顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)培訓(xùn)課件

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)第一部分顱內(nèi)血腫患者的病史采集和體格檢查一、病史的采集1、現(xiàn)病史主要初步明確以下兩個問題:1)根據(jù)患者發(fā)病時表現(xiàn)的癥狀、體征，確定病變損害的部位，即定位診斷。2)根據(jù)病史資料提供的癥狀、體征演變過程來確定是缺血性腦血管病還是出血性腦血管病，即定性診斷。2顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、病史的采集1)自發(fā)性顱內(nèi)血腫①起病的情況和發(fā)病的時間，本次發(fā)病的原因或誘發(fā)因素。如起病時患者是在安靜的狀態(tài)還是在活動或緊張狀態(tài);是急性起病還是逐漸起病，是完全性卒中還是進(jìn)展性卒中;②主要癥狀的特點:包括癥狀提示的病變部位及范圍、性質(zhì)和持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、加重或減輕的因素。大部分自發(fā)性腦出血患者，首發(fā)癥狀為頭痛、嘔吐、意識障礙及局灶性神經(jīng)功能缺失征，多為完全性卒中，在6小時內(nèi)病情即達(dá)高峰。部分患者因各種原因使出血仍在繼續(xù)，導(dǎo)致血腫不斷地擴大，其癥狀可呈進(jìn)行性惡化，甚至持續(xù)達(dá)24小時以上;③注意各癥狀發(fā)生時間上的先后關(guān)系，有系統(tǒng)地按發(fā)展過程記錄。往往首發(fā)的局灶神經(jīng)功能缺失征具有定位的意義;④詳細(xì)記錄其他伴隨的癥狀，有重要鑒別診斷意義的陰性癥狀;⑤入院前診治的經(jīng)過及有關(guān)的治療效果。3顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、病史的采集(2)外傷性顱內(nèi)血腫①受傷時間;②著力部位:根據(jù)著力部位可初步判定腦傷的部位;③致傷原因:應(yīng)詢問是跌落傷、打擊傷、擠壓傷、交通事故或火器傷等;分析其受傷機制，屬于加速傷、減速傷或有無旋轉(zhuǎn)暴力;④外傷程度及范圍大小:根據(jù)暴力大小，可估計顱腦損傷輕重。入院當(dāng)時應(yīng)根據(jù)昏迷持續(xù)時間及格拉斯哥評分對傷情進(jìn)行估計，并在病情未穩(wěn)定前，反復(fù)進(jìn)行傷情評估，以觀察療效、評定預(yù)后;⑤受傷當(dāng)時和傷后表現(xiàn):重點詢問意識障礙情況，受傷當(dāng)時有無昏迷，昏迷持續(xù)時間，有無中間清醒期，或中間意識好轉(zhuǎn)期，有無意識障礙進(jìn)行性加重;傷后有無抽搐、嘔吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何變化，肢體能否活動;⑥傷后處理經(jīng)過:注意有無合并傷、多發(fā)性損傷，傷后用過何種藥物、時間和劑量。傷后進(jìn)行何種檢查及結(jié)果。如傷口已縫合，應(yīng)詢問手術(shù)時的發(fā)現(xiàn)，如骨折、異物、有無腦組織溢出等。4顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、病史的采集2．過去史過去病史的了解包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等。特別要注意與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。如有無高血壓病、腦血管病、精神病、癲癇、糖尿病、心臟病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血壓病，應(yīng)詳細(xì)詢問平時血壓或最高血壓，是否服用降壓藥物及持續(xù)時間。如有腦梗死病史，應(yīng)了解是否長期服用影響凝血機制的藥物。還應(yīng)了解患者的個人嗜好，如有無酗酒史。5顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、病史的采集3．家族史了解患者家族成員中有無高血壓病、腦血管病、癲癇等病史，對診斷不明原因的顱內(nèi)出血有重要參考意義。6顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查腦出血病人多有高血壓動脈硬化，多為老年人，常合并心、肺、腎等臟器損害;外傷性顱內(nèi)血腫的患者，可能伴有身體其他部位損傷，如頜面、四肢傷，胸、腹腔臟器損傷，脊柱損傷等，伴有合并傷患者病死率會明顯增高。重視全身檢查可以全面了解患者的整體情況，有利于病情與預(yù)后的判斷。檢查包括患者的意識狀態(tài);精神狀態(tài)、語言對答、心臟功能、呼吸的節(jié)律、有無呼吸道阻塞、有無小便潴留與失禁等。特別應(yīng)重視生命體征的檢查，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。合并消化道大出血或腦傷合并其他系統(tǒng)外傷可引起血壓下降，甚至休克。腦出血患者常伴惡性高血壓，甚至發(fā)生高血壓腦病。顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生高顱壓危象，表現(xiàn)血壓升高、脈搏與呼吸節(jié)律緩慢即Cushing三聯(lián)征。7顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查1．一般檢查(1)全身檢查。(2)頭顱局部的檢查頭顱有無畸形，有無異常的血管瘤。頭皮的挫傷、裂傷或血腫的部位，有無骨折。張力不高的頭皮血腫中間處較軟，常易誤診為凹陷骨折。頭皮裂傷挫開說明帽狀腱膜層斷裂。開放傷時應(yīng)檢查傷口污染情況、有無異物、骨折及腦脊液、腦組織外溢等?；鹌鱾麘?yīng)檢查彈道的入口和出口，有無乳突淤斑、眼周青紫改變及腦脊液、耳鼻漏等。8顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查2．神經(jīng)系繞檢查一般講，對顱內(nèi)血腫患者應(yīng)進(jìn)行全面、詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。但多數(shù)顱內(nèi)血腫患者往往有不同程度意識障礙，不能配合檢查，有的患者亦需急診手術(shù)進(jìn)行搶救治療，因此，應(yīng)抓住重點，進(jìn)行必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，迅速作出病情判斷，盡早進(jìn)行處理。9顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查(1)意識狀態(tài)檢查意識障礙是顱內(nèi)出血發(fā)病時重要早期表現(xiàn)之一。一般按其程度分為嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。意識檢查的重點是判斷有無意識障礙及其障礙的程度。其判斷的方法，以格拉斯哥(Glasgow)為最常用。此方法簡便、能較準(zhǔn)確地反映意傷情，國際創(chuàng)傷學(xué)會目前將它作為神經(jīng)外科判斷腦損傷程度最常用的一種標(biāo)準(zhǔn)。10顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查

格拉斯哥昏迷計分（Glasgowcoma，GCS）睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)

正常睜眼4回答正確5遵命運動6呼喚睜眼3回答錯誤4遵命運動6刺痛睜眼2含混不清3刺痛躲避4無反應(yīng)1唯有聲嘆2刺痛屈肢3無反應(yīng)1刺痛伸肢2無反應(yīng)111顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查臨床意義:三項相加，最低為3分，最高為15分。一般來說，分值在7分以下者可認(rèn)為是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可認(rèn)為無昏迷。昏迷20分鐘，13-15分為輕度腦傷;昏迷20分鐘-6小時，8-12分為中度腦傷;昏迷6小時以上，3-7分者為重度腦傷。格拉斯哥評分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好轉(zhuǎn)。12顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查(2)瞳孔檢查1)檢查內(nèi)容①大小;②形狀:圓形、橢圓形或不規(guī)則形;③直接、間接對光反射的表現(xiàn)可描寫為靈敏、遲鈍或消失。13顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查2)瞳孔異常的意義ⅰ一瞳孔散大:可能有三種情況:①視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷:表現(xiàn)為病側(cè)瞳孔散大并失明。直接對光反應(yīng)和對側(cè)瞳孔間接光反應(yīng)均消失。但病眼的間接對光反應(yīng)存在;②動眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大，但視力存在或正常，而直接、間接對光反應(yīng)均消失，此外還伴有上瞼下垂、眼球不能作上、下視和內(nèi)收運動。這種情況多見于顱內(nèi)血腫繼發(fā)天幕裂孔前疝形成或動眼神經(jīng)的直接損傷。小腦幕切跡疝早期瞳孔有短暫的縮小，繼之散大，但病變損傷中腦時則引起雙側(cè)瞳孔散大，直接、間接對光反應(yīng)遲鈍或消失，病人還伴有意識障礙及對側(cè)肢體癱瘓;眼外傷，瞳孔虹睫狀體肌或虹膜撕裂，也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大。14顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查ⅱ雙側(cè)瞳孔縮小(針尖樣瞳孔)常見原因有:腦橋出血及中央型腦疝，病變累及雙側(cè)交感神經(jīng)纖維(雙側(cè)Horner綜合癥)。此時瞳孔對光反應(yīng)尚可保留。ⅲ單側(cè)瞳孔縮小病側(cè)瞳孔縮小，但對光反應(yīng)和調(diào)節(jié)反應(yīng)存在，伴有上瞼下垂、眼球下陷和面部無汗。系單側(cè)Horner征，常見于丘腦下部、腦橋、延髓或頸交感神經(jīng)單側(cè)病變。15顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查ⅳ雙側(cè)瞳孔散大常見于:①腦疝晚期腦干功能衰竭患者;②雙側(cè)視神經(jīng)損傷;③某些藥物中毒(如巴比妥類)。16顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查(3)運動功能檢查對清醒而合作的患者，肢體的肌張力可用被動活動患者的肢體來判斷。肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的患者，只能根據(jù)對外界刺激作出的反應(yīng)來判斷其運動功能，如對疼痛刺激能否定位、有無屈曲或伸直反應(yīng)等。觀察兩側(cè)肢體是否對稱以及"肢體墜落試驗"判斷有無癱瘓以及癱瘓的程度。17顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查1)肌力肌力判斷標(biāo)準(zhǔn)常采用徒手肌力檢查法:5級:肌力正常;4級:可對抗阻力活動，但比正常肌力弱;3級:肢體能對抗重力，抬離床面，但不能對抗阻力活動;2級:肌肉可收縮，有肢體活動，不能對抗重力;1級:有肌肉收縮，無肢體活動;0級:無肌肉收縮。18顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查根據(jù)癱瘓的形式不同分為:①單癱:一個肢體癱瘓，損害部位可見于周圍神經(jīng)。一側(cè)脊髓前角或?qū)?cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)部分損傷;②偏癱:為一側(cè)上下肢的中樞性癱瘓:常伴有病側(cè)中樞性面癱和舌癱，病變多在對側(cè)內(nèi)囊附近或大腦半球中央前回，常見于腦出血、顱腦損傷等;③交叉性癱:病側(cè)顱神經(jīng)運動核周圍性麻痹與對側(cè)肢體中樞性癱瘓，這是腦干損害的特征性體征，多見于腦干出血。19顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查2．特殊狀態(tài)①去皮層強直:肌張力增高，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示腦干紅核以上損害或大腦皮層廣泛性病變;②去腦強直:四肢強直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢伸直，或有角弓反張、頭后仰、多為中腦紅核水平的損害。20顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查(4)反射的檢查人體正常時，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感受器引起的反射，稱為深反射或肌腱反射;刺激作用于皮膚、粘膜感受器引起的反射，稱為淺反射。在病理狀態(tài)下，則出現(xiàn)增強或減弱的改變。1)深反射檢查神經(jīng)系統(tǒng)深反射的檢查包括肱二頭肌健反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髕陣攣及踝陣攣等。深反射檢查的異常，為錐體束受損的表現(xiàn)之一，其檢查結(jié)果以亢進(jìn)、增強、正常、減弱或消失來表示。大腦皮質(zhì)運動區(qū)和錐體束受損時，深反射則會出現(xiàn)增強或亢進(jìn)，單側(cè)者且具定位價值，如雙側(cè)深反射亢迸或增強而無癱瘓及肌張力增高，則無臨床定位意義;腱反射減弱或消失，常見于小腦損害及下運動神經(jīng)元性癱瘓。2)淺反射的檢查淺反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睪反射等，均為臨床上常用的淺反射檢查。淺反射的檢查結(jié)果，臨床上以正常、減弱或消失記錄。單側(cè)反射的減弱或消失，對上運動神經(jīng)元癱瘓診斷的定位有較大意義。21顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查3)病理反射的檢查病理反射是指在正常情況下不出現(xiàn)或沒有的反射，只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的錐體束受到損傷時，才會出現(xiàn)陽性病理征。在臨床上，常用的病理反射檢查有:①彈指試驗(Hoffmann征):在正常人當(dāng)中約2～4％發(fā)生雙側(cè)彈指試驗陽性，因此，彈指試驗的檢查，以單側(cè)陽性的表現(xiàn)才具有臨床意義。②Babinski征;③劃足外緣試驗(Chaddock征);④推脛試驗(Oppenheim征);⑤腓腸肌擠壓試驗(Gordon征)。在這些病理反射中，以Babinski征與Chaddock征更常用22顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、微創(chuàng)術(shù)適應(yīng)證與禁忌證與開顱手術(shù)比較，微創(chuàng)清除術(shù)采用局麻，手術(shù)時間短，損傷小，對腦深部血腫、丘腦尤其適合，特別是對年老體弱、一般情況差的患者非常適用，因此，適應(yīng)證廣。2002年11月顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國研究與推廣協(xié)作組在第二屆全國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用研討會制訂了以下的適應(yīng)證和禁忌證。23顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)1.適應(yīng)證(1)高血壓性腦出血①腦葉出血≥30ml;②基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;③丘腦出血≥10ml;④小腦出血≥10ml;⑤腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;⑥顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。24顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(2)外傷性顱內(nèi)血腫①急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫量≥30ml，幕下血腫量≥10ml，病情較穩(wěn)定，短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者;②亞急性、慢性硬腦膜下血腫;③腦內(nèi)血腫參照對高血壓腦出血的手術(shù)指征處理;④顱腦損傷并發(fā)有腦室出血和阻塞性腦積水者。25顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(3)其他類型的顱內(nèi)血腫如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)出血(嚴(yán)重凝血障礙除外)、Moyamoya病、不明原因的腦內(nèi)血腫。(4)其他對各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝、危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)前的重要施救措施，為開顱手術(shù)贏得時機。26顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2.禁忌證(1)腦干功能衰竭。(2)凝血機制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友病。(3)明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。27顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、手術(shù)時機高血壓腦出血手術(shù)時機分為超早期(發(fā)病6小時內(nèi))、早期(發(fā)病48小時內(nèi))、延期手術(shù)(發(fā)病48小時以后)。關(guān)于手術(shù)時機的選擇，目前國內(nèi)外學(xué)者意見也末統(tǒng)一。這與采取的手術(shù)方法不同有一定的關(guān)系。28顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)病理發(fā)現(xiàn)在6小時后與血腫接觸的腦實質(zhì)內(nèi)會發(fā)生隨著時間的變化由近及遠(yuǎn)的出現(xiàn)伴隨紅細(xì)胞浸潤的壞死層，發(fā)生血腫周圍外側(cè)小血管出血層、海綿樣變性和水腫等一系列病理生理變化。因此認(rèn)為在這些繼發(fā)性變化以前清除血腫，可使周圍的腦實質(zhì)的繼發(fā)損害降至最低程度，這對降低患者病死率，提高生存質(zhì)量起著重要的作用，據(jù)統(tǒng)計，在高血壓腦出血死亡患者中，47.2％死于發(fā)病后24小時，早期積極干預(yù)也會對患者病情繼續(xù)惡化起到阻斷作用，鑒于這些原因，20世紀(jì)70年代以后主張早期(發(fā)病24小時內(nèi))甚至超早期(發(fā)病6小時內(nèi))手術(shù)者日益增多，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)由于其自身的優(yōu)勢，許多學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行超早期手術(shù)對降低患者病死率，提高生存質(zhì)量更有幫助，但在發(fā)病后6小時內(nèi)，患者繼續(xù)出血或再出血的幾率較高，對缺乏超早期手術(shù)經(jīng)驗者(特別是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師)，手術(shù)在發(fā)病后6-7小時進(jìn)行更為穩(wěn)妥。29顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2002年11月顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國研究推廣協(xié)作組在第二屆全國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用研討會中對手術(shù)時機做了以下說明:30顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)1.自發(fā)性腦出血(1)如果病情快速迸展，復(fù)查CT血腫明顯增大，有發(fā)展成腦疝趨勢或已經(jīng)腦疝者，應(yīng)立即手術(shù)。(2)部分患者經(jīng)內(nèi)科治療，生命體征基本平穩(wěn)，但仍持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，復(fù)查CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，仍應(yīng)手術(shù)治療。31顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2.外傷性顱內(nèi)血腫(1)急性硬腦膜外、硬膜下血腫，原則上應(yīng)盡早手術(shù)。(2)亞急性、慢性硬腦膜下血腫，可擇期手術(shù);(3)腦內(nèi)血腫參照自發(fā)性腦出血的手術(shù)時機。(4)外傷性血腫選擇病情較穩(wěn)定的時間段手術(shù)，腦挫裂傷、腦腫脹嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫，應(yīng)以選擇開顱手術(shù)為宜。32顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)三、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前，應(yīng)對患者的全身情況、能否耐受手術(shù)，進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和仔細(xì)的分析判斷。特別是要注意保持呼吸道通暢、血壓及顱內(nèi)壓合理控制等問題，目的在于改善患者的基本狀況，使其能順利完成手術(shù)。一旦決定手術(shù)，應(yīng)在最佳時間內(nèi)完成。對出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)以最快的速度準(zhǔn)備和進(jìn)行手術(shù)。33顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)1.一般準(zhǔn)備顱內(nèi)血腫多為急診病例，應(yīng)盡快完成診斷、治療的整個過程。因此術(shù)前的一切檢查、準(zhǔn)備工作應(yīng)從簡，進(jìn)行必要的實驗室檢查或特殊檢查。若病情危重，檢查應(yīng)選擇重點、疑點進(jìn)行。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)周密分析和估計手術(shù)可能出現(xiàn)的問題，擬定各種有效的治療方案。34顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(1)術(shù)前檢查①實驗室檢查:血、尿常規(guī)，凝血象，血糖，血型等;②其他檢查:根據(jù)病情需要，選作心電圖，血生化，肝、腎功能，復(fù)查CT。(2)術(shù)前藥物對疼痛、煩躁者，應(yīng)使用肌肉或靜脈注射速效鎮(zhèn)靜劑(如地西泮)、止痛劑(如強痛定)等藥物，及時解除躁動使其維持安靜狀態(tài)。35顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(3)剃頭備皮。(4)簽署手術(shù)同意書確定采用手術(shù)治療后，在術(shù)前應(yīng)與患者或家屬(或委托人)作詳細(xì)的談話，應(yīng)詳細(xì)說明手術(shù)方法、利弊，手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的危險，取得患者及家屬對治療方案的理解和同意，患者或家屬簽署手術(shù)同意書后，方能手術(shù)。36顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2.藥品準(zhǔn)備(1)消毒藥品威力碘或4％碘酊、75％酒精。(2)鎮(zhèn)靜劑地西泮、苯巴比妥鈉，氯丙嗪、異而嗪等。(3)鎮(zhèn)痛劑強痛定等。(4)止吐劑胃復(fù)安等。(5)血腫沖洗、液化劑0.9％生理鹽水，尿激酶、肝素、透明質(zhì)酸酶。(6)局部止血劑腎上腺素、立止血等。(7)局麻藥利多卡因等。（8)脫水、利尿劑甘露醇、吠塞米(速尿)等。(9)降壓、急救及心肺復(fù)蘇類藥物。37顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)3.專用器械準(zhǔn)備(1)手槍式充電電鉆。(2)鉆頭。(3)一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。(4)無菌引流袋1個。(5)血腫手術(shù)包包括治療巾(4～5塊)、敷料、彎盤、量杯、剪刀、限位器、血管鉗等。38顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)4.專用治療室的準(zhǔn)備(1)專用治療室每天須用有效消毒劑擦拭及紫外線照射2次，定期作空氣消毒和細(xì)菌培養(yǎng)(2)室內(nèi)配有良好照明，備有手術(shù)床，急救藥品車，血壓、心電監(jiān)護儀，吸氧裝置、吸引器及通氣導(dǎo)管、氣管插管及呼吸氣囊等設(shè)備。39顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)四、微創(chuàng)術(shù)方案的選擇及全程治療原則1.微創(chuàng)術(shù)方案的選擇應(yīng)該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點或多點穿刺。(1)類圓形或橢圓形的腦內(nèi)出血，出血量≦50ml，可做單針穿刺。(2)丘腦出血<10ml，或基底節(jié)出血<20ml，破人腦室者，只做單側(cè)腦室引流，再根據(jù)三、四腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。40顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(3)丘腦出血量≥10ml、基底節(jié)出血量≥20ml，破入腦室、做血腫穿刺+同側(cè)腦室引流，雙側(cè)腦室鑄型者做血腫穿刺+雙側(cè)腦室引流。(4)大量出血或不規(guī)則血腫選擇雙針穿刺，先做低層面的穿刺，再做高層面的穿刺，進(jìn)行對口沖洗和引流。(5)大量出血破入腦室，可選擇雙針穿刺+腦室引流。41顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(6)多發(fā)出血，根據(jù)各部位血腫量的情況，選擇單針或多針穿刺。(7)小腦出血，先行側(cè)腦室引流，再行血腫穿刺。(8)硬膜外或硬膜下血腫，根據(jù)血腫量，選擇單針或雙針穿刺。(9)原發(fā)性腦室出血，可行單側(cè)或雙側(cè)腦室引流。42顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2.微創(chuàng)術(shù)全程治療原則(1)注意保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過度，忌顱內(nèi)壓忽高忽低。(2)調(diào)控血壓應(yīng)緩和適度，便血壓平穩(wěn)過度，忌忽高忽低，影響腦血流灌注。(3)努力維持體內(nèi)環(huán)境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過高過低;忌過度脫水而出現(xiàn)脫水熱;忌血紅蛋白、紅細(xì)胞過高，血液濃縮;忌短期內(nèi)輸入液體過多;根據(jù)24小時尿量，顱內(nèi)壓情況，合理使用脫水劑和調(diào)整每日補液量。(4)嚴(yán)格無菌操作原則43顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)五、定位方法1.血腫量的計算2.穿刺點的選擇原則(1)避開重要血管和功能區(qū)。(2)表淺血腫穿刺點應(yīng)盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。(3)硬膜外及硬膜下血腫穿刺點選擇在血腫最厚處。44顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)3，血腫靶點的選擇原則(1)在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫中心位置，有利于血腫引流。(2)大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫(含出血量大的橢圓形血腫)應(yīng)選擇雙針穿刺，第一靶點選擇靠下的位置，以便快速解除血腫對腦干的壓迫，第二靶點選擇靠上、血腫量較多的層面，與第一穿刺針距離>2cm。(3)腦葉、硬膜下或硬膜外血腫靶點應(yīng)選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。45顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(4)伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺(5)小腦血腫穿刺必須避開橫竇、枕竇，穿刺點根據(jù)復(fù)查CT確定。小腦半球血腫進(jìn)針方向應(yīng)與矢狀面平行，小腦蚓部血腫，穿刺點應(yīng)自中線旁2cm向血腫中心穿刺。46顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)4．血腫顱表定位方法血腫顱表定位是治療的關(guān)鍵步驟，準(zhǔn)確的定位對提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用。47顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)l)CT片定位法1)確定顱表基線常規(guī)橫斷掃描采用的基線有以下幾種:①眶耳線(OM線):由外眥至外耳孔的連線，它垂直于臺面，臨床最常用;②瑞氏基底線(RB線):指眶下緣與外耳孔上緣的連線;③眉聽線(EM線):是眉毛上緣中點與外耳孔的連線(常用以檢查顱后窩)。48顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)根據(jù)CT片的實際結(jié)果，以顱底骨性結(jié)構(gòu)和眼球為參照物，確定基線，具體方法如下:①觀察CT片第一、第二甚至第三層面圖，確定基線前方通過眼眶或眼球的哪一部分，用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置作標(biāo)記;②觀察上述基線后方與骨性外耳道孔的毗鄰關(guān)系，一般骨性外耳道孔在層面線定位圖上有一個圓形低密度影點，該影點的前方緊靠下頜關(guān)節(jié)突的后方，如第二張層面圖正好通過骨性外耳道孔，可在該層面圖上看到骨性外耳道的開口，便可在層面線定位圖上測量出基線后端與骨性外耳道孔的距離;③以患者顱表軟組織外耳道口為標(biāo)準(zhǔn)，確定骨性外耳道孔在顱表的相應(yīng)位置，一般骨性外耳道孔比顱表軟組織外耳道口高lcm，用龍膽紫標(biāo)出骨性外耳道孔在顱表的位置;49顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)④根據(jù)CT層面線定位圖上基線后端與骨性外耳道孔測量的實際距離，用已標(biāo)出的顱表骨性外耳道孔點為標(biāo)準(zhǔn)，用龍膽紫標(biāo)出基線后端的位置;⑤用龍膽紫畫出連接前后二點的直線，此線即為與CT掃描相對應(yīng)的顱表基線;⑥若CT片中頭顱嚴(yán)重不對稱，則需按上述方法將兩側(cè)的標(biāo)志點在顱表上標(biāo)出，通過四點畫出基線平面;⑦在顱表上畫出連接眉間中點與枕外粗隆的正中矢狀線備用。50顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2)確定血腫穿刺平面血腫穿刺平面的選擇原則:顱內(nèi)單發(fā)血腫，穿刺平面應(yīng)選擇血腫的最大層面且血腫外側(cè)邊緣距顱骨內(nèi)板相對較近的中間面層。例如CT上顯示有三個層面的血腫，其中第二層面既是血腫的最大層，又是血腫的中間層面，以球形血腫而言自然也是外側(cè)緣離顱骨內(nèi)板最近，該層就是所要確定的穿刺平面。51顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)3)確定血腫顱表穿刺點及穿刺針長度血腫顱表穿刺點的選擇要注意避開頭皮上顳淺動脈主干，腦皮層運動區(qū)，側(cè)裂血管，上矢狀竇，橫竇等。52顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(2)CT掃描定位法該方法是在CT掃描同時，按照三維立體定向原則，進(jìn)行血腫定位。本法通過CT掃描面，確定穿刺靶點在水平(上下方位)面上的方位;穿刺平面確定后，通過移動標(biāo)志(如心導(dǎo)管)擺放的前后方位，來確定穿刺點及靶點在冠狀(前后方位)面上的方位;通過CT機測量穿刺點與靶點的直線距離而選擇穿刺針的長度，在血腫穿刺平面上對靶點進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺，來確定靶點在矢狀（左右方位)上的方位，即穿刺靶點是水平面、冠狀面、矢妝面的交匯點。53顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(4)各部位顱內(nèi)血腫定位、穿刺要點1)基底節(jié)區(qū)血腫2)丘腦血腫血腫在10ml以上，宜采用CT下定位法3)額葉血腫穿刺點選在前額部，但應(yīng)注意避開額竇及矢狀竇(中線旁開2cm以上)，采用CT片或CT下定位，穿刺針不要求與矢狀面垂直，而應(yīng)與顱骨垂直。54顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)六、微創(chuàng)術(shù)具體操作步驟(1)根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位。(2)常規(guī)消毒。(3)穿刺點局麻常用2％利多卡因5ml作皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜下浸潤麻醉。56顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(4)操作方法1)在所需長度穿刺針上，距針尖2.0-2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引發(fā)腦組織損傷。2)穿刺點應(yīng)避開如下部位額竇;在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應(yīng)相距1.5cm以上;穿刺點應(yīng)盡量避開翼點(顴弓上4.Ocm太陽穴附近)、中央溝、腦膜中動脈起始部(眼眶外側(cè)部)57顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)3)將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)定位方法畫出最大層面線、穿刺點指向靶點的方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴(yán)格對準(zhǔn)此兩線進(jìn)針。因此，為了保證穿刺方向的準(zhǔn)確，應(yīng)將參照線充分暴露。58顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)4)鉆顱時請注意旋迸方向為順時針旋轉(zhuǎn)。按設(shè)定的穿刺方向直線進(jìn)針，避免在鉆透顱骨外板后再調(diào)整角度，引起穿刺針斷裂。5)鉆透顱骨、硬腦膜后撥出穿刺針，用導(dǎo)絲插入軟管，使針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣。59顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)6)血腫的處理出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)即液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩種者約占總量的30％、50％。穿刺針進(jìn)血腫邊緣后，拔出針芯，進(jìn)行抽吸。血腫液態(tài)部分的處理:穿刺針達(dá)到血腫邊緣后，一般很容易吸出液態(tài)部分;用5ml注射器抽吸時若遇阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針方向，調(diào)整針尖部側(cè)孔的方位;同時可插入針芯緩慢深入穿刺針，直至血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣部位的液態(tài)和半固態(tài)血腫部分吸出。60顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)穿刺過程切勿隨意反復(fù)進(jìn)出，以免造成不必要的損傷。抽吸時不宜用力過猛、負(fù)壓過大，這樣易引起再出血或者導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。抽吸出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內(nèi)液平面高度(如無液面，可注入數(shù)量的生理鹽水進(jìn)行觀察)。若上下波動的液面低于l5cm時應(yīng)停止抽吸(過多的抽吸易因負(fù)壓造成顱內(nèi)積氣)。61顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)血腫半固態(tài)部分的處理:用5ml注射器抽吸3-5ml生理鹽水，經(jīng)針體側(cè)管用適當(dāng)力度快速推注、緩慢回抽，重復(fù)2-3次，這種正負(fù)壓力交替在血腫腔內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個空洞。插入