緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷培訓課件

緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷內容提要頭痛的流行病學1緊張型頭痛的定義及分型2緊張型頭痛的病因與發(fā)病機制3緊張型頭痛的體格檢查4緊張型頭痛的臨床表現(xiàn)5緊張型頭痛的診斷與鑒別診斷67緊張型頭痛的治療2緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷流行病學（全球）——各型頭痛百分比繼發(fā)性頭痛21.3%原發(fā)性頭痛78.7%ParvizBahrami,MDetal.PainPhysician2012;15:327-332.一項針對1000例(747例女性，253例男性，年齡20-80歲)頭痛患者給予問卷調查資料分析。對頭痛的特征、因素，包括相關的體格檢查和精神病史，口服避孕藥，過度使用非甾體抗炎藥，月經情況等調查研究分析。3緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷左圖為正常人群頭痛發(fā)病率。緊張型頭痛中，女性患病率略高于男性。發(fā)病年齡35至40歲之間達到頂峰，隨著年齡的增長，男性和女性患病率均降低2。1.于生元.中國疼痛醫(yī)學雜志.2010;16（s）:1-2.2.IASP.全球頭痛防治年.2011(10)—2012(10).流行病學（中國）——緊張型頭痛4緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷緊張型頭痛——發(fā)病機制CFernández-de-las-Peetal.Cephalagia2007;27:383-393.周圍痛覺致敏肌筋膜觸發(fā)點（牽涉痛）Aδ和C纖維Aβ纖維痛覺調制物質釋放中樞痛覺致敏脊髓后角或三叉神經核下端神經元致敏丘腦和感覺皮層（PAG抑制）增強痛覺傳遞傷害性攻勢6緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷周圍痛覺致敏特點85%具有肌筋膜觸發(fā)點，刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力和活動受限顱周肌肉持續(xù)收縮產生頭痛1.R.Jensen，BK.Rasmussen，B．Pedersen，etal．Muscletendernessandpressurepainthresholdsinheadache：apopulationstudy[J]．Pain，1993，52：193-199.2.headache2006;46:454-607緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷中樞痛覺致敏特點中樞疼痛調節(jié)整合功能異常，內源性疼痛抑制系統(tǒng)受損，和/或大腦皮層功能減弱，痛覺感受增強中樞痛覺控制通路如內源性阿片系統(tǒng)和5-HT代謝系統(tǒng)存在缺陷慢性頭痛患者的痛閾減低，對疼痛敏感性增強8緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)頭夾肌上斜方肌枕骨下肌胸鎖乳突肌半棘肌顳肌頸夾肌CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:anupdatedpainmodelfortension-typeheadache,Cephalagia2007;27:383-393頭夾肌9緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷斜方肌僵硬度的比較Sakaietal.,Brain,,118,521(1995)(平均：114±24)緊張型頭痛(n=60)肌肉僵硬度(kpa/cm)180160140120100806040200246810121416180160140120100806040200246810121416(平均：82±15)正常人(n=223)百分比(%)百分比(%)肌肉僵硬度(kpa/cm)10緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷體格檢查除生命體征、心肺檢查外，應注意有無腦膜刺激征，聽診眼部、頸動脈區(qū)了解有無血管雜音1；頭面部觸診以發(fā)現(xiàn)顱周、頸部、副鼻竇壓痛以及顳頜關節(jié)異常等情況1；顱骨膜肌壓痛是觸診時最常見的異常發(fā)現(xiàn)；即使觸診時不存在顱骨膜肌壓痛，也不能排除緊張型頭痛2神經系統(tǒng)檢查應重視眼底檢查，注意意識、腦神經(尤其是眼球活動和瞳孔情況)、肌力、反射、病理征、共濟運動和感覺情況1。仔細地檢查眼底是否存在視乳頭水腫或其他異常，這對于評估繼發(fā)性頭痛非常重要2；1、頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經科雜志.2007;40（7）:493-495.2、ElizabethLoder,PaulRizzoli.BMJ.2008;336:88-92.11緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷緊張型頭痛——臨床表現(xiàn)于生元,董釗.中華全科醫(yī)師雜志.2008;7（11）:735-738.12緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷緊張型頭痛診斷流程患者出現(xiàn)頭痛的癥狀詳細詢問病史體格檢查神經系統(tǒng)檢查警示因素？考慮繼發(fā)性頭痛根據病人情況進行相關診斷檢測符合原發(fā)性頭痛的診斷標準？排除原發(fā)性頭痛評估原發(fā)性頭痛的類型進行患者教育和生活方式管理偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛其他否否是警示因素：?亞急性和/或數(shù)月的漸進性頭痛?新的或不同的頭痛?既往嚴重的頭痛?初始癥狀為嚴重的頭痛發(fā)病?全身疾病的癥狀?50歲之后?癲癇?任何神經系統(tǒng)體征ICSI.HealthCareGuideline:DiagnosisandTreatmentofHeadache.(10thEdition,2011):1-84.慢性每日頭痛13緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷RedFlags和相關檢查以排除繼發(fā)性頭痛警示考慮檢查以排除繼發(fā)性頭痛突發(fā)頭痛蛛網膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷、顱內占位病變，尤其是后顱窩占位病變的可能MRI/CT，腦脊液檢查逐漸加重頭痛顱內腫瘤、硬膜下血腫MRI/CT頭痛伴發(fā)熱、頸強直或皮疹顱內感染、系統(tǒng)性感染、結締組織疾病、血管炎MRI/CT，血液和腦脊液檢查伴有視乳頭水腫、神經系統(tǒng)局灶性癥狀和體征顱內占位病變、顱內靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、顱內感染、卒中、結締組織疾病MRI/CT、腦電圖排除癲癇、腰穿或血液檢查妊娠期或產后皮質靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中神經影像如MRV50歲后的新發(fā)頭痛顱內占位病變，顳動脈炎MRI/CT，血沉，C反應蛋白水平等癌癥患者或艾滋病(AIDs)患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛轉移瘤、機會性感染MRI/CT、腦脊液檢查頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經科雜志.2007;40（7）:493-495.14緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷緊張型頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷緊張型頭痛偏頭痛叢集性頭痛家族史可有多有多無性別

女性多于男性女性遠多于男性男性多于女性周期性--部分女性與月經有關有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作，頻率為隔天1次到每日8次持續(xù)時間不定頭痛持續(xù)4-72h頭痛持續(xù)15~180分鐘頭痛部位多雙側多單側固定單側眶部、眶上、顳部頭痛性質壓迫、緊縮、鈍痛搏動性銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度輕中度中重度重度或極重度活動加重頭痛多無多有多無，常躁動不安伴隨癥狀多無，可伴食欲不振，對光線、聲音可覺輕度不適多有惡心嘔吐、畏光畏聲同側結膜充血和/或流淚、流涕等中華醫(yī)學會疼痛學分會-頭面痛學組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2011;17（2）:65-8615緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷緊張型頭痛1三叉神經痛3鼻竇炎2、4、5、6腦腫瘤7可能病因精神緊張等繼發(fā)性：本身或鄰近組織病變原發(fā)性：神經節(jié)內細胞消失、炎性浸潤、動脈硬化及脫髓鞘變化等竇腔化膿性感染波及腦膜炎等與體位的關系等影像學檢查CT有時可見頸椎變形2繼發(fā)性：CT,MRI等檢查有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)?。辉l(fā)性：神經系統(tǒng)檢查無異常鼻腔檢查及x線片檢查陽性起病年齡青春期、青年40歲以上(75～90％)兒童(學齡前)、成年人6以20-40歲者最多8出現(xiàn)時間午后突然起病由病毒感染等原因引起后發(fā)作4早晨發(fā)作頻度

持續(xù)性頻繁發(fā)作、經日發(fā)作復發(fā)性鼻竇炎：急性鼻竇炎發(fā)作≥3次/年4持續(xù)性頭痛部位多雙側前額、面部，右側為多根據患病部位而異2全頭痛持續(xù)時間不定數(shù)秒到3～5min甚至數(shù)10min至少持續(xù)10d4持續(xù)進行性性質頭部發(fā)緊似鉗夾觸發(fā)點(扳機點)，劇痛，電灼樣放射痛2電擊樣伴隨癥狀焦慮、失眠面部潮紅、流淚、流鼻涕、流涎等噴射狀嘔吐，不伴高熱等腦炎癥候5神經系局灶體征1、中華醫(yī)學會疼痛學分會-頭面痛學組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2011;7（2）:65-86.2、內藤竟.日本醫(yī)學介紹.2007;28（1）:20-22.3、龐爾利.論著.2005;2（8）:16-17.4、婁鴻飛,張羅.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2009;33（5）:296-299.

5、裴中平.光明中醫(yī).2003;18（107）:11.6.

WytskeFokkensetal.歐洲鼻－鼻竇炎和鼻息肉診療指引.2007;1-147.7.胡文立,秦偉.中國全科醫(yī)學.2010;13（4D）:6-8.8.楊金穎等.中草藥.2012；43（3）：607-612.緊張型頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別診斷16緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷原發(fā)性頭痛各型的區(qū)別雙側壓迫痛、緊箍感不存在畏聲、畏光單側眶周(眶部、眶上)顳部鉆痛、刺痛單側搏動性伴畏光，畏聲于生元,董釗.中華全科醫(yī)師雜志.2008;7（11）:735-738.17緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷緊張型頭痛的治療張穎,王振海