顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)培訓(xùn)課件

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)第一部分顱內(nèi)血腫患者的病史采集和體格檢查一、病史的采集1、現(xiàn)病史主要初步明確以下兩個(gè)問(wèn)題:1)根據(jù)患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)的癥狀、體征，確定病變損害的部位，即定位診斷。2)根據(jù)病史資料提供的癥狀、體征演變過(guò)程來(lái)確定是缺血性腦血管病還是出血性腦血管病，即定性診斷。2顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、病史的采集1)自發(fā)性顱內(nèi)血腫①起病的情況和發(fā)病的時(shí)間，本次發(fā)病的原因或誘發(fā)因素。如起病時(shí)患者是在安靜的狀態(tài)還是在活動(dòng)或緊張狀態(tài);是急性起病還是逐漸起病，是完全性卒中還是進(jìn)展性卒中;②主要癥狀的特點(diǎn):包括癥狀提示的病變部位及范圍、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、加重或減輕的因素。大部分自發(fā)性腦出血患者，首發(fā)癥狀為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)功能缺失征，多為完全性卒中，在6小時(shí)內(nèi)病情即達(dá)高峰。部分患者因各種原因使出血仍在繼續(xù)，導(dǎo)致血腫不斷地?cái)U(kuò)大，其癥狀可呈進(jìn)行性惡化，甚至持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上;③注意各癥狀發(fā)生時(shí)間上的先后關(guān)系，有系統(tǒng)地按發(fā)展過(guò)程記錄。往往首發(fā)的局灶神經(jīng)功能缺失征具有定位的意義;④詳細(xì)記錄其他伴隨的癥狀，有重要鑒別診斷意義的陰性癥狀;⑤入院前診治的經(jīng)過(guò)及有關(guān)的治療效果。3顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、病史的采集(2)外傷性顱內(nèi)血腫①受傷時(shí)間;②著力部位:根據(jù)著力部位可初步判定腦傷的部位;③致傷原因:應(yīng)詢問(wèn)是跌落傷、打擊傷、擠壓傷、交通事故或火器傷等;分析其受傷機(jī)制，屬于加速傷、減速傷或有無(wú)旋轉(zhuǎn)暴力;④外傷程度及范圍大小:根據(jù)暴力大小，可估計(jì)顱腦損傷輕重。入院當(dāng)時(shí)應(yīng)根據(jù)昏迷持續(xù)時(shí)間及格拉斯哥評(píng)分對(duì)傷情進(jìn)行估計(jì)，并在病情未穩(wěn)定前，反復(fù)進(jìn)行傷情評(píng)估，以觀察療效、評(píng)定預(yù)后;⑤受傷當(dāng)時(shí)和傷后表現(xiàn):重點(diǎn)詢問(wèn)意識(shí)障礙情況，受傷當(dāng)時(shí)有無(wú)昏迷，昏迷持續(xù)時(shí)間，有無(wú)中間清醒期，或中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期，有無(wú)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重;傷后有無(wú)抽搐、嘔吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何變化，肢體能否活動(dòng);⑥傷后處理經(jīng)過(guò):注意有無(wú)合并傷、多發(fā)性損傷，傷后用過(guò)何種藥物、時(shí)間和劑量。傷后進(jìn)行何種檢查及結(jié)果。如傷口已縫合，應(yīng)詢問(wèn)手術(shù)時(shí)的發(fā)現(xiàn)，如骨折、異物、有無(wú)腦組織溢出等。4顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、病史的采集2．過(guò)去史過(guò)去病史的了解包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病等。特別要注意與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。如有無(wú)高血壓病、腦血管病、精神病、癲癇、糖尿病、心臟病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血壓病，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)平時(shí)血壓或最高血壓，是否服用降壓藥物及持續(xù)時(shí)間。如有腦梗死病史，應(yīng)了解是否長(zhǎng)期服用影響凝血機(jī)制的藥物。還應(yīng)了解患者的個(gè)人嗜好，如有無(wú)酗酒史。5顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、病史的采集3．家族史了解患者家族成員中有無(wú)高血壓病、腦血管病、癲癇等病史，對(duì)診斷不明原因的顱內(nèi)出血有重要參考意義。6顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查腦出血病人多有高血壓動(dòng)脈硬化，多為老年人，常合并心、肺、腎等臟器損害;外傷性顱內(nèi)血腫的患者，可能伴有身體其他部位損傷，如頜面、四肢傷，胸、腹腔臟器損傷，脊柱損傷等，伴有合并傷患者病死率會(huì)明顯增高。重視全身檢查可以全面了解患者的整體情況，有利于病情與預(yù)后的判斷。檢查包括患者的意識(shí)狀態(tài);精神狀態(tài)、語(yǔ)言對(duì)答、心臟功能、呼吸的節(jié)律、有無(wú)呼吸道阻塞、有無(wú)小便潴留與失禁等。特別應(yīng)重視生命體征的檢查，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。合并消化道大出血或腦傷合并其他系統(tǒng)外傷可引起血壓下降，甚至休克。腦出血患者常伴惡性高血壓，甚至發(fā)生高血壓腦病。顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生高顱壓危象，表現(xiàn)血壓升高、脈搏與呼吸節(jié)律緩慢即Cushing三聯(lián)征。7顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查1．一般檢查(1)全身檢查。(2)頭顱局部的檢查頭顱有無(wú)畸形，有無(wú)異常的血管瘤。頭皮的挫傷、裂傷或血腫的部位，有無(wú)骨折。張力不高的頭皮血腫中間處較軟，常易誤診為凹陷骨折。頭皮裂傷挫開(kāi)說(shuō)明帽狀腱膜層斷裂。開(kāi)放傷時(shí)應(yīng)檢查傷口污染情況、有無(wú)異物、骨折及腦脊液、腦組織外溢等?；鹌鱾麘?yīng)檢查彈道的入口和出口，有無(wú)乳突淤斑、眼周青紫改變及腦脊液、耳鼻漏等。8顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查2．神經(jīng)系繞檢查一般講，對(duì)顱內(nèi)血腫患者應(yīng)進(jìn)行全面、詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。但多數(shù)顱內(nèi)血腫患者往往有不同程度意識(shí)障礙，不能配合檢查，有的患者亦需急診手術(shù)進(jìn)行搶救治療，因此，應(yīng)抓住重點(diǎn)，進(jìn)行必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，迅速作出病情判斷，盡早進(jìn)行處理。9顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查(1)意識(shí)狀態(tài)檢查意識(shí)障礙是顱內(nèi)出血發(fā)病時(shí)重要早期表現(xiàn)之一。一般按其程度分為嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。意識(shí)檢查的重點(diǎn)是判斷有無(wú)意識(shí)障礙及其障礙的程度。其判斷的方法，以格拉斯哥(Glasgow)為最常用。此方法簡(jiǎn)便、能較準(zhǔn)確地反映意傷情，國(guó)際創(chuàng)傷學(xué)會(huì)目前將它作為神經(jīng)外科判斷腦損傷程度最常用的一種標(biāo)準(zhǔn)。10顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查

格拉斯哥昏迷計(jì)分（Glasgowcoma，GCS）睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

正常睜眼4回答正確5遵命運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4遵命運(yùn)動(dòng)6刺痛睜眼2含混不清3刺痛躲避4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2刺痛屈肢3無(wú)反應(yīng)1刺痛伸肢2無(wú)反應(yīng)111顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查臨床意義:三項(xiàng)相加，最低為3分，最高為15分。一般來(lái)說(shuō)，分值在7分以下者可認(rèn)為是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可認(rèn)為無(wú)昏迷?；杳?0分鐘，13-15分為輕度腦傷;昏迷20分鐘-6小時(shí)，8-12分為中度腦傷;昏迷6小時(shí)以上，3-7分者為重度腦傷。格拉斯哥評(píng)分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好轉(zhuǎn)。12顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查(2)瞳孔檢查1)檢查內(nèi)容①大小;②形狀:圓形、橢圓形或不規(guī)則形;③直接、間接對(duì)光反射的表現(xiàn)可描寫(xiě)為靈敏、遲鈍或消失。13顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查2)瞳孔異常的意義ⅰ一瞳孔散大:可能有三種情況:①視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷:表現(xiàn)為病側(cè)瞳孔散大并失明。直接對(duì)光反應(yīng)和對(duì)側(cè)瞳孔間接光反應(yīng)均消失。但病眼的間接對(duì)光反應(yīng)存在;②動(dòng)眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大，但視力存在或正常，而直接、間接對(duì)光反應(yīng)均消失，此外還伴有上瞼下垂、眼球不能作上、下視和內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。這種情況多見(jiàn)于顱內(nèi)血腫繼發(fā)天幕裂孔前疝形成或動(dòng)眼神經(jīng)的直接損傷。小腦幕切跡疝早期瞳孔有短暫的縮小，繼之散大，但病變損傷中腦時(shí)則引起雙側(cè)瞳孔散大，直接、間接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，病人還伴有意識(shí)障礙及對(duì)側(cè)肢體癱瘓;眼外傷，瞳孔虹睫狀體肌或虹膜撕裂，也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大。14顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查ⅱ雙側(cè)瞳孔縮小(針尖樣瞳孔)常見(jiàn)原因有:腦橋出血及中央型腦疝，病變累及雙側(cè)交感神經(jīng)纖維(雙側(cè)Horner綜合癥)。此時(shí)瞳孔對(duì)光反應(yīng)尚可保留。ⅲ單側(cè)瞳孔縮小病側(cè)瞳孔縮小，但對(duì)光反應(yīng)和調(diào)節(jié)反應(yīng)存在，伴有上瞼下垂、眼球下陷和面部無(wú)汗。系單側(cè)Horner征，常見(jiàn)于丘腦下部、腦橋、延髓或頸交感神經(jīng)單側(cè)病變。15顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查ⅳ雙側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于:①腦疝晚期腦干功能衰竭患者;②雙側(cè)視神經(jīng)損傷;③某些藥物中毒(如巴比妥類(lèi))。16顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查(3)運(yùn)動(dòng)功能檢查對(duì)清醒而合作的患者，肢體的肌張力可用被動(dòng)活動(dòng)患者的肢體來(lái)判斷。肌力則根據(jù)肢體的自主運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗阻力的能力來(lái)測(cè)定。對(duì)不能合作的患者，只能根據(jù)對(duì)外界刺激作出的反應(yīng)來(lái)判斷其運(yùn)動(dòng)功能，如對(duì)疼痛刺激能否定位、有無(wú)屈曲或伸直反應(yīng)等。觀察兩側(cè)肢體是否對(duì)稱(chēng)以及"肢體墜落試驗(yàn)"判斷有無(wú)癱瘓以及癱瘓的程度。17顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查1)肌力肌力判斷標(biāo)準(zhǔn)常采用徒手肌力檢查法:5級(jí):肌力正常;4級(jí):可對(duì)抗阻力活動(dòng)，但比正常肌力弱;3級(jí):肢體能對(duì)抗重力，抬離床面，但不能對(duì)抗阻力活動(dòng);2級(jí):肌肉可收縮，有肢體活動(dòng)，不能對(duì)抗重力;1級(jí):有肌肉收縮，無(wú)肢體活動(dòng);0級(jí):無(wú)肌肉收縮。18顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查根據(jù)癱瘓的形式不同分為:①單癱:一個(gè)肢體癱瘓，損害部位可見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)。一側(cè)脊髓前角或?qū)?cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)部分損傷;②偏癱:為一側(cè)上下肢的中樞性癱瘓:常伴有病側(cè)中樞性面癱和舌癱，病變多在對(duì)側(cè)內(nèi)囊附近或大腦半球中央前回，常見(jiàn)于腦出血、顱腦損傷等;③交叉性癱:病側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核周?chē)月楸耘c對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，這是腦干損害的特征性體征，多見(jiàn)于腦干出血。19顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查2．特殊狀態(tài)①去皮層強(qiáng)直:肌張力增高，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示腦干紅核以上損害或大腦皮層廣泛性病變;②去腦強(qiáng)直:四肢強(qiáng)直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢伸直，或有角弓反張、頭后仰、多為中腦紅核水平的損害。20顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查(4)反射的檢查人體正常時(shí)，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感受器引起的反射，稱(chēng)為深反射或肌腱反射;刺激作用于皮膚、粘膜感受器引起的反射，稱(chēng)為淺反射。在病理狀態(tài)下，則出現(xiàn)增強(qiáng)或減弱的改變。1)深反射檢查神經(jīng)系統(tǒng)深反射的檢查包括肱二頭肌健反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髕陣攣及踝陣攣等。深反射檢查的異常，為錐體束受損的表現(xiàn)之一，其檢查結(jié)果以亢進(jìn)、增強(qiáng)、正常、減弱或消失來(lái)表示。大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)和錐體束受損時(shí)，深反射則會(huì)出現(xiàn)增強(qiáng)或亢進(jìn)，單側(cè)者且具定位價(jià)值，如雙側(cè)深反射亢迸或增強(qiáng)而無(wú)癱瘓及肌張力增高，則無(wú)臨床定位意義;腱反射減弱或消失，常見(jiàn)于小腦損害及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。2)淺反射的檢查淺反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睪反射等，均為臨床上常用的淺反射檢查。淺反射的檢查結(jié)果，臨床上以正常、減弱或消失記錄。單側(cè)反射的減弱或消失，對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?jiān)\斷的定位有較大意義。21顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、體格檢查3)病理反射的檢查病理反射是指在正常情況下不出現(xiàn)或沒(méi)有的反射，只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的錐體束受到損傷時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性病理征。在臨床上，常用的病理反射檢查有:①?gòu)椫冈囼?yàn)(Hoffmann征):在正常人當(dāng)中約2～4％發(fā)生雙側(cè)彈指試驗(yàn)陽(yáng)性，因此，彈指試驗(yàn)的檢查，以單側(cè)陽(yáng)性的表現(xiàn)才具有臨床意義。②Babinski征;③劃足外緣試驗(yàn)(Chaddock征);④推脛試驗(yàn)(Oppenheim征);⑤腓腸肌擠壓試驗(yàn)(Gordon征)。在這些病理反射中，以Babinski征與Chaddock征更常用22顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)一、微創(chuàng)術(shù)適應(yīng)證與禁忌證與開(kāi)顱手術(shù)比較，微創(chuàng)清除術(shù)采用局麻，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，對(duì)腦深部血腫、丘腦尤其適合，特別是對(duì)年老體弱、一般情況差的患者非常適用，因此，適應(yīng)證廣。2002年11月顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國(guó)研究與推廣協(xié)作組在第二屆全國(guó)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用研討會(huì)制訂了以下的適應(yīng)證和禁忌證。23顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)1.適應(yīng)證(1)高血壓性腦出血①腦葉出血≥30ml;②基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;③丘腦出血≥10ml;④小腦出血≥10ml;⑤腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;⑥顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。24顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(2)外傷性顱內(nèi)血腫①急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫量≥30ml，幕下血腫量≥10ml，病情較穩(wěn)定，短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者;②亞急性、慢性硬腦膜下血腫;③腦內(nèi)血腫參照對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)指征處理;④顱腦損傷并發(fā)有腦室出血和阻塞性腦積水者。25顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(3)其他類(lèi)型的顱內(nèi)血腫如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)出血(嚴(yán)重凝血障礙除外)、Moyamoya病、不明原因的腦內(nèi)血腫。(4)其他對(duì)各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝、危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開(kāi)顱手術(shù)前的重要施救措施，為開(kāi)顱手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。26顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2.禁忌證(1)腦干功能衰竭。(2)凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友病。(3)明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。27顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)二、手術(shù)時(shí)機(jī)高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期(發(fā)病6小時(shí)內(nèi))、早期(發(fā)病48小時(shí)內(nèi))、延期手術(shù)(發(fā)病48小時(shí)以后)。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見(jiàn)也末統(tǒng)一。這與采取的手術(shù)方法不同有一定的關(guān)系。28顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)病理發(fā)現(xiàn)在6小時(shí)后與血腫接觸的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)會(huì)發(fā)生隨著時(shí)間的變化由近及遠(yuǎn)的出現(xiàn)伴隨紅細(xì)胞浸潤(rùn)的壞死層，發(fā)生血腫周?chē)鈧?cè)小血管出血層、海綿樣變性和水腫等一系列病理生理變化。因此認(rèn)為在這些繼發(fā)性變化以前清除血腫，可使周?chē)哪X實(shí)質(zhì)的繼發(fā)損害降至最低程度，這對(duì)降低患者病死率，提高生存質(zhì)量起著重要的作用，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在高血壓腦出血死亡患者中，47.2％死于發(fā)病后24小時(shí)，早期積極干預(yù)也會(huì)對(duì)患者病情繼續(xù)惡化起到阻斷作用，鑒于這些原因，20世紀(jì)70年代以后主張?jiān)缙?發(fā)病24小時(shí)內(nèi))甚至超早期(發(fā)病6小時(shí)內(nèi))手術(shù)者日益增多，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)由于其自身的優(yōu)勢(shì)，許多學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行超早期手術(shù)對(duì)降低患者病死率，提高生存質(zhì)量更有幫助，但在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)，患者繼續(xù)出血或再出血的幾率較高，對(duì)缺乏超早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者(特別是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師)，手術(shù)在發(fā)病后6-7小時(shí)進(jìn)行更為穩(wěn)妥。29顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2002年11月顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國(guó)研究推廣協(xié)作組在第二屆全國(guó)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用研討會(huì)中對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)做了以下說(shuō)明:30顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)1.自發(fā)性腦出血(1)如果病情快速迸展，復(fù)查CT血腫明顯增大，有發(fā)展成腦疝趨勢(shì)或已經(jīng)腦疝者，應(yīng)立即手術(shù)。(2)部分患者經(jīng)內(nèi)科治療，生命體征基本平穩(wěn)，但仍持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，復(fù)查CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，仍應(yīng)手術(shù)治療。31顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2.外傷性顱內(nèi)血腫(1)急性硬腦膜外、硬膜下血腫，原則上應(yīng)盡早手術(shù)。(2)亞急性、慢性硬腦膜下血腫，可擇期手術(shù);(3)腦內(nèi)血腫參照自發(fā)性腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)。(4)外傷性血腫選擇病情較穩(wěn)定的時(shí)間段手術(shù)，腦挫裂傷、腦腫脹嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫，應(yīng)以選擇開(kāi)顱手術(shù)為宜。32顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)三、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者的全身情況、能否耐受手術(shù)，進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和仔細(xì)的分析判斷。特別是要注意保持呼吸道通暢、血壓及顱內(nèi)壓合理控制等問(wèn)題，目的在于改善患者的基本狀況，使其能順利完成手術(shù)。一旦決定手術(shù)，應(yīng)在最佳時(shí)間內(nèi)完成。對(duì)出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)以最快的速度準(zhǔn)備和進(jìn)行手術(shù)。33顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)1.一般準(zhǔn)備顱內(nèi)血腫多為急診病例，應(yīng)盡快完成診斷、治療的整個(gè)過(guò)程。因此術(shù)前的一切檢查、準(zhǔn)備工作應(yīng)從簡(jiǎn)，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查。若病情危重，檢查應(yīng)選擇重點(diǎn)、疑點(diǎn)進(jìn)行。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)周密分析和估計(jì)手術(shù)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，擬定各種有效的治療方案。34顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(1)術(shù)前檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)，凝血象，血糖，血型等;②其他檢查:根據(jù)病情需要，選作心電圖，血生化，肝、腎功能，復(fù)查CT。(2)術(shù)前藥物對(duì)疼痛、煩躁者，應(yīng)使用肌肉或靜脈注射速效鎮(zhèn)靜劑(如地西泮)、止痛劑(如強(qiáng)痛定)等藥物，及時(shí)解除躁動(dòng)使其維持安靜狀態(tài)。35顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(3)剃頭備皮。(4)簽署手術(shù)同意書(shū)確定采用手術(shù)治療后，在術(shù)前應(yīng)與患者或家屬(或委托人)作詳細(xì)的談話，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)方法、利弊，手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的危險(xiǎn)，取得患者及家屬對(duì)治療方案的理解和同意，患者或家屬簽署手術(shù)同意書(shū)后，方能手術(shù)。36顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2.藥品準(zhǔn)備(1)消毒藥品威力碘或4％碘酊、75％酒精。(2)鎮(zhèn)靜劑地西泮、苯巴比妥鈉，氯丙嗪、異而嗪等。(3)鎮(zhèn)痛劑強(qiáng)痛定等。(4)止吐劑胃復(fù)安等。(5)血腫沖洗、液化劑0.9％生理鹽水，尿激酶、肝素、透明質(zhì)酸酶。(6)局部止血?jiǎng)┠I上腺素、立止血等。(7)局麻藥利多卡因等。（8)脫水、利尿劑甘露醇、吠塞米(速尿)等。(9)降壓、急救及心肺復(fù)蘇類(lèi)藥物。37顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)3.專(zhuān)用器械準(zhǔn)備(1)手槍式充電電鉆。(2)鉆頭。(3)一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。(4)無(wú)菌引流袋1個(gè)。(5)血腫手術(shù)包包括治療巾(4～5塊)、敷料、彎盤(pán)、量杯、剪刀、限位器、血管鉗等。38顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)4.專(zhuān)用治療室的準(zhǔn)備(1)專(zhuān)用治療室每天須用有效消毒劑擦拭及紫外線照射2次，定期作空氣消毒和細(xì)菌培養(yǎng)(2)室內(nèi)配有良好照明，備有手術(shù)床，急救藥品車(chē)，血壓、心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧裝置、吸引器及通氣導(dǎo)管、氣管插管及呼吸氣囊等設(shè)備。39顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)四、微創(chuàng)術(shù)方案的選擇及全程治療原則1.微創(chuàng)術(shù)方案的選擇應(yīng)該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點(diǎn)或多點(diǎn)穿刺。(1)類(lèi)圓形或橢圓形的腦內(nèi)出血，出血量≦50ml，可做單針穿刺。(2)丘腦出血<10ml，或基底節(jié)出血<20ml，破人腦室者，只做單側(cè)腦室引流，再根據(jù)三、四腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。40顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(3)丘腦出血量≥10ml、基底節(jié)出血量≥20ml，破入腦室、做血腫穿刺+同側(cè)腦室引流，雙側(cè)腦室鑄型者做血腫穿刺+雙側(cè)腦室引流。(4)大量出血或不規(guī)則血腫選擇雙針穿刺，先做低層面的穿刺，再做高層面的穿刺，進(jìn)行對(duì)口沖洗和引流。(5)大量出血破入腦室，可選擇雙針穿刺+腦室引流。41顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(6)多發(fā)出血，根據(jù)各部位血腫量的情況，選擇單針或多針穿刺。(7)小腦出血，先行側(cè)腦室引流，再行血腫穿刺。(8)硬膜外或硬膜下血腫，根據(jù)血腫量，選擇單針或雙針穿刺。(9)原發(fā)性腦室出血，可行單側(cè)或雙側(cè)腦室引流。42顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2.微創(chuàng)術(shù)全程治療原則(1)注意保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過(guò)度，忌顱內(nèi)壓忽高忽低。(2)調(diào)控血壓應(yīng)緩和適度，便血壓平穩(wěn)過(guò)度，忌忽高忽低，影響腦血流灌注。(3)努力維持體內(nèi)環(huán)境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過(guò)高過(guò)低;忌過(guò)度脫水而出現(xiàn)脫水熱;忌血紅蛋白、紅細(xì)胞過(guò)高，血液濃縮;忌短期內(nèi)輸入液體過(guò)多;根據(jù)24小時(shí)尿量，顱內(nèi)壓情況，合理使用脫水劑和調(diào)整每日補(bǔ)液量。(4)嚴(yán)格無(wú)菌操作原則43顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)五、定位方法1.血腫量的計(jì)算2.穿刺點(diǎn)的選擇原則(1)避開(kāi)重要血管和功能區(qū)。(2)表淺血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。(3)硬膜外及硬膜下血腫穿刺點(diǎn)選擇在血腫最厚處。44顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)3，血腫靶點(diǎn)的選擇原則(1)在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點(diǎn)選擇在血腫中心位置，有利于血腫引流。(2)大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫(含出血量大的橢圓形血腫)應(yīng)選擇雙針穿刺，第一靶點(diǎn)選擇靠下的位置，以便快速解除血腫對(duì)腦干的壓迫，第二靶點(diǎn)選擇靠上、血腫量較多的層面，與第一穿刺針距離>2cm。(3)腦葉、硬膜下或硬膜外血腫靶點(diǎn)應(yīng)選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。45顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(4)伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺(5)小腦血腫穿刺必須避開(kāi)橫竇、枕竇，穿刺點(diǎn)根據(jù)復(fù)查CT確定。小腦半球血腫進(jìn)針?lè)较驊?yīng)與矢狀面平行，小腦蚓部血腫，穿刺點(diǎn)應(yīng)自中線旁2cm向血腫中心穿刺。46顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)4．血腫顱表定位方法血腫顱表定位是治療的關(guān)鍵步驟，準(zhǔn)確的定位對(duì)提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用。47顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)l)CT片定位法1)確定顱表基線常規(guī)橫斷掃描采用的基線有以下幾種:①眶耳線(OM線):由外眥至外耳孔的連線，它垂直于臺(tái)面，臨床最常用;②瑞氏基底線(RB線):指眶下緣與外耳孔上緣的連線;③眉聽(tīng)線(EM線):是眉毛上緣中點(diǎn)與外耳孔的連線(常用以檢查顱后窩)。48顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)根據(jù)CT片的實(shí)際結(jié)果，以顱底骨性結(jié)構(gòu)和眼球?yàn)閰⒄瘴?，確定基線，具體方法如下:①觀察CT片第一、第二甚至第三層面圖，確定基線前方通過(guò)眼眶或眼球的哪一部分，用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置作標(biāo)記;②觀察上述基線后方與骨性外耳道孔的毗鄰關(guān)系，一般骨性外耳道孔在層面線定位圖上有一個(gè)圓形低密度影點(diǎn)，該影點(diǎn)的前方緊靠下頜關(guān)節(jié)突的后方，如第二張層面圖正好通過(guò)骨性外耳道孔，可在該層面圖上看到骨性外耳道的開(kāi)口，便可在層面線定位圖上測(cè)量出基線后端與骨性外耳道孔的距離;③以患者顱表軟組織外耳道口為標(biāo)準(zhǔn)，確定骨性外耳道孔在顱表的相應(yīng)位置，一般骨性外耳道孔比顱表軟組織外耳道口高lcm，用龍膽紫標(biāo)出骨性外耳道孔在顱表的位置;49顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)④根據(jù)CT層面線定位圖上基線后端與骨性外耳道孔測(cè)量的實(shí)際距離，用已標(biāo)出的顱表骨性外耳道孔點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，用龍膽紫標(biāo)出基線后端的位置;⑤用龍膽紫畫(huà)出連接前后二點(diǎn)的直線，此線即為與CT掃描相對(duì)應(yīng)的顱表基線;⑥若CT片中頭顱嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，則需按上述方法將兩側(cè)的標(biāo)志點(diǎn)在顱表上標(biāo)出，通過(guò)四點(diǎn)畫(huà)出基線平面;⑦在顱表上畫(huà)出連接眉間中點(diǎn)與枕外粗隆的正中矢狀線備用。50顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)2)確定血腫穿刺平面血腫穿刺平面的選擇原則:顱內(nèi)單發(fā)血腫，穿刺平面應(yīng)選擇血腫的最大層面且血腫外側(cè)邊緣距顱骨內(nèi)板相對(duì)較近的中間面層。例如CT上顯示有三個(gè)層面的血腫，其中第二層面既是血腫的最大層，又是血腫的中間層面，以球形血腫而言自然也是外側(cè)緣離顱骨內(nèi)板最近，該層就是所要確定的穿刺平面。51顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)3)確定血腫顱表穿刺點(diǎn)及穿刺針長(zhǎng)度血腫顱表穿刺點(diǎn)的選擇要注意避開(kāi)頭皮上顳淺動(dòng)脈主干，腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，側(cè)裂血管，上矢狀竇，橫竇等。52顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(2)CT掃描定位法該方法是在CT掃描同時(shí)，按照三維立體定向原則，進(jìn)行血腫定位。本法通過(guò)CT掃描面，確定穿刺靶點(diǎn)在水平(上下方位)面上的方位;穿刺平面確定后，通過(guò)移動(dòng)標(biāo)志(如心導(dǎo)管)擺放的前后方位，來(lái)確定穿刺點(diǎn)及靶點(diǎn)在冠狀(前后方位)面上的方位;通過(guò)CT機(jī)測(cè)量穿刺點(diǎn)與靶點(diǎn)的直線距離而選擇穿刺針的長(zhǎng)度，在血腫穿刺平面上對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺，來(lái)確定靶點(diǎn)在矢狀（左右方位)上的方位，即穿刺靶點(diǎn)是水平面、冠狀面、矢妝面的交匯點(diǎn)。53顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(4)各部位顱內(nèi)血腫定位、穿刺要點(diǎn)1)基底節(jié)區(qū)血腫2)丘腦血腫血腫在10ml以上，宜采用CT下定位法3)額葉血腫穿刺點(diǎn)選在前額部，但應(yīng)注意避開(kāi)額竇及矢狀竇(中線旁開(kāi)2cm以上)，采用CT片或CT下定位，穿刺針不要求與矢狀面垂直，而應(yīng)與顱骨垂直。54顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)六、微創(chuàng)術(shù)具體操作步驟(1)根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位。(2)常規(guī)消毒。(3)穿刺點(diǎn)局麻常用2％利多卡因5ml作皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜下浸潤(rùn)麻醉。56顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(4)操作方法1)在所需長(zhǎng)度穿刺針上，距針尖2.0-2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時(shí)由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引發(fā)腦組織損傷。2)穿刺點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)如下部位額竇;在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應(yīng)相距1.5cm以上;穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避開(kāi)翼點(diǎn)(顴弓上4.Ocm太陽(yáng)穴附近)、中央溝、腦膜中動(dòng)脈起始部(眼眶外側(cè)部)57顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)3)將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過(guò)穿刺點(diǎn)，根據(jù)定位方法畫(huà)出最大層面線、穿刺點(diǎn)指向靶點(diǎn)的方向線，鉆顱時(shí)始終讓穿刺針嚴(yán)格對(duì)準(zhǔn)此兩線進(jìn)針。因此，為了保證穿刺方向的準(zhǔn)確，應(yīng)將參照線充分暴露。58顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)4)鉆顱時(shí)請(qǐng)注意旋迸方向?yàn)轫槙r(shí)針旋轉(zhuǎn)。按設(shè)定的穿刺方向直線進(jìn)針，避免在鉆透顱骨外板后再調(diào)整角度，引起穿刺針斷裂。5)鉆透顱骨、硬腦膜后撥出穿刺針，用導(dǎo)絲插入軟管，使針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣。59顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)6)血腫的處理出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)即液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩種者約占總量的30％、50％。穿刺針進(jìn)血腫邊緣后，拔出針芯，進(jìn)行抽吸。血腫液態(tài)部分的處理:穿刺針達(dá)到血腫邊緣后，一般很容易吸出液態(tài)部分;用5ml注射器抽吸時(shí)若遇阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針?lè)较?，調(diào)整針尖部側(cè)孔的方位;同時(shí)可插入針芯緩慢深入穿刺針，直至血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣部位的液態(tài)和半固態(tài)血腫部分吸出。60顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)穿刺過(guò)程切勿隨意反復(fù)進(jìn)出，以免造成不必要的損傷。抽吸時(shí)不宜用力過(guò)猛、負(fù)壓過(guò)大，這樣易引起再出血或者導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。抽吸出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內(nèi)液平面高度(如無(wú)液面，可注入數(shù)量的生理鹽水進(jìn)行觀察)。若上下波動(dòng)的液面低于l5cm時(shí)應(yīng)停止抽吸(過(guò)多的抽吸易因負(fù)壓造成顱內(nèi)積氣)。61顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)血腫半固態(tài)部分的處理:用5ml注射器抽吸3-5ml生理鹽水，經(jīng)針體側(cè)管用適當(dāng)力度快速推注、緩慢回抽，重復(fù)2-3次，這種正負(fù)壓力交替在血腫腔內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個(gè)空洞。插入