手術(shù)室規(guī)章制度完樣本

手術(shù)室規(guī)章制度目錄一、首診負(fù)責(zé)制度 1二、會診制度 3（一）、科內(nèi)會診 3（二）、科間會診 3（三）、急診會診 4（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診 4（五）、院外會診 5（六）、外出會診 5三、三級查房制度 7（一）、住院醫(yī)師查房制度 7（二）、主治醫(yī)師查房制度 8（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度 9四、疑難病例討論制度 11五、危重病人急救制度 12（一）、急救范疇： 12（二）、急救分類及規(guī)定： 12（三）、急救準(zhǔn)備： 12（四）、急救規(guī)定： 12六、術(shù)前病例討論制度 14七、死亡病例討論制度 16八、值班、交接班制度 18九、病歷管理制度 20（一）、病歷管理制度 20（二）、病歷借閱管理制度 21（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度 22十、核對制度 26（一）、護(hù)理核對制度 26（二）、醫(yī)療核對制度 28十一、分級護(hù)理制度 30（一）、特級護(hù)理： 30（二）、一級護(hù)理 30（三）、二級護(hù)理 31（四）、三級護(hù)理 31（五）、分級護(hù)理質(zhì)量原則 32十二、病人安全管理制度 32十三、重大手術(shù)報告、審批制度 34十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 35十五、病歷書寫制度 37手術(shù)室工作制度 38手術(shù)差錯事故報告制度 40手術(shù)室感染管理制度 42手術(shù)室消毒隔離制度 43感染手術(shù)規(guī)定 44手術(shù)室無菌物品管理規(guī)定 45HAA陽性病人術(shù)后解決 46（一）手術(shù)前 46（二）手術(shù)中 46（三）手術(shù)后 46無菌操作細(xì)則 48手術(shù)室安全制度 49手術(shù)室病人核對制度 51術(shù)前: 51術(shù)后: 51手術(shù)室護(hù)理差錯事故報告制度 52手術(shù)知情批準(zhǔn)書 53患者手術(shù)簽字批準(zhǔn)書 55授權(quán)委托書 56手術(shù)室護(hù)士長崗位職責(zé) 57手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 58手術(shù)室刷手護(hù)士職責(zé) 59巡回護(hù)士職責(zé) 60（一）術(shù)前準(zhǔn)備（濕抹布擦灰一次） 60（二）術(shù)中配合 60（三）術(shù)后護(hù)理 60手術(shù)室夜班護(hù)士職責(zé) 62手術(shù)室器械室護(hù)士職責(zé) 63一、首診負(fù)責(zé)制度1、凡急、危、重癥患者來院就診，首診科室、醫(yī)師必要認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行及時診治或急救，病情緊急時要簡化手續(xù)，先急救后辦理其他手續(xù)，不得推諉。2、凡急、危、重癥患者來院就診，急救過程中醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員要積極配合。3、屬于兩科以上各種疾病急、危重癥患者，首診科室應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診斷，寫好簡要病歷、做好必要輔助檢查，并依照病情需要請其他科會診。4、必要轉(zhuǎn)科治療患者，需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師寫轉(zhuǎn)科記錄及醫(yī)囑，轉(zhuǎn)出科室需派人陪送患者到轉(zhuǎn)入科室，向轉(zhuǎn)入科室人員交待關(guān)于狀況。5、凡急、危、重患者，醫(yī)師不得以任何理由拒診，或因有它科疾病而推諉，病房不得借故拒收。6、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制，本院不能診治，必要轉(zhuǎn)院患者，須向患者或親屬（陪伴人員）告知簽字；正常工作時間經(jīng)醫(yī)務(wù)部、主管院長批準(zhǔn)，夜間、節(jié)假日經(jīng)總值班批準(zhǔn)后方可執(zhí)行；并提前與急救中心或有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。7、如預(yù)計患者在轉(zhuǎn)院途中也許加重病情或死亡，應(yīng)留院急救，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院；若家屬執(zhí)意規(guī)定轉(zhuǎn)院，要做好有關(guān)醫(yī)療文書記載并規(guī)定家屬簽字承認(rèn)。8、對已經(jīng)掛號而非本專業(yè)普通患者，接診醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬解釋清晰并在病歷上記錄后告知分診護(hù)士，由分診護(hù)士聯(lián)系相應(yīng)科室進(jìn)行妥善安排。

二、會診制度為保證住院患者診斷持續(xù)性，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，凡遇到疑難病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能確診時，應(yīng)及時申請會診。（一）、科內(nèi)會診1、門診會診：本科內(nèi)疑難或三次不能確診病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持并召集關(guān)于人員參加科內(nèi)會診。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷及診斷通過，進(jìn)行會診討論，明確診斷意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)精確、完整地做好會診記錄，并按照會診意看法決。2、病房會診：對本科內(nèi)疑難危重病人或7日不能確診病例，由主治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師主持并召集關(guān)于人員參加。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷及診斷狀況，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明確診斷和治療意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)精確、完整地做好會診記錄。（二）、科間會診1、門診會診：（1）依照病情需要其他科室會診或轉(zhuǎn)其他?？崎T診時，須經(jīng)本科門診年資較高醫(yī)師審簽，經(jīng)治醫(yī)師與會診科室聯(lián)系，由護(hù)士持門診病歷，將病人送往被邀科室會診。（2）會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并訂立全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師解決，不屬本科疾病可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他關(guān)于科室會診。2、病房會診：（1）申請會診應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員提出，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備有關(guān)資料。申請會診科室必要提供簡要病史、體檢和必要輔助檢查所見，規(guī)定將初步診斷、會診目等填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。（2）被邀請會診科室按規(guī)定派出主治醫(yī)師以上人員，在24小時內(nèi)完畢會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪伴進(jìn)行，以便隨時簡介病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。（3）會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，并將會診檢查成果、診斷及解決意見詳細(xì)記錄于病歷上。（4）如遇疑難或病情復(fù)雜病例，應(yīng)及時請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診斷詳細(xì)意見，供申請會診科室參照。不得推諉扯皮，延誤治療。（三）、急診會診1、對本科難以解決急需其他科室協(xié)助診治急、危、重癥病人，由主治醫(yī)師以上人員提出緊急會診申請，應(yīng)先電話聯(lián)系并在申請單上注明“急”字。在特別狀況下，可電話邀請。2、會診醫(yī)師應(yīng)在5分鐘之內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，會診醫(yī)師應(yīng)及時、認(rèn)真、仔細(xì)檢查病人，全面提出會診意見并記入病歷，注明會診詳細(xì)時間。會診時申請醫(yī)師必要在場，配合會診急救工作。（四）、院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診1、疑難病例需多學(xué)科會診時，由科主任向醫(yī)務(wù)部提出申請，同步提交病情摘要、會診目及邀請會診人員。2、醫(yī)務(wù)部擬定會診時間、地點(diǎn)并告知關(guān)于科室會診醫(yī)師。3、會診由申請科室科主任主持，醫(yī)務(wù)部參加，必要時院長參加。主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診擬定診斷方案。（五）、院外會診1、本院不能解決疑難病例，可聘請外院專家來院會診。2、經(jīng)治科室需向病人或其家屬闡明會診目、費(fèi)用等狀況，征得病人或其家屬批準(zhǔn)后，由科主任提出會診申請，并同步將病情摘要、會診目及需解決疑難問題、時間和費(fèi)用報醫(yī)務(wù)部，提交院長批準(zhǔn)。3、醫(yī)務(wù)部與關(guān)于醫(yī)院聯(lián)系，發(fā)出書面會診邀請函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診目、理由、時間和費(fèi)用等狀況，并加蓋醫(yī)院公章）。緊急會診時，用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請，事后及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。經(jīng)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，擬定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。4、會診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部主任參加（必要時院長參加）。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄。5、醫(yī)務(wù)部應(yīng)當(dāng)將會診狀況通報會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6、需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持簡介信前去會診。外出會診要帶全關(guān)于醫(yī)療資料，并寫明會診目及規(guī)定。院外會診亦可采用電話會診或書面會診形式，其程序同前。（六）、外出會診1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》文獻(xiàn)精神，外院邀請本院會診者，須有書面會診邀請函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診目、理由、時間和費(fèi)用等狀況，并加蓋醫(yī)院公章）。2、依照申請會診醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)務(wù)部派出具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格高檔職稱人員前去會診。我院不能派出會診醫(yī)師時，及時告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診斷規(guī)范、常規(guī)。要耐心聽取病情報告、詳細(xì)理解患者病情，認(rèn)真細(xì)致地親自診查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診斷意見，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。供邀請醫(yī)院參照。在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終結(jié)會診。4、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適當(dāng)收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。5、會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診關(guān)于狀況書面報告所在科室主任和醫(yī)務(wù)部。6、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生醫(yī)療事故爭議，必要時醫(yī)院協(xié)助邀請醫(yī)院解決。7、會診中涉及會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)院所在地規(guī)定執(zhí)行。會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給醫(yī)院，醫(yī)院按照關(guān)于規(guī)定給付會診醫(yī)師。8、醫(yī)師在外出會診時不得違背規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬錢物，不得牟取其他不合法利益。9、醫(yī)務(wù)部對醫(yī)師外出會診建立登記本并嚴(yán)格管理。

三、三級查房制度醫(yī)院實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房制度。（一）、住院醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每日至少上、下午各查房1次，同步參加專業(yè)組和全科業(yè)務(wù)查房。2、新入院患者到達(dá)病房后住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時（規(guī)定10分鐘內(nèi)）接診，特殊狀況下（如急救病人、手術(shù)等）不能及時接診，應(yīng)盡快上報上級醫(yī)師；及時完畢查體（急、危、重癥患者30分鐘，普通患者1小時內(nèi)）、制定診斷籌劃、下達(dá)醫(yī)囑以及向上級醫(yī)師報告。對新入院急、危、重癥患者30分鐘內(nèi)應(yīng)將其病情向上級醫(yī)師（或值班上級醫(yī)師）報告并請其查房指引。3、對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷患者要重點(diǎn)巡視；對急、危、重癥和特殊患者，隨時觀測并及時記錄病情變化、治療辦法，同步將病情變化、診斷和其他問題及時向上級醫(yī)師報告并請其查房。4、在上級醫(yī)師查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作（如：病歷、X光片、各項(xiàng)關(guān)于檢查報告及所需用檢查器材等）。查房時簡要報告病歷，提出需要解決問題，當(dāng)天完畢上級醫(yī)師查房記錄，并請查房上級醫(yī)師在記錄上簽字。5、每日下班前應(yīng)巡視病房，將重點(diǎn)患者狀況向值班醫(yī)師床旁交班并記錄在交班本上。6、節(jié)假日休息超過2天時應(yīng)安排來院查房。周末或節(jié)假日下班前應(yīng)請上級醫(yī)師重點(diǎn)查房，術(shù)后患者必要按診斷常規(guī)規(guī)定進(jìn)行觀測、記錄、換藥，不得因周休日、節(jié)假日遲延。7、住院患者出院須經(jīng)上級醫(yī)師查房批準(zhǔn)后方可下達(dá)出院醫(yī)囑，出院志經(jīng)主治醫(yī)師簽字后交主班護(hù)士放至病房內(nèi)指定地點(diǎn)，患者或家屬領(lǐng)取時簽字備查。8、住院醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）要重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人，同步巡視普通病人，查房時應(yīng)全面、精確地理解掌握患者病情，進(jìn)行細(xì)致體格檢查；分析輔助檢查成果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；（2）下達(dá)長期醫(yī)囑、暫時醫(yī)囑，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，書寫病程記錄；（3）向病人或家屬履行檢查、診斷及治療等方面告知；（4）積極征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見。（二）、主治醫(yī)師查房制度1、業(yè)務(wù)查房每日至少1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。并參加全科查房。2、對普通患者住院24小時以內(nèi)，急、危、重癥患者隨時完畢初次查房。3、重點(diǎn)關(guān)注急、危、重癥患者病情變化，隨時查房。4、下班前巡視重點(diǎn)患者，與值班主治醫(yī)師作好交接班。5、周末或節(jié)假日下班前重點(diǎn)查房，節(jié)假日休息超過2日應(yīng)安排來院查房。6、值班主治醫(yī)師每日查房至少一次。7、主治醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房；（2）對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，認(rèn)真聽取醫(yī)師和護(hù)士報告；傾聽病人陳述，理解病情變化，擬定新方案；（3）檢查病歷并糾正其中錯誤記錄，補(bǔ)充病史、檢查體征、診斷及治療方案；（4）及時解決下級醫(yī)師提出問題，側(cè)重對診斷根據(jù)、鑒別診斷分析，對診斷籌劃進(jìn)行評估和調(diào)節(jié)，并在查房記錄上簽字，必要時親自書寫重要病程記錄；（5）書寫擬定診斷；（6）指引特殊檢查；（7）決定會診、轉(zhuǎn)診及出院等事宜；（8）注重危重癥、疑難病例診斷和治療，及時向上級醫(yī)師報告，提請上級醫(yī)師查房；提出全科病例討論，做好討論前資料準(zhǔn)備工作。（三）、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度1、每周查房1－2次，規(guī)定下級醫(yī)師及護(hù)士長必要參加，下級醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作如：病歷、X光片、并在查房記錄上簽字，主任依照狀況做必要檢查及分析，并作出明確批示。2、對新入院患者及時查房；普通患者48小時內(nèi)查房；急、危、重癥患者應(yīng)及時查房并明確意見。擬定急、危、重癥和疑難病例診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項(xiàng)目。3、周五下午帶領(lǐng)科內(nèi)值班醫(yī)師及護(hù)士長對重點(diǎn)患者進(jìn)行巡視。較長節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。4、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房內(nèi)容：（1）解決疑難病例；審核對新入院、危重病人診斷、治療籌劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（2）聽取醫(yī)師、護(hù)士對診斷護(hù)理意見。檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量。（3）結(jié)合病例開展病例討論和教學(xué)活動，結(jié)合急、危、重癥和疑難病例，就疾病診斷思維辦法、檢查手段、治療辦法選取進(jìn)行探討，提高各級醫(yī)師診斷水平；（4）將國內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進(jìn)檢測、診斷信息傳達(dá)給各級醫(yī)師。（5）征求病人對醫(yī)療、護(hù)理等方面意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

四、疑難病例討論制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，使病人可以得到及時、安全診斷，盡早明確診斷，擬定治療方案，凡遇疑難病例均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。1、疑難病例范疇：(1)、門診病人三次就診不能確診者；(2)、住院病人七日不能確診者；(3)、住院病人涉及多科疾病、病情復(fù)雜者；(4)、病情危重，需積極急救者；(5)、經(jīng)較長時間治療，療效較差者。2、疑難病例討論由主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任或主任（副主任）醫(yī)師統(tǒng)一召開本科醫(yī)護(hù)人員參加；涉及多科疾病需報醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)科室參加，醫(yī)務(wù)部派人參加。3、召開疑難病例討論會前，經(jīng)治醫(yī)師必要事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)將關(guān)于材料加以整頓，盡量做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，以便作發(fā)言準(zhǔn)備。4、疑難病例討論會由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報告病歷，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)簡介病情及解答關(guān)于病情、診斷、治療等方面問題，并提出分析意見。與會人員認(rèn)真討論分析，明確診斷，提出治療方案，會議結(jié)束時主持人做出總結(jié)。5、疑難病例討論會經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好詳細(xì)記錄，規(guī)定所有或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。五、危重病人急救制度（一）、急救范疇：凡疾病處在危重階段，有生命危險為危重病人；對危重病人緊急救治屬于急救范疇。（二）、急救分類及規(guī)定：1、普通急救：由科內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師組織急救并報告醫(yī)務(wù)部，同步填寫“病情危重告知單”。2、科級急救：由科主任組織科內(nèi)關(guān)于專業(yè)人員成立急救小組并報告醫(yī)務(wù)部。3、院級急救：由病人所在科室主任提出，醫(yī)務(wù)部組織關(guān)于科室構(gòu)成急救小組共同參加急救,并報告院長。（三）、急救準(zhǔn)備：1、各病房急救室（或監(jiān)護(hù)室）、手術(shù)室、急診急救室應(yīng)常備急救藥物、器械及設(shè)備。2、各種急救藥物、器械、設(shè)備等應(yīng)定位放置，專人保管，定期檢查，保持完好狀態(tài)。3、各科室應(yīng)對常用危重疾病制定出急救常規(guī)，備有急救預(yù)案。平時應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練、考核，規(guī)定醫(yī)護(hù)人員純熟掌握慣用急救技術(shù)及儀器使用。（四）、急救規(guī)定：1、參加急救醫(yī)護(hù)人員要遵循各種疾病急救常規(guī)，及時精確地進(jìn)行急救治療。2、在危重病人急救過程中，所有參加急救人員必要要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作、積極救治、嚴(yán)密觀測；急救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。3、急救過程中醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物安瓶、輸液、輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便核對，并及時補(bǔ)記醫(yī)囑。4、急救時應(yīng)安排人員及時向病人家屬或單位人員交待病情及預(yù)后，以獲得家屬和單位配合；如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任報告，并報告醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日、夜間報告總值班）。對急救病人病情、急救通過、效果及主持急救工作醫(yī)師意見和向家屬交待狀況等均應(yīng)做好記錄，規(guī)定急救記錄及時、精確、詳細(xì)、清晰、完整并記錄執(zhí)行時間。5、急救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并按院感管理規(guī)定做好消毒，保持整潔清潔。6、新入院或病情突變危重病人、應(yīng)及時告知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病危告知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另一份貼在病歷上。7、急救工作期間，藥劑科、檢查科、放射科、超聲科等其他科室，應(yīng)滿足臨床急救需要，不得以任何借口遲延、回絕；總務(wù)部應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。8、每次急救完畢，要按規(guī)定做好科室急救登記（日期、病歷號、病人姓名、診斷、簡要急救通過，效果）。9、急救結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。危重病人急救成果，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部。

六、術(shù)前病例討論制度為保證醫(yī)療質(zhì)量，保證病人手術(shù)安全，制定本制度。1、凡大、中型手術(shù)（相稱于乙類以上）、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)均需周密準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前討論。2、討論內(nèi)容：（1）明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方式，術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)中也許發(fā)生問題及對策，擬定術(shù)者及助手，術(shù)后觀測事項(xiàng)、護(hù)理規(guī)定等；以及向病人或其親屬知情告知事項(xiàng)。（2）對于新開展、疑難手術(shù)須進(jìn)行充分討論,除上述內(nèi)容外，對手術(shù)方式選取、術(shù)中也許浮現(xiàn)問題、術(shù)后也許發(fā)生狀況要有一種較為精確預(yù)測,形成手術(shù)操作意見。3、常規(guī)手術(shù)術(shù)前討論會可由主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護(hù)士長、護(hù)士及關(guān)于人員參加；凡重大、疑難手術(shù)或開展新技術(shù)術(shù)前討論會，應(yīng)提前準(zhǔn)備病歷資料，報告科主任，由科主任擬定期間、地點(diǎn)，進(jìn)行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師參加，必要時邀請有關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)務(wù)部參加。4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論狀況詳細(xì)記錄，內(nèi)容涉及：時間、地點(diǎn)、主持者及參會人員姓名、職稱，發(fā)言記錄、討論結(jié)論、緊急預(yù)案，經(jīng)上級醫(yī)師審視后，記錄醫(yī)師簽字。整頓后記入病歷。5、對風(fēng)險較大手術(shù)、新技術(shù)項(xiàng)目須由科室主任將討論成果報請主管院長批準(zhǔn)。6、簡樸手術(shù)不作術(shù)前討論，住院醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，并由上級醫(yī)師對術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)、麻醉等予以確認(rèn)簽字。

七、死亡病例討論制度1、在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報《死亡病例報告卡》，對死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。2、醫(yī)務(wù)部組織關(guān)于專家對死亡病例進(jìn)行實(shí)地調(diào)查核算，采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后3天內(nèi)，病案室應(yīng)完畢死因編碼工作。

4、網(wǎng)絡(luò)直報人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完畢網(wǎng)絡(luò)直報工作。在進(jìn)行直報時要認(rèn)真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡因素（直接死因、主線死因、與傳染病有關(guān)死因及不明死因）。對于不明因素死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。

5、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書保存與管理，協(xié)助區(qū)疾病防止控制中心開展有關(guān)調(diào)查工作。

6、醫(yī)務(wù)部要定期檢查死亡報告狀況，并對醫(yī)務(wù)部網(wǎng)絡(luò)直報工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)定：（1）基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位。

（2）死亡信息：死亡日期、死亡因素（直接死因、主線死因、與傳染病有關(guān)死因及不明死因）。

（3）對于不明因素死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明因素死亡病例，須填寫體溫與否超過38℃，與否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS影象學(xué)特性，以及白細(xì)胞與否正常。

（4）醫(yī)學(xué)死亡證明書，一式三聯(lián)。第二、三聯(lián)給死者家屬注銷戶口和火化用，第一聯(lián)先由醫(yī)院進(jìn)行登記后，交由網(wǎng)絡(luò)直報員負(fù)責(zé)上網(wǎng)報告，錄入完畢后，交由醫(yī)院檔案室管理。

（5）填寫死亡證明書時，一定要注意工整填寫，使第三聯(lián)筆跡可以辨認(rèn)。

（6）死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項(xiàng)，臨床醫(yī)生在填寫時要在死亡證明書空白處填上，以便進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

八、值班、交接班制度1、科室值班人員負(fù)責(zé)非正常工作時間及節(jié)假日工作。值班人員必要堅守崗位，履行職責(zé)，保證醫(yī)療工作不間斷，保證科室安全，并認(rèn)真填寫值班記錄。2、值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病房，理解危重病人狀況，并做好床前交班。3、正常班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人病情及診斷狀況記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療辦法記錄，并扼要記入值班日記。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科病人暫時性醫(yī)療工作和病人暫時病情解決，嚴(yán)密觀測重危、手術(shù)后病人病情變化，做好病程記錄；負(fù)責(zé)科間急會診；負(fù)責(zé)新入院病人及時檢查、解決，書寫病歷及初次病程記錄；同步負(fù)責(zé)檢查指引護(hù)士工作。5、值班醫(yī)師遇醫(yī)療疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師解決。6、值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開。如有會診等醫(yī)療工作離開科室，必要向值班護(hù)士闡明去向并保持通訊暢通。值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院。7、值班醫(yī)師遇有緊急、重要事宜或不能解決醫(yī)療糾紛須報告醫(yī)院總值班。8、科室每天上午上班后集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。值班人員報告病人流動狀況和新入院、重危、手術(shù)先后、特殊檢查等病人病情變化、解決；科主任布置當(dāng)天工作，傳達(dá)院周會精神。交接班普通不超過15分鐘。重危病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊狀況個別交班。

九、病歷管理制度（一）、病歷管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，制定本制度。1、醫(yī)院建立門診病歷及住院病歷（除綜合門診、急診），由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管；綜合門診、急診使用門診病歷手冊，由病人自行保管。2、門診病歷和住院病歷實(shí)行編號，門診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。3、門診和住院病人應(yīng)有完整病歷。醫(yī)院設(shè)立病案室，負(fù)責(zé)全院病案收集、整頓和保管工作。4、門診病歷，由醫(yī)院指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同步在多科室就診，由接診護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。5、在患者每次診斷活動結(jié)束后24小時內(nèi)，收回其門診病歷。門診患者檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查等報告單在檢查成果出具后24小時內(nèi)歸入門診病歷檔案。6、患者住院期間，住院病歷由所在病房負(fù)責(zé)保管，各病房一律使用帶鎖病歷柜，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理；住院病歷只容許有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士在診斷過程中使用，不得隨意帶離所屬病房。本院職工或家屬住院，病歷不得擅自保存。7、患者需到其他科室診斷時，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范書寫申請單。醫(yī)技科室如需進(jìn)一步理解病情，可電話征詢或到病房閱讀病歷，特殊狀況可由病房護(hù)士將病歷送至有關(guān)科室。因特殊狀況需將病歷帶離病房，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并指定專人攜帶和保管，返回病房后及時向科主任報告。8、病房應(yīng)在收到住院患者檢查報告、醫(yī)學(xué)影像檢查報告等檢查成果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。9、住院病歷在患者出院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師總結(jié)、整頓，住院病歷返回病案室前應(yīng)填寫齊全首頁項(xiàng)目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主班護(hù)士后，由病案室專人負(fù)責(zé)收回并準(zhǔn)時歸檔?？浦魅稳缫蛱厥鉅顩r未能及時簽字，應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)到病案室補(bǔ)簽。10、病案室人員對歸檔病歷進(jìn)行整頓、登記、疾病編碼。病歷質(zhì)控管理人員對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，將每份歸檔病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評分評級。11、發(fā)現(xiàn)丟失病歷，應(yīng)立即積極采用補(bǔ)救辦法，同步報告科主任、病案室和醫(yī)務(wù)部。醫(yī)院對負(fù)責(zé)人及科室進(jìn)行懲罰。12、嚴(yán)格病歷管理，禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。13、除涉及對患者實(shí)行醫(yī)療活動臨床醫(yī)師及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其她任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷，需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后查閱。不得泄露患者隱私。14、患者需復(fù)印、復(fù)制運(yùn)營病歷時，科室須指定專人攜帶病歷到醫(yī)務(wù)部辦理有關(guān)手續(xù)后復(fù)印、復(fù)制（見復(fù)印病歷管理規(guī)定）。15、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，患者或其代理人規(guī)定封存病歷，由醫(yī)務(wù)部工作人員或總值班在患者或者其代理人在場狀況下，需將病歷復(fù)印后封存（為工作需要）。封存病歷也可以是復(fù)印件，封存病歷由醫(yī)務(wù)部保管。16、門診病歷檔案保存時間自患者最后1次就診之日起不少于，住院病歷檔案應(yīng)至少保存30年。（二）、病歷借閱管理制度嚴(yán)格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作需要，制定病歷借閱管理制度。1、病歷檔案僅限本院臨床醫(yī)務(wù)人員、院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部及病歷質(zhì)控人員查閱，其她人員不得查閱病案。2、臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷，應(yīng)遵守病案室借閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得擅自帶出、缺頁及損壞。3、特殊狀況需將病歷借出應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后辦理借出手續(xù)。借出病歷只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊狀況借出不得超過1周，未使用完時需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。4、病歷借出期間，凡因該病歷管理引起糾紛，后果由借閱醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、病案室負(fù)責(zé)借閱病歷登記、按規(guī)定期間追還病歷；向醫(yī)務(wù)部報告不能準(zhǔn)時返還病歷借閱人名單。6、也許涉及糾紛病歷檔案一律不外借，糾紛病歷由醫(yī)務(wù)部保管。7、住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復(fù)印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院。8、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師不得查閱病歷。9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后予以協(xié)助。（三）病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度依照國務(wù)院《醫(yī)療事故解決條例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理制度。1、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理工作。醫(yī)務(wù)部受理住院病人病歷復(fù)?。◤?fù)制）；客服部負(fù)責(zé)門診病歷復(fù)?。◤?fù)制）。各臨床、醫(yī)技科室和其他部門不得擅自復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料。2、患者如需要復(fù)印門診病歷，由客服部工作人員按照規(guī)定審核、復(fù)??；復(fù)印住院病歷由醫(yī)務(wù)部審核、復(fù)印。3、如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，患者或其代理人在病房內(nèi)提出復(fù)印或封存病歷規(guī)定期，由病房告知醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場解決。4、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機(jī)構(gòu)；（4）公安，司法機(jī)關(guān)。5、受理申請時，應(yīng)當(dāng)規(guī)定申請人按照下列規(guī)定提供關(guān)于證明材料：（1）申請人為患者本人，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；（2）申請人為患者代理人，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人身份證、申請人與患者代理關(guān)系法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請人為死亡患者近親屬應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及其近親屬身份證，②申請人是死亡患者近親屬法定證明材料（戶口本）。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及患者近親屬身份證，②患者近親屬代理人身份證，③死亡患者與其近親屬關(guān)系法定證明材料（戶口本），④申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系法定證明材料（律師證及委托代理證明）。（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供：①保險合同復(fù)印件，②承辦人員有效身份證明，③患者本人或者其代理人批準(zhǔn)法定證明材料；④患者死亡應(yīng)提供：a.應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件；b.承辦人員有效身份證明（身份證）；c.死亡患者近親屬或者其代理人批準(zhǔn)法定證明材料。d.合同或者法律另有規(guī)定除外。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料應(yīng)提供①出具采集證據(jù)法定證明，②執(zhí)行公務(wù)人員有效身份證明。6、醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定期限完畢病歷后予以提供。7、復(fù)印病歷只能對客觀病歷某些進(jìn)行復(fù)印?？陀^病歷：門診病歷；住院病歷中住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）批準(zhǔn)書、手術(shù)批準(zhǔn)書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。8、申請復(fù)印門診病歷者需到客服部申請；申請復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)務(wù)部申請。經(jīng)審核有效證明或證件后予以復(fù)印，進(jìn)行登記（涉及、病歷、化驗(yàn)、影像檢查報告頁數(shù)）。9、申請復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費(fèi)用。10、復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料經(jīng)申請人核對后加蓋北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院病歷復(fù)印章，申請復(fù)印者在登記上簽字后領(lǐng)取。11、復(fù)印后原始病歷應(yīng)及時返還病案室（或病房）。

十、核對制度（一）、護(hù)理核對制度在進(jìn)行各種護(hù)理操作時要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度：三查：治療、操作、發(fā)藥前查；治療、操作、發(fā)藥時查，治療、操作、發(fā)藥后查。八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥物有效期。1、醫(yī)囑核對制度（1）解決醫(yī)囑時必要認(rèn)真核對，有疑問或書寫不清晰醫(yī)囑必要問清晰后方可執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時須認(rèn)真核對，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間及簽全名，夜間暫時醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對后執(zhí)行。（3）當(dāng)天醫(yī)囑解決完畢后，必要有兩名以上護(hù)士進(jìn)行核對。（4）每日主班護(hù)士負(fù)責(zé)核對前日大夜班護(hù)士所解決過醫(yī)囑內(nèi)容，并做好登記。小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)核對白班護(hù)士解決醫(yī)囑，大夜班護(hù)士負(fù)責(zé)核對小夜班護(hù)士解決醫(yī)囑，并做好登記。（5）護(hù)士長定期參加醫(yī)囑大核對，核對成果記錄在專用登記本上。（6）普通狀況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，急救及手術(shù)過程中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)生核對復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并及時記錄。用后空安瓿等暫時保存，便于核查。2、發(fā)藥、注射、輸液核對制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。（2）備藥前要檢查藥物名稱、有無變質(zhì)、針劑有無裂痕、瓶口有無松動、裂縫、藥液有無混濁、過期、有效期和批號等，如不符合或標(biāo)記不清不得使用。（3）給藥前注意詢問病人有無過敏史，各種藥物同步使用，要注意配伍禁忌。（4）清點(diǎn)藥物和使用藥物時，應(yīng)檢查藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、失效日期和批號，如不符合規(guī)定不得使用。（5）病人有疑義時，要再次認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時，要經(jīng)重復(fù)核對，用后保存安瓿，做好各項(xiàng)登記。（7）使用已開封無菌液體時，應(yīng)檢查開瓶日期和時間。超過有效期不得使用。（8）用藥后注意觀測有無藥物反映發(fā)生。3、手術(shù)核對制度（1）病房或急診護(hù)士為患者手術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與劃線部位與否相符。（2）手術(shù)室護(hù)士接患者時，應(yīng)再次核對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位與劃線部位與否相符，禁食狀況，術(shù)前用藥狀況，藥物過敏實(shí)驗(yàn)成果，X片和病歷。（3）檢查無菌包內(nèi)滅菌批示卡與否達(dá)標(biāo)，并將其粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。（4）胸腹腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目，關(guān)閉胸腹腔之前再次清點(diǎn)，關(guān)閉胸腹腔之后第三次清點(diǎn)，患者出手術(shù)室之前，第四次清點(diǎn)并做好記錄。（5）妥善保管手術(shù)標(biāo)本，及時登記并核對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱。送往病理科標(biāo)本，與病理科認(rèn)真核對并做好登記。4、供應(yīng)室核對制度（1）每日清點(diǎn)科內(nèi)無菌物品基數(shù)，檢查無菌物品滅菌日期，保證各種無菌物品均在有效期內(nèi)。（2）回收待消毒物品時，要核對數(shù)量、性質(zhì)及清潔解決，要查狀況，收送雙方在登記本上簽字。（3）準(zhǔn)備待消毒物品時對品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。（4）物品滅菌結(jié)束后，檢查消毒效果。（5）發(fā)放無菌物品時要核對名稱、滅菌標(biāo)記和消毒日期。收送雙方在登記本上簽字。（二）、醫(yī)療核對制度1、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方時應(yīng)對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（或門診號）進(jìn)行核對；（2）檢查、治療時要應(yīng)核對病人姓名、性別、年齡、床號、（或門診號），特別是男科、體檢要核對男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)核對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。2、醫(yī)技科室（1）藥劑科①配方時應(yīng)核對處方內(nèi)容、藥物包裝、配伍禁忌；②發(fā)藥時應(yīng)核對藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符，核對姓名、性別、年齡等，避免發(fā)錯。（2）檢查科①采集標(biāo)本時，核對科別、床號、姓名檢查項(xiàng)目；②收集標(biāo)本時，核對科別、床號、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；③檢查時核對試劑、項(xiàng)目、成果雙查雙簽，一人工作時重復(fù)核對一次；④發(fā)報告時核對科別、姓名、性別、檢查項(xiàng)目。（3）放射科①投照時核對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號；②診斷時核對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號及臨床診斷。③發(fā)報告時核對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號。（4）B超室①檢查時核對科別、姓名、性別、年齡、婚否或有否性生活史、檢查部位。②診斷時核對科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。③發(fā)報告時核對科別、姓名、性別、年齡、部位。（5）病理科①收集標(biāo)本時核對科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。②制片時核對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診斷時核對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷。④發(fā)報告時核對科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本種類、病理診斷。

十一、分級護(hù)理制度（一）、特級護(hù)理：1、病情危重，隨時需要進(jìn)行急救病人。2、各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)術(shù)后病人。3、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷病人。臨床護(hù)理原則：1、依照醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。2、嚴(yán)密觀測病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路暢通，精確記錄24小時出入量。3、制定護(hù)理籌劃或護(hù)理重點(diǎn)，認(rèn)真、詳細(xì)、據(jù)實(shí)填寫危重患者記錄單。4、為患者做好生活護(hù)理，做到“六潔”、“四無”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染發(fā)生。5、備齊急救藥物和器材，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用物按規(guī)定期間更換。（二）、一級護(hù)理1、重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息或故意識障礙病人。2、生活不能完全自理，且隨時有發(fā)生意外也許者。3、病情相對穩(wěn)定，生活不能自理者。臨床護(hù)理原則：1、每15－30分鐘巡視一次病房，密切觀測病情變化，觀測特殊治療或特殊用藥后反映。2、依照醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行各項(xiàng)治療性操作。3、按規(guī)定完畢基本護(hù)理、?？谱o(hù)理，必要時制定護(hù)理籌劃。4、掌握患者病情、診斷、治療、護(hù)理、陽性體征、異?；?yàn)檢查成果，以及患者情緒。5、滿足患者基本生活需要，做到“六潔”、“四無”。6、對患者客觀狀況及各項(xiàng)護(hù)理辦法及效果進(jìn)行認(rèn)真記錄。7、依照患者需要做好健康宣教。（三）、二級護(hù)理1、因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完畢各項(xiàng)生活護(hù)理者。2、疾病恢復(fù)期，容許活動，有某些生活自理能力者；臨床護(hù)理原則：1、1－2小時巡視一次病房，觀測和掌握患者病情，有變化時隨時記錄。2、理解重要化驗(yàn)和檢查成果。3、按常規(guī)監(jiān)測患者生命體征變化。4、協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，督促、檢查、指引患者做到“六潔”。5、做好健康宣教和康復(fù)指引。（四）、三級護(hù)理1、病情穩(wěn)定恢復(fù)期患者。2、生活能完全自理者或擇期手術(shù)患者。臨床護(hù)理原則：1、每3－4小時巡視一次病房，2、按常規(guī)監(jiān)測患者生命體征變化。3、督促、檢查患者做到“六潔”。4、病情有變化隨時記錄。5、做好健康指引。（五）、分級護(hù)理質(zhì)量原則1、病情觀測（1）按護(hù)理常規(guī)規(guī)定，對患者進(jìn)行有針對性和特異性觀測。（2）依照護(hù)理級別規(guī)定，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。（3）認(rèn)真、據(jù)實(shí)記錄護(hù)理記錄單。（4）依照醫(yī)囑精確留取各項(xiàng)標(biāo)本。2、基本護(hù)理（1）準(zhǔn)的確施各項(xiàng)護(hù)理辦法。（2）保持患者頭、面部、口腔、指甲清潔，無異味、無污垢。（3）保持患者全身皮膚、會陰清潔，無不可抗拒狀況下做到無壓傷。（4）新入院患者24小時內(nèi)完畢個人衛(wèi)生。3、病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整潔，物品按需放置。（2）每周更換被服，如有污跡隨時更換。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。十二、病人安全管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕減少護(hù)理缺陷，提出如下預(yù)案：進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全體系建設(shè):實(shí)行責(zé)任護(hù)士—護(hù)士長—護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，各級指控人員職責(zé)明確，一級對一級負(fù)責(zé)，并實(shí)行問責(zé)制和責(zé)任追究制。2、貫徹完善護(hù)理安全規(guī)劃，做到有章可循。各級護(hù)理人員在診斷護(hù)理活動中，必要嚴(yán)格遵守護(hù)理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診斷規(guī)范，遵守職業(yè)道德規(guī)范。（1）、強(qiáng)化崗位管理，明確崗位職責(zé)。（2）、嚴(yán)格交接班制度，特別急危重癥做好床頭交班。嚴(yán)密觀測病情變化，做好護(hù)理記錄。（3）、健全護(hù)理管理制度，特別毒、麻、精神、藥物及急救物品管理，時刻保持性能良好。（4）、做好消毒隔離，進(jìn)一步完善控制院內(nèi)感染。（5）、對護(hù)理缺陷嚴(yán)格執(zhí)行登記報告制度，輕中度缺陷24小時內(nèi)報科主任、護(hù)理部。重度缺陷及時上報科主任，護(hù)理部、分管院長。24小時內(nèi)有書面材料上報關(guān)于部門.3、繼續(xù)加強(qiáng)安全教誨，防范差錯隱患，每月進(jìn)行一次護(hù)理安全教誨并做好記錄，各科室依照本科特點(diǎn)，制定護(hù)理缺陷防范和處置預(yù)案。4、強(qiáng)化職業(yè)道德，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，哺育醫(yī)院精神，確立愛醫(yī)院、愛崗位、愛病人觀念。開展溫馨護(hù)理活動，提高服務(wù)意識，樹立良好護(hù)士形象。以上預(yù)案，各護(hù)理單元要認(rèn)真執(zhí)行，護(hù)理部將定期進(jìn)行護(hù)理安全檢查，督促貫徹，并對違規(guī)者進(jìn)行相應(yīng)懲罰。

十三、重大手術(shù)報告、審批制度1、手術(shù)報告和審批程序：即手術(shù)醫(yī)師將患者可選取手術(shù)治療方案、手術(shù)治療必要性及手術(shù)風(fēng)險等狀況，向患方告知，經(jīng)全科會診討論手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，批準(zhǔn)手術(shù)，患方接受手術(shù)并由科主任簽字，填寫《重要手術(shù)審批單》，上報醫(yī)務(wù)部。2、我院界定重大手術(shù)為：

（1）、邀請院外專家參加手術(shù)。（2）、預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大整形美容手術(shù)。（3）、也許引起醫(yī)療糾紛手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛再次手術(shù)。（4）、外賓、港、澳、臺、知名人士手術(shù)。（5）、大型破壞性手術(shù)（6）、也許導(dǎo)致毀容或致殘手術(shù)。3、醫(yī)務(wù)部工作人員一方面查閱《重要手術(shù)審批單》，涉及病情簡介與否完整、術(shù)前檢查成果與否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室會診狀況、科室主任審批狀況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)務(wù)部備案一份。4、全員關(guān)于手術(shù)科室必要遵循本重大手術(shù)審批制度執(zhí)行。

十四、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為保證新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展,滿足醫(yī)院發(fā)展規(guī)定,提高醫(yī)療水平,初期辨認(rèn)在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展過程中也許浮現(xiàn)問題,規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險,特制定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度。1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)范疇（1）、凡是近年來在在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具備發(fā)展趨勢新項(xiàng)目(即通過新手段獲得新成果),本學(xué)科領(lǐng)域中尚屬首創(chuàng),醫(yī)院擬在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)開展技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目。（2）、在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)已開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本院尚未開展過項(xiàng)目和尚未使用臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段。2、醫(yī)院積極倡導(dǎo)并支持衛(wèi)生技術(shù)人員開展新技術(shù)新項(xiàng)目，增進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，為社會提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，不斷提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。3、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)只合用于實(shí)際操作者為本院職工,其最后目是將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在院內(nèi)全面貫徹。外院專家僅可介入開發(fā)過程初期傳、幫、代工作,新技術(shù)業(yè)務(wù)最后推廣實(shí)行必要由本院人員完畢。4、擬開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)科室在完畢初期調(diào)研、評估及開發(fā)策劃工作后，應(yīng)制定詳細(xì)可行性工作報告，應(yīng)涉及如下內(nèi)容：（1）、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)特點(diǎn)、復(fù)雜限度、在同行業(yè)中發(fā)展?fàn)顩r及本科室具備人員設(shè)備狀況。（2）、依照基本狀況明確劃分開展過程中各個階段以及各階段預(yù)期實(shí)現(xiàn)目的,應(yīng)從人員技能水平、學(xué)科建設(shè)、經(jīng)濟(jì)效益、等方面加以闡述。（3）、應(yīng)規(guī)定在該技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目中各個部門及人員在各階段職責(zé)和權(quán)限。（4）、為使新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在實(shí)行過程中有效銜接,信息得到及時、精確交流。對開發(fā)過程中所涉及有關(guān)部門及科室配合規(guī)定予以闡明。（5）、對潛在風(fēng)險評估及相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、知情批準(zhǔn)文獻(xiàn)等。5、科室向醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請表》,按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，并將可行性工作報告附于表后一并提交醫(yī)務(wù)部。6、醫(yī)務(wù)部對申請表進(jìn)行初審，基本確認(rèn)后提交專家學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行專項(xiàng)論證,超過半數(shù)以上專家批準(zhǔn)予以通過。7、對評審中專家提出建議,科室應(yīng)制定整治辦法予以整治,在規(guī)定期限內(nèi)完畢，并通過專家驗(yàn)證予以確認(rèn)。8、醫(yī)務(wù)部對所有形成文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，報院長審批后即可實(shí)行。9、在應(yīng)用新技術(shù)新項(xiàng)目過程中重要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和局限性，保證新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)時順利完畢。如發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重問題或副作用，應(yīng)及時中斷，并報告醫(yī)務(wù)部。10、凡形成文獻(xiàn),涉及可行性報告、《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請表》、專家學(xué)術(shù)委員會評審會議記錄、專家評審書面材料、整治辦法實(shí)行驗(yàn)證材料等均在醫(yī)務(wù)部備案。11、未經(jīng)批準(zhǔn)禁止擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，禁止運(yùn)用醫(yī)院設(shè)備、試劑、藥物進(jìn)行未經(jīng)批準(zhǔn)科研項(xiàng)目，由此引起醫(yī)療糾紛及損失由負(fù)責(zé)人承擔(dān)，并予以懲罰。

十五、病歷書寫制度1、門（急）診病歷和需復(fù)寫資料可以使用蘭色或黑色油水圓珠筆書寫，住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。2、病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、精確、及時、完整。應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫和無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3、病歷書寫應(yīng)筆跡清晰、表述精確、語言通順。書寫過程中浮現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除本來筆跡。4、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5、對須獲得患者書面批準(zhǔn)方可進(jìn)行醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人或其法定代理人等訂立知情批準(zhǔn)書。6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。7、病歷內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。8、中醫(yī)病歷應(yīng)嚴(yán)格按《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫。9、中醫(yī)病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)望、聞、問、切之檢查成果，應(yīng)有神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等描述，診斷根據(jù)應(yīng)涉及中醫(yī)辯病、辯證根據(jù)，治療籌劃中應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)治療辦法及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。別的同西醫(yī)病歷書寫規(guī)定。

手術(shù)室工作制度1.凡進(jìn)入手術(shù)室工作人員，必要穿戴手術(shù)室鞋、帽、衣服及口罩，離開手術(shù)室時，應(yīng)更換外出衣及鞋子。2.非手術(shù)室人員要嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室。院外來參觀、學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，并應(yīng)有固定地點(diǎn)。3.各科擇期手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一日上午10點(diǎn)半此前送手術(shù)告知單，急診急救手術(shù)，可先口頭告知，后補(bǔ)手術(shù)告知單。4.手術(shù)按手術(shù)告知單時間進(jìn)行，必要準(zhǔn)時到位，不得隨意更改。特殊狀況與護(hù)士聯(lián)系。5.術(shù)前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細(xì)核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)部位及藥敏實(shí)驗(yàn)、術(shù)前用藥。病員入室后，巡回護(hù)士應(yīng)復(fù)查一遍，注意病人手術(shù)部位清潔范疇，首飾、假牙、手表不得帶入手術(shù)室。6.嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。無菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，特殊感染須進(jìn)行特殊消毒滅菌解決。7.室內(nèi)保持嚴(yán)肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術(shù)期間不得聊天、看報等。8.嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔解決及隔離、消毒檢測制度，貫徹醫(yī)療安全防范辦法。9.手術(shù)室應(yīng)常備各種急診手術(shù)包及急救器材，手術(shù)器械不得外借，如外借需醫(yī)教科批準(zhǔn)。10.手術(shù)室器械應(yīng)在清潔干凈基本上消毒，各種藥物器械材料應(yīng)放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點(diǎn)、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標(biāo)志明顯，專人加鎖保管，普通藥物每天清點(diǎn)并記錄，每月檢查一次，專人負(fù)責(zé)。11.負(fù)責(zé)保管和送檢手術(shù)中采集標(biāo)本，請醫(yī)生及時填寫病理標(biāo)本、送檢單并作好送檢登記，督促及時送檢。

手術(shù)差錯事故報告制度1、全體醫(yī)護(hù)人員必要嚴(yán)格執(zhí)行外科診斷規(guī)范和手術(shù)規(guī)章制度，醫(yī)師要認(rèn)真問診，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)異常及時采用辦法，必要時停止手術(shù)。在手術(shù)工作中，一旦發(fā)生差錯事故，其當(dāng)事人應(yīng)及時向科主任和護(hù)士長報告并即刻調(diào)查核算事故因素、通過、成果及改進(jìn)辦法、教訓(xùn)。2、發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)差錯、事故后，經(jīng)科主任（當(dāng)事醫(yī)師）、護(hù)士長核算后及時上報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部核算后及時報院長并采用補(bǔ)救辦法。發(fā)生差錯或事故后，關(guān)于該事件有關(guān)物品如輸液瓶、藥物、病理標(biāo)本、手術(shù)器械護(hù)理記錄應(yīng)妥善封存保管，不得銷毀、丟棄、涂改、偽造。3、發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)差錯或事故當(dāng)事醫(yī)師護(hù)士應(yīng)在于24小時內(nèi)以書面形式將事故發(fā)生因素、通過、成果遞交給醫(yī)務(wù)部。4、發(fā)生手術(shù)差錯或事故后，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)積極采用有效辦法，將差錯或事故對病人導(dǎo)致人身損害降至最低限度。5、依照部門規(guī)章制度診斷護(hù)理規(guī)范、常規(guī)將事故或差錯定性。6、依照手術(shù)差錯、事故性質(zhì)調(diào)查成果及本人結(jié)識，結(jié)合差錯、事故解決“五不放過”（因素、通過、成果、辦法、教訓(xùn)）原則，做出相應(yīng)解決。7、建立手術(shù)差錯、事故登記本，依照“五不放過”原則，及時記錄所發(fā)生差錯、事故內(nèi)容，由護(hù)士長負(fù)責(zé)并安排組織討論，當(dāng)事人做口頭及書面檢討，并備案歸檔。8、科內(nèi)強(qiáng)化護(hù)理安全教誨，加強(qiáng)手術(shù)差錯、事故防范辦法學(xué)習(xí)與考核，并將考核成績與獎懲掛鉤9、實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生差錯、事故時，依照事件性質(zhì)、發(fā)生因素、通過及導(dǎo)致后果等，由帶教教師和護(hù)師酌情分別承擔(dān)一定責(zé)任。

手術(shù)室感染管理制度1、入室人員管理：（1）凡進(jìn)入手術(shù)室工作人員必要更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。（2）入室人員進(jìn)入限制區(qū)必要戴圓頂帽、戴口罩。（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。（4）手術(shù)病人入室前，必要更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。（5）進(jìn)入手術(shù)室推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。（6）工作人員外出必要更換工作衣、帽、褲、鞋。2、參觀制度：（1）非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)。（2）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必要遵循上述規(guī)定執(zhí)行，實(shí)習(xí)人員須由帶教教師帶領(lǐng)，不得單獨(dú)進(jìn)入手術(shù)室。（3）參觀人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部批準(zhǔn)后，更換衣、帽褲、鞋、戴口罩，并在指定區(qū)域活動，不得任意穿行。（4）除每日必要做好清潔衛(wèi)生外，每周固定一日為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒手術(shù)室。（5）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。（6）手術(shù)室大門應(yīng)隨時關(guān)閉（可啟動）狀態(tài)，手術(shù)室消毒隔離制度1、嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。2、認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手消毒辦法與環(huán)節(jié)進(jìn)行，每月對手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。3、浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1～2次，要有記錄。4、手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。5、巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動，手術(shù)間門不要隨便打開。6、接臺手術(shù)人員在兩臺手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。7、做好各類物品終末消毒。8、手術(shù)間紫外線規(guī)定：功率≥30W/m3,燈距地面＜2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度＞70uw/cm2。9、凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術(shù)規(guī)定對待。

感染手術(shù)規(guī)定1、器械、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應(yīng)浸泡消毒后按常規(guī)解決。2、手術(shù)間開窗通風(fēng)，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒空氣。3、采用一次性敷料、器械、針筒為好，門口掛隔離牌。4、術(shù)中紗布、敷料及其她污染物品應(yīng)所有用黃色垃圾袋密封解決。5、器械、針筒、搪瓷盤應(yīng)浸泡于0.5%過氧乙酸中30分鐘，經(jīng)2次高壓蒸氣滅菌后再解決，包上應(yīng)貼有紅色傳染病標(biāo)志。6、未使用過物品集中打包，貼上紅色傳染病標(biāo)志，高壓滅菌后作常規(guī)解決。7、一切接觸患者用物涉及推車、被褥，放置手術(shù)間內(nèi)（布類要松散，帶蓋盒要打開），用甲醛加熱法熏蒸消毒，12.5ml/m3封閉24小時。

手術(shù)室無菌物品管理規(guī)定1、無菌物品應(yīng)放在無菌室集中管理，室內(nèi)通風(fēng)、干燥、環(huán)境清潔、無雜物無蠅無塵，應(yīng)有紗門紗窗。2、無菌物品柜清潔通風(fēng)應(yīng)有專人檢查，無菌包按順序排列，標(biāo)記清晰，無過期物品，無菌物品有效期7天，霉季5天。3、無菌包體積不應(yīng)超過30×30×40cm,包布大小適當(dāng)，容器無破損，大、中型包中間及包布反折處各放規(guī)定化學(xué)試劑一枚。4、浸泡器械消毒液量足夠，關(guān)節(jié)打開，每周更換一次，標(biāo)記清晰，細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，要有據(jù)可查。5、敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。6、酒精浸泡液測試每日一次，比重保持在0.70～0.75之間，并有記錄、簽名。7、肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小時消毒一次。

HAA陽性病人術(shù)后解決（一）手術(shù)前1、手術(shù)醫(yī)師必要與護(hù)士長聯(lián)系或者在手術(shù)告知單上注明，設(shè)專用手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，房間門口應(yīng)掛有紅色隔離標(biāo)志，由專人負(fù)責(zé)巡回。2、術(shù)前做好一切手術(shù)用品準(zhǔn)備，涉及手術(shù)器械浸泡盒、刷子、工作人員洗手浸泡液。（二）手術(shù)中1、工作人員在手術(shù)間里應(yīng)穿隔離衣、穿鞋套，無特殊緊急狀況，不可離開手術(shù)間，如須添加物品，可請室外人員協(xié)助。2、術(shù)中工作人員應(yīng)加強(qiáng)自我防范意識，如手套破損應(yīng)及時更換，妥善放置針、刀等尖銳器械，避免損傷。（三）手術(shù)后1、工作人員離開手術(shù)間時用0.2%過氧乙酸洗手1～2分鐘。2、手術(shù)間未被污染敷料、器械則應(yīng)重新包好，待高壓滅菌后備用。3、手術(shù)后將一切受污染物品分別處置，未經(jīng)解決不得帶出手術(shù)間。（1）術(shù)后已沾有血跡器械、吸引管、針筒、布類用專用桶在0.5%過氧乙酸中浸泡半小時后取出。器械清潔干凈，擦干后再行高壓滅菌；布類則擠干后打包送洗衣房；針筒清潔后送供應(yīng)室；吸引管清潔后再煮沸15分鐘擦干后備用。（2）污物桶、吸引瓶應(yīng)用20%過氧乙酸配成0.5%濃度溶液浸泡半小時，再將污水倒入污水池內(nèi)，吸引瓶擦洗干凈后應(yīng)浸泡在0.5%過氧乙酸溶液中半小時后再用。4、手術(shù)間地面、手術(shù)床、輸液架等用0.5%過氧乙酸拖擦。5、手術(shù)間用過氧乙酸或福爾馬林熏蒸，密閉6～8小時后通風(fēng)。

無菌操作細(xì)則1、嚴(yán)格區(qū)別無菌與有菌界限無菌物品一經(jīng)接觸有菌物品即為污染，不得再作為無菌物品使用。（1）手術(shù)者經(jīng)無菌準(zhǔn)備后，腰如下、肩以上、腋下和背部均為有菌區(qū)。手或無菌物品均不可接觸這些部位，雙手亦不可下垂至腰部如下。傳遞器械不可在背后進(jìn)行。（2）器械臺面和手術(shù)臺面如下為有菌區(qū)（凡器械落至臺面如下，雖然未曾著地也不可再用；線自桌面垂下某些亦作為已污染解決）。（3）手套如有破損或接觸有菌區(qū)應(yīng)即更換。（4）前臂、肘部被參觀者接觸時應(yīng)套以無菌袖套。（5）手術(shù)人員需調(diào)換位置時，一人應(yīng)退后一步，背靠背轉(zhuǎn)身調(diào)換，身體前面不可在別人背后掠過。2、保持無菌布類干燥。鋪無菌布單時，器械臺與手術(shù)切口應(yīng)有四層以上。3、保護(hù)切口。切開皮膚及縫合之前應(yīng)再消毒，皮膚切開后以紗布墊或特殊塑料薄膜保護(hù)切口。4、保護(hù)腹腔。切開胃腸、膽囊、膽管等空腔臟器前，應(yīng)先用紗墊遮蓋保持周邊組織，避免內(nèi)容物溢出污染手術(shù)野。

手術(shù)室安全制度1、按手術(shù)告知單接病人，入手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)按病歷進(jìn)行核對，內(nèi)容涉及：病人姓名、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏史、禁食狀況、血型。2、仔細(xì)檢查病人備皮、更衣狀況、有無假牙及首飾。3、術(shù)前按手術(shù)擴(kuò)手術(shù)者規(guī)定準(zhǔn)備體位用物及軟墊，規(guī)定安全、俱全。術(shù)中作約束帶固定肢體松緊適當(dāng)，固定期防止損傷肌肉及神經(jīng)。4、定期檢查和維護(hù)平車，安全運(yùn)送病人，搬運(yùn)時動作輕巧、規(guī)范，防止病人墜床。5、各類手術(shù)器械打包前，應(yīng)檢查器械及其附件完整性，功能與否良好。6、任何有創(chuàng)檢查及手術(shù)必要有手術(shù)知情批準(zhǔn)書等各類批準(zhǔn)書。7、術(shù)前應(yīng)檢查手術(shù)室內(nèi)各類電器備用狀況，術(shù)中嚴(yán)格遵守電器使用常規(guī)，安全使用電刀。術(shù)中使用手控刀時注意按鈕保護(hù)，防止意外切割傷。放置電極板應(yīng)平坦，位置恰當(dāng)，接觸良好。沖洗時勿使病人軀體潮濕導(dǎo)致導(dǎo)電致傷。8、術(shù)中輸血用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制。用血必要有輸血治療批準(zhǔn)書并及時記錄于麻醉單上。9、術(shù)中所需用物必要實(shí)行二人四遍法，并認(rèn)真記錄簽名，數(shù)量無誤才干關(guān)閉切口。增添物品時及時登記，掉下手術(shù)臺物品及器械要妥善保存在固定處。10、接臺手術(shù)時，必要將上一臺手術(shù)丟棄物品所有清理出手術(shù)室，環(huán)境消毒后才干接受第二位病人室。11、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度，術(shù)中病理標(biāo)本及時交于巡回護(hù)士管理，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)，認(rèn)真做到四查四對制度。12、易燃易爆藥物應(yīng)固定有數(shù)并專柜上鎖保存,氧氣應(yīng)遠(yuǎn)離易燃易爆物品.13、專人專職保養(yǎng)維修室內(nèi)電器設(shè)備.14、做好四防；防火、防盜、防意外、防爆.

手術(shù)室病人核對制度術(shù)前:1、將病歷首頁與柜臺手術(shù)程序單核對。2、手術(shù)病人核對，涉及：姓名、床號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、禁食、過敏史、血型和術(shù)前用藥。3、核對病歷卡，涉及：X線攝片、術(shù)中用藥，皮試成果、術(shù)前醫(yī)囑、告知書、委托書、手術(shù)志愿書、用血批準(zhǔn)書、自費(fèi)檢查及自費(fèi)用藥批準(zhǔn)書、化療術(shù)前談話、麻醉術(shù)前談話記錄單、截肢批準(zhǔn)報告（需有醫(yī)務(wù)處蓋章）等。4、查驗(yàn)病人備皮狀況，有無首飾、活動性假牙等到禁帶物品、全身有無感染癥狀。5、查環(huán)境（內(nèi)用物、手術(shù)用物、功能、無影燈照明狀況）術(shù)后:1、將病人送回病房前，要核對帶回物，如：剩余藥、X線攝片、取出結(jié)石等，并告知所在病區(qū)及家屬。2、若送往蘇醒室，則應(yīng)與麻醉師詳細(xì)交班。

手術(shù)室護(hù)理差錯事故報告制度1、在護(hù)理工作中，一旦發(fā)生護(hù)理差錯事故，其當(dāng)事人應(yīng)及時向護(hù)士長報告，護(hù)士長即刻調(diào)查核算事故因素、通過、成果及辦法、教訓(xùn)。2、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯、事故后，經(jīng)科護(hù)士長核算后于24小時內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部核算后及時報院部。3、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯或事故當(dāng)事人應(yīng)在于24小時內(nèi)以書面形式將事故發(fā)生因素、通過、成果遞交給護(hù)士長。4、發(fā)生護(hù)理差錯或事故后，應(yīng)積極采用有效辦法，將差錯或事故對病人導(dǎo)致人身損害降至最低限度。5、依照部門規(guī)章制度診斷護(hù)理規(guī)范、常規(guī)將事故或差錯定性。6、發(fā)生護(hù)理差錯事故后，關(guān)于該事件有關(guān)物品如輸液瓶、血袋、藥物、化驗(yàn)標(biāo)本、手術(shù)器械護(hù)理記錄應(yīng)妥善保管不得銷毀、涂改、偽造。7、依照護(hù)理差錯、事故性質(zhì)調(diào)查成果及本人結(jié)識，結(jié)合差錯、事故解決“五不放過”原則，做出相應(yīng)解決。8、建立護(hù)理差錯、事故登記本，依照“五不放過”原則，及時記錄所發(fā)生差錯、事故內(nèi)容，由護(hù)士長負(fù)責(zé)并安排組織討論，當(dāng)事人做口頭及書面檢討，并備案歸檔。9、科內(nèi)強(qiáng)化護(hù)理安全教誨，加強(qiáng)護(hù)理差錯、事故防范辦法學(xué)習(xí)與考核，并將考核成績與獎懲掛鉤10、實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生差錯、事故時，依照事件性質(zhì)、發(fā)生因素、通過及導(dǎo)致后果等，由帶教教師和護(hù)士酌情分別承擔(dān)一定責(zé)任。手術(shù)知情批準(zhǔn)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：北京美迪中醫(yī)皮膚病醫(yī)院患者姓名性別年齡住院號術(shù)前初步診斷：手術(shù)名稱及方式：參加手術(shù)醫(yī)師：患者擬年月日手術(shù)，由于手術(shù)也許浮現(xiàn)并發(fā)癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知：1、也許發(fā)生麻醉意外危及生命；2、手術(shù)中也許會依照病情變化按醫(yī)療原則再擬定或變更手術(shù)方式；3、因患者病情（危重、復(fù)雜、全身?xiàng)l件差）、個體差別，手術(shù)中、手術(shù)后也許發(fā)生隱性疾患突發(fā)，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，DIC等）或者難以預(yù)料病情變化，可危及生命；4、也許發(fā)生創(chuàng)傷性休克及輸血反映引起過敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手術(shù)中因解剖變異、嚴(yán)重粘連，為了達(dá)到治療目，也許無法避免地?fù)p傷周邊及附近組織器官、血管、神經(jīng)等；需要對相應(yīng)器官進(jìn)行修補(bǔ)或重建；6、腫瘤患者因病情惡變或者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，也許放棄手術(shù)治療；惡性腫瘤切除后也許復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步治療；7、手術(shù)中也許使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器械等；手術(shù)中也許使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；8、手術(shù)后也許發(fā)生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗阻，吻合口漏或殘端漏等，以及其她難以預(yù)料病情變化，也許危及生命，必要時需要再次手術(shù)；9、其她也許發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范并發(fā)癥等。闡明：本醫(yī)師針對患者病情，告知了當(dāng)前可行治療方案，且闡明了優(yōu)、缺陷。經(jīng)向患者方充分告知，醫(yī)患達(dá)到一致，選取上述方案。由于病情關(guān)系及個體差別，根據(jù)既有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，施行該手術(shù)也許浮現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范不良后果和醫(yī)療風(fēng)險。本醫(yī)師已向患者（或者近親屬、授權(quán)委托人）交待上述也許浮現(xiàn)并發(fā)癥及不良后果，并保證一旦發(fā)生上述狀況，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以竭力急救。與否批準(zhǔn)，請書面表白意愿并簽字。批準(zhǔn)手術(shù)：不批準(zhǔn)手術(shù)：談話醫(yī)師簽名：患者或授權(quán)委托人簽名：年月日時

患者手術(shù)簽字批準(zhǔn)書本人系患者（患者委托代理人），（患者）因患疾病，在貴院治療。經(jīng)醫(yī)師向我闡明各種治療方案優(yōu)、缺陷后，我選取手術(shù)治療，且樂意承擔(dān)如前所述（共計條）風(fēng)險，批準(zhǔn)醫(yī)生實(shí)行前述手術(shù)方案，同步委托醫(yī)師依照術(shù)中病情和患者利益調(diào)節(jié)手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師對已切除器官、組織進(jìn)行合理解決。醫(yī)師以上闡明我已充分理解，當(dāng)前及后來不再對上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┮庖姡夯颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：（注明與患者關(guān)系）：年月日時本人系患者（患者委托代理人），（患者）因患疾病，在貴院需手術(shù)治療。經(jīng)醫(yī)師向我闡明各種治療方案優(yōu)、缺陷后，我決定回絕接受上述手術(shù)治療，由此導(dǎo)致風(fēng)險和不良后果由本人承擔(dān)。因系本人意愿，后來對此不提出異議。患者（代理人）意見：患者（代理人）簽名患者近親屬簽名（注明與患者關(guān)系）