《國家心力衰竭指南(2023)》解讀

《國家心力衰竭指南(2023)》解讀(上)心內(nèi)科2024年1月05HFmrEF06HFpEFCONTENTS02心力衰竭的評估和診斷01心衰的定義、分類、發(fā)展階段07HFimpEF和HFrecEF03心力衰竭的預(yù)防04HFrEF

的治療指南·解讀心衰的定義、分類、發(fā)展階段指南·解讀作者：認(rèn)真review指南·解讀定義定義包括以下三方面產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和(或)體征；心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損；通常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。指南·解讀慢性心衰(CHF)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭(HFsnEF--=--=__特殊類型>射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰姆(HFimpEF)

>射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰姆(HFrecEF)

>射血分?jǐn)?shù)下峰的心力衰竭(HFdecEF)既往有或無基礎(chǔ)心臟病未者由于基礎(chǔ)心臟病加王或急

性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作約占10%~20%根據(jù)初次評估時超聲心動圖檢直的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)

水平慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重約占80%~90%射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF>改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpimpEF)(詳見圖1)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)根據(jù)心衰發(fā)生的時間和速度射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFnEF)急性失代償性心力衰竭(ADHF)急性心衰(AHF)新發(fā)的急性心力衰竭分類再次評估、再分類HFrEFLVEF≤40%HFimpEF40%<LVEF<50%且較基線絕對值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%

且較基線絕對值降低≥10%HFmrEF40%<LVEF<50%HFrecEFLVEF≥50%

且較基線絕對值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%且較基線絕對值降低≥10%HFpEFLVEF≥50%HFpimpEFLVEF≥50%且E/e'比值<8HFnEF50%≤LVEF≤65%HFpEFLVEF≥50%HFsnEFLVEF>65%注：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力表端；HFmyEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力表遇；HFpEF:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力表遇；HFnEF:

射血分?jǐn)?shù)正常的心力表遇；HFsnEF:射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力表強(qiáng)；HFimpEF:射血分?jǐn)?shù)改卷的心力表滿；HFrecEF:射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力表滿；HFdecEF:射血分?jǐn)?shù)下降的心力表滿HFpimpEF:

改譽(yù)的射血分?jǐn)?shù)保留的心力表竭；LVEF:

左心率射血分?jǐn)?shù)。心力衰竭的分類(圖1)初次評估、分類HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對值提高≥10%HFmrEF

40%<LVEF<50%指南·解讀HFrEFLVEF≤40%分期定義和標(biāo)準(zhǔn)A期(心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)期)存在心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但從無心力衰竭癥狀和(或)體征，無心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常，無反映心臟牽拉或損傷的生物標(biāo)志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病相關(guān)基因變異或陽性家族史。B期(心力衰竭前期)現(xiàn)在或既往無心力衰竭的癥狀或體征，但是存在以下一項(xiàng)異常：1.心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)降低或應(yīng)變減低)或舒張功能障礙、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動異常及瓣膜性心臟病等；2.心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過有創(chuàng)血液動力學(xué)測量或無創(chuàng)影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓升高；3.存在危險(xiǎn)因素的同時存在利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導(dǎo)致上述生物標(biāo)志物升高的其他診斷，如急性冠狀動脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎。C期(癥狀性心力衰竭)有心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征。D期(晚期心力衰竭)優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復(fù)因心力衰竭住院。指南·解讀表3心力衰竭分期(階段)心力衰竭的評估和診斷指南·解讀作者：認(rèn)真review序號評估要點(diǎn)評估內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平1病史評估重點(diǎn)是明確心衰的危險(xiǎn)因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因IC2家族史對可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開展包括至少3代親屬的家族史采集工B3臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和(或)心輸出量降低(低灌注)引起的癥狀和體征。指南·解讀 臨床評估表4心臟生物標(biāo)志物在心力衰竭評估中的推薦級別和證據(jù)水平臨床應(yīng)用

B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原心肌肌鈣蛋白1或T可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白診斷和鑒別診斷危險(xiǎn)分層及預(yù)后評價治療效果評價指導(dǎo)治療高危人群篩查1類1類A級A級l類|類“或A級A級*或ll

a類B級ll

b類B級*ll

a類B級B級B級l

b

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a類ll

a類B級b類C級注：:針對心力衰竭病因急性冠狀動脈綜合征或急性心肌炎的診斷和排除；:針對急性心力衰竭患者；*:針對慢性心力衰竭患者。

-:無相關(guān)

推薦。(2)基因檢測>對于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開展基因檢測，明確遺傳基礎(chǔ)。對于攜帶致病基因變異(符合“致病”或“很可能致病”標(biāo)準(zhǔn))的患者，推薦一級親屬開展級聯(lián)性的基因檢測和(或)臨床評估

(I

類推薦，

B

級證據(jù))。指南·解讀二、實(shí)驗(yàn)室檢查(1)心臟生物標(biāo)志物檢測：推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心電圖和(或)動態(tài)心電圖(Holter)檢查標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查有助于心衰病因診斷及預(yù)后評價ICHolter檢查可以協(xié)助診斷心律失常類型IC超聲心動圖檢查(心衰患者首選的心臟影像學(xué)檢查方法)1、心衰的診斷和鑒別診斷IC2、心衰病情嚴(yán)重程度評估及預(yù)后判斷IC3、心衰的治療效果評價(根據(jù)心衰患者治療后LVEF及心腔大小的變化，可以評估心衰的治療效果。)IC肺部超聲檢查有助于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷ⅡaB還可以評估病情嚴(yán)重程度及治療效果ⅡbBX線胸片檢查可以提供關(guān)于肺淤血/肺水腫、心臟擴(kuò)大、胸腔積液等信息，有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴(yán)重程度評

估等IC指南·解讀三

、無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振成像(CMR)檢查1作為超聲心動圖檢查的重要補(bǔ)充，進(jìn)一步評估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點(diǎn)；IC尤其是右心衰竭患者，推薦進(jìn)行CMR檢查，可以準(zhǔn)確評估右心室結(jié)構(gòu)和功能改變。IB2、協(xié)助診斷特定心衰病因(如致心律失常性右心室心肌病、心臟淀粉樣變、心臟結(jié)節(jié)病、血色病等。)IC3、評估心肌纖維化特點(diǎn)及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷。ⅡaB冠狀動脈CT血管成像或造影檢查對于心衰患者，如果存在缺血性心臟病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該考慮冠狀動脈CT血管成像或造影檢查，協(xié)助心衰病因診斷ⅡaB核醫(yī)學(xué)檢查缺血性心臟病合并心衰擬行冠狀動脈血運(yùn)重建的患者，可以考慮心肌核素顯像，評價心肌缺血和活性，指導(dǎo)冠狀動脈血運(yùn)重

建策略πbB對于疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變患者，推薦應(yīng)用99Tcm標(biāo)記的焦磷酸鹽進(jìn)行心臟顯像，有助于這種疾病的診斷和鑒

別診斷。IB指南·解讀三

、無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查02有創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測：口

主要用于血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重并且治療效果不理想的心衰患者(Ⅱa

類推薦，C

級證據(jù))口

或計(jì)劃行心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持(MCS)

的晚期心衰患者(I類推薦，C級證據(jù))。指南·解讀四

、有創(chuàng)性檢查及血液動力學(xué)監(jiān)測心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)對于經(jīng)過規(guī)范治療后仍快速進(jìn)展的心衰或心室功能不全惡化，伴或不伴有惡性心律失常和(或)心臟傳導(dǎo)阻滯，其他無創(chuàng)性影像學(xué)檢查評估不能明確診斷時，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行EMB

檢查，有助于特定心衰病因

的診斷(Ⅱ

a類推薦，

B級證據(jù))

.對于近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個月內(nèi)利鈉肽水平升高的患者，可以考慮遠(yuǎn)程監(jiān)測指導(dǎo)調(diào)整藥物治療，

有助于減少后續(xù)心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb類推薦，B級

證據(jù))。指南·解讀五

、遠(yuǎn)程監(jiān)測評估近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個月內(nèi)利鈉肽水平升高指南·解讀六、運(yùn)動耐量評估□是目前評估心肺整體代謝功能和運(yùn)動耐量的“金

標(biāo)準(zhǔn)”

,有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評價?！鯇τ谟?jì)劃心臟移植的晚期心衰患者，推薦進(jìn)行

CPET評估運(yùn)動耐量(I類推薦，B級證據(jù))。□能夠評價心衰患者的整體活動能力和功能儲備，

與心衰患者的預(yù)后相關(guān)。□

推薦心衰患者初次診斷及隨訪時定期復(fù)查6MWT,評估患者活動耐量(I

類推薦，C級證據(jù))。01

02心肺運(yùn)動試驗(yàn)

(CPET)6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)生活質(zhì)量是心衰患者綜合評估的重要方面之一，應(yīng)該考慮在患者初始評估及隨訪過程中定期開展(Ⅱa類推薦，C

級證據(jù)),主要評估量表包括明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。NA件+

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得*指南·解讀七、生活質(zhì)量評估明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量量表(Miase

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Sale,

Q指南·解讀八、

容量狀態(tài)評估

………

……

…………..容量管理是心衰管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，容量管理的前提是準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)。心衰患者的容量狀態(tài)復(fù)雜，而且動態(tài)變化。容量評估步驟Step1首先根據(jù)患者癥狀、體征、體質(zhì)量、尿量、

液體凈平衡，初步判斷容量狀態(tài)；其次根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如利鈉肽水平)、X

線胸片及超聲心動圖檢查，進(jìn)一步評估容量狀態(tài)；最后如果上述常規(guī)評估不能明確容量狀態(tài)或治療效果不佳，應(yīng)該考慮有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查。四推薦心衰患者在初始評估、定期隨訪及病情惡化時及時評估容量狀態(tài)，指導(dǎo)治療方案調(diào)整(I

類推薦，

C

級

證據(jù))。Step3Step2九、心力衰竭的診斷流程(圖2)任一利鈉肽升高：

BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml可疑心力衰竭·

存在心力衰竭危險(xiǎn)因素；·

存在心力豪竭癥狀或體征；·

心電圖檢查異常；·

X

線胸片或肺部超聲異常注：BNP:B

型利鈉肽；NT-proBNP:N

末端B型利鈉肽原；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰據(jù)；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰堝；

HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。超聲心動圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，必要時進(jìn)行其他影像學(xué)檢查否否是否否任一利鈉肽升高：

BNP≥35pg/ml;NT-proBNP≥125pg/ml心力衰竭診斷明確，根據(jù)LVEF水平分型慢性心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病指南·解讀HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%HFrEFLVEFs40%非急性發(fā)生急性發(fā)生是是是心力衰竭的預(yù)防指南·解讀作者：認(rèn)真review19推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于高血壓患者，推薦積極降壓治療，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生I類A級對于高血壓患者，推薦降壓治療目標(biāo)為血壓<130/80mmHgI類B級對于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT2i,減少心力衰竭的發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)I類A級對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或思格列凈)治療，降低心力衰竭住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)I類A級對于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動等綜合管理措施基礎(chǔ)上使用GLP-1受體激動劑(如利拉魚肽、司美格魚肽)減輕

并維持體重I類A級對于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動劑Ⅱa類B級對于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀πb類B級對于高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列汀Ⅲ類B級指南·解讀一、針對心衰A期患者的一級預(yù)防□主要通過控制心衰的危險(xiǎn)因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運(yùn)動、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，減少或延緩心衰的發(fā)生(表5)。表5心力衰竭A期患者一級預(yù)防推薦意見注

：SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1:

胰高血縮素樣肽-1,1mmHg=0.133kPa,推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于無癥狀LVEFs40%的患者(無論有無AMI病史),推薦應(yīng)用ACEl治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級對于AMI后LVEFs40%的患者，如果不能耐受ACEI治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級對于AMI后LVEF≤40%的患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級對于AMI血運(yùn)重建后患者，推薦早期應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構(gòu)I類C級對于AMI至少40d,接受規(guī)范藥物治療后LVEFs30%,NYHA心功能分級I級，身體狀況良好，預(yù)期壽命>1年患者，推薦植入ICD預(yù)防SCD,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級對于AMI血運(yùn)重建后患者，應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT2改善心室重構(gòu)Ⅱa類C級C級對于AMI血運(yùn)重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)πb類指南·解讀二、針對心衰B期患者的治療口適用于心衰A期的推薦意見也適用于心衰B期患者。同時推薦采取強(qiáng)化生活方式管理及相應(yīng)藥物治療，延緩癥狀性心衰的發(fā)生(

I

類推薦，

C

級

證

據(jù)

)

,見表6。表6心力衰竭B期患者的治療推薦注

：LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI:急性心肌梗死；ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ICD:埋截式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除額器；

SCD:

心臟性

猝死；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，HFrEF

的治療指南·解讀作者：認(rèn)真review(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑：□包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

(ARNI)

三種?？贏CEI

是被臨床研究證實(shí)能降低HFrEF患者死亡率的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF

患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，

不同種類ACEI

藥物具有“類效應(yīng)”?！醪荒苣褪蹵CE

的患者，ARB治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

適應(yīng)證見表7。指南·解讀一、藥物治療(1)利尿劑：□利尿劑是HFrEF

患者標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ)。□托伐普坦是精氨酸血管加壓素V2

受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。利尿劑推薦級別證據(jù)水平對于伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負(fù)荷，改善心衰癥狀。I類B級首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼I類C級推薦意見推薦級別證據(jù)水平NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級NYHA心功能分級Ⅱ~IV級的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級NYHA心功能分級Ⅱ~IV級的慢性HFrEF患者，如果對于ACEI不耐受或不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEl或ARB,推薦換用ARNI進(jìn)一步降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級應(yīng)用ACEI同時或末次用藥后36h內(nèi)不推薦使用ARNIⅢ類B級有血管神經(jīng)性水腫病史的HFrEF患者，不推薦使用ACEI或ARNIⅢ類C級注

：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰姆；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。表7HFrEF

患者應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見指南·解讀(3)

β受體阻滯劑：□HFrEF患者在利尿劑和ACEl治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學(xué)證

據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死亡、心衰住院及心臟性猝死(SCD

)風(fēng)險(xiǎn)?！醪煌率荏w阻滯劑在改善慢性HFrEF預(yù)后方面不具有“類效應(yīng)”。(4)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)□

在ACE和β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及SCD風(fēng)險(xiǎn)。(5)鈉

-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)□

DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究顯示，HFrEE

患者在指南指導(dǎo)的藥物治療(

GDMT)基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列爭或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。(6)竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定□

竇性心律(心率≥70次/min)的HFrEF患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)。(7)

口服洋地黃類藥物地高辛□LVEF≤45%的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)。指南·解讀一、藥物治療指南·解讀一、藥物治療…(8)口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱口

VICTORIA

研究顯示，對于有癥狀(NYHA

心功能分級Ⅱ~IV級)、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。(9)聯(lián)合用藥□

目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的GDMT

主要包括ARNI/ACEI

(或ARB)、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)

(quadruple)”?！跞绻颊卟荒苣褪堋靶滤穆?lián)”藥物同時啟動，可以根據(jù)患者個體情況和藥物特點(diǎn)個體化選擇1~2種藥物先啟動，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動“新四聯(lián)”藥物。聯(lián)合用藥推薦級別證據(jù)水平推薦患者在血液動力學(xué)穩(wěn)定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時啟動“新四聯(lián)”藥物。I類B級啟動“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量。I類B級藥物種關(guān)或名稱推薦意見推薦級別證據(jù)水平利尿劑>存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)HFrEF擊者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體清留，改善心衰癥狀，防止心

衰惡化，I類B級ACEI>對于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)的慢性HFrEF志者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI,降低心衰住曉和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級ARNI>NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF志者，推薦應(yīng)用ARNI,降低心衰住曉和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級>NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF志者，如果能夠耐受ACEl或ARB,推薦換用ARNI,進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類B級ARB>對于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)的慢性HFrEF志者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級β受體咀滯劑>對于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)的HFrEF志者，只要無禁忌證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的β受體阻滯

劑(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛),降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級醛固酮受體拮抗劑>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)的HFrEF志者，只要無禁忌證，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級SGLT2i>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)的HFrEF志者，無論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或思格

列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)I類A級維立西呱對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)、近期發(fā)生過心衰加王事件、LVEF<45%的心衰去者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類B級伊伐布富定>對于已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ-IV級、LVEFS35%、竇性心律、心率≥70次/min擊者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類B級>對于不能耐受或禁總使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ-IV級、LVEFS35%、竇性心律、心率270次/min去者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱa類C級地高辛對于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF未者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并心房預(yù)動伴快速心室率(>100次/min)志者Ⅱa類B級指南·解讀關(guān)于HFrEF

患者藥物治療推薦見表8。表8HFrEF患者藥物治療的推薦匯總注

：HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰據(jù)；ACE:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i:

鈉-葡

萄縮共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GDMT:

指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰：心力衰竭。表日HFrEF患者應(yīng)用ICD的推薦意見匯總拉釋意見推養(yǎng)極別證據(jù)水平既往發(fā)生過惡性室性心律失背件有力質(zhì)動力學(xué)不隱定成心臟驟停事件，預(yù)計(jì)生存期>1年且生活費(fèi)量良好的HFrEF

患者，挫薦植入ICD進(jìn)行二根預(yù)防，降低SCD和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)接受GDMT3-6個月后，NYHA心功能分級Ⅱ一1級、LVEF<35%,預(yù)計(jì)生存期>1年且生含質(zhì)量良好的映血性病因(急性心預(yù)梗死至少40d后1或單缺血性病因的HFEF患者。推薦描入CD進(jìn)行一級預(yù)防，降長全因死亡或SCD風(fēng)險(xiǎn)對于無起將謚應(yīng)證喊經(jīng)靜保值入ICO失敗觀禁忌息者，應(yīng)該考慮經(jīng)皮下植人ICD對于知期內(nèi)SCD高意(包結(jié)急性心肌梗死后40d內(nèi)或高意事破血性|的HFIEF患者，可以考慮可穿戴式ICD作為

植入CD的過度治療急性心肌櫻死40d內(nèi)患者，不推薦植入CDNYHA心功能升級N極、伴有嚴(yán)重電狀或合并在、對的物治療反應(yīng)差、預(yù)期為命不足1年的難治性HFrEF患者，不推養(yǎng)植人ICD1類愛點(diǎn)國A順奧B4口C注，HFIEF,射血分?jǐn)?shù)降任的心力衰竭，CD,理藏式心肝轉(zhuǎn)復(fù)除順感，SCD,心旺性并死，GDMT,指南指導(dǎo)的藥物治療，LVEF,左心室時血分?jǐn)?shù)。表10|HFEF患者應(yīng)用CRT推祥意見匯總推薦意見推薦組別證和水接要CDMT3-6個月后們有癥狀NYHA心功能分經(jīng)Ⅱ~W組),實(shí)性心律，CFS波形花為LEBB。CRS間期》150ms,LNEF≤35%,推薦桶入CRT,改善在狀和生活質(zhì)量，降低全四死亡風(fēng)險(xiǎn)和心表住院風(fēng)險(xiǎn)接受CDMT3-6個月后仍有建狀NNHA心功能分級Ⅱ-N級1,高性心律，ORS注形態(tài)為LBBB,CFS間期130-149me,LVEF≤35%,應(yīng)古考皮檔入CRT,改善套狀和生法質(zhì)量。降任金因花亡風(fēng)險(xiǎn)和心套住院風(fēng)險(xiǎn)接受GDMT3-6個月后仍有應(yīng)狀I(lǐng)NMHA心功第分級Ⅱ~IN級),聲性心律，CRS流形態(tài)為非LBBB(大其是IVCDI,ORS>150ms,LVEF≤35%,應(yīng)法考慮植人CRT,改善在狀和生試質(zhì)量，降任金因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心囊住聚風(fēng)險(xiǎn)存在高度房室阻準(zhǔn)，具有傳結(jié)心在起攜適應(yīng)證息者，如果LVEF<50%,應(yīng)該考慮植入CRT,改善在狀和生活歷量，降任金因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心套住院風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)性發(fā)要傳塊起持海或ICD植入的HFIEF患者，發(fā)生心重畫化，GDMT不需改善，預(yù)計(jì)高比劑右心密起博b40%,應(yīng)法考慮將起博據(jù)升級為CRT,或ICD升級為CRT-D接受GDMT3-0個月后仍有癥狀NYHA心功能分級Ⅱ-V級1,黃性心律，QAS波形態(tài)為字LBBB,QRS間期為130~149ms,LVEF≤36%,可以考意植入CRT,改善在狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)CRS間期<130me的患者，不推薦植入CRTNYHA心功被分級V級，作有嚴(yán)重應(yīng)狀1衰諾丨應(yīng)合并住，對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)期壽命不足1年的難治性HFEF患老，不推薦植入CRT日級日級B旅B板日根1bC模注，HFEF,射血分?jǐn)?shù)降長的心力衰調(diào)：CRT,心既再同多化治療，GDMT,益南指導(dǎo)的藥物治療，LBBB,左束支阻舞，IVCD,重內(nèi)傳導(dǎo)陽常LVEF,左心室射血分?jǐn)?shù)；CD,焊隨式心深轉(zhuǎn)復(fù)階解器，CRT-D,心臟再網(wǎng)步化治療階解起薄器，心衰，心力喜竭。指南·解讀二、心血管植入型電子器械治療口心血管植入型電子器械包括埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

(ICD)

、心臟再同步化治療

(CRT)及心肌收縮力調(diào)節(jié)器(CCM)等，均強(qiáng)調(diào)病因治療和給予必要的3~6個月的GDMT

。具體推薦意見見表9、10。慢性癥狀性心力衰魂HFmEF發(fā)生過律血液動力學(xué)不(應(yīng)該考慮

ARNI回生遇質(zhì)量良好應(yīng)該考慮ARB可以考慮應(yīng)該考慮

MFA阻滑劑優(yōu)化兩物治療3-8個月NYHA

心功能分破1-

N

級LVEF

≤35%,竇性心律仍有心力衰滿癥狀，NYHA心功輕分級

|-W級QAS

間期

ORS

同期

aRS間期

aRS

閥期*

130~149

130~149

150ms

ms

ms150ms挫薦應(yīng)用推薦抗凝

推薦控制

應(yīng)該老慮可以老慮冶療心率CRT

CRT二級預(yù)防注

：HFrEF

:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF

:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；MRA:

鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI

:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB

:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI

:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF

:

左心室射血分?jǐn)?shù)；LBBB

:

左束支阻滯；ICD:

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT:

心臟再同步化治療；房頤：心房顫動；房撲：心房撲動。三、治療流程慢性心力衰竭的治療流程(圖3)指南·解讀優(yōu)化藥物治療3-8個月NYHA心動能分級Ⅱ-規(guī)LVEF<35%推薦使用

推薦使用

β受體

AC

日或ARB-

陽滯劉

或

ARNI穩(wěn)定的空性心律失常事

件，預(yù)計(jì)生存期>1年NYHA

心動毫分級N級患卷不推薦使用ACEI或AR

GLT2i或ARNI滴定至靶刻量或

最大耐登劑量案性心律心率》70次/mn指薦應(yīng)用ICD一級預(yù)防應(yīng)讀考慮

伊伐態(tài)雪定推薦病因

及合并莊管理應(yīng)該考慮

導(dǎo)管消融術(shù)生活方責(zé)萱理對將支持治療近期心力真調(diào)加重應(yīng)該者忠CRT推薦應(yīng)用CRT應(yīng)該老慮

地高辛應(yīng)喪者忠

雄立西叫排薦使用5CLT2可以考慮

MRA推薦使用SGLT2推薦使用MRA房頌/房

撲心律兼直棄相超見荷心電圖

LBBB利原劑治門LWEF45%金推薦使用可以考慮β愛體HFpEFHFrEF是ICD縣指南·解讀HFmrEF作者：認(rèn)真review30指南·解讀關(guān)于HFrEF

患者藥物治療推薦見表8?？?/p>

目前，關(guān)于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類似(表11)MPERORPreserved研究和DELIVER研究結(jié)果顯示，在GDMT基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈(10mg/d)或達(dá)格列凈(10mg/d)

治療，可以顯著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。表11HFmrEF

患者的藥物治療推薦匯總藥物種類或名稱推薦意見推薦級別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)HFrEF志者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心

衰惡化，I類A級ACEVARB/ARNI>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)的HFmrEF擊者，可以考慮應(yīng)用ACEl或ARB或ARNI,降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)I類C級C級C級β受體咀滯劑>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)的HFmrEF志者，尤其是賽性心律去者，可以考慮應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體咀滯劑，降低心血管死亡和心衰住曉風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類醛固酮受體拮抗劑>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)的HFmrEF未者，可以考慮應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住曉風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類SGLT2i>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級)的HFrEF志者，無論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或思格列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Ⅱb類C級注：HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰據(jù)；ACE:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i:

鈉-葡

萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GDMT:

指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；心衰：心力衰姆。指南·解讀HFpEF作者：認(rèn)真review年齡更大2型糖尿病合并肥胖

高血壓

缺乏運(yùn)動代謝綜合征

心房顫動慢性腎臟病一、人群特點(diǎn)與HFrEF患者比較，以下HFpEF患者比例較高與HFrEF患者比較，以下

HFpEF患者比例較低指南·解讀女性更常見心血管介入指南·解讀二、診斷與評估04存在與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常的

客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。03心臟影像學(xué)檢查(主要指TTE

檢查)提示LVEF≥50%01具有HFpEF患者的流行病學(xué)和人群特征02存在心衰的癥狀和(或)體征診斷標(biāo)準(zhǔn)指南·解讀二、診斷與評估評估方法因此，對于臨床表現(xiàn)、心臟生物標(biāo)志物及TTE

檢查不能明確HFpEF

診斷時，需通過運(yùn)動試驗(yàn)+有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查評估。目前認(rèn)為這是診斷或排除HFpEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”。部分HFpEF患者靜息狀態(tài)下左心

室充盈壓正常，即肺毛細(xì)血管楔壓

(PCWP)<15mmHg(1mmHg=0.133kPa),

運(yùn)動后

PCWP才明顯升高(≥25mmHg)在

HFpEF

患者評估中處于核心地位，主要用于評估與左心室舒張

功能不全和(或)左心室充盈壓

升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功

能異常。檢測利鈉肽水平可以協(xié)助診斷

HFpEF及危險(xiǎn)分層。有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查心臟生物標(biāo)志物檢測TTE指南·解讀二、診斷與評估診斷評分系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)用于協(xié)助診斷HFpEF,H2FPEF

評分≥6分或HFA-PEFF評分=5分提示HFpEF高度可能，兩個評分各自小于2分，哥要尋找其他心臟/非心臟問題，HFA-PEFF評分系統(tǒng)歐洲學(xué)者基于專家共識開發(fā)了HFA-PEFF

評分系統(tǒng)(得分0-6分)H?FPEF評分系統(tǒng)美國學(xué)者根據(jù)臨床研究開發(fā)了H?FPEF

評分系統(tǒng)(得分0~9分)36老年、女性、肥胖、缺乏體力活動、合并心房顴動、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的癥狀和(或)體征，如呼吸困難、水腫等BNP

或NT-proBNP水平輕度升高(或正常)或X線胸片檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)250%,左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升

高的

結(jié)構(gòu)或功能異常指標(biāo)“顯性”HFpEF

“隱匿性”HFpEF確

診HFpEF

需要尋找其他心臟/非心臟問題射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；BNP:B

型利鈉肽；NT-ProBNP:N

末端B型利鈉肽原；PASP:

肺動脈收縮壓；PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓。1mmHg=0.133kPa。左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓

升離的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常指標(biāo)主要包括：左心室質(zhì)量指數(shù)=95g/m?(女性),2115g/m(男性);相對空整厚度>0.42;3.

平均E/e'比值>15;4.間將e'<7cm/s成集壁e2<10cm/s或平均e<8cmis;三尖瓣反流速度>2.8mVs或估測PASP>35mmHg;→

6.

左心房容積指數(shù)>34mlm2(竇性心律)減

240mlm2(心房動靜息PCWP≥15mmHg

靜

息PCWP<15mmHg

但運(yùn)動PCWP225mmHg

靜息PCWP<15mmHg且運(yùn)動PCWP<25mmHgHFpEF的診斷流程(圖4)有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查(右心導(dǎo)管檢查)+運(yùn)動試驗(yàn)*危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)初始檢查H?FPEF

評分2~5分或HFA-PEFF

評分2

-4分指南·解讀H?FPEF

評分26分或HFA-PEFF

評分25分H?FPEF

評

分

或HFAPEFF評

分

<

2

分確定診斷

或排除診斷注

：HFpEF:確診檢查核心檢查

指南·解讀三、

藥物治療對于目前HFpEF

患者的藥物治療推薦意見見表12及

圖3。EMPEROR-Preserved研究

和DELIVER

研究結(jié)果顯示，應(yīng)用SGLT2i恩格

列

凈(

1

0mg/d)

或達(dá)格

列

凈(

1

0mg/d)

可以顯著

降

低HFpEF患者心衰

住院的風(fēng)險(xiǎn)?！鏊C萃分析顯示，

SGLT2i可以顯著降低HFmrEF

和HFpEF

患者的心血管死

亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)

風(fēng)險(xiǎn)，不論LVEF

水平如

何

?！鯬ARAGON-HF研究亞組分析

顯示，對于LVEF<57%的HFpEF患者應(yīng)用沙庫巴曲/顓

沙坦治療可以降低心衰住院

風(fēng)險(xiǎn)。■

TOPCAT

研究事后分析顯示，

對LVEF<55%

的

HFpEF患者應(yīng)用螺內(nèi)酯治療可以顯著降

低心血管死亡和心衰住院風(fēng)

險(xiǎn)。根據(jù)上述結(jié)果，美國FDA

先后批準(zhǔn)了沙庫巴曲/額

沙坦和螺內(nèi)酯分別用于治療

LVEF<57%和LVEF<55%的HFpEF患者?！?/p>

STEP-HFpEF

研究顯示，

對于合并肥胖(體重指

數(shù)≥30kg/m2)、NYHA

心功能分級Ⅱ~IV

級

的HFpEF(LVEF≥45%)患

者

，GLP-1受體激動劑司美格魯肽治療可以

顯著減輕患者的癥狀和

活動受限，提高活動耐

量，體重下降更明顯?！?/p>

一直以來，利尿劑是治

療HFpEF

患者的一線藥

物，可以減輕容量超負(fù)

荷和淤血狀態(tài)。■

一

般首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布

美他尼。胰高血糖素樣肽-1(GLP-

1)受體激動劑SGLT2i腎索-血管緊張索-座固酮系統(tǒng)

(RAAS)

阻滯劑利尿劑表12

HFpEF患者的藥物治療推薦意見匯總推薦意見推薦級別證據(jù)水平所有HFpEF患者，推薦應(yīng)用SGLT2i(恩格列凈或達(dá)格列凈)治療，降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)I類l類1類A級對于存在液體潴留/淤血證據(jù)、有癥狀(NYHA心功能分級～I(xiàn)V級)的HFpEF患者，推薦應(yīng)用袢利尿劑治療，緩

解淤血癥狀或體征C級C級對于HFpEF患者，推薦積極篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥在基礎(chǔ)病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的慢性HFpEF女性患者(無論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用ARNI(沙庫巴曲/纈沙坦)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)在基礎(chǔ)病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的慢性HFpEF女性患者(無