腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題培訓(xùn)課件

腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

1.隨著神經(jīng)科學(xué)的巨大進(jìn)展，神經(jīng)康復(fù)應(yīng)在神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法的基礎(chǔ)上發(fā)展到腦的可塑性和大腦功能重組的理論和方法。

2腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題20世紀(jì)50～70年代，CVA的康復(fù)醫(yī)療是建立在神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)的基礎(chǔ)上的。例如：3腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題突觸的生理學(xué)和形態(tài)學(xué)知識：

突觸膜電位的疊加和積累；

活化突觸和休眠突觸；

易化作用（包括加大多種感覺的輸入，獲得運(yùn)動的輸出）；

膜電位的改變：失神經(jīng)支配后的細(xì)胞超敏感性；

神經(jīng)發(fā)育學(xué)知識等；

4腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

在當(dāng)時，對于大腦支配的隨意運(yùn)動的調(diào)控機(jī)制還了解甚少。一般認(rèn)為運(yùn)動的正常調(diào)控機(jī)制是：5腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

運(yùn)動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運(yùn)動統(tǒng)合水平控制運(yùn)動的形態(tài)學(xué)水平

完全隨意的運(yùn)動大腦皮層

自動性程序運(yùn)動皮層下（基底結(jié)區(qū)）協(xié)調(diào)性運(yùn)動小腦

平衡反應(yīng)性運(yùn)動中腦、橋腦

直立反應(yīng)性運(yùn)動中腦、橋腦

姿勢反射性活動延髓

聯(lián)合反應(yīng)性活動脊髓

共同運(yùn)動性活動脊髓

牽張反射性活動脊髓

（痙攣）6腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題認(rèn)為上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后對隨意運(yùn)動的影響是：上運(yùn)動神經(jīng)元支配的隨意運(yùn)動喪失，下運(yùn)動神經(jīng)元支配的原始運(yùn)動模式釋放。運(yùn)動功能的恢復(fù)是遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)規(guī)律，而且主要是應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法。7腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題因此，偏癱時異常的運(yùn)動模式：

聯(lián)合反應(yīng)；

共同運(yùn)動；

異常的姿勢反射；

肌張力的異常；

交互抑制障礙等，

成為康復(fù)治療中的中心問題。8腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題基本的訓(xùn)練方法是利用神經(jīng)生理學(xué)的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)的規(guī)律：

利用或控制聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動、異常姿勢反射、痙攣等神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制?？祻?fù)的程序基本參考兒童神經(jīng)發(fā)育的程序。9腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題主要的康復(fù)訓(xùn)練方法和程序：

神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法（NPT，NDT）

直列式程序（brunnstrom，

bobath技術(shù)和方法等）

并列式程序（上田敏方法等）

本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)和方法

（PNF技術(shù)和方法）

多重感覺刺激技術(shù)和方法（ROOD技

術(shù)和方法等）

運(yùn)動再學(xué)習(xí)（MRP技術(shù)和方法等）10腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題“康復(fù)的基本原則”（WHO，1990）

（1）選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥

（2）及早開始

（3）不同階段選擇不同方法

（4）按一定的程序進(jìn)行

（5）全面的康復(fù)11腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經(jīng)科學(xué)取得了巨大的進(jìn)展

腦的可塑性和大腦的功能重組；隨意運(yùn)動調(diào)控的機(jī)制；

痙攣的機(jī)制及其系統(tǒng)的處理；

神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細(xì)胞等。

腦卒中康復(fù)醫(yī)療從理論到實踐都必須更新觀念。

12腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題大腦功能重組的基本規(guī)律和特點

（可在損傷區(qū)周圍、對側(cè)或遠(yuǎn)隔部位）

學(xué)習(xí)或訓(xùn)練的規(guī)律1．主動性2．實踐性3．重復(fù)性-“時間依賴性”4．適量性-“強(qiáng)度依賴性”5．刺激的豐富性13腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題隨意運(yùn)動的復(fù)雜性：上運(yùn)動神經(jīng)元支配隨意運(yùn)動與下運(yùn)動神經(jīng)元支配的不隨意運(yùn)動有著本質(zhì)的區(qū)別。14腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

隨意動機(jī)視覺傳入

內(nèi)存的運(yùn)動視覺坐標(biāo)大腦聯(lián)合區(qū)

計劃程序

補(bǔ)充運(yùn)運(yùn)動程序的子系統(tǒng)視覺坐標(biāo)前運(yùn)動區(qū)

動區(qū)動

運(yùn)動的選擇運(yùn)動坐標(biāo)

信息鑒別

整合計算

基底節(jié)一次運(yùn)動區(qū)運(yùn)動指令小腦

隨意運(yùn)動傳出

15腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題16腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

這樣，腦卒中的康復(fù)需要從神經(jīng)生理學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展到大腦功能重組（brainfunctional

reorganization，BFRO）的理論和方法上來。17腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題痙攣的復(fù)雜機(jī)理大腦（上運(yùn)動神經(jīng)元）脊髓（下運(yùn)動神經(jīng)元）γ神經(jīng)元GABA-B受體神經(jīng)干神經(jīng)肌肉接點肌肉（肌梭、梭內(nèi)肌、梭外肌的作用）相應(yīng)的抗痙攣方法隨之產(chǎn)生，并在臨床上開始廣泛使用，成為偏癱處理的重要內(nèi)容。18腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復(fù)訓(xùn)練（activetraining）運(yùn)動想象（motorimagery，mentalpractice）療法部分減重平板運(yùn)動（TTWPBWS）療法強(qiáng)制性訓(xùn)練（constraint-inducedmovementtherapy）主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）19腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題這些理論和方法現(xiàn)在在國內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)開展了研究，有的已經(jīng)得到了較廣泛地推廣。20腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題2.在腦卒中的康復(fù)評定方法上，應(yīng)從單純的身體水平的評定發(fā)展為身體-活動-參與三個水平的評定。21腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能、殘疾和健康分類”(ICF),目的是要提供一種國際上統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關(guān)的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關(guān)的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：22腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

健康情況（障礙或疾病）

healthcondition（disorder/disease）

身體功能和結(jié)構(gòu)活動參與

bodyfunctionandactivityparticipation

structurehealth

功正常正常正常健康

能損傷活動受限參與局限性殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環(huán)境因素個人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO關(guān)于功能-殘疾-健康描述的模式示意圖（2001）23腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

1、何謂“身體”、“活動”和“參與”

“身體”的構(gòu)成成分在這里包括身體的“結(jié)構(gòu)”和“功能”。

“身體結(jié)構(gòu)”是指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。它包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳和有關(guān)結(jié)構(gòu)、發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)、皮膚和有關(guān)結(jié)構(gòu)等共8項。

“身體功能”是指身體各系統(tǒng)的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感覺功能和疼痛、發(fā)聲和言語功能、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)功能、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、泌尿和生殖功能、神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動功能、皮膚和有關(guān)結(jié)構(gòu)功能等共8項。

24腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題身體功能或結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)的問題叫“損傷”。這里是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結(jié)構(gòu)和功能上顯著的變異或缺失。

25腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題“活動”是指個體執(zhí)行一項任務(wù)和行動，如學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識的能力、完成一般任務(wù)和要求的能力、交流的能力、個體的活動能力、生活自理能力等共5項。

26腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題“參與”指的是投入到一種生活情景中，如家庭生活的能力、人際交往和相處關(guān)系的能力、接受教育和工作就業(yè)的能力、參與社會和社區(qū)生活的能力等共4項。

27腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題個體在進(jìn)行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這里指的是個體整體活動水平的功能障礙。

個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的問題叫“參與局限性”。這里指的是個體社會參與水平的功能障礙。

28腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

“功能”（functioning）是作為一個概括性的詞匯指所有的身體結(jié)構(gòu)及功能、活動能力和參與能力，即是包括所有三個水平上的功能。

“功能”沒有問題，就是“健康”。

“功能”有問題，就是“殘疾”。

29腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題可見，“健康”、“功能”和“殘疾”都是使用“身體”、個體“活動”和社會“參與”這三項相互獨立而又彼此互相關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)加以說明的。

這三種成分之間并沒有量化數(shù)值上的平行關(guān)系，即如果打分的話，不一定是前一個成分分?jǐn)?shù)低后一個成分的分?jǐn)?shù)也低。但三個成分之間又是不可分割的。30腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等），或者說功能和殘疾情況，實際上是與“背景性因素”之間動態(tài)交互作用的結(jié)果。31腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題背景性因素包括“環(huán)境因素”（如社會的產(chǎn)品和技術(shù)、自然環(huán)境、家庭和社會的支持、社會上各種人的態(tài)度、社會提供的服務(wù)、社會體制、政策等）。32腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

“個人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式、習(xí)慣、教養(yǎng)、應(yīng)對方式、社會背景、教育水平、職業(yè)、過去和現(xiàn)在的經(jīng)驗、整體的行為方式、個體的心理素質(zhì)和其他特征等）。33腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題34腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應(yīng)當(dāng)是“人”，是生活能夠“獨立”的人，是具有較高“生活質(zhì)量”的人。這才是真正“健康的人”。因此，

康復(fù)后果（outcome）必須從“活動”和“參與”水平評定。

35腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題3.在康復(fù)醫(yī)療的技術(shù)方法上（特別是偏癱）：

十個基本原則

36腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題(1)正確地掌握康復(fù)醫(yī)療的適應(yīng)

癥：

37腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題(2)早期開始康復(fù):

病情穩(wěn)定后24-48小時開始（國家“九五”攻關(guān)課題）；卒中單元（strokeunit）。

38腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題(3)臨床性康復(fù)：在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房”和“急診科”內(nèi)與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)科-急診科等醫(yī)生合作。在國內(nèi)一些大醫(yī)院中已經(jīng)開始建立這種密切合作。獨立的康復(fù)醫(yī)學(xué)科也是綜合性臨床康復(fù)為主。

39腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題(4)預(yù)防性康復(fù)：強(qiáng)調(diào)二級預(yù)防+康復(fù)，批判地接受Brunnstrom的6級論；預(yù)防“廢用”和“誤用”比發(fā)生“廢用”和“誤用”后再“康復(fù)治療”好得多，如預(yù)防痙攣比發(fā)生痙攣后再治療痙攣簡單得多和有效得多。

40腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題(5)主動性康復(fù)：強(qiáng)調(diào)隨意運(yùn)動是偏癱康復(fù)的唯一目的，批判地接受Bobath的理論和實踐。應(yīng)盡快用主動性訓(xùn)練取代被動性訓(xùn)練。需要意識到：被動運(yùn)動-自助/強(qiáng)迫（包括聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動等）-低級水平的自主運(yùn)動-隨意運(yùn)動-抗阻的隨意運(yùn)動是一種規(guī)律。

41腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題(6)在不同的階段采用不同的康復(fù)方法和程序：根據(jù)軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時期選擇適宜的方法，如BRUNNSTROM,BOBATH,ROOD,PNF,MRP,BFRO等方法；

42腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題(7)強(qiáng)化的康復(fù)程序：

時間依賴性；

劑量依賴性；

43腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題綜合性康復(fù)方法：預(yù)防性康復(fù)的方法+神經(jīng)生理學(xué)方法+功能重組的方法+臨床醫(yī)療的方法（藥物，注射等）+傳統(tǒng)中醫(yī)方法。45腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題(9)全面的康復(fù)：不但有身體水平的，更重要的是活動能力水

平和參與能力水平的功能康復(fù)。

46腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題(10)長期的康復(fù)安排：腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月地堅持。社區(qū)康復(fù)是必須發(fā)展的。國家“十五”攻關(guān)課題。

47腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題MRA示左側(cè)頸內(nèi)動脈完全性堵塞48腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題MRI示左大腦中動脈區(qū)大面積梗塞49腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題這個患者發(fā)病后有右側(cè)完全性偏癱和完全性失語，經(jīng)過近三個多月的強(qiáng)化康復(fù)，語言功能有所恢復(fù)，可自己從床上起坐。將近五個月后，可下地在輔助下行走，語言可達(dá)到基本完成日常交流功能。50腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題4.康復(fù)研究方法的進(jìn)步：信度、效度、敏感性、實用性；循證康復(fù)；隨機(jī)-對照-盲法研究和多中心-大樣本的自身對照研究。

51腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題5.康復(fù)醫(yī)療的組織和管理：建立完整的康復(fù)網(wǎng)絡(luò)實施系統(tǒng)的康復(fù)計劃,完善機(jī)構(gòu)康復(fù)和社區(qū)-家庭康復(fù)。52腦卒中的康復(fù)醫(yī)療的一些問題

IBR機(jī)構(gòu)康復(fù)急性期臨床康復(fù)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（部）或神經(jīng)科“一條龍”服務(wù)

亞急性期全面康復(fù)專業(yè)化康復(fù)機(jī)構(gòu)