā)展過程的快慢可分為急性和慢性。（1）、單純性腸梗阻：是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙（2）、絞窄性腸梗阻：是因腸系膜血管受壓，血栓形成或栓塞等引起13腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房四、腸梗阻的臨床表現(xiàn)：共有表現(xiàn):腹痛嘔吐腹脹停止排氣排便14腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房1、腹痛：表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗阻所在部位，腹部發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴音，自覺有“氣塊”在腹中竄動(dòng)并受阻于某一部位。15腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房2、嘔吐：腸梗阻早期嘔吐成反射性，吐出食物或胃液。高位梗阻時(shí)嘔吐頻繁吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物，低位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可成糞樣。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐到晚期才出現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出樣。16腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房3、腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹部隆起不對(duì)稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)17腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房4、停止自肛門排氣排便：完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再排氣排便，但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排出，不能因此而否定腸梗阻的存在。18腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房五、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：腸梗阻后期，因脫水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積升高。合并電解質(zhì)酸堿失衡時(shí)可有血鈉、鉀、氯及血?dú)夥治鲋档淖兓?9腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房2.X線的檢查：一般在腸梗阻發(fā)生4-6小時(shí)后，立位或側(cè)臥位X線平片可見脹氣腸袢及數(shù)個(gè)階梯狀排列的氣液平面。絞.窄性腸梗阻時(shí)，可見孤立、突出、脹大的腸袢，其位置不受體位、時(shí)間的影響而改變。20腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房治療原則治療原則是解除梗阻和矯正全身生理紊亂。非手術(shù)治療適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻以及腸套疊早期病人，其基本方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、抗生素的應(yīng)用、中醫(yī)中藥、針灸、手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、非手術(shù)治療無效的腸梗阻、或必須用手術(shù)解除梗阻的腸梗阻（如腫瘤、腸畸形等）21腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)

首優(yōu)護(hù)理問題：腹痛腹脹：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過障礙，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人自訴疼痛減輕。潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹膜炎。預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理人員密切觀察病情變化，能夠早期發(fā)現(xiàn)異常并協(xié)助醫(yī)師采取處理措施。22腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房

中優(yōu)護(hù)理問題：體液不足：與禁食、嘔吐、第三間隙積液造成血容量不足有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人體液不足得到糾正和改善。體溫升高：與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫恢復(fù)正常23腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房首優(yōu)護(hù)理措施禁食、胃腸減壓：生命體征穩(wěn)定者應(yīng)采取半臥位，禁食禁飲，胃腸減壓，待病情好轉(zhuǎn)，梗阻解除12小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)、48小時(shí)后試進(jìn)半流質(zhì)飲食。觀察記錄引流液的量、顏色、性狀，如有血性應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻。25腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房首優(yōu)護(hù)理措施解痙止痛：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可注射阿托品解痙止痛，禁用嗎啡、哌替啶等止痛藥，以免掩蓋病情。26腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房中優(yōu)護(hù)理措施輸液：保證液體的補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡是極為重要的措施，要確保液體量的補(bǔ)充，輸液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄出入液體的量。27腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房中優(yōu)護(hù)理措施遵醫(yī)囑使用抗生素，防治感染和毒血癥。28腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房次優(yōu)護(hù)理措施5、嚴(yán)密觀察病情：定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀。嘔吐時(shí)坐起或頭偏向一側(cè)，嘔吐后給予漱口，觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量29腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房護(hù)理評(píng)價(jià)1.腹痛程度減輕2.脫水得到糾正，電解質(zhì)維持在正常

范圍3.未發(fā)生腸粘連、腹腔內(nèi)感染、腸瘺等

并發(fā)癥。4體溫在正常范圍內(nèi)5.未發(fā)生窒息30腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房八、腸梗阻患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，

應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的發(fā)生：

1、腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，嘔吐出現(xiàn)早、頻繁而劇烈。

2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不顯著。4、有明顯的腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。6、經(jīng)積極非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善。7、腹部X線檢查見孤立、脹大的腸袢，且不因體位、時(shí)間而改變位置。5、嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。

3、腹脹不對(duì)稱，腹部有局限性隆起或觸及有壓痛的包塊。31腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房十、胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)：目的：1.解除或緩解腸梗阻所致的癥狀；2.進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣；

3.術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁的血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。4.通過對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。32腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房十、胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：1.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)減重對(duì)咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。2.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時(shí)引流總量。

3.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。4.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。33腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房十一、口腔護(hù)理的目的及注意事項(xiàng)：

目的：保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。保證患者舒適。34腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房十一、口腔護(hù)理的目的及注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：擦洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對(duì)凝血功能差的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意。對(duì)昏迷病人應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。使用開口器時(shí)，從白齒處放入。擦洗時(shí)需用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。如有活動(dòng)義齒應(yīng)協(xié)助取下，再進(jìn)行操作。護(hù)士操作前后應(yīng)清點(diǎn)棉球數(shù)量。35腸梗阻醫(yī)療護(hù)理查房十二、健康教育：少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物；避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動(dòng)。注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，不吃不潔食品。便秘者應(yīng)注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當(dāng)予以口服緩瀉劑，避免用力排便。保持心情愉悅，每天進(jìn)行適量體育鍛煉。加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，若